Traumatisme Rachidien
Docteur D. HONNART
Département de Médecine d’Urgence SAMU-SMUR-SRAU-UHCD CHU de DIJON
DH 2019-01
Cadre général
• 10 000 cas /an en France, sujets jeunes (H>F)
• Bien prévenir les lésions secondaires (O2, PPM)
• Immobilisation axe crâne-rachis lors de la relève
• Prise en charge pluridisciplinaire
– urgentiste, orthopédiste, anesthésiste-réanimateur – bilan clinique et paraclinique
– conséquences neurologiques (niveau, complet ou non)
– complications cardio-vasculaires et ventilatoires – lésions associées (polytrauma)
• Place du scanner
• Place de la chirurgie (instabilité, déficit neurologique)
RAPPEL ANATOMIQUE (1)
COLONNE CERVICALE (7 vertèbres)
GRANDE MOBILITE
PARTICULARITES C1-C2
TOUJOURS VOIR JUSQU ’A C7 - T1
DEPART RACINES MS C5 à T1
DIAPHRAGMES C2/C3/C4 RESPIRATION
RAPPEL ANATOMIQUE (2)
COLONNE DORSALE (12 vertèbres)
LESIONS THORACIQUES ASSOCIEES (COTES,HEMOTHORAX, AORTE…)
DEPART RACINES SYMPATHIQUES (TONUS VAOSMOTEUR)
CANAL MEDULLAIRE ETROIT
RAPPEL ANATOMIQUE (3)
COLONNE LOMBAIRE (5 vertèbres)
LESIONS DU BASSIN
DEPART RACINES MI L1 à S2
AXE OSSEUX
CANAL MEDULLAIRE large
Epidémiologie
• Atteinte médullaire 30%
• Accidents : AVP, défenestration, acc de sport, plongeon, pendaison, comas++
• Association à polytraumatisme
– 70% des T rachidiens ont une lésion menaçant pronostic vital
– 10% des polytraumatisés ont une lésion rachidienne
• A part, Fc pathologiques : tumeur, ostéoporose
Lésions médullaires
• Lésions primaires, liées au trauma initial – commotion (récupération rapide)
– contusion, hémorragies, œdème (lésion définitive) – section médullaire (lésion définitive)
– compression avec ischémie de moelle
(récupération possible si décompression)
• Lésions secondaires, idem TC – hypoperfusion médullaire
– libération de médiateurs inflammatoires avec syndrome ischémie/reperfusion
– risque extension atteinte neurologique
– facteurs : hTA, hO2, HCO2, Hgly (AMSOS)
Conséquences cardiovasculaires et ventilatoires = selon niveau
• Cardio-vasculaires
– centres
entre t1 et T6, émergences
thoraciques étagées = prédominance vagale – vasoplégie avec hypovolémie relative, hTA
(néfaste) et bradycardie
• Ventilatoires
– niveau > C4, atteinte phrénique, perte autonomie ventilatoire
– niveau thoracique haut jusqu’à C5 : atteintes M accessoires avec fragilité ventilatoire,
encombrement
– toute hypoxémie est néfaste (lésions secondaires)
Autres conséquences
• Digestives : iléus, gastroplégie
• Urinaires : rétention urinaire
• Thermiques : hypothermie
Lésions associées
• Tout TC grave a une lésion rachidienne jusqu’à preuve de contraire
• Tout traumatisé grave est porteur d’une lésion rachidienne jusqu’à preuve du contraire
• Tout traumatisé du rachis doit faire rechercher une autre lésion (absence de douleur…)
Lésions stables
• Rachis cervical – Fc arcs de C1
– Entorses bénignes (SMR intact) – Fc des épineuses
– Fc-tassements ant
• Rachis thoraco-lombaire
– Fc-tassement du corps vertébral
Lésions instables
• Rachis cervical
– Disjonction occipito-cervicale – Fc odontoïde
– Entorses graves – Fc pédicules C2
– Luxation, Fc-luxation
– Fc comminutive (burst Fc) – Fc tear-drop
• Rachis thoraco-lombaire
– FC comminutive (burst Fc) – Luxation, Fc-luxation
PEC hospitalière (clinique) 1
• Terrain et anamnèse (méca)
• Recherche défaillance vitale
– circulatoires : bradycardie (vague), hypotension (vasoplégie)
– respiratoires : dyspneé, respiration pendulaire, apneé (mort)
PEC hospitalière (clinique) 2
• Examen vertébro-médullaire : douleur,
paresthésies, hypotonie, ecchymose, palpation
• Attention aux formes incomplètes (urgence) ou masquées par un coma
• Examen neuro sur schéma+++avec syndrome lésionnel et sous-lésionnel (paralysie flasque, anesthésie, ROT abolis, RAU et priapisme, béance anale)
• Score ASIA
PEC hospitalière (clinique) 3
• Troubles sensitifs
– paresthésies (fourmillements) – dysesthésies
– anesthésie
• Troubles moteurs
– para ou tétraparésie – para ou tétraplégie
Score ASIA
Score ASIA
PEC hospitalière (imagerie)
• Clichés standards (F-P-BO)
– alignement bords ant, post et lat, épineuses – pédicules , hauteur des disques
– écart interépineux, parties molles prévertébrales
• Scanner : trauma grave ou anomalie clichés simples (injection pour lésions A vertébrales)
• IRM médullaire : lésion médullaire sans anomalie TDM
• Bodyscanner et bio
EXAMENS D’IMAGERIE (1)
CLICHES SIMPLES FACE + PROFIL
+ ODONTOIDE POUR LES CERVICALES
ATTENTION AUX LESIONS MULTIPLES
CLICHE EN TIRANT SUR LES EPAULES
CLICHE BOUCHE OUVERTE
TOUTE SUSPICION FORTE DOIT FAIRE L’OBJET D’UN SCANNER TOUTE LESION PATENTE DOIT FAIRE L’OBJET D’UN SCANNER
EXAMENS D’IMAGERIE (2)
SCANNER ++ EXAMEN CLE POUR LES LESIONS DU RACHIS
RACHIS COMPLET
RECONSTRUCTION en 3D
IRM++ EXAMEN CLE POUR LES LESIONS DE LA MOELLE
DIFFICULTES POUR LES TRAUMATISES EN URGENCE
MAIS GROS INTERET
Fracture de l’atlas
Traitement chirurgiucal
• Orthopédique (réduction, minerve, corset)
• Chirurgical : abord ant ou post, réduction, laminectomie, ostéosynthèse
• Indications (après urgences vitales) – Lésions stables : ortho
– Lésions instables : chir
• < 6h pour déficits incomplets
• < 48h pour déficits complets
• Mesures associées : antalgie, AC préventive, kiné++, lutte contre spasticité (baclofène)
• Objectif autonomie++
Traitement chirurgical
Triatement radiologique interventionnel Kyphoplastie, cimentoplastie
Complications court terme
• Décès (lésions associées, détresse respi ou circu)
• Complications neuros
• Complications ventilatoires (trachéo si lésions hautes), kiné+++
• Complications cardio-vasculaires: hTA,
collapsus, bradycardie et ACR sur stimulation vagale
• RAU (sondage)
Complications moyen et long termes
• Complications de décubitus : escarres, IU et pneumopathies, TVP/EP, constipation, ulcère de stress, hyper Ca, enraidissements
• Complications orthopédiques : déplacement, infection, cal vicieux, pseudarthrose
• Dépression++
• Douleurs nociceptives (sus-lésionnelles) et neuropathiques de déafférentation
• Spasticité
