Onychomycoses à moisissures : Etude rétrospective au Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie Médicale de l’Hôpital d’Enfants de Rabat sur la période 1993 - 2007

INTRODUCTION

es onychomycoses représentent les étiologies les plus fréquentes parmi les onychopathies. Cette fréquence, en ascension continue, est probablement due aux changements qu‟a connu notre mode de vie durant ces dernières décennies. Mal supportées par les patients, elles sont devenues l‟un des principaux motifs de consultation en dermatologie mycologique.

Le plus souvent, ces onychomycoses sont causées par des Dermatophytes au niveau des ongles des pieds et par des Candida au niveau des ongles des mains. Moins fréquemment, elles peuvent être dues à des champignons filamenteux non dermatophytiques appelés communément « Moisissures ». Ces moisissures sont des saprophytes omniprésents, peuplant chaque recoin de notre environnement et dont certains, dotés d‟une virulence latente, peuvent outrepasser ce caractère saprophyte et se transformer en opportunistes. Ces dernières années, les onychomycoses engendrées par ces moisissures ont attiré une grande attention dans le milieu médical. En effet, cette famille de champignon est de plus en plus pointée des doigts en tant que responsable de l‟échec de traitement des onychomycoses. Elle est également accusée d‟être potentiellement responsable d'infections systémiques chez les patients immunodéprimés et de certaines complications qui peuvent être fatales chez les diabétiques.

La prévalence des onychomycoses à moisissures varie énormément selon les études et les laboratoires et oscille généralement entre 1,5% et 20% de l‟ensemble des cas d‟onychomycoses. Au Maroc, quoique la prévalence

enregistrée reste très basse, une prise de conscience relativement à ce type d‟atteintes commence à s‟installer dans le milieu scientifique.

L‟objectif de ce travail est d‟abord d‟essayer de combler un vide concernant la documentation autour des onychomycoses à moisissures puisque les ouvrages scientifiques traitant ce sujet dans sa globalité sont quasi-absents. Un autre objectif tout aussi important est de présenter, en les discutant, les résultats de l‟étude rétrospective menée par le « Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie Médicale de l‟Hôpital d‟Enfants de Rabat » sur les onychomycoses au Maroc. Le présent recueil se propose ainsi, d‟expliciter les différentes facettes du sujet en parlant, dans un premier temps des moisissures puis des onychomycoses dans un cadre général pour passer ensuite à une présentation de l‟état des lieux relatif aux onychomycoses à moisissures en s‟appuyant sur les publications et les recherches faites dans différents pays et dans des contextes variés dans le but de dégager une vue aussi large que possible sur ce sujet. Une attention particulière sera accordée à l‟étude susmentionnée du « Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie Médicale de l‟Hôpital d‟Enfants de Rabat » qui a permis, entre autres, de tracer une cartographie des mycoses unguéales au Maroc, une cartographie qui ne peut être que fiable et représentative, vu l‟étalement de l‟étude dans le temps et le nombre important des patients étudiés.

CHAPITRE I : GENERALITES SUR LES MOISISSURES

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Les moisissures sont des champignons pluricellulaires microscopiques ubiquistes, à croissance filamenteuse, qui regroupent des milliers d‟espèces. Le terme familier de « moisissures » fait généralement référence à leur texture laineuse, poudreuse ou cotonneuse, qui peut être observée à divers endroits [1]. Les moisissures produisent des structures de reproduction appelées spores ; celles-ci sont invisibles à l‟œil nu. Elles peuvent également élaborer des substances chimiques susceptibles de demeurer à l‟intérieur des spores, d‟être libérées dans les matériaux qu‟elles colonisent (ex. : enzymes, mycotoxines) ou encore d‟être libérées dans l‟air ambiant (ex. : composés organiques volatils).

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Chez les moisissures, l'appareil végétatif, qui permet la croissance et le développement, est composé de filaments appelés « hyphes » dont l'ensemble constitue un réseau: le mycélium. Celui-ci est parfois visible sous forme de petites tâches colorées à la surface de substrats moisis. Il va à la recherche de ses aliments, dégrade le support par émission d'enzymes et d'acides, transforme les composants à l'intérieur de la cellule et rejette les déchets à l'extérieur ou les stocke. La dégradation du substrat peut être infime ou considérable, selon l'adaptation spécifique du champignon, la durée et les conditions de son développement. Cette activité de dégradation est cause de la détérioration des supports.

La colonisation du substrat est donc réalisée par extension et ramification des hyphes. L'accroissement de celles-ci s'effectue par le sommet où se réalise l'essentiel des réactions de synthèse et de dégradation. Il s‟agit là du métabolisme primaire, indispensable à la construction de la cellule du champignon. Les régions apicales des hyphes sont caractérisées par la présence de nombreuses vésicules cytoplasmiques contenant les enzymes et les précurseurs de synthèse de nouveaux polymères. Les produits du métabolisme "secondaire" non indispensable au fonctionnement de la cellule, sont plutôt stockés en région subapicale. Les métabolites secondaires les plus connus sont les pigments, les antibiotiques, les mycotoxines [2]...

Les hyphes sont appliquées sur le substrat ou parfois immergées dans celui-ci. Elles absorbent, à travers leur paroi, l'eau, les substances nutritives et les ions qui y sont contenus. Cette fonction implique une perméabilité pariétale qui diminue de l'apex vers les zones plus âgées. Dans les zones actives, il y a en permanence des échanges entre l'intérieur et l'extérieur de la cellule.

Au point de vue structural, ces hyphes sont des sortes de tuyaux contenant le cytoplasme, les noyaux et autres organites cellulaires. Elles sont généralement cloisonnées. Dans les parties jeunes du mycélium les cloisons sont percées de pores qui permettent le passage du contenu cellulaire d'un compartiment à l'autre. Dans les parties les plus âgées, les cloisons sont fermées, isolant les parties en voie de dégénérescence des parties actives.

Bien qu‟elles soient peu exigeantes, la réunion de certains facteurs, nutritifs et environnementaux est néanmoins nécessaire au développement des moisissures. Ainsi, le Carbone et l‟Azote sont les éléments nutritifs les plus importants pour les moisissures en sus de quelques ions minéraux (Potassium, Phosphore, Magnésium…) et ce, en très faibles quantités. Les moisissures peuvent

également avoir besoin d‟autres éléments tels que les acides aminés, les protéines, l‟amidon et la cellulose.

Ces substances nutritives sont souvent abondantes mais c‟est généralement une bonne combinaison des facteurs environnementaux déterminants que sont l‟humidité, l‟oxygénation, la température et le pH qui fait défaut entravant ainsi le développement des moisissures [2].

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Toutes les moisissures sont saprophytes se développant sur et au détriment de matériaux très variés (papiers, bois, aliments, peau, phanères..). Parfois, certaines d‟entre elles peuvent devenir "opportunistes" en parasitant l‟organisme hôte. Un tel comportement peut occasionner chez certaines personnes dont les défenses sont affaiblies, des effets néfastes sur la santé [3,4]. Ces effets sont de type irritatif, immunologique (réactions allergiques et réponses immunitaires nocives) ou toxique (réactions aiguës à de fortes concentrations et réactions systémiques suite à l‟exposition répétée aux mycotoxines). Plus rarement ces effets sont cancérigènes ou prennent la forme d‟infections opportunistes chez des individus sévèrement immunodéprimés comme par exemples des fusarioses ou des aspergilloses disséminées, ou profitant de l‟absence normale d‟une défense immunitaire dans l‟appareil unguéal pour provoquer une onychomycose [1]. Ce dernier effet, sujet de la présente thèse, peut être provoqué par de nombreuses espèces de moisissures dont la classification est abordée dans le paragraphe ci-après, l‟accent étant mis sur la classe reconnue à l‟origine desdites onychomycoses à moisissures.

