Exploration des données biochimiques et cliniques pour orienter le diagnostic du diabète de type II

République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l'Enseignement Supérieur Et de la Recherche Scientifique

UNIVERSITE DE JIJEL

FACULTE DES SCIENCES . ^{c. • ••••}

DEPARTEMENT DE BIOLOGIE MOLECULAIRE ET CELLULAIRE

Mémoire

De fin d'étude en vue de l'obtention du diplôme d'études supérieures Option : Biochimie

Exploration des données biochimiques et cliniques pour orienter le diagnostic

du diabète de type II

Membre de jury :

Examinateur : BENGUEDOUAR L.

Encadreur : BOUTELBA - BEZZAZEL N.

Promotion : juin 2007

Réalisé par :

~ ANSEL Fatiha.

~ AYACHI Assia.

~GUEHAM Messaouda.

:Nous sommes fieur~aujourâliui dé remercier pfus particuftèrement 1Wtre CDieu qui

a âonné {e couraoe et {a

'Vofonté dé réussir 1WS étudés.

:Notre encadreur :Mme ŒO'V<Jf.ELŒ)f. !N)f.(])J)f_ qui

a proposé ce sujet dé reclierclie et qui

a encmfré et soutenu par

ses conseifs, sa compréliension, sa gentillesse et ses encouranements.

:Nous remercions aussi

<JYE<j'HOVL :M

médecin

aia6étofogue à {a wifaya Jije( pour f aùfe et fes conseifs pr~

aurant f accomplissement dé ce travail

:Nous remercions toute féquipe dé fa 6i6liotlièque dé fécofe paraméâtcafe pour son aùfe.

:Nous 'Voutfrions aussi remercier ^tous fes ensei/Jnants au tfépattement dé 6iofogie dé f université dé Jije{ qui

ont transmis feurs savoir aurant fes quatre années â étudé et

particulièrement ^9rf_r L)f.JŒ.

:Nous tenons à remercier toute personne qui a contrifiué dé prés ou dé foin à fa réafisation dé ce travail

