FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE SOCIALE 2022
CONSEIL CONSULAIRE POUR LA PROTECTION ET L’ACTION SOCIALE CCPAS – RIO DE JANEIRO
Le formulaire signé accompagné des justificatifs est à envoyer par courrier au plus tard le 05/11/2021
Consulat général de France à Rio de Janeiro Bureau des Affaires Sociales
Av. Presidente Antonio Carlos, 58 / 8º andar 20020-010 - Rio de Janeiro - RJ
Contact par e-mail :
social.rio-de-janeiro-fslt@diplomatie.gouv.fr
L’allocation ne peut en aucun cas être considérée comme un droit acquis.
Seules peuvent en bénéficier les personnes les plus démunies et n’ayant aucun soutien familial.
L’allocation à l’étranger est soumise à condition de revenus
et peut donc varier ou être supprimée chaque année.
Instructions du ministère de l’Europe et des Affaires étrangères concernant l’aide sociale :
« Les instructions relatives aux conditions d’attribution des aides sociales consulaires précisent que les commissions doivent tenir compte, dans le calcul des allocations, de tous les revenus personnels des intéressés (pensions, retraites, rentes, revenus fonciers, revenus mobiliers et/ou immobiliers, plus-values diverses...), des avantages en nature et des aides que les membres de la famille (présents ou non dans le pays) ont la capacité de procurer. »
Obligation alimentaire des enfants à l'égard de leurs parents ou autres ascendants dans le besoin.
Article 205 du Code civil :
Créé par Loi 1803-03-17 promulguée le 27 mars 1803
Modifié par Loi n°72-3 du 3 janvier 1972 - art. 3 JORF 5 janvier 1972 en vigueur le 1er août 1972
"Les enfants doivent des aliments à leurs père et mère ou autres ascendants qui sont dans le besoin. »
Attention : de par la loi, ascendants et descendants doivent subvenir aux besoins d’une
personne en difficulté : ce seront donc les ressources de toute la famille qui seront prises
en compte, sur la base d’un barème d’attribution, fixé annuellement et déterminant le
niveau de l’aide accordée, en fonction de la situation économique et sociale du pays.
1- Situation familiale du demandeur :
O Célibataire O Concubinage
O Veuf O Marié
O Divorcé O Pacsé
O Séparé O Autres ……….
2- Situation de famille :
Demandeur Conjoint (e)
Nom
Prénoms
Date et lieu de naissance
Nationalité(s)
Date d’arrivée au Brésil
Numéro d’inscription consulaire
Profession
Adresse
Téléphone fixe
Téléphone portable
E-mail obligatoire. Si vous n’en avez pas, merci de donner celui d’un membre de la famille, ami proche, voisin…
3- Enfants :
Nom/Prénoms Date et lieu de naissance
ADRESSE, TELEPHONES, E-MAIL OBLIGATOIRE
Préciser s’ils sont à votre charge + situation de famille (marié, enfants)
4- Autres personnes à charge :
Nom et prénoms Date de naissance Lien de parenté Activité profession
5- Ressources du foyer : Mentionner les revenus de tous les membres de la famille vivant au foyer et fournir les justificatifs correspondants pour l’année précédant la demande.
Types de revenus Demandeur (1) Conjoint(e) (2) Personnes à charge (3)
Salaire net mensuel
Retraite
Retraite complémentaire
(précisez le ou les organismes verseurs)
Revenus immobiliers :
- foncier - agricole
Percevez-vous ou avez-vous perçu une prestation sociale française, si oui de quel organisme ? (1)
Percevez-vous des prestations sociales locales, si oui, de quelle nature ?
Autres revenus (précisez leur nature)
Aide familiale perçue (financière ou en nature) (2)
TOTAL
TOTAL (1) + (2) + (3)
(1) Fournir le certificat de radiation de la CAF ou d’un autre organisme
(2) qu’elle provienne de membres de la famille partageant le domicile du demandeur ou de membres de la famille logés hors de ce domicile.
6- Références bancaires (joindre vos relevés de comptes bancaires des trois derniers mois) : CPF : ………...
Nom et numéro de la anque : ………..
Code agence : ………..
Numéro de compte :
……….
7- Logement occupé :
O Locataire O Propriétaire
O Type de logement : O Maison O Appartement O autre. Précisez : ………
O Logement à titre gratuit, préciser la nature ………
Superficie du logement : ……… Nombre de chambres : ………
Nombre de personnes occupant le logement : ……….
8- Charges du foyer :
Mentionner les charges de tous les membres de la famille vivant au foyer et fournir, dans tous les cas, les justificatifs correspondants (voir liste plus bas).
Types de Charges Demandeur (1) Conjoint (2) Autres personnes à charge (3) Impôts : - sur le revenu
- IPTU Loyer :
Charges :
- condomínio - eau
- gaz - électricité Téléphone :
- fixe - mobile
Remboursements d’emprunts : Dépenses de santé :
- médecins - examens - médicaments
Assurance (habitation, scolaire, autres) Pension alimentaire :
(fournir un extrait de jugement)
Frais divers (garde d’enfants, frais de scolarité, etc).
