MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT REPUBLIQUE DU MALI SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE UN PEUPLE - UN BUT - UNE FOI SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES TECHNOLOGIES
DE BAMAKO
FACULTE DE MEDECINE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE
Année universitaire 2020-2021
N° : ……….TITRE
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 25/06/2021 devant le jury de la Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie
Par M. Abdoulaye DAO
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ÉTAT)
Jury
PRESIDENT DU JURY : Professeur Mounirou BABY
MEMBRE DU JURY : Docteur Hawa Gouro DIALL
CO-DIRECTEUR DE THESE : Docteur Mohamed El mouloud CISSE DIRECTEUR DE THESE : Professeur Abdoul Aziz DIAKITE
EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS DREPANOCYTAIRES SUIVIS
AU DEPARTEMENT DE PEDIATRIE DU
CHU-GABRIEL TOURE DE BAMAKO
DEDICACES
Je dédie ce travail :
A Allah :
Le Tout miséricordieux, je te rends grâce de m’avoir donné le courage et la détermination de pouvoir mener ce travail ainsi que les biens faits que tu ne cesses de m’octroyer.
Ô Allah accorde ta bénédiction à notre prophète Mouhamed qui a ouvert ce qui était clos, qui a clos ce qui a précédé, celui qui soutient la vérité par la vérité, le guide dans le droit chemin, ainsi que sa famille, suivant sa valeur et l’estimation.
A mon père : Souleymane DAO
Toi qui nous as inculqué le goût du travail, tu nous as aussi enseigné la discipline, la rigueur et l’ambition. Parceque tu m’avais toujours soutenu même les moments difficiles et respecté mes choix, j’ai voulu mener ce travail à terme pour que tu sois fier de moi. Puisse Allah te donner longue vie.
A ma mère : Gniré SANOGO
Chère mère, Je te remercie chaque jour de m’avoir donné la vie. Tu ne plies face à aucune difficulté. Ton amour inconditionnel me ravit, ta force me rend fier et c’est un privilège de t’avoir comme mère. Maman exemplaire, simple, tendre et compréhensive. Ces qualités humaines font de toi un être exceptionnel. Tu nous as appris à se serrer les coudes quelles que soient les difficultés et saches que tous les bienfaits que tu as accordés aux enfants d’autrui se paient. Tu ne sais peut-être pas combien je t’aime et c’est certainement parce que je ne l’exprime pas, mais mon cœur s’ouvre quand je rentre et te vois. Je prie Dieu de te garder encore longtemps à nos côtés.
Amen.
A mes frères et sœurs de la famille Lozou
Que mon devoir de frère soit pour vous une source de satisfaction et de courage. Mes pensées, mes invocations, ma fraternité et mon amour vous accompagnent intensément, faites mieux que moi ! Que l’amour du travail
bien fait anime davantage notre volonté ! Toute ma reconnaissance pour vous tous.
A mes cousines, cousins, nièces et neveux.
Je ne citerai pas de noms au risque d’en oublier, comptez sur mon soutien et mes conseils. Que ce travail vous serve de modèle.
REMERCIEMENTS
A TOUTE LA FAMILLE DAO
Je ne saurai apprécier la famille à sa juste valeur car elle a été et serait toujours pour moi une source d’espoir et motivation.
Acceptez ce travail comme témoignage de notre indéfectible reconnaissance. Que le seigneur vous récompense en bien. Amen !
A Docteur Salif DAO et sa famille en France
Je tiens énormément à vous remercier au fond du cœur pour votre soutien indéterminé à tous les niveaux pour la réalisation de ce travail. Que Dieu vous protège et bénisse la famille.
A Dr Bassidi T. SAMAKE, Dr Issa COULIBALY, Dr Ibrahim KEITA, Dr Fatoumata DIARRA, Dr Konimba SANOGO, Dr Nouhoum Drissa
SANOGO, Dr Moussa TRAORE, Dr Nicole kpakoutou. Merci pour votre implication sans condition dans ce travail. Qu’Allah vous donne une longue vie garnie de bonheur et de succès Amen !
A ma fiancée : Mlle Aminata Kanté
Ma tendre chérie, ma confidente je t’avoue que ce travail témoigne mon amour pour toi et sois rassurée que nous ferons de bon chemin ensemble.
A mes amis :
Adama DAO, Daouda DEMBELE, Lassina DAO, Ousmane SANOGO, Drissa DAO, Oumar DEMBELE, Nouhoum Kollé DEMBELE, Souleymane DAO, Dramane BERHHE, Abdoulaye ARAMA, Cheick Oumar DIAWARA, Yaya DAO, Brehima DAO, Youssouf DAO, Soumaïla KEITA et spécialement à Lucien Koye.
Chers amis, je vous dis merci pour votre considération et le soutien moral inconditionnels.
A Toute l’administration de la Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie et de la Faculté de Pharmacie.
Mes sincères remerciements aux Enseignants de la FMOS/FAPH.
A tout le personnel du Département de pédiatrie du CHU- Gabriel Touré :
les Pédiatres, les médecins en spécialisation et les Infirmiers
Mention spéciale à mes collègues internes et particulièrement à celles de l’unité Drépanocytose Fatoumata Dramé et Oumou Diarra Sidibé.
Sachez que la réalisation du présent travail n’aurait pas pu voir le jour sans votre soutien et votre collaboration.
Afin de n’oublier personne, mes vifs remerciements s’adressent à tous ceux qui m’ont aidé de près ou de loin dans l’accomplissement de ce travail.
A toute l’équipe de l’unité drépanocytose du CHU Gabriel Touré.
Aux parents des enfants drépanocytaires : Merci pour votre collaboration et votre disponibilité.
A tous les enfants drépanocytaires : mes amis enfants sachez que nous partageons tous la même douleur.
HOMMAGE AUX MEMBRES DU JURY
A notre Maître et Président du jury Professeur Mounirou BABY
▪ Professeur titulaire d’hématologie ;
▪ Spécialiste en Immuno-hématologie et transfusion sanguine ;
▪ Directeur général du centre de recherche et de lutte contre la drépanocytose (CRLD) ;
▪ Ancien Directeur général du centre national de transfusion sanguine (CNTS) ;
▪ Ancien Directeur général du CHU Gabriel Touré.
Vous nous avez marqué dès notre premier contact par votre simplicité. Votre sens de l’organisation, votre rigueur d’homme de science nous ont fascinés.
Vous avez été disponible malgré vos multiples occupations, nous en sommes honorés.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre profonde reconnaissance. Vos critiques seront les bienvenues et contribueront, nous en sommes convaincu, à améliorer ce modeste travail.
A notre Maître et juge Docteur Hawa Gouro Diall
▪ Médecin pédiatre ;
▪ Spécialiste en Néonatologie ;
▪ Praticienne hospitalière au CHU Gabriel Touré ;
▪ Maître de recherche en pédiatrie ;
▪ Point focal Nutrition au Service de Pédiatrie du CHU Gabriel Touré.
Cher Maître,
Merci d’avoir accepté de siéger dans ce jury malgré vos nombreuses occupations.
Votre abord facile et la simplicité de votre accueil dès notre première rencontre ont suscité en nous une grande admiration.
Nous saluons vos qualités scientifiques, votre rigueur ainsi que votre sens critique.
Trouvez ici, cher maître, le témoignage de notre profonde reconnaissance.
A notre Maître et Co-directeur Dr Mohamed El mouloud Cissé
Médecin pédiatre ;
Praticien hospitalier ;
Maître de recherche en pédiatrie ;
Diplômé dans la prise en charge de la drépanocytose.
Cher Maître,
Ça a été pour nous un grand plaisir de travailler à vos côtés pour l’élaboration de cette thèse, qui n’est autre que la vôtre. Vous avez été présent tout au long de ce travail, toujours à l’écoute et prêt à nous aider.
