2.3 Classification de la malnutrition
2.3.7 Degré de malnutrition selon le rapport Poids/Taille
Tableau VII : Le degré de la malnutrition selon le rapport P/T [37, 35]
Rapport P/T Niveau de malnutrition
< -3 Z score Malnutrition aigüe sévère
≥ -3 et < -2 Z score Malnutrition aigüe modérée
≥ -2 et < -1,5 Z score Malnutrition légère
≥ -1,5 Z score Normale
Le rapport poids/ taille est utilisé pour évaluer l’état nutritionnel des enfants. L’état nutritionnel et les schémas thérapeutiques sont déterminés en fonction des résultats.
2.4 Physiopathologie de la malnutrition aigüe sévère [37, 35]
La physiopathologie de la malnutrition est décrite par le schéma ci-dessous
Figure 11 : Dysfonctionnements métaboliques entrainés par la malnutrition aiguë
La séquence des évènements conduisant à la malnutrition aigüe a généralement comme point de départ une réduction de la prise alimentaire.
Celle-ci peut être due à une carence en apports en cas de pénurie alimentaire, à une carence en nutriments, à une maladie intestinale, à une malabsorption, à une maladie hépatique, une infection ou néoplasie.
L’apport alimentaire insuffisant (en qualité ou en quantité) entraîne :
- un amaigrissement qui puise dans les réserves de la masse graisseuse de l’individu puis dans la masse musculaire, entraînant une perte de poids, puis réduction des besoins de nutrition, réduction du métabolisme de base, augmentation de l’eau corporelle, compensant la diminution de la masse grasse ;
- un ralentissement des différentes fonctions vitales ;
- un ralentissement de l’activité de la pompe à sodium avec comme conséquence :
- une concentration intracellulaire de sodium et chute de potassium ;
- une forte perméabilité des membranes des cellules, devenant donc plus active que chez les sujets normaux, d’où un besoin énergétique très accru ; - cette chute de K+ intracellulaire peut entraîner une hypotonie musculaire, une apathie mentale, une diminution du débit cardiaque dû à une diminution de la fréquence cardiaque et à une réduction du volume systolique, des perturbations hormonales entrainant une baisse de l’insuline, du glucagon, des catécholamines, de la thyroxine, de la tri-iodothyronine, et une réduction de la néoglycogénèse ;
- une réduction de la concentration tissulaire en zinc, cuivre, manganèse, magnésium et sélénium dû à une baisse du métabolisme ;
- une perte de la réponse inflammatoire et immunitaire : la fièvre, la leucocytose, formation de pus, tachypnée sont souvent absents ou inaperçus et mettent souvent en jeu le pronostic vital du malnutri.
2.5 Les formes cliniques de la malnutrition
La malnutrition aiguë sévère peut être classée en trois grandes entités cliniques : le marasme, le kwashiorkor, et le kwashiorkor˗marasmique (forme mixte).
2.5.1 Le Marasme
L’enfant souffrant du marasme perd du poids de façon évidente, ses côtes et zygomatiques sont visibles, ainsi que des articulations très apparentes. Il présente une fonte musculaire massive, particulièrement à la racine des membres (épaules et fesses) et il ne lui reste pratiquement plus de graisse sous cutanée. La peau est fine et atrophique, semble trop grande pour l’enfant, et présente de nombreux plis.
Figure 12 : Photo d’un nourrisson de 8 mois atteint de Marasme [37, 35]
2.5.2 Le Kwashiorkor
Le terme de kwashiorkor (terme issu de la langue Ga du Ghana, désignant l’enfant sevré à la suite de la naissance d’un enfant plus jeune) a été utilisé pour la première fois pour désigner un type particulier de malnutrition sévère associé à des œdèmes par Cicely Williams en 1933.
Le cas le plus typique est celui d’un enfant de 1 à 2 ans ayant des cheveux fins et friables qui développe des œdèmes associés à des lésions cutanées et à une hépatomégalie. L’enfant est apathique mais devient vite irritable dès que l’on essaie de le manipuler. Le kwashiorkor est une maladie aiguë apparaissant de façon brutale.
L’interrogatoire révèle que les œdèmes, la perte de l’appétit et les changements d’humeur se sont installés en quelques jours. Il existe parfois une histoire d’épisodes d’œdèmes disparaissant spontanément, mais ceci est plutôt rare [51]. Cliniquement, le kwashiorkor se distingue des autres types de malnutrition par son caractère aigu. Ces patients ont une rétention généralisée de sodium.
