CHAPITRE IV: PARTIE PRATIQUE
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I OO
BJBJEECCTTIIFFSSL‟étude menée dans notre laboratoire a pour buts de :
Déterminer la prévalence des onychomycoses à moisissures tout en la comparant à celle des onychomycoses à dermatophytes et à Candida
Identifier les principales espèces de moisissures engendrant une onychomycose
Evaluer l‟influence du sexe et de l‟âge dans ce type d‟onychomycose.
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III MM
AATTEERRIIEELL EETT MMEETHTHOODDEESSCette étude rétrospective a été réalisée sur une période de 14 ans, entre 1993 et septembre 2007 sur 5385 patients, généralement adultes, adressés par les différents services de dermatologie du Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina de Rabat, au Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie Médicale de l‟Hôpital d‟Enfants de Rabat. Dans ce laboratoire, sont effectués les prélèvements au niveau des ongles dans le but de confirmer ou d‟infirmer l‟origine fongique des onyxis.
Le travail effectué consiste en une consultation des registres sur la période citée afin de déterminer les caractéristiques épidémiologiques et mycologiques des onychomycoses à moisissures tout en les comparant à celles des onychomycoses à dermatophytes et à Candida. Les informations particulièrement ciblées sont :
Le nombre de patients présentant une onychomycose (examen directe positif).
Le nombre de patients présentant une infection par des espèces de moisissures en fonction du sexe et selon la localisation des ongles atteints (mains ou pieds).
Le nombre de patients présentant une infection par des dermatophytes tout en notant le sexe de ces patients.
Le nombre de patients ayant une infection à levure en fonction du sexe.
L‟âge des patients 1
1.. EExxaammeennmmyyccoollooggiiqquuee
1
1..11 LeLe pprrééllèèvveemmeentnt
Les prélèvements sont effectués au Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie Médicale de l‟Hôpital d‟Enfants de Rabat par un personnel expérimenté.
La zone à prélever est soigneusement choisie. En cas d‟une atteinte distolatérale avec hyperkératose sous unguéale, le bord libre est coupé à l‟aide d‟une pince à ongles pour pouvoir prélever des débris sous unguéaux friables à la jonction zone saine - zone infectée. Dans le cas d‟une atteinte à périonyxis ou à leuconychie, un grattage de l‟ongle est effectué. Le prélèvement se fait alors à la base de l‟ongle avec un écouvillon stérile.
1
1..22 L’L’exexaammeenn ddiirreecct t
Le matériel biologique collecté est déposé entre lame et lamelle dans une goutte de potasse à 30 %. L‟observation microscopique est effectuée à l‟objectif 10 puis à l‟objectif 40. Un examen direct positif permet d‟observer des fragments de filaments ou des spores, s‟il s‟agit d‟une moisissure ou d‟un dermatophyte. Dans le cas d‟une espèce de Candida ledit examen montre des levures bourgeonnantes de 2 à 4 µm.
1
1..33 LaLa ccuullttuurre e
Pour chaque matériel biologique prélevé, 3 tubes (gélifiés en position inclinée) sont ensemencés, La gélose de Sabouraud simple, additionnée de chloramphénicol seul et le troisième associé à l‟actidione®. Ensuite les tubes sont mis à l‟étuve à 28 °C pendant 3 semaines.
L‟identification du champignon se fait par l‟observation de l‟aspect macroscopique et microscopique des cultures.
Identification macroscopique. Elle consiste à noter : La vitesse de pousse ;
Les moisissures se développent en 8-10 jours tandis que les dermatophytes, à croissances plus lente, ne peuvent être identifiés qu‟après 3 semaines. La vitesse de pousse peut orienter le diagnostic. L‟aspect des colonies ;
Les colonies peuvent avoir une texture laineuse, cotonneuse, poudreuse, duveteuse, veloutée, granuleuse ou encore glabre.