Permettez-nous de vous adresser ici cher maître nos remerciements les plus sincères.
A notre Maître et Directeur de thèse Professeur Abdoul Aziz DIAKITE
Maître de conférences agrégé à la FMOS ;
Chef de service de la pédiatrie générale du CHU Gabriel Touré ;
Responsable de l’unité de prise en charge de la drépanocytose à la pédiatrie ;
Spécialiste en hématologie pédiatrique ;
Diplômé en surveillance épidémiologique des maladies infectieuses et tropicales.
Cher Maître,
C’est un grand honneur et une grande fierté pour nous d’être compté parmi vos étudiants. En espérant que cet humble travail saura combler votre attente, veuillez recevoir, cher maître, l’expression de notre infinie gratitude.
TABLE DES ILLUSTRATIONS LISTE DES FIGURES :
Figure 1 : Représentation de l’hémoglobine………...5
Figure 2 : Population atteinte de l’anémie falciforme en Afrique ………7
Figure 3 : Physiopathologie de l’anémie drépanocytaire………..9
Figure 4 : Physiopathologie de l’anémie drépanocytaire……….………..10
Figure 5 : Formation réversible de filaments tactoïdes en milieu désoxygéné………...………11
Figure 6 : Mécanisme de la falciformation des hématies………..…12
Figure 7 : Schéma des transports ioniques impliqués dans la déshydratation des globules rouges drépanocytaires et sites d’actions de thérapeutiques expérimentales...…...13
Figure 8 : Adhésion des globules rouges à l’endothélium dans la drépanocytose……….………16
Figure 9 : Technique de mesure de la taille des enfants………..23
Figure 10 : Technique de mesure du périmètre brachial des enfants………24
Figure 11 : Dysfonctionnements métaboliques entrainés par la malnutrition aiguë………..…………28
Figure 12 : Photo d’un nourrisson de 8 mois atteint de Marasme…………30
Figure 13 : Photo d’un nourrisson de 8 mois atteint de kwashiorkor……..31
Figure 14 : Répartition des patients selon leur résidence………50
Figure 15 : Répartition des patients selon le sexe……….…………51
Figure 16 : Répartition des patients selon le mariage consanguin………..………53
LISTE DES TABLEAUX :
Tableau I : Classification des nutriments selon Golden………....21
Tableau II : Comparaison des types de nutriments selon leur fonction……22
Tableau III : Classification de la malnutrition selon Waterloo………25
Tableau IV : Classification de la malnutrition selon Gomez………26
Tableau V : Classification de la malnutrition selon Kanawati et Mac Lauren………27
Tableau VI : Le degré de la malnutrition selon le périmètre brachial…….…27
Tableau VII : Le degré de la malnutrition selon le rapport P/T…………...28
Tableau VIII : Dose de vitamine A en fonction de l’âge………..……43
Tableau IX : Répartition des patients selon l’âge………50
Tableau X : Répartition des patients selon l’âge du père……….50
Tableau XI : Répartition des patients selon l’âge de la mère………..51
Tableau XII : Répartition des patients selon l’âge de la découverte………51
Tableau XIII : Répartition des patients selon la profession des parents…..52
Tableau XIV : Répartition des patients selon le niveau d’instruction des parents………..…52
Tableau XV : Répartition des patients selon la Parité des mère………53
Tableau XVI : Répartition des patients selon les habitudes alimentaires…53 Tableau XVII : Répartition des patients selon le statut vaccinal (PEV)……54
Tableau XVIII : Répartition des patients selon les vaccins hors PEV...54
Tableau XIX : Répartition des patients selon les signes cliniques…………54
Tableau XX : Répartition des patients selon les circonstances de découverte de la drépanocytose………...55
Tableau XXI Répartition des patients selon le phénotype hémoglobinique..55
Tableau XXII : Répartition des patients selon le taux d’hémoglobine de base………56
Tableau XXIII : Répartition des patients selon le périmètre brachial (PB)..56
Tableau XXIV : Répartition des patients selon l’Indice de masse corporelle………...56
Tableau XXV : Répartition des patients selon le Rapport Poids/ Age………57
Tableau XXVI : Répartition des patients selon le Rapport Taille/ Age……57
Tableau XXVII : Répartition des patients selon le Rapport poids /Taille…57 Tableau XXVIII : Répartition des patients selon les formes de malnutrition……….58 Tableau XXIX : Répartition des patients selon la nécessité de prise en charge………58 Tableau XXX : Répartition des patients selon les types de prise en charge………58 Tableau XXXI : Répartition des patients selon le devenir………59 Tableau XXXII : Répartition des patients selon le phénotype hémoglobinique et les formes de malnutrition…….……….59 Tableau XXXIII : Répartition des patients selon l’âge de découverte et les formes de malnutrition……….59 Tableau XXXIV : Répartition des patients selon la parité et les formes de malnutrition………...……….60 Tableau XXXV : Répartition des patients selon le taux d’hémoglobine de base et le phénotype hémoglobinique………60 Tableau XXXVI : Répartition des patients selon les habitudes alimentaires et les formes de malnutrition………..61
Liste des abréviations /sigles/acronymes ADN : Acide Désoxyribo Nucléique
ATPE : Aliment Thérapeutique Prêt à l'Emploi AVC : Accident Vasculaire Cérébral
CHU : Centre Hospitalo-universitaire
CLHP : Chromatographie liquide à haute pression CMV : Complexe minéraux-Vitamines
CRLD : Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose CVO : Crise vaso-occlusive
ECBU : Examen Cytobactériologique des Urines EDSM : Enquête Démographique de Santé du Mali Hb : Hémoglobine
Hb A : Hémoglobine A Hb C : Hémoglobine C Hb F : Hémoglobine F HbS : Hémoglobine S
HIV : Virus de l’Immunodéficience Humaine HU : Hydroxyurée
IDR : Intradermo-réaction à la Tuberculine IEF : Isoélectrofocalisation
IgG : Immunoglobuline G IM : Intramusculaire
IMC : Infirmité motrice cérébrale IV : Intraveineux
Kg : kilogramme
MAS : Malnutrition Aigüe Sévère Ml : Millilitre
NCHS : National Center for Heath Statistics NFS : Numération Formule Sanguine NO : Monoxyde d’Azote
OMS : Organisation Mondiale de la Santé P/A : Poids pour Age
P/T : Poids pour Taille
PAM : Programme Alimentaire Mondial PB : Périmètre Brachial
PC : Périmètre crânien
PCIMA : Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aigue PCR : Polymérase Chain Réaction
PNLP : Programme National de Lutte Contre le Paludisme
RéSoMal : Solution de Réhydratation pour Enfants Malnutris
SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise SNG : Sonde Nasogastrique
STA : Syndrome Thoracique Aigu Sβ+ Thal : S Beta plus thalassémie Sβ° Thal : S Beta zero thalassémie T/A : Taille /Age
TSS : Technique de Supplémentation par Succion UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
URENAM : Unité de Récupération et d’Education Nutritionnelle en Ambulatoire Modérée
URENAS : Unité de Récupération et d’Education Nutritionnelle en Ambulatoire Sévère