Figure 13 : Photo d’un nourrisson de 8 mois atteint de kwashiorkor [37, 35]
2.5.3 Kwashiorkor-marasmique (forme mixte)
L’enfant est à la fois amaigri et gonflé d’œdème. Cette forme combine les caractéristiques cliniques du marasme et du kwashiorkor : un retard de croissance sévère à la fois pondéral et statural, la présence d’œdème, des lésions cutanées plus ou moins importantes, une perte de tissus musculaires et de la graisse sous-cutanée.
2.5.4 Malnutrition chronique ou retard de croissance [36, 35]
Elle est mesurée par l’indice taille/âge et se caractérise par des enfants rabougris (trop petit pour leur âge). Elle peut être causée par un déficit chronique in utero ou des infections multiples. Elle apparaît au-delà de 24 mois et est irréversible. Un retard de croissance augmente de façon significative la probabilité d’un décès prématuré. Les enfants ayant un retard de croissance sont plus vulnérables aux infections, ont une altération de
leur développement cognitif et une faible capacité au travail à l’âge adulte.
Elle touche 28 % des enfants de 0 à 5 ans et 9,2% dans sa forme sévère.
2.6 Les causes de la malnutrition [35, 36]
Les trois principales causes sous-jacentes de la malnutrition telles que définies par le cadre conceptuel de l’UNICEF sont :
- accès insuffisant aux aliments et nutriments ou insécurité alimentaire ; - insuffisance des soins pour les enfants et les femmes ;
- insuffisance des services de santé et un environnement mal sain.
2.6.1 Accès insuffisant aux aliments et nutriments ou insécurité alimentaire
Il s’agit d’une production ou une acquisition des quantités suffisantes d’aliments par les familles pouvant leur fournir l’énergie et les nutriments dont elles ont besoin.
Les solutions à ce problème ne relèvent pas du secteur de la santé une priorité à la satisfaction du besoin de sécurité alimentaire, au détriment des soins de santé, ce qui peut conduire à des sérieux problèmes de santé et de nutrition.
Inadaptation par les mères, du régime alimentaire aux étapes du développement de l’enfant, conduisant parfois à des graves erreurs diététiques telles que:
- allaitement artificiel trop précoce, avec une mauvaise utilisation du lait en poudre ou du lait concentré sucré mal dilué ;
- emploi exclusif de farine non ou trop faiblement lactée pour la préparation des bouillies, sans les enrichir en protéine ou en énergie ;
- allaitement maternel exclusif trop prolongé ;
- sevrage trop brutal, avec emploi de méthode agressive pour l’enfant (piment, feuilles ou médicaments amers) ;
- on n’incite pas l’enfant à manger lorsqu’il n’a pas d’appétit et lorsqu’il est malade, on ne lui donne que de l’eau ou des tisanes.
2.6.2 Insuffisance des soins pour les enfants et les femmes
Les femmes prennent peu de temps pour s’occuper des besoins de soins des enfants. L’insuffisance des soins peut comprendre les situations suivantes : - ne pas nourrir de façon adéquate les enfants malades ;
- ne pas donner suffisamment d’attention aux besoins de santé des femmes enceintes et des adolescentes ;
- ne pas allaiter au sein de manière appropriée.
2.6.3 Insuffisance des services de santé et un environnement mal sain Des services de santé de faible qualité, trop chers, trop éloignés ou pas assez organisés pour satisfaire les besoins de la population, à savoir :
- faible couverture vaccinale ; - insuffisance de soins prénataux ;
- faible couverture en accouchements assistés ;
- prise en charge inadéquate des enfants malades et des malnutris sévères ; - manque d’eau et d’infrastructures d’assainissement (latrines, échantillon des eaux usées etc).
2.7 Les facteurs de risque [35, 36]
2.7.1 Facteurs psychologiques et familiaux
Le sevrage survient souvent au moment d’une nouvelle grossesse de la mère.
L’enfant est alors séparé brutalement de sa mère qui l’a jusqu'alors entourée de soins très attentifs et à laquelle il est très attaché. La mère est moins disponible car elle doit s’occuper de l’enfant plus jeune.
A la séparation douloureuse vécue par l’enfant, peut s’ajouter une certaine jalousie vis à vis du nouveau-né, cette expérience psychologique entraîne des symptômes de la dépression chez l’enfant à type de tristesse, d’anorexie, d’apathie.
Les enfants de familles très nombreuses, avec des grossesses trop rapprochées, de mère célibataire, de parents séparés ou divorcés sont plus exposés à la malnutrition.