<Enfin,

tenons à remercier fes mem6res dé jury qui ont

6ien accepté dé faner 1Wtre travail

ommaire e

Introduction ... 01

Chapitre 1 : Métabolisme des glucides 1. Ori.gines du glucose sanguin ... 02

2. Devenir du glucose ... 02

3. Régulation hormonale de la glycémie ... 03

3.1. Anatomie du pancréas ... 05

3 .2. Les principales hormones pancréatiques ... 06

3.2.1. L'insuline ... 06

3.2.1.1. Structure ... ... . 06

3.2.1.2. Biosynthèse ... 07

3.2.1.3. Sécrétion ... 07

3.2.1.4. Structure et biosynthèse du récepteur de l'insuline ... 08

3 .2.1. Le glucagon ... 09

3.2.3. La somatosta.tine ... 09

Chapitre II : Le diabète 1. Définition du diabète ... 10

2. Classification du diabète ... 10

2.1. Diabète sucré ... 10

2.1.1. Diabète de type I ... 10

2.1.2. Diabète de type II ... 11

2.1.3. Diabète secondaire ... 11

2.2. Intolérance au glucose ... 12

2.3. Diabète gesta.tionnel. ... 12

Chapitre m : Diabète de type II et son diagnostic 1. Présentation ... 13

2. Etiologie ... 13

2.1. L'hérédité ... 13

2.2. L'environnement. ... 13

2.3. L'Obésité ... 13

2.4. L'âge ... 13

2.5. La grossesse ... 13

2.6. Les mécanismes responsables du diabète de type 11 ... 14

2.6.1. L'insulino-résistance ... 14

2.6.2. L'insulino-sécrétion ... ... 14

3. Signes et symptômes du diabète de type II ... .... ... ... 15

4. Diagnostic du diabète de type II ... ... ... 17

4.1. Dépistage du diabète de type II ... ... 17

4.1.1. Glycosurie ... 17

4.1.2. Glycémie ... 17

4.1.3. Hyperglycémie provoquée orale ... 18

4.1.4. Hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse ... ... 18

4 .1.5. Hyperglycémie provoquée oral cortisone ... 19

4.2. Diagnostic du diabète de type II ... 19

4.2.1 . Examens explorant l'Insulino-sécrétion ... ... ... .. 20

4.2.1.1. Dosage de l'insulinémie ... 20

4.2.1.2. Dosage de peptide C ... ... ... 20

4.2.2. Examen explorant l'Insulino-résistance ... ... 20

Chapitre IV: Evolution et complication du diabète de type II 1. Evolution ... 21

2. Les complications ... 21

2.1. Complication aigue ... 21

2.2. Complications chroniques ... ... 23

2.2.1. Atteintes cardiovasculaires ... 23

2.2.2. Rétinopathie ... .... .... ... 23

2.2.3. Neuropathie ... 24

2.2.4. Néphropathie ... ... .. ... ... ... 24

Chapitre V : Traitement du diabète de type II 1. Objectifs du traitement. ... 26

2. Traitements médicamenteux par les antidiabétiques oraux ... 26

3. Insulinothérapie ... 27

4. Phytothérapie ... 28

5. Modification du mode de vie ... 28

5.1. Règle et hygiéno-diététique ... ... ... ... 28

5.2. Activité physique ... ... ... 29

Chapitre VI : Etude épidémiologique

!.Présentation ... 30

2. Résultats et interprétation ... 30

3. Discussion ... 3 5

Conclusion ... 38

Liste des fie:ures :

Figure 1 : Métabolisme du glucose dans le foie ... 03

Figure 2 : Régulation de la glycémie ... 04

Figure 3 : Anatomie du pancréas ... ... 05

Figure 4 : Coupe du pancréas avec un îlot de langerhans ... 06

Figure 5: Représentation schématique de la molécule d'insuline ... 06

Figure 6 : Biosynthèse de l'insuline ... 07

Figure 7 : Cellule pancréatique bêta et sécrétion de l'insuline ... 08

Figure 8: Schéma représentant les symptômes du diabète type II.. ... 16

Figure 9 : Mécanisme de coma hyperosmolaire ... 22

Figurel 0 : La répartition des patients diabétiques entre les deux types de diabète ... 30

Figure 11 : La répartition du diabète type II selon le sexe ... .31

Figure 12 : Prévalence du diabète type II selon l'âge ... 32

Figure 13 : Distribution des malades selon les taux de glycémie ... ... ... 33

Figure 14: Type de complications et leurs fréquences parmi les malades ... .35

Liste des tableaux: Tableau I : Caracréristiques des diabètes de type 1 et type II ... 11

Tableau II: La répartition des diabétiques entre les deux types de diabète ... 30

Tableau III : La répartition du diabète type II selon le sexe ... 31

Tableau IV: Prévalence du diabète type II selon l'âge ... 31

Tableau V : Distribution des malades selon les taux de glycémie ... ... .. 32

Tableau VI: Type de complications et leurs fréquences parmi les malades ... 34

Çfossaire

Antidiurétique : Hormone favorisant la réabsorption de l'eau.

Asthénie : état de faiblesse générale caractérise par une diminution du pouvmr fonctionnel de l'organisme.

Cétose : état pathologique dû a l'accumulation dans l'organisme de corps cétoniques.

Corps cétoniques : substances produites au cours du processus de dégradation des graisses.

Endocrine : se dit des sécrétions (hormones) qui passent directement dans la circulation sanguine ainsi que des organes et des tissus qui produisent ces sécrétions.

Exocrine: se dit d'un glande ou d'un cellule ont les produits de sécrétion sont directement excrètes dans une cavité naturelle (tube digestif, par exemples) ou a l'extérieur (peau) et de la sécrétion d'une telle glande ou d'WlC telle ceJlules.

Euglycémie: la glycémie normale compnse entre 0,7 et l,IOg/l.

Glucose : forme simple de sucre qui constitue le principal sucre d ' énergie de l'organisme.

Glycosurie: présence de sucre dans l'urine, le sucre normalement absent.

Glycogène : forme sous laquelle le sucre est mis en réserve dans le foie et les muscles.

Glycémie : taux de glucose dans le sang.

Hyperglycémie : élévation anormale du taux de sucre dans le sang.

Hypoglycémie : chute du taux de sucre dans le sang en dessus de

Le diabétique est exposé d'hypoglycémie si sa dose d'insuline est trop forte .

Infarctus de myocarde: destruction d'une partie du muscle cardiaque (myocarde) privé de sang par obstruction des ses artères.

Hypoxie : diminution de la concentration d'oxygène dans le sang . Insulinémie: taux d'insuline dans le sang.

Ischémie : diminution ou arrêt temporaire de la vascularisation d'une région.

Polyurie : augmentation (au dissous de 3 litre) de la quantité des urines émises pendant 24 heures.

Post-prondial : qui se produit après les repas.

Polydipsie : sensation de soif exagérée.

Pancréatectomie : ablation chirurgicale de tout ou partie du pancréas.

Pancréatite : inflammation aigue ou chronique du pancréas.