URENI : Unité de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive VWF : Facteur de Von Willebrand
TABLE DES MATIERES :
Introduction ……….1
Objectifs ………...………3
1-Généralités………...………..4
1.1 Définition……….4
1.2 Structure de l’hémoglobine(Hb)………. 4
1.3 Fonction de l’hémoglobine(Hb)………...5
1.4 Historique de la drépanocytose………6
1.5 Epidémiologie………7
1.6 Physiologie et Physiopathologie………8
1.6.1 Physiologie de la drépanocytose………8
1.6.2 Physiopathologie de la drépanocytose………..10
1.6.2.1 Physiopathologie moléculaire………..10
1.6.2.1.1 Polymérisation des molécules d’hémoglobine drépanocytaire…….10
1.6.2.1.2 Déformation du globule rouge……….11
1.6.2.2 Physiopathologie cellulaire………..12
1.6.2.2.1 Déshydratation des globules rouges………..12
1.6.2.2.2 Altérations structurales et fonctionnelles de la membre érythrocytaire………..13
1.6.2.2.3 Modification de l’hémostase……….14
1.6.2.2.4 Caractéristiques rhéologiques des globules rouges drépanocytaires ...…...14
1.6.2.2.5 Globules blancs et rhéologie……….…...14
1.6.2.3 Physiopathologie vasculaire……….……15
1.6.2.3.1 Phénomènes d’adhérence des globules rouges drépanocytaires à l’endothélium vasculaire………..………15
1.6.2.3.2 Anomalie du tonus vasculaire……….15
1.7 Formes cliniques...……….……….. 16
1.7.1 Forme homozygote SS …...16
1.7.2 Forme hétérozygote AS …...17
1.7.3 Formes associées………....17
1.7.3.1 Double hétérozygotes SC...………..17
1.7.3.2 Thalaso-drépanocytaitres………...17
1.7.4 Autres types……….………18
1.8 Diagnostic……….………18
1.8.1 Maladie drépanocytaire……….………18
1.8.2 Diagnostic biologique……….………18
1.8.3 Diagnostic prénatal……….………19
1.8.4 Diagnostic à la naissance……….………20
2 Malnutrition……….………20
2.1 Définition de la malnutrition………..………20
2.2 Epidémiologie………..………20
2.3 Classification de la malnutrition………21
2.3.1 Classification selon la nature des nutriments………...21
2.3.2 Classification de la malnutrition selon les mesures et indices anthropométriques………22
2.3.2.1 Mesures anthropométriques………22
2.3.2.2 Indices anthropométriques………..24
2.3.3 Classification de la malnutrition selon Waterloo………..25
2.3.4 Classification de la malnutrition selon Gomez……….…….26
2.3.5 Classification de kanawati et Mac Lauren……….27
2.3.6 Degré de la malnutrition selon le périmètre branchial…………..……..27
2.3.7 Degré de malnutrition selon le rapport Poids/Taille………28
2.4 Physiopathologie de la malnutrition aiguë sévère………28
2.5 Formes cliniques de la malnutrition……….29
2.5.1 Marasme……….30
2.5.2 Kwashiorkor………..30
2.5.3 Kwashiorkor-marasmique………31
2.5.4 Malnutrition chronique ou retard de croissance………...31
2.6 Causes de la malnutrition……….………...32
2.6.1 Accès insuffisant aux aliments et nutriments ou insécurité alimentaire……….……..32
2.6.2 Insuffisance des soins pour les enfants et les femmes…………..………33
2.6.3 Insuffisance des services de santé et un environnement mal sain……33
2.7 Facteurs de risque……….….33
2.7.1 Facteurs psychologiques et familiaux……….….33
2.7.2 Facteurs socio-économiques……….……..34
2.7.3 Facteurs médicaux………. ………..34
2.8 Complications……….……….34
2.8.1 Déshydratation………34
2.8.2 Diarrhée……….………34
2.8.3 Infections………..……….35
2.8.4 Autres complications……….………35
2.9 Conduites à tenir……….…………..39
2.9.1 Traitement……….…………39
2.9.1.1 Principes généraux……….…………39
2.9.1.2 Principes du traitement……….………...39
2.9.1.2.1 Phase aiguë………39
2.9.1.2.2 Phase de transition……….39
2.9.1.2.3 Phase de réhabilitation (Phase 2)………40
2.9.1.3 Traitement des complications………..41
2.9.2 L’éducation nutritionnelle………44
2.9.3 Surveillance………..44
3 Méthodologie………45
3.1 Lieu et cadre d’étude………..………45
3.2 Type et période d’étude………..………46
3.3 Population d’étude……….……….46
3.4 Echantillonnage………..46
3.4.1 Critères d’inclusion……….46
3.4.2 Critères de non-inclusion………..………..47
3.4.3 Echantillon……….…………..47
3.5 Déroulement de l’enquête………47
3.6 Ethique et déontologie……….……….48
3.7 Définitions opérationnelles………..48
4 Résultats……….…………..50
4.1 Etude descriptive………50
4.1.2 Caractéristiques sociodémographiques………50
4.1.2.1 Résidence des patients……….……….50
4.1.2.2 L’âge……….…………50
4.1.2.3 Sexe……….……….…………51
4.1.2.4 Profession et niveau d’instruction des parents………..52
4.1.3 Antécédents………..…………53
4.1.3.1 Mariage consanguin………53
4.1.3.2 Parité………53
4.1.3.3 Habitudes alimentaires……….53
4.1.3.4 Statut vaccinal……….54
4.1.4 Caractéristiques cliniques et biologiques………54
4.1.5 Evaluation et prise en charge nutritionnelle………….……….56
4.1.5.1 Périmètre brachial………...56
4.1.5.2 Indice de masse corporelle………56
4.1.5.3 Rapport Poids/Age………..………57
4.1.5.4 Rapport Taille/Age………..……….57
4.1.5.5 Rapport Poids/Taille………..……….57
4.1.5.6 Formes de malnutrition……….………58
4.1.5.7 Nécessité de prise en charge………..………..58
4.1.5.8 Différents types de prise en charge………..…………..58
4.1.6 Devenir des patients……….………..59
4.2 Etude analytique……….59
5 Commentaires et Discussion………..62
5.1 Caractéristiques sociodémographiques……….……….62
5.2 Caractéristiques cliniques et biologiques………63
5.3 Evaluation et prise en charge nutritionnelle……….…………64
5.4 Devenir des patients………..64
conclusion………..………..65
Recommandations……….66
Références………..………….………..67
Fiche signalytique………..……….……….72
Fiche d’enquête……….……….………..73
Serment d’Hippocrate……….………..……….77
INTRODUCTION :
La drépanocytose est une maladie génétique autosomique récessive définie par la présence dans le globule rouge d’une hémoglobine anormale appelée hémoglobine S (Hbs) [1]. Sa pathogénie implique une mutation ponctuelle au niveau du codon n°6 du gène β de la globine : une adénine normalement présente est remplacée par une thymidine [1, 2]. La conséquence de cette mutation ponctuelle est la synthèse d’une chaîne protéique β anormale (βs) dont la particularité est de présenter en position 6 une valine au lieu d’un acide glutamique [1].
C’est la maladie génétique la plus fréquente au monde, nous assistons chaque année à la naissance de plus de 300000 enfants atteints de syndrome drépanocytaire majeur(SDM) [2, 3]. La maladie est certes fréquente en Afrique, cependant elle concerne actuellement des milliers de familles dans plusieurs pays du monde : Antilles (12%), les noirs américains (9%), les sujets non mélanodermes au Moyen-Orient, Arabie Saoudite, Inde, Turquie, Grèce, Maghreb et aussi en Europe de l’Ouest en raison des mouvements des populations atteintes [2].
- En Afrique : sa prévalence varie entre 10-40% selon les régions et les ethnies [3].
- Au Mali : le trait drépanocytaire est très répandu puisque sa distribution ethnico-géographique varie entre 4 et 15% du Nord au Sud dont 3% des formes majeures [3].
Ces formes majeures sont sujets à des complications chroniques qui retentissent sur la croissance staturo-pondérale des enfants donnant ainsi des tableaux de malnutrition.