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DAANNSS LLEE RREEGGNNEE DDEESS MMYYCCEETTEESS

Comme les autres champignons, la classification des moisissures, est d‟abord basée sur le mode de reproduction sexuée autrement appelée « phase téléomorphe » [1]. Ce critère définit quatre des cinq divisions des mycètes, soit les Chytridiomycotina, les Zygomycotina, les Basidiomycotina et les Ascomycotina. Certaines moisissures sont le plus souvent ou exclusivement rencontrées à des stades de multiplication asexuée dits « anamorphes », et sont alors classées d‟après le mode de production des spores asexuées ou conidies dans la cinquième division des Deutéromycotina, ou Fungi imperfecti qui regroupe la plupart des moisissures d‟intérêt médical.

Les Deuteromycotina sont divisés en trois classes :

 Les Blastomycètes qui regroupent l‟ensemble des champignons levuriformes.

 Les Hyphomycètes qui regroupent tous les champignons filamenteux à thalle septé dont les cellules conidiogènes (productrices de spores ou conidies) sont libres.

 Les Coelomycètes qui rassemblent les champignons filamenteux dont les cellules conidiogènes sont contenues dans des organes protecteurs appelés pycnides ou acervules.

Fig. 1 : Classification de la division des Deuteromycotina [3]

C‟est parmi ces champignons filamenteux de la classe des Hyphomycètes qu‟on retrouve incriminée la plupart des espèces de moisissures responsables d‟onychomycoses. CHAMPIGNONS Règne Deuteromycotina (Fungi Imperfecti) Phylum

Blastomycètes Coelomycètes Hyphomycètes

Classe Cryptococcales Moniliales Ordre Famille Dematiaceae (phaéohyphomycètes) Moniliaceae (hyalohyphomycètes) Genre Candida sp. Cryptococcus sp. Malassezia sp. Trichosporon sp Nattrassia sp. Phoma sp. Acremonium sp. Alternaria sp. Aspergillus sp. Aureobasidium sp. Beauveria sp. Bipolaris sp. Chrysosporium sp. Cladosporium sp. Cylindrocarpon sp. Curvularia sp. Fusarium sp Exophiala sp Onychocola sp. Phialophora sp. Paecilomyces sp. Scytalidium sp Penicillium sp Ulocladium sp Scedosporium sp. Scopulariopsis sp. Scytalidium sp. Trichoderma sp.

L

LeessHHyyaalloohhyypphhoommyyccèètteess

1

1..11 EpEpiiddéémimioollooggiiee

Les Hyalohyphomycètes sont des micromycètes cosmopolites appartenant à la famille des Moniliaceae. Ils vivent pour la plupart en saprophyte, dans le sol, sur des végétaux en décomposition ou sur des substrats telluriques divers comme les débris kératiniques. Certains sont des pathogènes de plantes (surtout les espèces appartenant au genre Fusarium), ou d‟insectes comme Beauveria bassiana [3]. A partir de leur habitat naturel, ces champignons dispersent leurs spores qui, véhiculées par le vent, seront présentes dans l‟air de manière permanente. C‟est le cas, par exemple, des spores de Penicillium qui se situent en 3ème position des spores fongiques atmosphériques [3].

Ces Hyalohyphomycètes se développent bien sur tous les milieux utilisés en mycologie. Leur croissance est cependant inhibée par le cycloheximide. La température optimale de croissance varie selon les espèces entre 20 et 30 °C. Seules les espèces isolées de prélèvements profonds poussent à 37 °C [2,3]. 1

1..22 CaCarraaccttéérriissttiiqquueess mmiiccrroossccooppiiqquueess

Les genres appartenant à cette famille ont certains caractéristiques microscopiques en commun :

 Un mycélium végétatif clair ou hyalin [3].

 Des filaments mycéliens, de diamètre fin et régulier, septés et ramifiés. L‟organisation conidiogène change et varie selon les espèces [3].

L

LeessPPhhaaééoohhyypphhoommyyccèètteess((oouuDDèèmmaattiiééss))

2

2..11 EpEpiiddéémimioollooggiiee

Les Dématiés sont des moisissures issues du sol, de la terre ou de végétaux en décomposition. Ils sont parfois parasites de plantes et certains sont de véritables

opportunistes chez l‟homme. Leur caractéristique commune est de produire des pigments de type mélanine qui imprègnent la paroi des filaments, d‟où l‟aspect foncé ou noir des colonies en culture et des filaments dans les tissus parasités [5,6].

2

2..22 CaCarraaccttèèrreess ccuullttuurraauuxx

Les Phaéohyphomycètes se développent bien sur tous les milieux utilisés en mycologie. Leur croissance rapide est le plus souvent inhibée par le cycloheximide. Les températures optimales de croissance sont comprises entre 25 et 30 °C. Seules quelques espèces isolées de prélèvements profonds poussent à 37 °C [7,3].

2

2..33 MoMorrphphoollooggiiee mmiiccrrososccopopiiqquuee

Les filaments végétatifs, initialement hyalins, brunissent en vieillissant, mais certains restent incolores. Ces champignons se reproduisent en général seulement sur le mode asexué, et l‟organisation conidiogène varie selon les espèces. En outre, si les spores sont souvent foncées ou noires pour ces champignons, d‟autres produisent des spores hyalines [7,3]

CHAPITRE II : LES ONYCHOMYCOSES

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UNNGGUEUEAALL

Une bonne connaissance de l‟anatomie et de la physiologie de l‟ongle est nécessaire à la compréhension de l‟onychomycose, de ses caractères cliniques et de la réponse au traitement. C‟est ainsi que le présent paragraphe sera dédié à la description de l‟anatomie et de la physiologie de l‟ongle normal.

1

1.. AAnnaattoommiieeddeell’’aappppaarreeiilluunngguuééaall

L‟appareil unguéal est constitué de cinq parties (FIG. 2):  la tablette unguéale,

 la matrice unguéale,

 le repli proximal ou sus-unguéal et les replis latéraux,  le lit de l‟ongle,

La figure ci-dessous représente une coupe sagittale de l‟appareil unguéal. :

1. Cul-de-sac unguéal ; 2. derme du repli unguéal ; 3. couche cornée de la face supérieure du repli sus-unguéal ; 4. couche cornée de la face inférieure du repli sus-sus-unguéal ; 5. épiderme du repli sus-sus-unguéal : face postérieure ; 6. épiderme du repli sus-unguéal : face inférieure ; 7. sillon proximal ; 8. cuticule ; 9. limite inférieure de la lunule ; 10. partie supérieure de la lame ; 11. partie moyenne de la lame ; 12. partie profonde de la lame ; 13. bord libre de la lame unguéale ; 14. sillon distal ; 15. derme de l‟extrémité digitale ; 16. épiderme de l‟extrémité digitale ; 17. épiderme de l‟hyponychium ; 18. épiderme du lit unguéal ; 19. médullaire osseuse ; 20. périoste ; 21. derme du lit unguéal ; 22. fibres verticales de collagène ; 23. matrice distale ; 24. matrice proximale.

Fig. 2 : Coupe sagittale de l‟appareil unguéal [19]

1

1..11 LaLa ttaabblleettttee unungguuééaallee

La tablette unguéale est une plaque rectangulaire dure, cornée, lisse, transparente faite de kératine produite de manière continue par la matrice. Cette plaque est encastrée en arrière dans une large cavité, le cul-de-sac proximal et latéralement dans les sillons latéraux. La partie proximale, est constitué de lunule. Puis l‟ongle paraît rosé du fait de la vascularisation du lit unguéal sur lequel il repose. Cette coloration, se renforce dans la région distale pour laisser place ensuite à une zone étroite plus pâle, “la bande onychodermique”, qui correspond à la jonction du lit et de l‟hyponychium et représente une importante barrière anatomique contre les agressions [8]. L‟infection de la couche cornée de

l‟hyponychium par un champignon peut favoriser la rupture de cette jonction et une onycholyse [9]. L‟extrémité distale est blanche et n‟adhère pas à l‟hyponychium, c‟est le “bord libre” de la tablette unguéale sous lequel persistent généralement des débris de kératine, en particulier aux orteils.