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I ntroauctiotz

Le diabète est indubitablement un problème santé à J' échelle mondiale dont le coût pour la société est incommensurable, du fait de l'imprégnation de plus en plus forte des facteurs de risque tels que le nouveau mode alimentaire, l'obésité, la sédentarité, et le stress (1) . La fréquence du diabète a doublé au cours des quinze dernières années et alors que l'OMS estime environ 170 millions le nombre de diabétiques de par le monde en l'an 2000, elle s'attend à en recenser 250 millions pour l'an 2010. Il atteint a peu prés 4 % de la population des pays industrialisés et a souvent un train familial , car entre 5 à 7 % des enfants ayant un parent diabétique risquent de développer la maladie [2] .

Le diabète recouvre deux maladies différentes : le diabète de type I (Diabète insulinodépendant ou DID) et le diabète de type II (Diabète non insulinodépendant ou DNID) (3).

Le diabète de type II représente la forme la plus répandue de diabète (90% des diabétiques sont atteint de diabète de type II). Il est diagnostiqué autours de 40 ans car il est précédé par une longue période asymptomatique [4,5).

Les complications de ce type de diabète justifient la prise en compte de sa gravité comme une priorité en santé publique : lére cause de cécité acquise, d 'insuffisance rénale terminale, de neuropathie et d'amputation de membre non traumatique, et 25 à 35 % des AVC (Accèdents Vasculaires Cérébrale) coronaropathies [6).

Notre travail consiste en premier lieu à faire une recherche bibliographique approfondie sur le diabète en général, et le diabète type II, en particulier : mécanismes, symptômes, dépistage, diagnostic, complications mais aussi les traitements existants et les méthodes de prévention. En seconde lieu, faire une enquête épidémiologique concernant des malades diabétiques admis au service de médecine interne de l' hôpital de Jijel durant l'année 2006, afin d'attirer l'attention sur cette maladie qui devient un véritable fléau .

<P aue: 1

Clio.pitre I: :Méta6ofisme aes gfucûfes

1. Origine du glucose sanguin :

Le glucose est la source principale d'énergie pour les tissus de l'organisme. C'est la seule source d'énergie pour le cerveau, il doit donc toujours être disponible rapidement selon les besoins, qui eux sont très variables [7].

Le glucose peut avoir deux origines :

•!• L'alimentation :

On absorbe en moyenne 300 à 400 g de glucides par jour. Cette consommation à tendance à augmenter actuellement [7). Ils sont ingérés sous forme libre (glucose, galactose et fructose), ou sous forme de disaccharide (saccharose), ou encore sous forme complexe (amidon, cellulose). Mais au total tous se réduisent en glucose ou en fructose dans la lumière intestinale avant d'être absorbés [8].

•!• La néoformation :

Dans l'organisme ; en cas de besoins (période de jeûne prolongé, par exemple), l'organisme peut fournir du glucose à partir des autres éléments : soit par glucogénolyse, à partir du glycogène, qui est la forme normale de stockage du glucose dans le foie, le muscle et la graisse [7], soit par la voie de la néoglucogénèse qui s'effectue dans le foie (90% ), et accessoirement dans le rein. Cette voie fabrique du glucose à partir des acides aminés provenant des protéines, du lactate (qui est un élément libéré par le muscle en cas d'exercice physique, de stress ou d'hypoxie), du pyruvate provenant de la dégradation des acides aminés, aussi du glycérol et des acides gras [7].

2. Devenir du glucose :

De l'intestin le glucose gagne le foie, seul le glucose et le fructose franchissent la barrière intestinale est circulent dans le sang, porté par l'hémoglobine [71-

Dans le foie, l'une des fonctions fondamentales de la cellule hépatique est de stocker

le glucose, en excès, sous forme de glycogène et de Je libérer en cas de besoin à partir de

ce glycogène, si ces les réserves de glycogène sont épuisées. Le foie est capable de

fournir du glucose par la néosynthèse (la néoglucogenèse ), par ailleurs il peut dégrader

comme tous tissus le glucose via la glycolyse [9] (Fig. 1).

Cliapi,tre 1: :Méta6oûsme aes 9fucUfes

Cellule hépatique Sang Absorption digestive

! ^Glycogène

Veine porte

Glucose

( î ^Glucose-6-

Phosohatase Glucose - 6 - P

Voie des / l ^;lycolyse

Sortie du glucose vers le sang circuJant

pentoses \

(NADPH)

Lipides

C02 + H20 +Energie

Cycle des acides tricarboxyliques

/

Figure 1 : Métabolisme du glucose dans le foie (8).

La disparition du glucose peut s'effectuée par les réactions de mise en réserve (glycogèno-génése, lipogenèse) ou par les réactions de dégradation, ces réactions sont destinées à fournir l'énergie des tissus dans lesquels elles s' effectuent : la glycolyse dans le foie et le muscle, l'oxydation par le cycle de Krebs, (réaction fortement énergétique), et la voie de pentose dans le foie et les globules rouges [8].