2.7.2 Facteurs socio-économiques
L’urbanisation, le surpeuplement dans les villes, la pauvreté, le chômage, les conditions socio-économiques défavorables.
Les aliments riches en protéines coûtent chers et bien de familles ne peuvent s’en procurer quotidiennement.
2.7.3 Facteurs médicaux [35, 36, 37]
Les infections répétées telles que la rougeole, la coqueluche, les parasitoses intestinales, les gastro-entérites, la tuberculose accélèrent l’évolution de la maladie et font apparaître des signes graves de malnutrition chez un enfant déjà en équilibre nutritionnel instable.
2.8 Complications [35, 36]
2.8.1 Déshydratation
Un mauvais diagnostic et un traitement inapproprié de la déshydratation est la cause la plus fréquente de décès chez les enfants malnutris sévères. Il est difficile de distinguer la déshydratation du choc septique chez un enfant qui souffre de malnutrition sévère.
Des signes d’hypovolémie sont visibles dans les deux cas et, faute de traitement, ces signes s’aggravent progressivement.
De “légère”, la déshydratation devient “grave”, s’accompagnant d’une perte de poids de 5 à 10% et plus, tandis que la septicémie “débutante” devient vite “avancée” quand le sang cesse d’irriguer les organes vitaux.
En outre, la septicémie est souvent précédée d’épisodes diarrhéiques et d’une certaine déshydratation, ce qui brouille le tableau clinique.
2.8.2 La diarrhée
Elle constitue une des premières causes de la mortalité des enfants de 0 à 5 ans. La diarrhée occasionne 60% des décès des enfants de 0-4 ans au Mali.
La déshydratation complique souvent le tableau quand il y a une diarrhée aiguë.
2.8.3 Les infections
Elles sont fréquentes à cause du déficit immunitaire créé par la malnutrition. Elles se manifestent par les broncho-pneumonies, les otites, la rougeole, la coqueluche, la tuberculose et la septicémie.
2.8.4 Autres complications
Défaillance cardiaque
Une défaillance cardiaque peut survenir en cas de réhydratation trop rapide (particulièrement par voie veineuse), d’anémie sévère, de transfusion de sang ou de plasma, ou utilisation d’une alimentation trop riche en sodium.
Cette complication peut également survenir en début de réalimentation intensive, quand le sodium quitte les cellules et passe dans le volume circulant à une vitesse plus rapide que ne peut l’éliminer le rein. Il faut penser à une défaillance cardiaque devant une détérioration de l’état général avec gain de poids.
Le premier symptôme d’insuffisance cardiaque est une augmentation de la fréquence respiratoire (>50/min pour les enfants de 5 à 11mois et >40/min pour ceux de 1 à 5ans).
Le traitement devra commencer pour toute augmentation de la fréquence respiratoire de plus de 5 cycles/minute, ou devant :
- toute augmentation du volume ou de de la sensibilité du foie ; - geignement expiratoire (signe de raideur des poumons) ;
- râles crépitants ou bronchiques ; - reflux hépato-jugulaire ;
- cardiomégalie (ceci est très difficile à évaluer en pratique) ; - bruits du galop à l’auscultation du cœur ;
- diminution de la concentration du taux l’Hémoglobine, cette diminution est généralement un signe de surcharge liquidienne et non une diminution du taux de globules rouges ;
- en cas d’insuffisance cardiaque, il faut cesser de donner des liquides aussi bien par voie orale que par voie veineuse. Un diurétique comme le furosémide (1mg/kg) donné par voie veineuse peut être efficace mais la fonction rénale est souvent altérée.
En cas d’augmentation du rythme cardiaque avec perte de poids, il faut penser à une pneumonie. Comme les enfants sévèrement malnutris ont un déficit en potassium, les digitaliques sont rarement utilisés ; mais on peut donner la digoxine à une dose inférieure à la normale (5mg/kg en dose unique) en utilisant des préparations pédiatriques si disponibles.
En cas d’anémie associée, le traitement de la défaillance cardiaque est prioritaire, la transfusion ici est contre indiquée.
Hypothermie
Les nourrissons de moins de 12 mois et ceux qui sont atteints de marasme, des lésions cutanées étendues ou des infections graves, sont particulièrement exposés à l’hypothermie. Si la température rectale est inférieure à 35,5°C ou si la température axillaire est inférieure à 35,0°C, il est important de réchauffer le bébé :
- utiliser la technique du kangourou qui consiste à allonger l’enfant sur la poitrine ou le ventre de sa mère et à les envelopper dans la même couverture, ou bien vêtir l’enfant (bonnet compris) ;
- donner à boire des boissons chaudes à la mère (de l’eau chaude est suffisante) pour réchauffer la peau de celle-ci ;
- prendre la température rectale toutes les 30 minutes pendant que l’enfant se réchauffe.