La consistance qui peut être molle, friable ou dure. La taille des colonies
Le relief de la colonie, plat, lisse ou cérébriforme
La couleur de la colonie avec la présence ou l‟absence du pigment sur la gélose. La couleur permet de distinguer:
Les Hyalohyphomycètes qui donnent des colonies blanches, ou aussi colorées (verte, jaunâtre, gris orange, rose),
Les Phaéohyphomycètes qui donnent des colonies devenant rapidement foncées (brunes ou noires).
Identification microscopique : A l‟aide d‟un oêse, des échantillons de colonies sont prélevés si ces dernières sont glabres. Si elles sont poudreuses ou cotonneuses, la technique de drapeau est utilisée.
La lecture se fait au microscope optique à l‟objectif 10 permettant de déterminer la longueur des hyphes pour certaines espèces, et à l‟objectif 40 qui permet de préciser :
Le thalle végétatif : siphonné ou septé ;
La couleur du thalle : hyalin et clair ou foncé et mélanisé ; L‟origine endogène ou exogène des spores ;
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IIIII RR
ESESUULLTTAATTSSA l‟issue de cette étude, quelques résultats d‟ordre général ont été recueillis.
Nombre de prélèvements : 5385 prélèvements mycologiques au niveau des ongles.
Nombre de patients présentant une onychomycose : o Examen direct et culture positifs : 3671 cas.
o Examen direct positif et culture négative : 1055 cas.
Nombre de patients présentant une onychopathie autre qu‟une onychomycose : 659 cas.
Fig. 55 : Prévalence des onychomycoses parmi les onychopathies
Onychomycoses (examen direct et culture positifs) Onychomycoses (examen direct positif et culture négatiive) Autres onychopathies
1
1.. RRééppaarrttiittiioonnddeessoonnyycchhoommyyccoosseesssseelloonnlleesseexxeettoouutteessééttiioollooggiieess c
coonnffoonndduueess
Dans notre série nous avons remarqué, qu‟indépendamment de l‟agent fongique causal, les onychomycoses touchent nettement le sexe féminin (70,47 %) beaucoup plus que le sexe masculin (29,53 %) ( voir tableau V et Fig. 55)
Tableau V : Répartition des onychomycoses selon le sexe
Sexe féminin Sexe masculin
Patients présentant une onychomycose 2587 cas 1084 cas Total 3671 cas 29,53% 70,47% Sexe féminin Sexe masculin
Fig. 56: Prévalence des onychomycoses selon le sexe
R
Lors de cette étude, le pourcentage des patients atteints d‟onychomycoses varie considérablement selon la tranche d‟âge. Le tableau VI et le figure 57 montrent ces variations.
Tableau VI : Nombre de cas d‟onychomycoses selon la tranche d‟âge
Tranche d’âge Nombre de cas
9 mois-10 ans 110 10-20 ans 175 20-30 ans 731 30-40 ans 942 40-50 ans 944 50-60 ans 462 60-80 ans 307 Total 3671
L Leessoonnyycchhoommyyccoosseessààmmooiissiissssuurreess 3 3..11 PrPréévvaalleencnce e ddeess ononyycchhoommyyccoosseess àà mmooiissiissssuurreess ppaarr rraappppoorrtt àà cceelllleess c cauaussééeess ppaarr lleess aauuttrreess aaggeennttss ffoonnggiiqquueess
La méthode adoptée dans notre laboratoire pour la confirmation de la responsabilité d‟une moisissure dans une onychomycose est la plus fiable et la plus répandue. Elle consiste à réaliser deux cultures successives après un examen direct positif. L‟isolement de la même moisissure de ces deux cultures confirme le rôle pathogène de celle-ci dans l‟atteinte unguéale. Grâce à cette méthode, 57 cas d‟onychomycoses à moisissures ont été décelés, avec une prévalence de 1,55 % de l‟ensemble des cas d‟onychomycoses confirmés mycologiquement (voir tableau VII et Fig. 58). Les levures du genre Candida, viennent en second rang avec 1022 cas. Quant à eux, les dermatophytes, s‟avèrent être les plus impliqués dans les onychomycoses avec 2592 cas.