La tablette n‟est pas du tout adhérente à la matrice sous-jacente dans sa partie proximale. Elle adhère par contre fortement au lit de l‟ongle qui participe à la formation des couches inférieures de la tablette. Au niveau des sillons latéraux, l‟adhérence de la tablette est faible, particulièrement dans la moitié distale. Cette faible adhérence au niveau des sillons latéraux peut expliquer les échecs des traitements antifongiques oraux [9].

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1..22 LaLa mmaattrriiccee uunngguuééalalee

La matrice a la même structure histologique que l‟épithélium cutané, mais la couche superficielle ne comporte pas de couche granuleuse.

1

1..33 LeLe lliitt ddee ll’’oonnggllee

Il s‟étend de la lunule à l‟hyponychium. Il est composé de l‟épiderme dont la kératinisation se fait également sans couche granuleuse et qui participe à la formation des couches inférieures de la tablette unguéale [9,10] à laquelle il adhère fortement, et du derme, dépourvu de tissu sous-cutané et en contact direct avec le périoste de la phalange sous-jacente.

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1..44 L’L’hyhyppoonnyycchhiiuumm

C‟est la partie située entre la bande onychodermique et le sillon antérieur qui borde le bourrelet antérieur. L‟épiderme ne diffère pas de l‟épiderme palmo-plantaire, on y retrouve une couche granuleuse [9].

1

1..55 LeLe rreeppllii pprrooxxiimmaall

C‟est une invagination de l‟épiderme de la face dorsale du doigt. Il recouvre la partie proximale de la tablette unguéale et se termine par la cuticule, expansion cornée constituée de cellules orthokératosiques formées par la kératinisation de la tablette proximale et qui adhère très fortement à la tablette. La cuticule ferme le cul-de-sac unguéal, protégeant ainsi la région matricielle; elle s‟oppose à la pénétration de corps étrangers ou d‟agents infectieux [8].

La matrice proximale produit les couches superficielles de l‟ongle, la matrice distale produit les couches moyennes et le lit unguéal produit les couches profondes.

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2.. CCoommppoossiittiioonncchhiimmiiqquueeddeell’’oonnggllee

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2..11 LaLa kkéérratatiinnee

L‟ongle est composé de kératines ; scléroprotéines riches en acides aminés soufrés, dont la structure et l‟agencement sont responsables de la dureté de la tablette et de sa flexibilité.

Cette richesse en kératine de l‟ongle explique la potentialité de pathogénicité de certains micro-organismes.

Certains champignons sont capables de pénétrer les kératinocytes en produisant des enzymes. C‟est le cas des dermatophytes qui produisent les kératinases. Les

Candida, n‟ont pas cette faculté et ne peuvent par conséquent pénétrer un ongle

sain, hormis le Candida albicans qui produit une peptidase capable de digérer la kératine. Quant à elles, les moisissures du genre Aspergillus, Acremonium,

Penicillium ne sont pas capables de détruire la kératine saine, mais peuvent

devenir pathogènes à l‟occasion d‟une altération de kératine qui peut être mécanique ou causée par un autre champignon. Ce dernier cas de figure

explique les infections mixtes par des dermatophytes ou des Candida d‟une part, et des moisissures d‟une autre part [11]. Quelques espèces de

Scopulariopsis telles que le S.brumptii, le S. candida, le S. carbonaria et le S. koningii ont une activité kératolytique [12].

2

2..22 LeLess aauuttrreess ccoonnssttiittuuaannttss ddee ll’’oonnggllee

En sus de la Kératine, les autres constituants de l‟ongle sont :

 L’eau dont la teneur (16 % à 18 %) est dépendante du degré hygrométrique

[9]. La perte transonychiale d‟eau est moins importante dans les ongles infectés par les champignons que dans les ongles sains.

La tablette est non seulement perméable à l‟eau, mais également au méthanol, à l‟éthanol et à de nombreuses autres substances dont des substances antifongiques [9]. La pénétration de ces substances est améliorée par l‟utilisation de certains véhicules comme l‟urée [13]. La mise au point de vernis transunguéaux a permis d‟améliorer considérablement la pénétration de certaines de ces substances antifongiques [14].

 Les lipides 0,1 à 1%. Principalement le cholestérol, intervenant dans

l‟élasticité de l‟ongle.

 Les minéraux : Particulièrement le calcium, dont le faible taux (1 %) est

sans rapport avec la dureté de l‟ongle, le soufre (5 %), le fer, le zinc, le cuivre, le manganèse… La composition chimique se modifie avec l‟âge, la teneur en calcium augmente, celle du fer diminue [9].

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Crrooiissssaanncceeddeell’’oonnggllee

La matrice unguéale produit une lame de kératine de manière continue tout au long de la vie. La vitesse de croissance est variable selon l‟âge, diminuant chez le sujet âgé [15], le sexe, les saisons, l‟activité manuelle, les traumatismes,

certaines maladies…. Elle est deux fois plus rapide aux mains (1/10 mm par jour) qu‟aux pieds ; c‟est probablement une des raisons pour laquelle les ongles des orteils sont beaucoup plus souvent infectés que les ongles des doigts; cela explique également la nécessité d‟un traitement deux fois plus long pour les onychomycoses des orteils que pour celles des doigts. L‟épaisseur de l‟ongle (0,5 à 0,75 mm aux mains, 0,5 à 1 mm aux pieds) dépend de la longueur de la matrice.

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Une onychomycose est une mycose des ongles, des mains ou des pieds, provoquée par des champignons microscopiques qui se développent sur l‟ongle et le détruise en partie ou en totalité. Ces champignons peuvent être des dermatophytes, des levures ou des moisissures, se nourrissant de kératine de l‟ongle et se développant surtout dans les zones chaudes et humides.

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1.. CCaarraaccttéérriissttiiqquueessddeessddeerrmmaattoopphhyytteess

Les dermatophytes sont des Champignons filamenteux caractérisés par [16] :

 Un mycélium cloisonné

 Une activité kératinolytique et Kératinophile  La sécrétion des métabolites antigéniques

 Leur culture sur des milieux artificiels peptonés et sucrés  Leurs responsabilités dans les mycoses superficielles.

A

Aggeennttssééttiioollooggiiqquueesseettffaacctteeuurrssffaavvoorriissaannttss

Les dermatophytes responsables d‟onychomycoses sont :

 Le Trichophyton rubrum: le plus fréquent (mains et pieds)  Le Trichophyton mentagrophytes avec une fréquence modérée

 L‟Epidermophyton floccosum, le Trichophyton violaceum et le Trichophyton schönleinii qui sont moins fréquents

Leur transmission est interhumaine. L‟onychomycose est presque toujours la complication secondaire d‟une atteinte dermatophytique interorteil et plantaire favorisée par [17] :

 L‟humidité et la chaleur

 La fréquence de contact avec une ou plusieurs sources de contamination :

piscine, douche commune, salle de bain, ... (ils passent très facilement d‟un doigt à l‟autre ou d‟un pied à un tapis de salle de bain puis à un autre pied)

 Le caractère pathogène élevé des dermatophytes dû à leur équipement

enzymatique représenté notamment par les kératinases capables de digérer une kératine unguéale saine et par la résistance de leur forme de dissémination. En effet certaines spores de ces champignons peuvent demeurer viables et infectieuses dans l‟environnement, pour une période pouvant aller jusqu‟à 5 ans ! [170].