Fournir les justificatifs TOTAL TOTAL (1) + (2) + (3)
9- Personnes tenues à l’obligation alimentaire : tout membre de la famille au Brésil, en France ou ailleurs :
(Application du Code Civil articles 203 à 210 et instruction officielles du ministère de l’Europe et des Affaires étrangères)
Noms et prénoms Lien de parenté Adresse, téléphone et E-MAIL obligatoire
Salaire annuel brut
Salaire mensuel net
10- Assurance sociale :
Si vous adhérez à la Caisse des Français de l’étranger, indiquez votre numéro de sécurité sociale :
………
Autres (assurance sociale locale, rapatriement, maladie, mutuelle) :
………..
11- Prestations diverses :
Bénéficiez-vous d’une aide à domicile ou ménagère ? O oui O non
Si oui, quel est le montant de la rémunération mensuelle : ……….
Avec contrat : O oui O non
Autres prestations (personnel de maison, chauffeur, jardinier, etc.) : ……….
Montant de la rémunération : ……….
12- Etes-vous amené à vous déplacer durant votre temps libre ?
Nombre et destinations des voyages (hors ville de résidence) effectués dans l’année : ……….
……….
13- Avez-vous des activités annexes ? (activités sportives, associatives, etc.) ……….
………
14 - Motif de la demande obligatoire :
Bien expliquer les motifs de votre demande de façon lisible, claire et détaillée.
DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je, soussigné(e) ………. certifie de l’exactitude des renseignements ci-dessus donnés, et en particulier ceux concernant mes ressources.
Je m’engage à faire connaître immédiatement à l’administration consulaire tout changement intervenu dans la situation décrite ci-dessus.
J’accepte qu’un représentant des services consulaires se rende à mon domicile pour effectuer une visite sociale.
Fait à , le …….. / …….. /……….
SIGNATURE OBLIGATOIRE DU DÉCLARANT :
L’ALLOCATION N’EST PAS UN DROIT, ELLE EST REMISE EN QUESTION CHAQUE ANNÉE LORS DU CONSEIL CONSULAIRE POUR L’ACTION SOCIALE QUI SE TIENT CHAQUE ANNEE AU CONSULAT DE
FRANCE EN NOVEMBRE.
L I S T E D E S D O C U M E N T S A F O U R N I R - C C P A S R I O D E J A N E I R O
Formulaire dûment rempli, daté et signé
Certificat de vie établi par le cartorio (modèle en pj)
Copie de votre carte consulaire en cours de validité
Copie de carte d’identité, du livret de famille et des passeports brésiliens et français (pages tamponnées) de toute la famille.
Copie de votre carte d’invalidité MDPH (si cela vous concerne) Logement
Pour les locataires ou personnes en institution : justificatif du domicile (3 derniers reçus de loyer ou contrat de location)
Pour les propriétaires : titre de propriété
Pour les personnes hébergées gratuitement : attestation d’hébergement signée et datée
Factures récentes des charges eau, électricité, et téléphone Situation financière
Justificatifs des 3 derniers mois de revenus du demandeur, de son conjoint et de toutes les personnes tenues à l’obligation alimentaire (salaires, retraites, pensions, revenus locatifs, etc.)
Relevés de tous les comptes bancaires brésiliens et français des 3 derniers mois du demandeur et de son conjoint.
Justificatifs des revenus immobiliers (déclaration fiscale des propriétés mobilières, terres agricoles, immeubles, autres…)
Les déclarations annuelles de revenus, pour l’année 2020 et avis d’imposition du demandeur et de son conjoint
Photocopie de la carte grise de votre véhicule automobile
Si vous avez un plan de santé : copie du relevé de cotisations
Livret d’épargne du demandeur et de son conjoint
Identifiant bancaire indiquant nom et numéro de votre banque, votre code agence et votre numéro de compte bancaire
Copie de votre carte CPF
Cette liste n'est pas exhaustive. L'administration se réserve le droit de demander tout document complémentaire
qui lui apparaîtra nécessaire lors de l'instruction du dossier. Aucun document fourni ne sera restitué.
Eu, abaixo assinado,
Sobrenome : ………..
Nome : ………...
certifico que desejo receber a pensão mensal deste Consulado-Geral na conta seguinte :
Nome e sobrenome do titular da conta : ………...
………
Nome e número do banco : ………..
Número da agência : ………
Número da conta : ………
Tipo da conta : corrente ou poupança
CPF do titular da conta : ………..
Feito em ………., dia ………. /………. /……….
Assinatura
ATESTADO DE VIDA
Eu, (nome completo) ..., Nascido(a) em ...(data) em ...(cidade/país) Atesto para os devidos fins residir no seguinte endereço:
...
N°...Bairro: ...
Cidade/Estado/CEP ...
Telefone: (DDD) ...
E-mail: ...
Feito em ..., dia .../.../...
Assinatura:
Reconhecimento de firma no cartório por autenticidade (assinar diante do funcionário)
Identificação do cartório ...
Documento de identidade apresentado ...
Data: ...
Assinatura e carimbo