9 mois-10 ans 10-20 ans 20-30 ans 30-40 ans 40-50 ans 50-60 ans 60-80 ans
3 % 4,77 % 19,91% 25,66 % 25,71% 12,60% 8,36 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 %
Tableau VII : Nombre de cas d‟onychomycoses confirmées selon la classe fongique
Classe fongique Nombre de cas
Moisissures 57 Dermatophytes 2592 Candida 1022 Total 3671 1,55% 70,60% 27,83% Moisissures Dermatophytes Candida
Fig. 58 : Prévalence des différentes classes fongiques dans les cas d‟onychomycoses confirmées
Les genres de moisissures impliqués dans ces cas étaient au nombre de 7 dont 6 appartenant à la famille des Hyalohyphomycétes. La famille des Phaéohyphomycètes (ou Dematiaceae) n‟était représentée que par un seul genre. 3
3..22 LeLess MMooiissiissssurureess HHyayalloohhyypphhoommyyccéétetess rreessppoonnssaabblleess dd’’oonnyycchohommyyccoosseess
Les genres isolés
La répartition des moisissures Hyalohyphomycétes isolées des ongles pathologiques selon le genre (voir tableau VIII et Fig. 59) , montre que le
Fusarium est le genre le plus fréquemment identifié dans notre laboratoire, avec
24 cas soit 46,15 % de l‟ensemble des Hyalohyphomycétes responsables d‟onychomycoses dans notre laboratoire, suivi du genre Aspergillus avec 17 cas
soit 32,7 % des Hyalohyphomycétes. Le Scopulariopsis vient en troisième rang avec 13,46 % des cas. Enfin, le Penicillium, le Scedosporium et l’Acremonium ne sont que rarement isolés.
Tableau VIII : Nombres de cas de moisissures isolées des ongles selon le genre
Moisissures Nombre de cas
Fusarium 24 Aspergillus 17 Scopulariopsis 7 Penicillium 2 Acremonium 1 Scedosporium 1 Total 52
La fréquence des genres de moisissures isolées est récapitulée par le graphique ci-dessous :
Fig. 59 : Fréquence des genres de moisissures isolées
Les espèces d’Aspergillus isolées
Parmi les espèces d‟Aspergillus responsables d‟onychomycoses, Aspergillus niger est l‟espèce la plus fréquemment isolée dans cette étude avec 13 cas représentant 22.80 % de l‟ensemble des moisissures isolées.
Tableau IX: Nombre de cas des espèces d‟Aspergillus isolées
Espèce Nombre de cas pourcentage
Aspergillus niger 13 76,47%
Aspergillus flavus 3 17,64%
Aspergillus nidulans 1 5.88%
Fusarium Aspergillus Scopulariopsis Penicillium Acrémonium Scedosporium
10% 20% 30% 40% 50% 1,92 % 1,92 % 3,84 % 13,46 % 32,7 % 46,15 %
3
3..33 LeLess ggeenrnreses ddeess PPhhaaééoohhyypphhoommyyccèèttees s rreessppoonnssaabblleess d’d’oonnyycchhoommyyccoosseses Dans notre série, la famille des phaéohyphomycètes n‟est représentée que par un seul genre qui est Cladosporium avec 5 cas, soit 8,77 % de l‟ensemble des atteintes des ongles par des moisissures
3
3..44 RéRéppaarrttiittiioonn ddeess ccaass dd’’oonnyycchhoommyyccoosseses àà mmooiissiissssuurreess sseelloonn llee sseexexe
Le tableau de répartition des cas d‟onychomycoses à moisissures selon le sexe montre que les moisissures, et à l‟instar des autres champignons, s‟attaquent préférentiellement aux ongles du sexe féminin avec une fréquence de 75,43 %.