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Laacclliinniiqquueeddeell’’aatttteeiinnttee

Les ongles des orteils et les ongles des doigts sont atteints respectivement dans 80 % et dans 20 % des cas. L‟atteinte est mixte dans 3 % des cas.

La voie de pénétration du dermatophyte dans l‟appareil unguéal conditionne la variété clinique de l‟onychomycose à dermatophytes [18,187] :

 L‟onychomycose sous-unguéale distolatérale: L‟envahissement par le dermatophyte débute presque toujours au niveau de la zone jonctionnelle entre la kératine pulpaire et le lit unguéal. Il en résulte une hyperkératose sous-unguéale, puis une onycholyse par détachement de la tablette de son lit.

 L‟onychomycose sous-unguéale proximale : Les dermatophytes pénètrent sous le repli sus-unguéal pour envahir toute la partie proximale de la lame unguéale avant de s‟étendre progressivement. Cette forme est rare en dehors d‟une immundépression sous-jacente.

 La leuconychie superficielle : La lame superficielle de l‟ongle est attaquée par les filaments mycéliens. Une ou plusieurs taches blanches siégent au milieu de l‟ongle et disparaissent au grattage.

 La dystrophie unguéale : Evolution prolongée de l‟une des formes précédentes.

T

Trraaiitteemmeenntt

La confirmation du diagnostic d'onychomycose par l'examen mycologique est indispensable, car la thérapeutique diffère selon l'agent en cause.

Dans le cas des dermatophytes, le traitement préconisé varie selon l‟état de la zone matricielle [187] :

 Zone matricielle respectée :

 Traitement local : crème sous occlusion (Kétoconazole, Ciclopiroxolamine), après avulsion chimique ou mécanique, ou solution filmogène quotidienne ou hebdomadaire (Ciclopiro- xolamine , Amorolfine)

 Zone matricielle atteinte :

 Terbinafine 250 mg/jour pendant 3 mois ou griséofulvine 18 à 24 mois

 Si échec : Kétoconazole (200 mg/jour pour doigts, 400 pour orteils) ou Itraconazole.

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1.. DDééffiinniittiioonnddeessccaannddiiddaa

Ce sont des champignons unicellulaires de forme variable, très répandus dans tout le monde habité, et qui sont normalement des commensaux parfaitement tolérés par l'homme sain [21,22], mais qui peuvent provoquer parfois des mycoses (candidiase ou candidose) chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli ou chez des personnes soumis à des facteurs favorisants le développement de ce type de champignons. Candida albicans est l‟espèce la plus fréquemment rencontrée en pathologie.

A

Aggeennttssééttiioollooggiiqquueesseettffaacctteeuurrssffaavvoorriissaannttss

Dans plus de 90 % des cas d‟onychomycoses à candida [187], Candida albicans est isolé comme agent étiologique. Les autres espèces de Candida (C. tropicalis,

C.krusei, C.parapilosis, C.glabrata) sont rarement impliquées dans ce type

d‟atteinte.

Des surinfections bactériennes, en particulier à Pseudomonas aeruginosa sont possibles et donnent une teinte bleue foncée à l'ongle.

Lorsque l'examen mycologique direct met en évidence des blastospores et un pseudomycélium et que la culture isole la Candida albicans, celui-ci peut être alors reconnu comme agent responsable. Si une autre espèce de Candida est

isolée, il est difficile de statuer sur son rôle pathogène. Il peut s'agir par exemple d'une simple colonisation cutanée après une onycholyse relevant d'une autre affection dermatologique (traumatisme, psoriasis...).

Les facteurs favorisant le développement d'une onychomycose à Candida spp. peuvent être [187] :

 Les traumatismes locaux : manucurie, détergents, ...

 Le contact répété avec l'eau, le sucre (souvent pour des raisons

professionnelles)…

 Le blanchiment des mains au jus de citron

 La modification de l'immunité à cause du diabète, d‟une candidose

muco-cutanée chronique…ou encore suite à l‟action de corticoïdes, d‟agents immunosuppresseurs...

C

Clliinniiqquueeddeell’’aatttteeiinnttee

Les symptômes et caractéristiques suivants forment généralement les signes cliniques de l‟atteinte [187] :

 Les ongles des doigts sont atteints préférentiellement, l'atteinte des ongles

des orteils est rare.

 Habituellement, l'onychomycose à Candida. sp. débute par un périonyxis

(paronychie). Il s'agit d'une tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal.

 La pression peut faire sourdre du pus.

 L'évolution se fait sur un mode subaigu ou chronique.

 La tablette unguéale est envahie secondairement et chaque poussée se

traduit par un sillon transversal. Progressivement, celle-ci prend une teinte marron verdâtre, en particulier dans les régions proximales et latérales.

 Plus rarement, il s'agit d'une onycholyse latérodistale : la tablette unguéale

n'adhère plus au lit de l'ongle sur une surface variable. T

Trraaiitteemmeenntt

Le principe du traitement des onychomycoses à candida est le suivant [187]:

 D‟abord, il faut rechercher les facteurs favorisants et les éliminer si

possible.

 Si un seul ongle est atteint, un traitement local peut être tenté : il associe

un traitement antiseptique (Bétadine solution dermique, Hexomédine transcutanée, par exemple) et un antifongique local (dérivés imidazolés, ciclopiroxolamine, fungizone) dont l'application doit être renouvelée plusieurs fois dans la journée, et en particulier après chaque lavage des mains (un gel ou une solution sont souvent préférables aux crèmes pour les doigts).

 Le port des gants est souvent illusoire et semble plutôt entretenir un

facteur d'humidité.

 En cas d'échec, un traitement per os par kétoconazole, 200 à 400 mg/j,

peut être associé au moins jusqu'à disparition du périonyxis (2 à 3 mois).

 Si plusieurs ongles sont atteints, le traitement associera d'emblée du

CHAPITRE III : LES ONYCHOMYCOSES A MOISISSURES

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Historiquement, les moisissures ont été souvent considérées comme de simples contaminants des cultures, surtout quand un dermatophyte était présent simultanément. Cependant, lors de ces dernières décennies, leur implication en pathologies unguéales est de plus en plus mise en évidence. Selon des études publiées, leur prévalence varie entre 1,5 % et 20 % [18].

Le tableau I montre pour certains pays [23], la fréquence des onychomycoses dans la population générale, selon qu‟elles soient suspectées cliniquement ou confirmées mycologiquement. Il met également en évidence la variation de la fréquence d‟onychomycoses à moisissures entre lesdits pays tout en la comparant à celle des onychomycoses à dermatophytes et à levures.