La malnutrition est un état pathologique général ou spécifique résultant de l’absence, de l’insuffisance, de l’utilisation ou de la part excessive dans l’alimentation d’un ou de plusieurs nutriments essentiels [1, 4]. Elle se manifeste par des phénomènes cliniques et peut être décelée au moyen
d’épreuves physiologiques ou d’examen de laboratoire, il peut s’agir de déficit protidique ou en micro nutriments [4]. Ce déficit peut être prévenu par le suivi régulier des patients drépanocytaires [4].
Le mécanisme des troubles nutritionnels peut se résumer par des particularités chez le sujet drépanocytaire liées aux besoins énergétiques, protéiques et en micronutriments.
Les conséquences du déficit énergétique peuvent entrainer :
un retard de développement pondéral ;
un retard de croissance staturale ;
un retard du développement pubertaire ;
des troubles cognitifs.
Ces effets sont plus marqués chez le garçon et à l’adolescence.
Le déficit d’apport protéique est responsable généralement d’une faible masse maigre (amyotrophie) et une augmentation du risque infectieux. La déshydratation intra et extracellulaire, le stress oxydatif sont dus aux apports hydriques insuffisants, associés à un déficit d’apport en calcium pouvant être à l’origine des crises vaso occlusives.
Quant aux carences en magnésium, en zinc, aux différentes vitamines (A, B1, B6, B9, B12) et la vitamine D, elles peuvent favoriser un retard de croissance, une accentuation de l’hémolyse, une insuffisance de synthèse d’hémoglobine et une fragilité osseuse.
La prévention et le traitement de ces troubles nutritionnels constituent une composante essentielle dans la prise en charge de la maladie drépanocytaire en s’appuyant sur les apports nutritionnels conseillés : bonne hydratation, et supplémentation en vitamines.
Certes, des études ont été faites concernant beaucoup d’aspects de la drépanocytose, mais son retentissement sur l’état nutritionnel des enfants n’a pas fait l’objet d’étude dans notre unité fonctionnelle. C’est pour cela que nous nous proposons d’évaluer l’état nutritionnel des enfants drépanocytaires suivis CHU- Gabriel Touré.
Objectifs
Objectif général
- Évaluer l’état nutritionnel des enfants drépanocytaires suivis au département de pédiatrie du CHU-Gabriel Touré.
Objectifs spécifiques
- Déterminer la fréquence de la malnutrition chez les enfants drépanocytaires suivis à l’unité fonctionnelle ;
- Identifier les différents signes de malnutrition rencontrés chez les enfants drépanocytaires ;
- Déterminer les différentes formes de malnutrition présentes chez les enfants drépanocytaires suivis.
1 - GENERALITES 1.1 Définition
La drépanocytose est une hémoglobinopathie due à une mutation ponctuelle sur le gène codant pour la chaine bêta de l’hémoglobine [5].
1.2 Structure de l’hémoglobine (Hb)
La molécule d’hémoglobine, formée d’un hétéro tétramère, telle qu’elle est présente chez tous les vertébrés, provient d’une duplication, remontant à environ 750 millions d’années [6]. L’hémoglobine est constituée de quatre chaînes polypeptidiques, les chaînes de globine, dont il existe plusieurs entités (leur structure primaire) [5, 6]. Normalement, une molécule d’hémoglobine est formée de deux types de chaînes, identiques deux à deux [4, 6]. L’hémoglobine A (HbA), la forme majoritaire circulant dans le sang des adultes de l’espèce humaine, un vertébré mammifère, est constituée de deux chaînes de type alpha (α) et deux chaînes de type bêta (β) [1, 6]. La chaîne α comporte 141 résidus d’acides aminés et la chaîne β 146, les deux types de chaînes comportent de nombreux résidus d’acides aminés dans les mêmes positions [6]. Les résidus d’histidine réalisent des liaisons de coordination métallique avec l’atome de fer fixé dans la molécule d’hème [6]. L’un de ses résidus histidine (Histidine distale) lie directement le fer sous forme Fe2+, l’autre (Histidine proximale) le lie par l’intermédiaire de la molécule d’oxygène (O2) quand l’hémoglobine est oxygénée (dite alors oxyhémoglobine) [2, 6].
Les structures tertiaire (conformation 3D) et quaternaire (association des chaînes) de l’hémoglobine ont été analysées par diffraction des rayons X (radiocristallographie) [1, 2]. Ces analyses ont montré l’orientation des hélices, la nature des contacts entre les chaînes en confirmant la structure oligomérique à quatre chaînes [6]. Les chaînes de globine portent toutes de nombreuses hélices alpha dans leur structure secondaire, 7 pour la chaîne α (notées de A à G) et 8 pour la chaîne β (notées de A à H) [7].
Pour la molécule d’hème, elle est définie comme une ferro-protoporphyrine de type IX. L’atome de fer situé en son centre est sous forme réduite (Fe++) aussi bien dans l’hémoglobine oxygénée (HbO2) et la carboxyhémoglobine(HbCO) que dans l’hémoglobine désoxygénée (désoxyHb)
[3, 6, 7]. La forme oxydée (Fe+++) est impropre au transport de l’oxygène, elle est caractéristique de la méthémoglobine (metHb) [7]. Dans cette forme, l’atome de fer est lié sur sa face distale à un groupe hydroxyle [1, 6, 7]. Les hémichromes sont une autre forme d’oxydation où le fer ferrique est directement lié à un résidu de la face distale : cette structure est génératrice de radicaux libres dangereux pour la membrane érythrocytaire, partiellement responsables des complications hémolytiques observées chez les patients porteurs d’hémoglobines instables ou thalassémiques [7, 8].
Dans l’HbO2, l’atome de fer présente six liaisons de coordinence, quatre interviennent dans la structure de l’hème, la cinquième amarre l’hème à la globine au niveau de l’Histidine F8 (dite « histidine proximale ») et la sixième fixe la molécule d’oxygène entre l’Histidine E7 (dite « histidine distale ») et la Valine E11. Dans la désoxyHb, l’atome de fer, plus volumineux que dans l’HbO2 est penta coordonné [8].
Figure 1 : Représentation de l’hémoglobine [9]
1.3 Fonction de l’hémoglobine (Hb) [8, 9]
Les globules rouges, constitués pour 33 % de leur poids par l’hémoglobine, sont à l’origine du pouvoir oxyphorique du sang. Ainsi chez l’homme, avec un taux normal de 14 à 15 g/dl d’hémoglobine, la capacité de transport d’un décilitre de sang est d’environ 20 ml d’oxygène. Ce même volume de plasma ne peut transporter sous forme dissoute que 0,5ml d’oxygène. Il est impératif de pouvoir libérer facilement une fraction importante de cet oxygène au niveau des tissus pour créer un gradient de pO2 suffisant entre le sang
artériel et la mitochondrie, lieu où il sera finalement utilisé par le métabolisme cellulaire. Le transport d’oxygène par le sang intéresse les physiologistes depuis la fin du XIX siècle. Leur forme sigmoïde indique que l’oxygène se fixe mieux sur un globule rouge déjà bien oxygéné que sur un globule largement désoxygéné. Inversement, il s’en libère d’autant plus facilement que le globule est peu oxygéné. Ce phénomène témoigne d’une fixation coopérative : l’oxygénation d’une sous-unité du tétramère a pour conséquence d’augmenter l’affinité pour l’oxygène des autres sous-unités encore désoxygénées, indiquant une interaction entre les quatre molécules d’hème.
1.4 Historique de la drépanocytose [10, 11]
En 1910 James Herrick décrit des globules rouges allongés, irrégulièrement déformés chez un patient anémique des Antilles. L’anomalie a en fait été détectée par Ernest Irons, son stagiaire. La forme anormale des globules rouges la plus fréquente sur le frottis étant celle d’une faucille, le nom « anémie falciforme » a été retenue.