La température axillaire n’est pas une mesure fiable de la température corporelle pendant le réchauffement, la température ambiante convenable chez les patients sévèrement malnutris se situe entre 28 et 32°C.
Anémie sévère
Si le taux d’hémoglobine est supérieur ou égal à 4 g/dl (ou l’hématocrite supérieur ou égal à 12%) et que le patient a commencé le traitement de F75 depuis plus de 48h et moins de 14 jours, ne donner aucun traitement sauf une dose unique d’acide folique à l’admission.
Si le taux d’hémoglobine est inférieur à 4 g/dl (ou l’hématocrite inférieure à 12%) dans les 24 premières heures suivant l’admission. Il faut alors donner : - 10 ml/kg de sang total ou mieux de culot globulaire pendant 3 heures ; - mettre à jeun pendant 2 à 3 heures après la transfusion. Les patients sévèrement malnutris ont habituellement une surcharge en fer et une capacité réduite à transporter le fer. Ils sont donc incapables d’éviter l’utilisation du fer par les bactéries, et se protègent mal des effets toxiques du fer. Il est dangereux de donner du fer en début de traitement, même en cas d’anémie sévère. L’emploi de suppléments en fer est réservé à la phase de réhabilitation nutritionnelle.
Hypoglycémie
Tous les enfants atteints de malnutrition sévère présentent un risque d’hypoglycémie (glucose sanguin <54mg/dl ou <3mmol/l), cause majeure de décès pendant les deux premiers jours du traitement. L’hypoglycémie peut survenir lors d’une infection systémique grave ou lorsqu’un enfant malnutri a passé 4 à 6 heures sans nourriture, comme c’est souvent le cas pendant son transport jusqu’à l’hôpital. Pour prévenir l’hypoglycémie, tout enfant qui arrive au centre doit recevoir de l’eau sucrée ou du lait F75 qu’il ait ou pas une glycémie basse.
Le traitement consiste à donner à l’enfant :
- s’il est conscient, donner 50 ml de glucose ou de saccharose à 10%, ou la préparation F75 ou du F100 par voie orale, selon ce qui est le plus rapidement disponible ;
- si l’enfant perd conscience, ne peut pas être réveillé ou à des convulsions, lui administrer 5 à 10ml/kg de poids corporel de glucose 10% par sonde nasogastrique ou 50ml de glucose ou de saccharose à 10%.
Lorsque l’enfant reprend conscience, lui donner immédiatement la préparation F75 et continuer à l’alimenter fréquemment avec la préparation F75, par voie orale ou par sonde nasogastrique, afin d’éviter une récidive.
Convulsions
En cas de convulsions, il faut :
- dégager les voies aériennes, mettre en position latérale de sécurité ;
- donner de l’oxygène pour moins d’un an (avec lunette) à 0,5 l/min, et pour les plus d’un an à 1l/min ;
- donner du diazépam intra rectal 0,5 mg/kg dilué dans 1 ml de sérum physiologique à répéter 10 min après en cas d’inefficacité ;
- si l’enfant a la diarrhée, mettre en IV lente à la même dose ;
- si le diazépam est inefficace ou en cas de convulsions répétées, utiliser le phénobarbital ;
- contrôler la glycémie.
La plupart des enfants contaminés par le VIH/SIDA répondent au traitement de la malnutrition aiguë sévère de la même façon que ceux qui ne sont pas affectés. Le traitement de la malnutrition est le même pour les patients avec ou sans VIH, ce traitement doit commencer au moins une semaine avant l’introduction des antirétroviraux pour diminuer le risque d’effets secondaires sérieux qui sont associés à l’usage des ARV.
Les enfants HIV positif doivent recevoir du cotrimoxazole en mesure prophylactique contre la pneumonie à pneumocystis.
La conjonctivite
Procéder au lavage des yeux et des mains puis utiliser la Tétracycline pommade ophtalmique, 2 applications par jour pendant 7 jours. Penser également à la xérophtalmie en cas d’opacité cornéenne et au trachome (Azithromycine 20 mg / kg en dose unique).
2.9 Conduites à tenir 2.9.1 Traitement
2.9.1.1 Principes généraux : - réparer les troubles digestifs ;
- traitement des complications associées ;
- restauration progressive de l’état nutritionnel par un régime hyper protidique et hyper calorique.