Tableau X : Fréquence des moisissures responsables d‟onychomycoses selon le sexe :
Sexe féminin Sexe masculin
Moisissures Nombre Fréquence Nombre Fréquence
Fusarium 19 33,33 % 5 8,77 % Aspergillus 13 22,81 % 4 7 % Scopulariopsis 4 7 % 3 5,62 % Cladosporium 4 7 % 1 1,75 % Penicillium 2 3,51 % 0 0 % Acremonium 0 0 % 1 1,75 % Scedosporium 1 1,75 % 0 0 % Total 43 75,43 % 14 24,56 % 3 3..55 RéRéppaarrttiittiioonn ddeess ccaass dd’’oonnyycchhoommyyccoosseses àà mmooiissiissssuurreess sseelloonn ll’’ââggee
L‟un des facteurs déterminants dans la probabilité de l‟infection unguéale par les moisissures est bien entendu, l‟âge de l‟individu. Le tableau XI et Fig. 60, montrent la répartition des atteintes selon ce facteur.
Tableau XI : Répartition des onychomycoses à moisissures selon la tranche d‟âge
Tranche d’âge Nombre de cas Pourcentage
6-10 ans 1 1,75 % 10-20 ans 2 3,50 % 20-30 ans 9 15,80 % 30-40 ans 16 28,07 % 40-50 ans 14 24,56 % 50-60 ans 10 17,54 % 60-80 ans 5 8,77 %
Fig. 60 : Répartition des onychomycoses à moisissures selon la tranche d‟âge 1,75 % 3,50 % 15,80 % 28,07 % 24,56 % 17,54 % 8,77 %
6-10 ans 10-20 ans 20-30 ans 30-40 ans 40-50 ans 50-60 ans 60-80 ans
3,75 % 7,5 % 11,25 % 15 % 18,75 % 22,5 % 26,25 % 30 %
3
3..66 RéRéppaarrttiittiioonn ddeess ccaass dd’’oonnyycchhoommyyccoosseses àà mmooiissiissssuurreess sseelloonn llaa llooccaalliissaattiioonn Nous avons noté également une différence de fréquence des espèces isolées mais cette fois-ci par rapport à la localisation de l‟atteinte (voir tableau XII et Fig.61). Les principaux siéges des lésions sont les pieds (92,98 %). Les atteintes des mains, associées ou non à celles des pieds sont beaucoup plus rares. Un, plusieurs ou tous les ongles peuvent être touchés à la fois.
Tableau XII : Espèces de moisissures isolées des ongles selon la localisation (mains ou pieds) :
Moisissure Mains Pieds Mains + pieds
Aspergillus flavus 0 3 0 Aspergillus niger 0 9 1 Aspergillus.sp 0 4 0 Aspergillus nidulans 0 1 0 Fusarium 3 21 0 Acremonium 0 1 0 Scopulariopsis 0 7 0 Penicillium 0 2 0 Cladosporium 1 4 0 Scedosporium 0 1 0
1,75 % 92,98 % 7,01 % Mains Pieds Mains + pieds
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ISISCCUUSSSSIIOONNLes onychomycoses sont les pathologies de l‟ongle les plus communes et les plus répandues. Les champignons impliqués dans ces mycoses sont variés et peuvent être des dermatophytes, des levures ou des moisissures. Ces champignons présentent des différences tant au niveau de la physiopathologie de l‟atteinte qu‟au niveau de la thérapeutique recommandée. Cependant, les onychomycoses qu‟ils engendrent, peuvent être cliniquement indiscernables, ce qui impose le recours au diagnostic mycologique. Celui-ci nécessite des prélèvements unguéaux au niveau de la lésion active pour isoler le champignon à son état vivant afin de réussir les cultures et déterminer ainsi de manière plus spécifique et plus précise l‟agent fongique dont la nature reste difficile à définir à partir de l‟examen direct seul.