Tabl eau I : Pr éva len ce de s o nycho m yco se s d e 199 6 à 2 003 se lon les pays et ca rac tér ist iq ue s de s é tudes [ 18, 2 3, 28] Co n te xte d e l’étu d e Patien ts to u t â g e co n fo n d u co n su ltan t e n d er m ato lo g ie en 1 9 9 4 Patien ts co n su ltan t e n d er m ato lo g ie en 1 9 9 4 É tu d e en m ilieu u rb ai n d e 1 9 8 7 à 1 9 9 4 en d er m ato lo g ie E n q u ête en d er m at o lo g ie d e 1 9 9 4 à 1 9 9 6 E n q u ête e n d er m at o lo g ie du ran t l‟ an née 1 99 7 É tu d e, p u is r ésu ltats en m y co lo g ie en 1 9 9 5 et 1997 É tu d e ch ez le g én ér alis te d u ran t 1 an d e 1 9 9 7 à 1998 É tu d e en d er m ato lo g ie su r 2 an s : 1 9 9 8 -1 9 9 9 Cul tu re % Mo isiss u re s 1 1 ,1 1 7 ,6 3 ,0 6 ,5 ₁₁ 1 ,9 ₂₀ 5 ,2 Le v u re s 7 5 9 ,1 4 ,8 5 2 ,4 46 ₅0,1 21 ₃1,1 De rm a to 8 1 ,9 2 3 ,2 9 2 ,1 41 43 48 59 ₆4,7 O n y ch o m y co se s co n firm ée s (%) 5 0 ,3 2 4 ,8 1 4 ,2 1 5 ,7 100 41 ,2 1 3 ,8 39 O n y ch o m y co se s susp ec té es cli n iq u em en t (%) 26 ,3 15 ₁9,3 No m b re d e sujets ex a m in és 736 ₆ 68 8 2 3 8 2 1 9 5 2 100 ₁ 84 0 1 8 3 2 2 9 2 0 Pa y s [ré fé re n ce ] (1 er a u te u r) (a n n ée ) USA Kem m a ( 1 9 9 6 ) Ita li e - Ro m e Mer ca n tin i (1 9 9 6 ) Chi n e - H o n g K o n g K a m (1 9 9 6 ) G rè c e [3 3 ] Rig o p o u lo s (1 9 9 8 ) Pa k ista n Bo k h a ri (1 9 9 9 ) Tu rq u ie K ira z (1 9 9 9 ) Ca n a d a U S A G h a n n o u m (2 0 0 0 ) Br ésil -Rio Ar a n jo ( 2 0 0 3 )

Dans une étude colombienne menée dans deux laboratoires différents, les prévalences des infections unguéales causées par les moisissures étaient de 4,5 % et de 9,5 % [24]. Au Gabon, en Afrique le Scytalidium dimidiatum cause 20 % des infections des ongles du pied [24]. Enfin, au Nigeria H. GUGNANI a montré que jusqu'à 40 % des onychomycoses des ongles du pied chez les mineurs étaient dues à Scytalidium dimidiatum [24].

D‟après ces études, la variation de la prévalence des onychomycoses à moisissures varie considérablement selon les pays. Ceci peut s‟expliquer par le fait qu‟il n‟est pas toujours facile d‟affirmer le caractère pathogène d‟une moisissure dans une onychomycose, par le recours à des méthodes de diagnostic différentes selon les laboratoires, par la dissemblance de la distribution géographique des moisissures, mais aussi et surtout par la différence du climat régnant dans chaque pays. En effet, les onychomycoses à moisissures sont plus répandues dans les régions tropicales et subtropicales caractérisées par un climat chaud et humide faisant d‟elles des zones endémiques [24].

Dans notre pays à climat tempéré, les onychomycoses à moisissures ne sont que rarement suspectées. En effet, une étude rétrospective menée par A. AGOUMI [26] à propos des onychomycoses diagnostiquées au Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie Médicale (Hôpital d‟Enfants de Rabat) sur une période de 22 ans (1982-2003) montre un faible taux d‟onychomycoses à moisissures (1,53 %) par rapport aux onychomycoses causées par les dermatophytes (61,46 %) et par le Candida albicans (25,5 %).

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CAARRAACCTTEERRIISSTTIIQQUUEESS

Le développement des méthodes d‟analyses a permis de confirmer le rôle de certaines moisissures dans les onychomycoses et d‟infirmer l‟hypothèse qui considérait que les moisissures étaient toujours de simples contaminants des cultures. Ces méthodes exigent ainsi pour confirmer la responsabilité d'une moisissure dans une infection unguéale, un examen microscopique direct montrant des filaments pouvant être accompagnés de spores. Elles exigent également 2 cultures successives isolant un grand nombre de colonies de la même espèce (au moins 5/20 points d'ensemencement), et parfois même une histologie visualisant des filaments mycéliens dans la kératine unguéale associés à de fins filaments perforants [22,112]. Tout ceci a fait augmenter la liste des espèces de moisissures responsables d‟onychomycoses.

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1.. LLeessccaarraaccttéérriissttiiqquueessddeesspprriinncciippaalleessmmooiissiissssuurreessaaggeennttss d

d’’oonnyycchhoommyyccoosseess

Certaines moisissures sont beaucoup plus impliquées que d‟autres dans les onychomycoses. En outre, les études s‟accordent, à quelques différences près, dans la détermination des genres et des espèces principalement incriminés dans ce type d‟atteinte.

Le tableau II, récapitule ces principales moisissures (genres et espèces) en donnant une idée sur la localisation de l‟atteinte préférentielle pour chacune d‟entre elles.

Tableau II : Principales moisissures agents d‟onychomycoses

Famille Genre Espèces majoritaires Niche écologique

Localisation mains pieds Hyalohypho- mycètes Fusarium F.oxysporum F. solani Nature (rôle de l‟eau ++) ++ +++ +++ ++ Aspergillus A.niger A.versicolor

A.sydowii Nature et habitat

++ +++ Scytalidium S.hyalinum Nature

(région tropicale et subtr- opical)

++ +++ Scopulariopsis S. brevicaulis Nature ++ +++ Acremonium Acremonium sp Nature et habitations

(rôle de l‟eau ++)

++ ++ Phaéhypho

mycètes

Scytalidium S. dimidiatum Nature

(région tropicale et subtr- opical)

++ +++

Fréquents (+++) ; peu fréquents (++) ; rares (+) ; exceptionnels (+/-)

La suite de ce paragraphe sera consacrée à l‟étude de ces moisissures via des fiches descriptives de chaque genre précisant ses principaux caractères culturaux et sa morphologie microscopique en décrivant, le cas échéant, une ou plusieurs de ses espèces majoritairement rencontrées dans les mycoses unguéales.

1

1..11 LeLess HHyyaalloohhyypphhoommyyccèètteess

Fusarium

Ce genre, décrit pour la première fois en 1809 [188], très cosmopolite, est présent dans les zones tropicales, les régions tempérées, les zones désertiques, montagneuses et même arctiques [29]. Il regroupe des espèces telluriques saprophytes et des pathogènes de plantes. Ces organismes sont également impliqués en pathologie humaine, causant des mycotoxicoses et des infections qui peuvent être locales ou disséminées [30].

Depuis les travaux de N. ZAIAS [31] et de F. RUSH-MUNRO [32], le rôle pathogène des Fusarium dans les lésions unguéales a été mis en évidence.

Le rôle des onychomycoses à Fusarium comme point de départ de dissémination en cas d‟immunodépression doit être souligné. Plusieurs observations, dont certaines d‟évolution fatale, décrivent ce phénomène [33, 34], suggérant la nécessité d‟un dépistage systématique chez les sujets devant subir une immunodépression iatrogène

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a)) CaCarraaccttèrèreess ccuullttururaauuxx

Les Fusarium poussent sur le milieu de Sabouraud sans cycloheximide, mais se développent mieux sur un milieu gélosé au malt ou sur milieu PDA. La température optimale de croissance varie entre 22 et 37 °C [3].

Les colonies duveteuses ou cotonneuses sont de couleur variable (blanche, crème, jaune, rose, rouge, violette ou lilas) selon les espèces. Un pigment peut être diffusé dans la gélose.

b

b)) MoMorrpphhoollooggiiee mmiiccrroossccooppiiququee  Multiplication végétative :

Du thalle végétatif, naissent des conidiophores courts et souvent ramifiés. Ils portent des phialides qui peuvent avoir un ou plusieurs sites de bourgeonnement pour la production des conidies. Le plus souvent, les phialides présentent un site de bourgeonnement unique (monophialide) situé à l‟extrémité d‟un col allongé (F. solani) ou court et trapu (F.oxysporum). Chez d‟autres espèces comme F.

proliferatum, les phialides présentent plusieurs sites de bourgeonnement

(polyphialides) [35].