La recherche s’est construite à partir de cette anomalie morphologique. Il est apparu que les cellules falciformes sont moins souples que les érythrocytes normaux. Elles ont donc des difficultés à passer dans les capillaires, dont le diamètre est souvent inférieur à la moitié du diamètre d’un globule rouge. Par ailleurs, les cellules falciformes sont optiquement biréfringentes, ce qui indique une structure régulièrement ordonnée dans la cellule. Étant donné que le contenu d’un globule rouge se compose principalement d’hémoglobine (95 % des protéines), la présence d’une hémoglobine anormale a été rapidement suspectée.
En 1949, Linus Pauling (Prix Nobel de chimie 1954) et ses collègues ont découvert que l’hémoglobine anormale porte une charge électrique plus positive que l’hémoglobine normale. Outre un début d’hypothèse physiopathologique sur le phénomène de falciformation, cela signifiait que les deux hémoglobines pouvaient être séparées par électrophorèse.
Max Perutz (Prix Nobel 1962) a élucidé la structure tridimensionnelle de l’hémoglobine par cristallographie aux rayons X.
En 1957, Vernon Ingram a découvert à Cambridge que l’anomalie moléculaire de la drépanocytose consiste en une substitution d’un seul acide aminé dans la molécule d’hémoglobine. C’est Janet Watson qui a noté que les symptômes n’apparaissent chez le nourrisson qu’après la baisse du taux d’hémoglobine fœtale (HbF).
Entre 1965-1970 il y avait la mise en place des premiers traitements antibiotiques prophylactiques aux USA.
En 1995 l’hydroxurée est devenue le premier médicament prouvé, qui prévient les complications de la drépanocytose démontré dans une étude multicentrique.
1.5 Epidémiologie
La drépanocytose est une maladie héréditaire de I ’hémoglobine très répandue dans le monde. Elle est placée en quatrième position des plus grandes maladies après le cancer, le sida et le paludisme d’après l’Organisation Mondiale de la santé (OMS).
Figure 2 : Population atteinte de l’anémie falciforme en Afrique [12].
Son taux de létalité : 12 à 15% avant 20 ans, elle est responsable de souffrance, d’hospitalisation, d’absentéisme scolaire [12].
Sa distribution géographique est particulière, se confondant avec les zones d’endémie palustre ou ayant une histoire d’endémie palustre [12, 13].
Cette affection a une distribution géographique précise. Elle est très fréquente en Afrique, notamment en Afrique Noire, en Amérique du Nord (Etats-Unis), en Amérique du Sud (Brésil) et dans les Antilles. Elle existe également dans les pays du Maghreb (Algérie, Maroc, Tunisie), en Sicile, en Grèce, en Inde et dans tout le Moyen-Orient jusqu'en Arabie Saoudite [14].
Enfin, en raison des mouvements de populations de ces régions vers I’Europe de I’Ouest, la drépanocytose est maintenant répandue en France, en Angleterre, au Portugal, en Belgique, aux Pays- Bas, en Allemagne, etc [14]. Elle a une prévalence de 1 drépanocytose homozygote pour 1200 naissances, 1/3000 naissances en France, 1/30 naissances en Afrique Noire, 1/280 aux Antilles [15].
D’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), près de 5 % de la population mondiale sont porteurs d’un gène responsable d’une anomalie de l’hémoglobine et chaque année, près de 300 000 nourrissons naissent dans le monde avec des syndromes thalassémiques (30 %) ou une drépanocytose (70 %) [16].
L’OMS estime le taux des porteurs au Maroc à 6,5%, ce qui laisserait supposer l’existence de 30.000 cas de formes majeures de thalassémie et drépanocytose au Maroc [15, 16, 17].
Au Cameroun la prévalence de la drépanocytose se situe entre 18,2 et 25%
pour les porteurs du trait drépanocytaire (AS) et de 1 à 2% pour les homozygotes(SS) [18].
En Côte d’ivoire 12 % de la population sont porteurs d’hémoglobine S [19].
Au Mali sa prévalence est estimée à 12% avec 3% pour la forme homozygote.
La prévalence de l’insuffisance rénale est mal connue et pourrait atteindre 5% à 18% de la population drépanocytaire [3].
1.6 Physiologie et Physiopathologie 1.6.1 Physiologie de la Drépanocytose
La drépanocytose est une maladie génétique caractérisée par la présence d’une hémoglobine anormale (S), la polymérisation de l’HbS dans un milieu désoxygéné entraine une déformation des globules rouges et une diminution de leur plasticité favorisant une hémolyse et donc une anémie. Par ailleurs,
apparaissent des phénomènes vaso-occlusifs qui diminuent l’apport en oxygène dans les organes en cause [20].
D’autres facteurs interviennent dans la physiopathologie de la maladie : augmentation de l’adhérence des globules rouges vis-à-vis de l’endothélium vasculaire qui est activé, vasoconstriction liée à la consommation du monoxyde d’azote induite par l’hyper hémolyse [20].
Figure 3 : Physiopathologie de l’anémie drépanocytaire [20].
L’hémoglobine drépanocytaire HbS présente une mutation ponctuelle dans le sixième codon du gène de la globine β sur le chromosome 11, substituant la valine hydrophobe à la glutamine qui est un acide aminé hydrophile [19, 20]. A l’état désoxygéné les molécules d’HbS se polymérisent et mènent à la formation d’érythrocytes falciformes dont la moindre résistance mécanique favorise la vaso-occlusion et l’hémolyse [19, 20].
Figure 4 : Physiopathologie de l’anémie drépanocytaire [20].
La liaison de l’hémoglobine libre au NO est environ 1000fois plus forte que celle de l’hémoglobine intracellulaire. L’arginase dégrade l’arginine nécessaire à la synthèse du NO [19, 20]. De plus le taux accru de xanthine-oxydase et de NADPH-oxydase (libérées par les hépatocytes nécrosés) dans le plasma y entraine des concentrations élevées de radicaux d’oxygène, dont la réaction avec le NO produit du nitrite et de nitrate [19].
La combinaison de ces processus provoque une forte chute de la concentration de NO [20]. La réduction de la concentration du NO dans les vaisseaux conduit à une vasoconstriction qui au niveau clinique peut à son tour entraîner l’infarctus cérébral, l’hypertension pulmonaire, le priapisme ou l’ulcère cutané [19, 20].
1.6.2 Physiopathologie de la drépanocytose 1 .6.2.1 Physiopathologie moléculaire
1.6.2.1.1 Polymérisation des molécules d’hémoglobine drépanocytaire [21]
• Mécanismes de la polymérisation [21, 22].
Les 270 millions de molécules d’Hb contenues dans chaque GR sont pratiquement en contact les unes avec les autres, certaines forces répulsives localisées à leur surface les empêchant de se polymériser. Cette solubilité est modifiée par un ensemble d’interactions hydrophobes lors de la
substitution Glu par Val en position 6 de la chaine β. Le remplacement de l’acide glutamique neutre par un acide aminé apolaire hydrophobe la valine, modifie le rapport aussi bien entre les sous-unités de l’Hb qu’entre deux molécules d’Hb voisines. Cette substitution suffit donc pour rompre l’équilibre et amorcer une cristallisation en milieu désoxygéné. On observe alors une gélification du contenu cellulaire : des cristaux allongés en forme d’aiguille longue de 1 à 15 microns se forment, ce sont des tactoïdes.
Figure 5 : Formation réversible de filaments tactoïdes en milieu désoxygéné
• Facteurs modulateurs de la polymérisation [23]
: Certains facteurs physico-chimiques favorisent la polymérisation, on peut citer :
- la concentration en HbS ;
- l’augmentation de la température ;
- un taux élevé en 2-3 diphosphoglycérate ; - la diminution de pH ou acidose ;
- une Pa O2 basse ˂ 45 mm Hg.