Ayant pour but principal de constituer une image aussi fidèle que possible sur la cartographie des onychomycoses à moisissures au Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie Médicale de l‟Hôpital d‟Enfants de Rabat, cette étude rétrospective a été réalisée sur une période de 14 ans, entre 1993 et septembre 2007. 5386 prélèvements mycologiques au niveau des ongles ont été alors effectués révélant dans 68,17% des cas un examen direct et une culture positifs confirmant l‟atteinte par une onychomycose. D‟autres cas représentant 19,59 % de l‟ensemble des patients, ont accusé d‟un examen direct positif et une culture négative. Pourtant, il s‟agissait vraisemblablement de mycoses unguéales. Parmi les raisons qui auraient pu être derrière ces résultats, citons ; des examens mycologiques qui n‟ont pas été répétés, des lésions parfois trop anciennes ou encore une automédication à base d‟antifongiques utilisés par ces patients. En
somme, le taux d‟onychomycoses observé dans notre laboratoire se situerait entre les deux valeurs limites 68,17% et 87,76% (le taux maximal étant celui des cas avec examen direct et culture positifs augmenté du taux des cas avec examen direct positif et culture négative). Ceci démontre bien, et au même titre que les études précédemment menées [165], que les onychomycoses sont les pathologies unguéales les plus fréquentes au Maroc. Les autres onychopathies, tout type d‟atteinte confondu, restent minoritaires et peuvent être des traumatismes mécaniques répétés, des psoriasis ou des paronychies chroniques secondaires à une dermite de contact.
Dans notre étude, les onychomycoses touchent principalement les femmes. En effet le sex-ratio entre les femmes et les hommes, indépendamment de la famille de l‟agent causal, est de 2,4 environ. Dans une étude finlandaise, les hommes sont quatre fois plus atteints que les femmes [172]. Aux USA, l‟écart serait plus réduit avec un taux d‟atteinte chez les hommes trois fois plus important que chez les femmes [173]. Une étude écossaise par sondage [174] montre des taux d‟atteinte comparables chez les deux sexes. D‟après ces résultats on peut affirmer qu‟il n‟y a pas de différences notables entre les deux sexes qui prédisposerait l‟un à développer une onychomycose par rapport à l‟autre. Ce sont plutôt les facteurs culturels et/ou comportementaux qui peuvent expliquer de tels écarts. Au Maroc par exemple, la haute fréquence des onychomycoses chez les femmes peut être due aux tâches ménagères (cuisine, pâtisserie, lessive…) qui occasionnent de façon importante l‟humidité et les traumatismes au niveau des ongles. On pourrait également penser que les femmes seraient appelées à consulter beaucoup plus que les hommes dans le cas de ces atteintes, et ce, pour des raisons esthétiques dont l‟importance qui leur est accordée diffère selon le sexe.
Quant à la répartition des onychomycoses selon l‟âge, notre étude montre une rareté de l‟atteinte chez les enfants. A contrario, le taux d‟atteinte augmente significativement avec l‟âge et la tranche d‟âge la plus touchée est celle comprise entre 40 - 50 ans, pour diminuer par la suite chez les patients âgés. Il est bon de noter que la limite inférieure des atteintes relativement à l‟âge a été enregistrée chez des nourrissons (9 mois) où l‟agent étiologique était un
Candida. Plusieurs facteurs peuvent expliquer l‟atteinte dès le plus jeune âge
par le Candida, citons à titre d‟exemples la simultanéité avec une candidose buccale, la succion répétée du pouce, une dermatite atopique, etc…. Dans cette dernière éventualité, la candidose est associée à un eczéma périunguéal.
Dans le cadre de cette étude, la prévalence des onychomycoses à moisissures est de 1,55% de l‟ensemble des cas d‟onychomycoses confirmés mycologiquement. Cette prévalence n‟a pas changé depuis les années quatre-vingt, puisque l‟étude menée par A. AGOUMI sur la période s‟étalant entre 1982 et 2003 (22 ans) [26] a mis en évidence un taux similaire, soit 1,53%. La rareté de ce type d‟onychomycoses, peut être expliquée par le climat tempéré du pays qui n‟est pas aussi bien adapté à la prolifération et à l‟implantation de ces champignons que celui des régions tropicales et subtropicales. Une autre explication toute aussi plausible, pourrait être le faible nombre des sujets âgés consultants dans notre laboratoire et chez lesquels les conditions environnementales, circulatoires et anatomiques favorisent la greffe unguéale des moisissures. Quant aux onychomycoses à dermatophytes et à Candida, leurs prévalences ont été plus grandes ( 70,60% et 27,83% respectivement).