 Des micronidies : conidies uni (ou bi) cellulaires, de 4 à 8 µm de long, allongées, ovales ou cylindriques, isolées, solitaires ou groupées, disposées en verticilles ou plus rarement en chaînettes (F. moniliforme).  Des macroconidies : conidies pluricellulaires à cloisons seulement

transversales. Elles mesurent de 18 à 80 µm de long, et sont souvent groupées en paquets. Elles sont fusiformes, courbées, assez pointues aux extrémités, avec une cellule podale formant une sorte de talon plus ou moins visible. Enfin, des chlamydospores sont parfois présentes, terminales ou intercalaires (au sein des filaments ou déformant une macroconidie).

Le diagnostic d‟espèce repose sur l‟aspect des colonies (pigmentation), mais surtout sur la morphologie microscopique : présence d‟un seul type ou de deux types de spores, disposition en chaîne ou en amas des microconidies, taille des phialides et nombre de sites de bourgeonnement (monophialides, polyphialides), taille des macroconidies et nombre de logettes, aspect de la cellule podale, abondance des chlamydospores, …

 Reproduction sexuée possible pour certaines espèces, mais pas dans les milieux habituellement utilisés en mycologie médicale. Les formes sexuées appartiennent aux Ascomycètes, genres Gibberella, ou Nectria [3].

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c)) ExExeemmppllee dd’’eessppèèccee ((FFuussaarriimmooxxyyssppoorruumm))

Fusarim oxysporum est l‟espèce la plus souvent retrouvée en pathologie

unguéale [36]. Sur le milieu Sabouraud, les colonies sont duveteuses à floconneuses, blanches au départ, puis devenant rosées à pourpres. Le verso est foncé. (Fig. 3 et 4)

La multiplication végétative est caractérisée par [3] :

 des phialides (monophialides) courtes et solitaires (Fig. 5) (8 à 20 µm de long sur 3 à 5 µm de large)

 des macroconidies qui peuvent être abondantes, discrètement incurvées, avec une cellule basale bien marquée et contenant 3 à 5 logettes (23 à 54 µm de long sur 3 à 4,5 µm de large)

 de nombreuses microconidies, unicellulaires, d‟aspect ellipsoïdal ou cylindrique, droites ou légèrement courbées (5 à 12 µm de long sur 2,3 à 3,5 µm de large) et disposées en « fausses têtes ».

 de nombreuses chlamydospores qui peuvent être fréquemment observées (Fig. 6)

Cette espèce n‟a pas de reproduction sexuée connue.

Fig. 3 et 4: Culture de Fusarium oxysporum sur gélose de Sabouraud âgée de 8 jours (recto & verso) [3]

Fig. 5: Monophialides solitaires (MO objectif 40) — Fig 6 :Chamydospores ( MO objectif 10) [3]

MO : microscope optique

Aspergillus

Les Aspergillus vivent en saprophyte dans le sol au niveau de la rhizosphère, mais aussi à la surface du sol, sur les végétaux en voie de décomposition [4], sur les fleurs, les aiguilles de conifères, les grains moisis, les foins, dans le terreau des plantes, les fientes de pigeon, de volailles...

À partir de ces réservoirs, les spores aspergillaires sont disséminées dans l‟atmosphère ( ils représentent 1 à 5 % des isolements de moisissures dans l‟atmosphère) et peuvent pénétrer à la faveur des courants d‟air dans les habitats. Cette moisissure est peu exigeante puisqu‟elle peut se développer dans des milieux très pauvres, dans l‟eau, mais aussi dans des conditions de sécheresse extrême [37]. Le genre Aspergillus comprend plus de 300 espèces dont seulement 5 ou 6 sont reconnues impliquées en pathologie humaine et vétérinaire. Ces espèces pathogènes sont thermotolérantes, supportant des températures allant de 12 à 70°C [37]. Leur durée de vie est sans doute longue, puisqu‟un même génotype peut rester présent dans l‟environnement de 6 mois à 1 an .

Ce genre à un net pouvoir de colonisation de la kératine. De nombreuses espèces peuvent être isolées d'onyxis. Deux sont particulièrement fréquentes : A.

versicolor et A. sydowii. Sont également incrimines A. candidus, A. unguis, A.flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus, A.ochraceus et A. sclerotiorum [22].

Lorsqu‟un Aspergillus colonise un ongle dystrophique, il est souvent considéré comme un opportuniste envahisseur de kératine déjà altéré par d‟autres pathologies [38]. Aspergillus versicolor est l‟espèce principalement rencontrée chez les personnes âgées (>60 ans) et touche surtout le gros orteil.

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a)) CaCarraaccttèrèreess ccuullttururaauuxx

Ces champignons présentent une croissance rapide sur milieu de Sabouraud additionné d‟antibiotiques. Ils sont cependant, pour la plupart, inhibés par le cycloheximide. Après 24 à 48 h de culture, on observe des colonies plates, formées de courts filaments aériens blancs. C‟est en effet avec la maturation des structures conidiogènes (48 à 96 h selon les espèces) que ces colonies vont prendre leur teinte caractéristique, brune, verte, jaune ou noire selon les espèces. La couleur de la culture permet ainsi une orientation rapide du diagnostic d‟espèce. Au recto, les colonies sont gris-vert pour A. fumigatus, vert-jaune pour

A. flavus et les espèces du groupe glaucus, vert foncé à chamois pour A.

nidulans, brun cannelle pour A. terreus, chamois clair, jaunes et roses pour A.

versicolor, jaunes puis noires pour A. niger. Elles restent blanches pour A. candidus. Le revers de la colonie est incolore à jaune, il peut aussi brunir ou

rougir avec le temps. (A. nidulans) [3].

Les Aspergillus se développent habituellement bien sur les milieux classiques de mycologie comme le milieu de Sabouraud. Si nécessaire, leur fructification peut être stimulée par repiquage de la colonie sur gélose au malt ou sur milieu de Czapek qui constituent les milieux de référence pour ces champignons. Enfin, les Aspergillus poussent à 22-25 °C et à 37 °C pour les espèces thermophiles (A. fumigatus) [3].

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b)) MoMorrpphhoollooggiiee mmiiccrroossccooppiiququee

Les Aspergillus sont caractérisés par un thalle végétatif formé de filaments mycéliens hyalins, de diamètre fin et régulier, septés et ramifiés. L‟identification du genre Aspergillus reposera sur la mise en évidence des têtes aspergillaires à l‟examen microscopique des colonies. Sur les filaments végétatifs, prennent en effet naissance des filaments dressés, non cloisonnés. Ces derniers, qu‟on appelle conidiophores, se terminent par une vésicule de forme variable sur laquelle sont disposées les cellules conidiogènes ou phialides [3]. La conidiogénèse s‟effectue en effet sur le mode blastique phialidique, par bourgeonnement à l‟apex des phialides d‟une série de spores ou conidies qui restent accolées les unes aux autres en chaînes non ramifiées, basipètes, la plus jeune étant à la base de la chaîne. Les spores, toujours unicellulaires, sont de formes variables, globuleuses, subglobuleuses ou elliptiques. Diversement pigmentées, elles peuvent être lisses ou recouvertes d‟aspérités plus ou moins marquées. Les phialides peuvent être insérées directement sur la vésicule (têtes unisériées), ou portées par des métules insérées sur la vésicule, (têtes bisériées). L‟ensemble vésicule, (métules) + phialides + conidies constitue la tête aspergillaire qui caractérise le genre Aspergillus [3].

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c)) ExExeemmppllee dd’e’essppèèccee ((AAssppeerrggiilllluussnniiggeerr))

L’Aspergillus niger en culture est caractérisé par :

 Des colonies d‟abord blanches, puis jaunes, et enfin granuleuses noires au recto (fig. 7) , incolore à jaune pâle au verso (fig.8).