1.6.2.1.2 Déformation du globule rouge drépanocytaire [22]
La polymérisation des molécules d’hémoglobine S dans leur configuration désoxygénée provoque la formation intracellulaire de longues fibres allongées. La formation de ces fibres entraine une modification de forme du globule rouge qui acquiert un aspect en « faucille » : le drépanocyte.
Figure 6 : Mécanisme de la falciformation des hématies [24].
1.6.2.2 Physiopathologie cellulaire [21, 22, 23, 25]
1.6.2.2.1 Déshydratation des globules rouges
La déshydratation qui survient tant au stade de réticulocyte qu’au stade plus mature est un phénomène important dans la constitution de l’anémie et de la diminution de la durée de vie érythrocytaire. Elle s’effectue dans la circulation où la plupart des réticulocytes arrivent cependant avec un volume élevé et une faible densité. L’hydratation des GR dépend de trois systèmes de transports ioniques transmembranaires :
• canaux Gardos : canaux K+dépendants du Ca2+ ;
• co-transport K+ /Cl- via la concentration en Mg2+ ;
• pompes Na+ /K+ : Lors des phases de désoxygénation, l’augmentation de la perméabilité membranaire induite par la polymérisation favorise l’entrée de Ca2+ extracellulaire qui active les canaux K+ (canaux Gardos), rejetant ce dernier hors de la cellule. L’équilibre osmotique et hydrique conduit à une perte d’eau et de cl- dans le milieu extracellulaire. L’excès de Ca2+ s’accumule dans les vésicules endocytiques qui empêchent sa détection par les pompes acide adénosines triphosphate (ATP), chargées d’évacuer le Ca2+ de la cellule.
A chaque épisode de la falciformation la concentration intra-érythrocytaire de Ca2+ augmente. L’utilisation d’un inhibiteur des canaux K+, le
clotrimazole a permis dans des essais cliniques de diminuer la déshydratation des globules rouges soulignant le rôle de ces canaux. La concentration intra érythrocytaire de Mg2+est un des régulateurs du transport k+/cl- : l’augmentation de la concentration globulaire de Mg2+
induit une baisse de l’activité de transport kcl et de la perte d’eau, favorise ainsi l’hydratation du GR.
Figure 7 : Schéma des transports ioniques impliqués dans la déshydratation des globules rouges drépanocytaires et sites d’actions de thérapeutiques expérimentales. [25].
1.6.2.2.2 Altérations structurales et fonctionnelles de la membrane érythrocytaire [10, 25].
Si l’HbS polymérise en situation d’hypoxie, elle est instable en présence d’O2
et forme des corps de Heinz qui augmentent sa fragilité mécanique notamment dans le flux circulatoire. Cette instabilité de l’HbS et sa tendance à polymériser induisent des altérations structurales de la membrane du GR SS au sein de la bicouche phospholipidique des protéines transmembranaires et des protéines du cytosquelette de la face interne ou externe de la membrane. Les dérivés de l’HbS instable génèrent des radicaux libres qui oxydent la membrane. La surface des GR SS est propice à une hyperfixation d’immunoglobulineG (IgG) proportionnelle de la densité globulaire. Cela favoriserait leur séquestration et leur destruction par les
macrophages du système réticuloendothélial. Enfin les GR SS adhérent anormalement aux cellules endothéliales, facilitant l’occlusion vasculaire et l’hémolyse intra vasculaire.
1.6.2.2.3 Modifications de l’hémostase [10, 22].
De nombreuses anomalies de l’hémostase induisent un état d’hypercoagulabilité biologique chez les sujets drépanocytaires :
- la thrombocytose liée à l’asplénie fonctionnelle /autosplénie ;
- coagulopathie avec génération de la thrombine formation de fibrine activation plaquettaire ;
- diminution des protéines inhibitrices (PC, PS) de la coagulation ; - augmentation du facteur de Von Willebrand (VWF) ;
- activation de la prothrombine (in vitro) par les GR SS denses falciformés en raison de l’exposition de phospholipides membranaires pro coagulants (phosphatidylsérine) à la surface des drépanocytes.
1.6.2.2.4 Caractéristiques rhéologiques des globules rouges drépanocytaires : Hyperviscosité [26].
La rhéologie des GR SS dépend de multiples paramètres : o viscosité sanguine ;
o hématocrite ; o CCMH ;
o les propriétés mécaniques et rapport surface/volume des GR. Ces paramètres sont liés, la modification de l’un influençant l’autre.
1.6.2.2.5 Globules blancs et rhéologie [26]
Des facteurs liés aux leucocytes encore mal connus interviennent certainement, il existe fréquemment une hyperleucocytose au cours des crises douloureuses. Les patients ayant les leucocytoses les plus élevées ont une mortalité plus élevée. La leucopénie induite par l’hydroxyurée participe peut-être à la diminution de la morbi-mortalité de la drépanocytose avec ce traitement. L’asplénie fonctionnelle favorise une augmentation modérée de la leucocytose à la phase d’état.
1.6.2.3 Physiopathologie vasculaire
1.6.2.3.1 Phénomènes d’adhérence des globules rouges drépanocytaires à l’endothélium vasculaire [26, 27]
L’hypothèse actuelle est celle d’un mécanisme en deux étapes. La première ferait intervenir des globules rouges jeunes, les réticulocytes prématurément sortis de la moelle qu’on a pu assimiler à « des réticulocytes de stress ». Les réticulocytes drépanocytaires expriment des protéines utilisées normalement pour leur fixation intra médullaire : une intégrine, VLA-4 ou (a4b1) qui se lie directement à la protéine VCAM-1 de l’endothélium et CD36 qui interagit avec une autre molécule CD36 exprimée sur l’endothélium par l’intermédiaire d’une molécule de thrombospondine. Ces partenaires protéiques, les premiers identifiés sont vraisemblablement les plus importants, mais ne sont de loin pas les seuls. D’autres mécanismes d’interaction ont été identifiés entre la protéine B Cam/LU du globule rouge drépanocytaire et la lamiline sous endothéliale et entre les multimètres du facteur de Von Willebrand et les récepteurs sur le GR et de l’endothélium.
Le groupe de RP Hebbel a mis en évidence chez les drépanocytaires une activation des cellules endothéliales qui s’exagère au moment des crises vaso occlusives avec libération des cellules endothéliales activées dans la circulation. Ces cellules expriment en excès des molécules adhésives, VCAM-1, ICAM-1 sélectine. L’hyperleucocytose est presque constante chez les drépanocytaires et les granulocytes, par leur volume et leurs propriétés adhésives, sont un facteur important de ralentissement de la circulation. Les processus adhésifs, les troubles rhéologiques complexes restent un phénomène majeur de la drépanocytose et de presque toutes ses complications aigues.
1.6.2.3.2 Anomalie du tonus vasculaire [26, 27]
Un développement plus récent est la mise en évidence du rôle du monoxyde d’azote (NO) « puissant vasodilatateur » et de l’endothéline-1 (ET-1) « puissant vasoconstricteur » dans la pathologie vasculaire en général, et plus spécifiquement celle de la drépanocytose. Il est intéressant de noter que le
taux d’ET-1 circulante est abaissé chez les drépanocytaires traités par l’hydroxyurée. L’action moléculaire de l’hydroxyurée (HU) est rattachée au NO qui induit la production d’HbF par l’activation de la guanylatecyclase soluble (sGC) qui est elle-même dépendante de NO. Un gradient artério- veineux de NO est observé après infusion de nitrites, même à des concentrations physiologiques. De même, la desoxyhémoglobine a une activité réductrice des nitrites. Par conséquent, il ya une association entre l’hypoxie tissulaire, l’allostérie de l’Hb et la bioactivation des nitrites.
L’hémoglobine a ainsi, outre son rôle de transporteur d’oxygène, un rôle physiologique contribuant à la vasodilatation.
Figure 8 : Adhésion des globules rouges à l’endothélium dans la drépanocytose.