Seules les malnutritions graves et compliquées sont prises en charge en milieu hospitalier.
2.9.1.2 Principes du traitement [35, 36]
2.9.1.2.1 Phase aiguë (ou Phase 1)
Les patients qui nécessitent la PEC en URENI ont un appétit faible et/ou des complications médicales, comme la diarrhée, déshydratation, septicémie, pneumonie, anémie sévère, etc. C’est pourquoi les patients sont souvent traités à la fois pour leur complication et leur malnutrition.
La PEC des formes sévères de complications est prioritaire sur la prise en charge du traitement de routine et peut impliquer des changements dans la façon dont le traitement systématique est appliqué.
Traitement nutritionnel (F75)
Le traitement nutritionnel de la Phase Aiguë (Phase 1) repose sur le F75.
Le F75 est différent du F100-dilué ; sa composition en nutriments est exposées au stress additionnel de la reconstruction des nouveaux tissus.
2.9.1.2.2 Phase de transition patient, celui-ci décide de rester à l’URENI (voir section : Prise en charge des moins de 6 mois ou de moins de 3 kg avec accompagnante, etc.)
La Phase de Transition dure de 1 à 5 jours, mais elle peut être plus longue, en particulier lorsqu’une autre pathologie est associée telle que la TB ou le
VIH/SIDA ; une phase de transition prolongée est un critère d’échec au traitement.
Traitement nutritionnel
La seule différence avec la Phase Aiguë est le changement de régime diététique : on passe de l’utilisation du F75 à l’ATPE ou au F100, si l’ATPE n’est pas accepté par le patient continuer à le proposer.
2.9.1.2.3 Phase de réhabilitation (Phase 2) à l’URENI
Bien qu’il soit fortement recommandé que la phase de réhabilitation nutritionnelle se fasse en ambulatoire au niveau d’un URENAS, ce n’est pas toujours possible de le faire.
Si l’accompagnant n’est pas capable d’assurer le suivi de l’enfant à domicile, si l’environnement familial n’est pas propice à ce genre de prise en charge, qu’aucun autre membre de la famille ne souhaite prendre soin de l’enfant, un enfant abandonné non pris en charge par un orphelinat, pas de service d’URENAS opérationnel ou une rupture de stock d’ATPE :
Alors ces patients vont devoir rester à l’URENI jusqu’à guérison complète.
Traitement nutritionnel (F100 ou ATPE)
Les enfants allaités doivent toujours recevoir le lait maternel avant le F100 ou l’ATPE et c’est à la demande.
Pendant la phase de réhabilitation nutritionnelle (phase 2), les patients peuvent recevoir un apport illimité de F100 ou ATPE (sans toutefois dépasser plus de 200 kcal/kg/j).
À l’URENI, le lait F100 ou l’ATPE peuvent être utilisés durant cette phase ; ils sont nutritionnellement équivalents (à l’exception du fer qui n’est pas dans le F100 contrairement à l’ATPE) et l’un peut être remplacé par l’autre.
F100 (100ml = 100kcal) : il est donné en cinq à six repas par jour. Une bouillie peut être donnée aux patients qui ont plus de 24 mois (environ 8 kg), ce n’est pas nécessaire ni souhaitable de donner de la bouillie mais beaucoup d’enfants réclament la nourriture qu’ils connaissent et donc une bouillie peut être donnée comme un repas à part entière et utilisée comme incitation pour consommer les aliments thérapeutiques. Il est préférable de la donner lors du dernier repas de la journée pour être sûr que la quantité de lait F100 ait été administrée durant la journée, ce qui permet à l’enfant de digérer sa bouillie durant la nuit.
Les ATPE peuvent être utilisés à l’URENI. Les avantages de leur utilisation sont : l’allègement de la charge de travail et de la supervision par le personnel soignant, aucune préparation n’est nécessaire. Ces aliments
peuvent être consommés toute la journée et la mère peut nourrir son enfant elle-même durant la nuit, de plus, il n’est pas nécessaire de donner un supplément de fer à l’enfant.
2.9.1.3 Traitement des complications
Phase initiale ou de rééquilibration : elle consiste à la correction d’une éventuelle déshydratation chez le malnutri.
Traitement de la déshydratation avec choc chez le marasmique [36, 35]
La fenêtre thérapeutique est très étroite du fait que les enfants sévèrement
La fenêtre thérapeutique est très étroite du fait que les enfants sévèrement