 Une croissance rapide (2 à 3 jours).

 Un optimum thermique : 25-30 °C (mais il peut pousser jusqu‟à 42 °C). Sous microscope les principaux caractéristiques morphologiques d’Aspergillus

 Les conidiophore : lisse, hyalin ou brunâtre dans sa moitié supérieure, très long (1,5 à 3 mm)

 La vésicule : globuleuse, 30 à 100 µm (en moyenne 45 à 75 µm)

 Les phialides : insérées sur la vésicule par l‟intermédiaire de métules disposées sur tout le pourtour de la vésicule

 Les conidies : globuleuses (3,5 à 5 µm de diamètre), brunes, échinulées à très verruqueuses, souvent disposées en chaînes

 La tête aspergillaire : bisériée radiée, noire à maturité (fig.9)

Fig. 7 et 8 : Culture d’Aspergillus niger sur gélose de Sabouraud âgée de 8 jours (recto & verso) [3]

Fig. 9 :Têtes aspergillaires d’Aspergillus niger visualisées au MO à l‟objectif 40 [3]

Scopulariopsis brevicaulis

Le genre Scopulariopsis, décrit par BAINIER en 1907 [188] en même temps que le genre Paecilomyces, est principalement composé d‟espèces telluriques,

fréquemment retrouvées dans la nourriture et le papier, mais également présentées comme contaminants de laboratoires. Ils sont rarement responsables d‟infections profondes et disséminées, surtout chez les patients immunodéprimés.

Les Scopulariopsis sont parmi les champignons non-dermatophytiques les plus fréquemment rencontrés en cas d‟onychomycoses [44,45]. Ils ont un net pouvoir kératinophile et kératinolytique. Ils seraient responsables de 1 à 10 % des onychomycoses particulièrement au niveau des gros orteils et donnent souvent une hyperkeratose unguéal. Comme le Scytalidium, le Scopulariopsis

brevicaulis donne des onyxis cliniquement indistinguables de ceux causés par

les dermatophytes. La notion de traumatisme est toujours retrouvée, et l‟infection mixte avec un dermatophyte peut exister. Au Maroc, d‟après l‟étude menée par A. AGOUMI [26], cette espèce représente la deuxième cause d‟onychomycoses à moisissures avec un taux de 16%.

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a)) CaCarraaccttèrèreess ccuullttururaauuxx

Scopulariopsis brevicaulis pousse bien sur les milieux usuels de mycologie,

mais sa croissance est freinée en présence de cycloheximide. En l‟absence de cycloheximide, les colonies sont extensives, veloutées, devenant vite poudreuses ou granuleuses. Initialement blanchâtres, elles deviennent ensuite beiges à brun-noisette (fig.10). Le revers est crème à brunâtre (fig.11). La température optimale de croissance est comprise entre 25 et 30 °C [3].

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b)) MoMorrpphhoollooggiiee mmiiccrroossccooppiiququee

Les cellules conidiogènes (annellides), cylindriques, plus ou moins renflées à leur base, sont isolées ou groupées à l‟extrémité de conidiophores courts, septés et hyalins. Elles sont insérées soit directement, soit par l‟intermédiaire de métules. L‟ensemble évoque un pénicille (pinceau de Penicillium). Les

annellides présentent à leur sommet des cicatrices liées aux reprises de croissance terminale, et produisent des conidies globuleuses à base tronquée (forme d‟ampoule) disposées en chaînes basipètes (fig.12). Ces conidies, initialement lisses, puis verruqueuses à maturité, mesurent 5 à 8 µm de long sur 5 µm de large [3].

N.B : Pas de reproduction sexuée connue

Fig. 10 et 11: Culture de Scopulariopsis brevicaulis sur gélose de Sabouraud âgée de 8 jours (recto & verso) [3]

Fig. 12 : Conidies unicellulaires en chaînes basipètes (MO à objectif 40) [3]

Acremonium

Ce genre que l‟on retrouve également sous le nom de Cephalosporium a été décrit pour la première fois par FRIES en 1809 [188]. Il regroupe des champignons cosmopolites vivant en saprophyte dans le sol, sur des végétaux et sur d‟autres champignons. L‟inhalation de leurs conidies peut, dans un contexte opportuniste, provoquer diverses pathologies [53]. La majorité des infections

produites par Acremonium sp. sont des mycétomes [52] ou des infections oculaires [54]. Néanmoins, ces espèces peuvent occasionnellement entraîner des infections superficielles , des onychomycoses et des complications chez les brûlés [43,51]. Les atteintes profondes ou viscérales ne se voient que chez les sujets immunodéprimés [43].

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Ils poussent sur tous les milieux de mycologie en l‟absence de cycloheximide. Les colonies sont parfois finement poudreuses, ou le plus souvent humides et muqueuses. La couleur varie du blanc au rose orangé (fig.13 et 14). La température optimale de croissance varie de 25°C à 37°C et la croissance est restreinte [3].

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b)) MoMorrpphhoollooggiiee mmiiccrroossccooppiiququee

Le thalle végétatif est constitué de filaments septés, isolés ou disposés parallèlement les uns aux autres (fig. 15). Les phialides naissent directement des filaments végétatifs. Elles sont fines et cylindriques, plus étroites à l‟extrémité apicale qu‟à la base (phialides aciculaires). Elles sont solitaires, plus rarement groupées par 2 ou 3 [50]. Les conidies cylindriques ou elliptiques (3,5 µm de long sur 1 à 2 µm de large) sont regroupées en amas à l‟extrémité des phialides. Elles sont généralement unicellulaires (parfois bicellulaires) et hyalines [43,182].

Fig. 13 et 14 : Culture d‟Acremonium sp sur gélose de Sabouraud âgée de 8 jours (recto & verso) [3]

Fig. 15 : Aspect du thalle végétatif d‟Acremonium (MO à l‟objectif 100) [3]

Scytalidium hyalinum

Le genre Scytalidium est représenté par deux variantes ; la première, pigmentée, est le Scytalidium dimidiatum appartenant à la famille des Phaéohyphomycètes qui sera traitée dans le paragraphe suivant. La seconde, de couleur blanche, est le Scytalidium hyalinum. Cette dernière variété, fréquemment isolée d'onyxis et d'intertrigo des pieds dans les pays tropicaux [41] et en Europe dans les grandes villes cosmopolites a été décrite par CAMPBELL [40]

Le genre Scytalidium constitue avec l‟espèce Onychocola canadensis ce qu‟on appelle les pseudo-dermatophytes et ce, parce qu‟ils présentent une réelle affinité pour la kératine, non seulement de l'ongle, mais aussi des espaces interorteils, des plantes et des paumes. Lorsqu‟ils sont isolés en culture, ils sont à priori considérés comme des pathogènes. Généralement le Scytalidium donne des onyxis des mains et des pieds, des intertrigos des pieds et des hyperkeratoses palmo-plantaires évoquant ceux provoqués par Trichophyton rubrum. Les

onychomycoses qu‟ils provoquent sont habituellement au départ de type sous-unguéal distal [42].

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Le Scytalidium hyalinum pousse rapidement à 25 °C sur milieu de Sabouraud sans cycloheximide. Il produit des colonies extensives, laineuses ou cotonneuses avec un mycélium aérien important. La couleur est blanche à gris clair (fig.16) et le verso est pâle (fig.17) [3].