Malgré la rareté statistique des onychomycoses à moisissures dans notre pays, un examen attentif des ongles pour chercher ce type d‟atteinte chez le sujet
immunodéprimé ou tout autre sujet sous traitement immunosuppresseur s‟avère impératif, afin d‟éviter toute dissémination interne d‟une moisissure à partir de l‟issue unguéale. Une telle dissémination constitue dans de tels cas une complication dramatique pour ce genre de patients. En effet des cas de fusarioses disséminées mortelles dont la porte d‟entrée était des ongles atteints d‟onyxis à Fusarium passé inaperçu, ont été rapportés [166]. Idem, les patients diabétiques (ceux à diabète mal équilibré spécialement) sont particulièrement sensibles aux onychomycoses à moisissures vu la possibilité de dissémination cutanée et viscérale des moisissures à partir des ongles, ce qui pourrait conduire dans le pire des cas à une amputation. Une fois de plus, un examen attentif de l‟appareil unguéal s‟avère de première nécessité [166].
Plusieurs facteurs favorisant les onychomycoses à moisissures sont en commun avec ceux favorisant les onychomycoses à dermatophytes. Toutefois, le facteur déterminant pour l‟infection avec une moisissure est bien entendu lié aux traumatismes répétés qui favorisent l‟altération préalable de la kératine de l‟ongle et permettent par la suite à ce type de champignons d‟outrepasser le caractère saprophyte et d‟agir en pathogène. Rappelons que hormis Scytalidium et Onychocola , jamais isolés dans notre laboratoire, les autres types de moisissures ne peuvent s‟attaquer qu‟à une kératine altérée contrairement aux dermatophytes qui peuvent digérer une kératine saine grâce à leurs kératinases.
D‟après notre étude, les Hyallohyphomycètes constituent la famille la plus fréquemment incriminée dans les onychomycoses à moisissures avec un taux d‟atteinte atteignant 91,23%. La famille des Phéahyphomycètes, qui fût représentée par le seul genre Cladosporium, a été beaucoup moins impliquée avec un taux d‟atteinte de 8,77%. En général, de très rares études ont confirmé
quelques cas d‟atteintes unguéales par ce genre dont une menée en Turquie [178] et une autre en Inde [179] ayant signalé chacune 1 seul cas.
La prédominance des Hyallohyphomycètes trouve sa justification dans la pathogénicité de certains de ses genres, notamment Fusarium et Aspergillus. En effet, Fusarium est majoritairement responsable de ce type d‟atteintes parmi toutes les moisissures de cette famille avec un taux de 46,15%. Ceci s‟accorde avec les résultats de l‟étude effectuée par A. AGOUMI qui a révélé une responsabilité de Fusarium dans 47 % des cas d‟onychomycoses à moisissures [26]. D‟autres études, dont une menée par H. VELEZ et F. DIAZ [167] en Colombie confirment ce fait en mettant en évidence une incrimination de
Fusarium dans 40 % des infections des ongles de pieds par des moisissures, ces
dernières étant responsables elles-mêmes de 4 à 10 % de l‟ensemble des cas d‟onychomycoses. Même constat en France où la prévalence croissante des onyxis à Fusarium, a récemment dépassé celle des onychomycoses à
Scopulariopsis, jusqu‟alors considérées comme la première infection unguéale
non-dermatophytique [33]. Selon la même source, Fusarium oxysporum serait la principale espèce responsable d‟onychomycoses à moisissures parmi le genre
Fusarium, infectant essentiellement les ongles des orteils. La pathogénicité
propre de ce genre et sa capacité d‟adhérence et de production d‟enzymes de type protéinase, associées à un ou plusieurs facteurs locaux ou généraux, favorisent la prolifération unguéale de ce champignon. Parmi ces facteurs, se sont la notion de marche pieds nus, la fréquentation de piscines et de douches extérieures, la dystrophie préalable de l‟ongle, la malposition des orteils, les troubles vasculaires et les traumatismes ou l‟infection préalable par un dermatophyte [33, 168 169 ] qui sont les plus cités. De sont côté, Aspergillus est