1.7 Formes cliniques
1.7.1 Forme homozygote SS [22, 23, 28]
Elle est de loin la forme la plus grave. Sous l’effet protecteur de l’HbF, les trois premiers mois de l’enfant drépanocytaire sont asymptomatiques. Elle est ensuite d’une grande sévérité : 25 à 50% meurent avant 2 ans et 5 à 10%
seulement atteignent l’âge adulte. Dès l'âge de 4 mois il existe une anémie hémolytique et vers 6 mois souvent une splénomégalie qui tend à disparaître après 17 ans. Le syndrome main-pied dont le maximum de fréquence se situe entre le 6ème et le 18ème mois après la naissance est la première complication souvent révélatrice de la maladie. Il est caractérisé par une
tuméfaction aiguë et douloureuse du dos des mains et des pieds empêchant les mouvements des mains et la marche. L’œdème déborde souvent à la paume et à la plante du pied. Il prédomine aux métacarpes et aux métatarses, mais peut déborder sur les phalanges, voire sur l’ensemble des doigts ou des orteils qui sont boudines. L’atteinte peut se limiter à une main ou à un pied. Le syndrome main-pied s’accompagne de fièvre les premiers jours, sans qu’une infection locale soit nécessairement associée. Cette poussée dure 3 à 5 jours, rarement une semaine.
1.7.2 Forme hétérozygote AS [26, 27]
Appelée couramment trait drépanocytaire, le sujet porteur est exempt de toute complication affectant l’état général ou hématologique dans les conditions physiologiques normales. La concentration érythrocytaire de l’hémoglobine S est trop faible pour que la falciformation se produise in vivo.
Cela n’est possible qu’en cas de circonstances exceptionnelles. Le risque le plus grand pour les porteurs du trait drépanocytaire est d’ordre génétique.
1.7.3 Les Formes associées [28]
Elles associent une autre hémoglobinopathie à l’hémoglobinose S.
1.7.3.1 Double hétérozygotes S/C [27, 28]
Elle est l’hémoglobinose la plus répandue après la drépanocytose SS et se caractérise par la présence de deux hémoglobinoses S et C sous leur forme hétérozygote. Elle est surtout répandue dans la race noire de l’Afrique de l’Ouest. Les bases physiopathologiques du double hétérozygotisme SC sont les mêmes que celles de la drépanocytose SS : c’est la falciformation des hématies qui est à l’origine des manifestations cliniques. L’électrophorèse de l’Hb ne montre pas d’Hb A, l’Hb S et l’Hb C sont à égalité (45 à 55 %), l’Hb F varie de 2-10% donc un peu plus basse que dans les formes SS, l’HbA2 est normale 1-3 %.
1.7.3.2 Les Thalaso-drépanocytaitres [28]
Elles sont fréquentes et doivent être subdivisées selon le type β+ ou β°de la thalassémie. Il y a deux modes d’expression des S/β+ thalassémies, l’une sévère où l’Hb A n’excède pas 15% et l’autre assez bénigne où l’Hb A avoisine 25 %. Le mode d’expression clinique est assez variable dans sa sévérité qui,
en règle générale est comparable à celle de l’homozygote S/β° thalassémie [22, 28].
1.7.4 Les autres types [21]
Ce sont la persistance héréditaire d’Hb fœtale, l’hémoglobinoses D Punjab, la drépanocytose S/O Arabe et la drépanocytose A/S Antilles.
1.8 Diagnostic
1.8.1 La maladie drépanocytaire [4, 29]
L’évolution clinique naturelle de la drépanocytose se caractérise schématiquement par quatre périodes évolutives :
la période néonatale : silencieuse, sans expression clinique, du fait d’un taux élevé de l’hémoglobine fœtale qui a un pouvoir d’inhibition de la gélification de l’hémoglobine S, condition favorable à la falciformation des globules rouges drépanocytaires ;
la période de 6 mois à 5 ans : caractérisée principalement par les complications infectieuses graves responsables d’hospitalisations fréquentes et d’une mortalité importante, d’accidents de séquestrations spléniques souvent mortelles ;
la période de 5 à 15 ans : marquée, surtout par la survenue fréquente de crises douloureuses ostéoarticulaires, mais également d’épisodes infectieux graves en particulier, les ostéomyélites. C’est dans cette tranche d’âge que les accidents vasculaires cérébraux et le syndrome thoracique aigu sont fréquents.
1.8.2 Diagnostic biologique
Techniques de diagnostic [14].
Isoélectrofocalisation (IEF)
Une technique permettant de séparer les hémoglobines de migration identique en électrophorèse sur un support de gel d’agarose.
Chromatographie liquide à haute pression (CLHP) Variant BioRad pour quantification [14].
Test d’Itano [14]
C’est un test de solubilité réduite consiste à mélanger un hémolysât de globules rouges avec un tampon phosphate concentré en présence d’un réducteur, l’hydrosulfite de sodium. L’apparition d’un trouble dans le milieu indique l’existence d’une Hb anormale.
Test de falciformation ou test d’Emmel [14]
Il a été mis au point en 1917 par Emmel qui a constaté la déformation en faucille des hématies des sujets atteints de drépanocytose lorsque celles-ci sont placées dans un milieu pauvre en oxygène. Ce test biologique consiste à mettre les hématies à étudier dans une atmosphère désoxygénée qui provoque la polymérisation suivie de la gélification de l’HbS intra- érythrocytaire entraînant la falciformation des hématies.
Phénotype hémoglobinique [30, 31]
La technique la plus utilisée pour le diagnostic de la drépanocytose permet la détermination de ses formes homo ou hétérozygotes en basant sur la migration des différents types d’Hb dans un champ électrique sur un support approprié, en fonction de leur charge électrique et de leur solubilité.
Les différentes méthodes d’électrophorèse permettent de poser un diagnostic positif de la drépanocytose et de différencier les porteurs du trait drépanocytaire (AS) des malades homozygotes (SS).
1.8.3 Diagnostic prénatal [30, 31]
Il peut être réalisé chez les couples d'hétérozygotes. La biologie moléculaire permet de faire le diagnostic vers la 10ème semaine de grossesse, à partir d'une biopsie de villosités choriales, ou parfois par isolement de cellules fœtales dans le sang maternel (par Cytométrie de flux). Les techniques moléculaires étudient l’ADN. La mutation du gène porte sur un site de clivage de l’enzyme de restriction Mst II : le site n’étant plus clivé après digestion enzymatique, on obtient un fragment d’ADN anormalement long, que l’on peut amplifier avec des oligonucléotides spécifiques de la région de mutation (PCR).
1.8.4 Diagnostic à la naissance [31]
Il permet la prise en charge avant l'apparition des signes cliniques. Il ne se réalise que sur goutte de sang récupéré sur papier buvard puis récupération de l’hémolysat. Les techniques d’isoélectrofocalisation sont plus performantes pour identifier les fractions très modérées avec moins de 10%
HbS. En pratique : la présence d’Hb F, d’une quantité variable (souvent faible) d’Hb S, et l’absence d’Hb A sont utilisées pour le diagnostic. On ne peut séparer l’Hb S/S, l’Hb S/β0 thalassémie, et l’Hb S/PHHF. En cas de difficulté diagnostique on étudie l’enfant plus tard ou les parents sur les tracés électrophorétiques ou on utilise la PCR pour différencier Hb S/S et Hb S/β0 thalassémie.
2- MALNUTRITION
2.1 Définition de la malnutrition [32]
La malnutrition est un état pathologique général ou spécifique résultant de l’absence, de l’insuffisance, de l’utilisation ou de la part excessive dans l’alimentation d’un ou de plusieurs nutriments essentiels. Elle se manifeste par divers phénomènes cliniques et peut être décelée au moyen d’épreuves physiologiques ou d’examen de laboratoire. Il peut s’agir de déficit protidique ou en micro nutriment (iode).