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b)) MoMorrpphhoollooggiiee mmiiccrroossccooppiiququee

Les hyphes sont réguliers, septés, hyalins. Ils produisent au départ des arthroconidies unicellulaires de 5 à 12 μm de long sur 2,5 à 3,5 μm de large [43]. Puis, tardivement, ces arthroconidies peuvent s‟élargir (4-6 μm de large) et présenter une cloison centrale (fig.18)

Fig. 16 et 17 : Culture de Scytalidium hyalinum sur gélose de Sabouraud âgée de 8 jours (recto & verso) [3]

Fig. 18 : Arthroconidies de Scytalidium hyalinum (MO à l'objectif 100) [3]

1

1..22 LeLess pphhaaééoohhyypphhoommyyccèètteess

A. Scytalidium dimidiatum

Le Scytalidium dimidiatum a été décrit en 1970 par J. GENTLES et E. EVANS [39], chez 8 patients. Son nom ancien est Hendersonula toruloidea, (forme pycnidienne : Nattrassia mangiferae). C‟est une moisissure de la nature, présente dans les pays chauds, et particulièrement phytopathogène (provoque des chancres des arbres fruitiers).

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a)) CaCarraaccttèrèreess ccuullttuurraauuxx

Ce champignon pousse bien sur milieu de Sabouraud à 25 °C sans cycloheximide. La croissance est cependant plus rapide à 37 °C. Il produit des colonies extensives, duveteuses ou floconneuses, aériennes, grises au départ devenant noirâtres ensuite (fig.19) Au verso, les colonies sont foncées avec un pigment noir diffusible (fig.20)[3].

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b)) MMororpphhoollogogiiee mmiiccrroossccooppiiqquuee

Les hyphes, septés, sont de deux types : certains sont hyalins, étroits, de 2 à 3 μm de diamètre, alors que d‟autres, plus larges, ont une paroi épaisse et

pigmentée. Ces derniers produisent des arthrospores uni ou bicellulaires, rectangulaires ou en forme de tonnelet (fig.21).

Parfois on obtient des pycnides de 200 à 300 μm de diamètre, surtout à partir de cultures anciennes (6 à 8 semaines) exposées aux rayons UV. A maturité, ces pycnides produisent des spores hyalines ou brunes, uni ou bicellulaires de 4 à 6 μm de long sur 3 à 5 μm de large. Lorsque les pycnides sont présentes, le champignon prend le nom de Nattrassia mangiferae [3].

Fig. 19 et 20 : Culture de Scytalidium dimidiatum sur gélose de Sabouraud âgée de 8 jours [3]

Fig. 21 : Hyphes hyalins étroits et hyphes plus larges fortement pigmentés (MO à l‟objectif 100) [3]

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Caarraaccttéérriissttiiqquueessddeecceerrttaaiinneessmmooiissiissssuurreessrraarreemmeennttiimmpplliiqquuééeessddaannss u

unneeoonnyycchhoommyyccoossee

La liste des moisissures rarement impliquées dans les onychomycoses est reprise par le tableau ci-dessous [18] :

Tableau III : Liste des moisissures rarement impliquées dans une onychomycose

A l‟instar des espèces fréquemment isolées dans les onychomycoses à moisissures, ce paragraphe traitera quelques exemples de moisissures rarement impliquées dans ce type d‟atteinte, telles que l’Onychocola canadensis,

Penicillium, Cladosporium et Scedosporium apiospermum. Il est à noter que les Espèces fongiques isolées

Acremonium potronii Curvularia lunata Alternaria alternata Geotrichum candidum Alternaria terreus Gymnascella dankaliensis Alternaria tenuis Lasiodiplodia theobromae Aphanoascus fulvescens Malbranchae gybsea Arthroderma tuberculatum Microascus cinereus Aspergillus flavus Microascus cirrosus

Aspergillus fumigatus Myrodontium keratinophilum Aspergillus nidulans Onychocola canadensis Aspergillus candidus Paecilomyces lilacinus Aspergillus ochraceus Paecilomyces variotii Aspergillus sclérotique Penicillium citrinum Aspergillus ustus Pseudorotium ovale

Aspergillus varians Pyrenochaeta unguis-jominis Cladophialophora carrionii Renispora flavissima

Chrysosporium lobatum Scedosporium apiospermum Geomyces pannorum Schyzophylum commune

trois dernières espèces susmentionnées, quoique rarement rencontrées, ont été reconnues responsables de cas d‟onychomycoses dans notre pays.

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2..11 LeLess HHyyaalloohhyypphhoommyyccèètteess

A. Onychocola canadensis

Isolé pour la première fois au Canada en 1990 [46] puis en Nouvelle Zélande, elle présente la seul espèce du genre Onychocola qui est responsable de manifestations cliniques chez l‟Homme, sa forme parfaite (Arachnomyces

nodosetosus) a été décrite en 1994 [47]. Par la suite, cette moisissure a été isolée

en France puis dans d'autres pays européens et récemment en Turquie [48]. Sa fréquence en pathologie humaine reste limitée [55]. Le réservoir de cette moisissure des pays froids et tempérés est encore inconnu.

Ce champignon est principalement associé à des cas d‟onychomycoses dans des régions froides et tempérées, mais il peut également être l‟agent d‟épidermomycoses et d‟intertrigos des mains et des pieds [49]. Le site d‟infection privilégié est le gros orteil. L‟infection est progressive elle débute par le bord distal de l'ongle. Les ongles prennent une couleur blanche-jaunâtre deviennent friables et cassants , on ne constate pas d'hyperkeratose.

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a)) CaCarraaccttèrèreess ccuullttuurraauuxx

Les colonies se développent très lentement sur milieu de Sabouraud à 25 °C, mais résistent au cycloheximide. Après 15 jours environ, on observe des colonies de petite taille, de couleur blanchâtre (fig.22), glabres au départ, devenant en 5 à 6 semaines duveteuses et cotonneuses. Avec l‟âge, les cultures deviennent brunâtres et le verso foncé (fig.23) [3].

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Au départ, les colonies ne montrent que des filaments fins, hyalins, lisses sans aucune fructification. C‟est sur des cultures tardives (après 4 semaines) que certains filaments deviennent toruloïdes et verruqueux, formant des chaînes d‟arthrospores souvent articulées à angle droit (fig.24). Ces dernières sont ovales à cylindriques (2,5 à 4µm de diamètre), uni ou bicellulaires [50,182]. Ces arthrospores se révèlent plus abondantes sur des milieux pauvres (eau gélosée à 2 %, milieu de Takashio, milieu PDA). Sur les vieilles cultures, on observe sur la paroi de certains filaments des protubérances sombres [3].

Fig. 22 et 23: Culture d’Onychocola canadensis sur gélose de Sabouraud âgée de 8 semaines (recto & verso) [3]

B. Pénicillium

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Ces champignons poussent facilement sur les milieux utilisés en mycologie, mais sont inhibés par le cycloheximide. Leur croissance est rapide, la colonie est habituellement duveteuse, poudreuse, de couleur variable, le plus souvent verte, mais parfois grise, jaune ou rose (fig.25). Le revers est incolore ou foncé (fig.26). Un pigment diffuse parfois dans la gélose [43,3].

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Les hyphes septés, hyalins, portent des conidiophores simples ou ramifiés, parfois regroupés en buisson ou corémie. Les phialides sont disposées en verticilles à l‟extrémité des conidiophores. Elles sont insérées directement (Penicillium monoverticillés) ou par l‟intermédiaire d‟une rangée de métules (Penicillium biverticillés) ou de deux rangées successives de métules (Penicillium triverticillés) sur les conidiophores. Les phialides sont serrées les unes contre les autres, l‟ensemble donne une image de pinceau (ou pénicille). Les phialides donnent naissance à des spores unicellulaires disposées en chaînes (chaînes basipètes, non ramifiées). Les conidies sont rondes à ovoïdes, hyalines ou pigmentées, lisses ou échinulées, mesurant de 2 à 4 µm de diamètre [182,43,3].

N.B : Certaines espèces ont une reproduction sexuée (Ascomycètes, famille des