2.2 Epidémiologie [32, 33, 34, 35]
La malnutrition sévit le plus souvent avant l’âge de 5 ans, le pic de fréquence se situe entre 0-3 ans, dû le plus souvent à un sevrage mal conduit.
Selon le rapport annuel des Nations Unies, parmi les enfants âgés de moins de 5 ans, 52 millions souffrent d’émaciation dont 17 millions d’émaciation sévère et 155 millions présentent un retard de croissance La malnutrition joue un rôle dans environ 45% des décès chez les enfants de moins de cinq ans dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. En Afrique de l’Ouest, en 2014, 32% des enfants de moins de cinq ans souffraient de malnutrition chronique, 9% de malnutrition aiguë et 20% d’insuffisance pondérale. Le Mali connait, depuis 2012 la crise politico-sécuritaire qui dégrade la situation nutritionnelle comme le montre les résultats des études antérieures réalisées au plan national. En 2013, l’EDSM-V a rapporté une
prévalence nationale de 13% de malnutrition aiguë globale (MAG) et de 5,1%
de malnutrition aiguë sévère (MAS). Selon les résultats de la même enquête, la malnutrition chronique demeure préoccupante avec une prévalence nationale de 38,3% et l’insuffisance pondérale de 26%.
2.3 Classification de la malnutrition
2.3.1 Classification selon la nature des nutriments
Les nutriments sont classés selon le type de réponse observée en cas de carence : réduction de la concentration tissulaire (type I) ou réduction de la croissance (type II).
Tableau I : Classification des nutriments selon Golden [37, 35]
Type I Type II
Fer Azote
Iode Acides aminés essentiels
Cuivre Potassium
Calcium Magnésium
Sélénium Phosphore
Thiamine Soufre
Riboflavine Zinc
Pyridoxine Sodium
Niacine Chlore
Acide folique -
Cobalamine -
Vitamine A, D, E, K -
Les carences en nutriments de type I : apparaissent après un certain délai. Le diagnostic se fait en reconnaissant les signes cliniques spécifiques et/ou en mesurant la concentration du nutriment dans le sang ou dans les tissus. Le déficit en nutriments de type I entraîne des pathologies spécifiques.
Les Carences en nutriments de type II : la carence en un des nutriments de type II entraîne un déséquilibre des autres nutriments du groupe, la réponse est la même en cas de carence de l’un ou l’autre de ces nutriments.
Ce déficit entraîne une malnutrition.
Il n’y a pas de période de convalescence après la maladie. L’anorexie est la manifestation clé de la malnutrition. La vitesse de croissance est le principal déterminant des besoins.
Tableau II : Comparaison des types de nutriments selon leur fonction [37, 36]
Type I Type II
Nutriments fonctionnels Nutriments de la croissance Présence de réserve corporelle Pas de réserve corporelle Concentration tissulaire réduite en cas de
carence
Concentration tissulaire stable
Présence de signes spécifiques Pas de signes spécifiques Pas de ralentissement de la croissance Ralentissement de la
croissance Concentration variable dans le lait
maternel
Concentration stable dans le lait maternel
2.3.2 Classification de la malnutrition selon les mesures et indices anthropométriques
2.3.2.1 Mesures anthropométriques [36, 35]
Les mensurations anthropométriques des enfants donnent des indications objectives de leur état nutritionnel et sont relativement faciles à réaliser. Les données nécessaires sont :
- poids en kilogramme ;
- taille (debout) en centimètres si l’enfant a 24 mois ou plus ; - taille (couchée) en centimètres si l’enfant a moins de 24 mois ; - Périmètre Brachial (PB) en millimètre.
Poids (kg)
Les trois (3) types de balance qui sont utilisés pour évaluer le poids sont :
- balance pèse-bébé SECA ;
- balance Salter pour la prise du poids chez l’enfant ;
- balance pèse-personne mère/enfant : C’est une balance électronique qui permet de peser la mère, puis l’enfant après avoir taré (remettre à zéro).
Taille (cm)
Au-delà de 2 ans, on utilise une toise verticale et pour les moins de 2 ans la toise horizontale. Ayant ôté ses chaussures, le sujet se tient debout sur une surface plane contre la tige verticale, les pieds parallèles, les talons, les fesses, les épaules et l’arrière de la tête touchant la tige. La tête doit être tenue droite, le bord inférieur de l’orbite de l’œil se trouvant sur le même plan horizontal que l’ouverture du conduit auditif externe (ligne de Francfort), les bras tombent naturellement. La partie supérieure de l’appareil, qui peut être une équerre métallique ou un bloc de bois (curseur de la toise) est abaissée jusqu'à aplatir les cheveux et entre en contact avec le sommet du crâne pour les plus de 2 ans ou les talons tout en les joignant avec sa main libre chez les moins de 2 ans. Si la chevelure est épaisse, il faudra en tenir compte. La précision doit être de 0,5cm.
La prise de la taille nécessite deux personnes : un opérateur et son assistant.
Figure 9 : Technique de mesure de la taille des enfants [36, 37]
Périmètre Brachial (mm)
Indication : le périmètre brachial mesure le tour du bras. Il est utilisé pour l’évaluation de l’état nutritionnel chez les enfants âgés de 6 à 59 mois, les adultes (femmes enceintes et allaitant).
Matériel : La mensuration se fait à l’aide d’un mètre ruban ou d’une bandelette colorée (bande de Shakir).
Technique : déroulez la bande de Shakir ou le mètre ruban autour du bras gauche placé le long du corps à mi-hauteur entre l’articulation de l’épaule et le coude (le mètre ruban ne doit être ni serré, ni lâche). Lire le chiffre au millimètre près.
Figure 10 : Technique de mesure du périmètre brachial des enfants [36, 34].
2.3.2.2 Indices anthropométriques
Rapport Poids/Taille
Il exprime le poids d’un enfant en fonction de sa taille. Il met en évidence la maigreur ou malnutrition aiguë appelée émaciation. Il présente l’avantage d’être indépendant de l’âge souvent difficile à obtenir.
Rapport Poids/Age
L’indice poids/âge exprime le poids d’un enfant en fonction de son âge. Cet indice est utilisé dans les consultations de PMI car c’est un bon moyen d’apprécier l’évolution nutritionnelle d’un enfant d’une consultation à l’autre.
Rapport Taille/Age
L’indice taille/âge exprime la taille d’un enfant en fonction de son âge. Il met en évidence un retard de croissance ou malnutrition chronique.
Indice de masse corporelle (IMC)
Cet indice est défini comme le rapport poids/taille2, la minceur du corps au rapport entre le poids corporel et la superficie du corps plutôt que sa taille.
Les individus ayant un IMC supérieur à 30 sont considérés comme obèses et ceux ayant un IMC inférieur à 16 comme maigreur sévère.
2.3.3 Classification de la malnutrition selon Waterloo
De nombreux systèmes de classification proposés, celle de Waterloo est actuellement la plus largement utilisée et recommandée par l’OMS. Son principe consiste à comparer les mesures anthropométriques de l’enfant aux normes de référence du national center for Heath Statistics (NCHS).
Tableau III : Classification de la malnutrition selon Waterloo [37, 35]
Degrés de malnutrition Arrêt de croissance : Taille/Age (chronique)
Amaigrissement Poids/Taille (Aigue)
Normal > 95% > 90%
Degré mineur [87,5% - 95% [ [80% - 90% [ Degré modéré [80% - 87,5% [ [70% - 80% [
Degré sévère < 80% < 70%
Parmi les enfants ayant un faible poids par rapport à leur âge, on rencontre en fait deux catégories très différentes :
- les enfants ayant un retard de croissance en taille, mais dont les proportions sont restées normales ;