La régulation de ces réactions de mise en réserve et de dégradation se fait essentiellement par l'insuline et le glucagon [7).

3. Régulation hormonale de la glycémie :

La glycorégulation est l'ensemble de mécanismes physiologiques qui permettent le maintien du taux du sucre sanguin, ou glycémie à l .26g/l. La valeur normale est inférieure à l.26g/l (7 mmol/l) à jeun, et inférieure à l.40g/l (7.8 mmol/l) après un repas

[10).

Cette régulation est assurée par les sécrétions endocrines du pancréas qui pénètrent dans le flux sanguin par la veine mésentérique (10) (Fig. 2).

<Page: 3

Cliapitre I: !ltéta6oûsme aes gfucUfes

~vcogiM phœphmy/a5t(2 ) gly cogtnt l y 1itha:sie { 3 ) +-ac.arbœe

v oie de5 glucost-6-phosphataM

pe.titC'fiCs_.,.. _ _ glucC'fiC-6-phœphate ---~

i ^{t uc n02(1}

&uctas~6-phœphate

phospli~uctotina:st ^{1 f ucto:JL-l} -6-biphosphata!L aldou

Y rtalldflM ~

gly drol 11 &uctœ~ 1-6-biphœphate

l ^t ~1-

gl ~étaldéhyd~J-phasphatc phœpbatC ftoctoz obikt

t ^PEPCK.

a.ID.nine"illl - _ .,.. pytuvate ._ - --- lactate

~=~---- ..œtyl-CoA ~

HMlCoA

~ cholestérol

( l ) giucokinau: acti\'ité au gtncntéc pit ritusulinc

( 2 gly cogènt phœphory iœt : acth·ité di:tnin.uée pat !'.insuline augmentée par le glucagon 3 gly cogtnt :sy ntha:st: activi1é augtncntéc pat rimuli.tlc

+ ^aldo:JL riductau : tt~c few de gluca!'JC dl wrbitol

( 5 ) PEPCK: phœphotnol p ylllratt car boxy kina:JL activité dintl.nnéc ^pat l'imulinc ( 6 acat~e: inhibiteur dc:!i rx-glucœidBs

Figure 2 : Régulation de la glycémie (11] .

®Joe : 4

Cliapitre I: ~éta6ofisme aes glucûfes

3.1. Anatomie du pancréas:

Le pancréas est un organe à sécrétion endocrine et exocrine, c, est-à-dire, qu, il fabrique des hormones déversées dans le sang et des enzymes digestives déversées dans le duodénum [6] (Fig. 3).

Veine cave inférieure - - - Veine porte - - -- - - . Canal cholédoque --~

Premier duodénum Bulbe duodénal

Troisième duodénum

Aorte - -- -- - Tronc cœliaque Artère et veine spléniques

Artère et veine mésentériques supérieures Quatrième duodénum

Figure 3: L'anatomie du pancréas [12]

Le pancréas est une glande située derrière l'estomac. Il joue un rôle primordial, car il est le lieu de la sécrétion des deux hormones essentielles : rinsuline et le glucagon.

Il a un double rôle: sécrétion du suc pancréatique nécessaire à la digestion (fonction exocrine) et sécrétion des hormones intervenant dans le métabolisme énergétique (fonction endocrine) [6) .

Les cellules fabriquant les hormones sont groupées en îlots appelés les îlots de Langerhans, eux-mêmes disséminés dans le pancréas exocrine. Un pancréas normal adulte contient environs 1 millions d'îlots de Langerhans (chacun composé de 3 millions de cellules endocrines) qui constituent 3% de la masse totale du pancréas (Fig. 4).

Chaque îlot de Langerhans contient 4 types des cellules [6,13] : - Les cellules bêta sont disposées au centre est sécrètent l'insuline - Les cellules alpha en périphérie est sécrètent le glucagon

- Les cellules PP en périphérie sécrètent le polypeptide pancréatique

-Les cellules delta, essentiellement entre les cellule alpha et bêta, sécrètent la somatostatine.

<Pa/Je : 5

Cli.apitre I: fM.éta6oûsme aes gfucùles

Canal

celleetev a•

Cll}illaire

Unîlol de Langerhans

Figure 4: Coupe de pancréas avec un îlot de Langerhans (zone claire au centre) (12]

3.2. Les principales hormones pancréatiques : 3.2.1. L'insuline :

L 'insuline est la seule hormone hypoglycémiante actuellement connue, une

diminution de sa sécrétion est à l'origine d'une hyperglycémie (11 ].

3.2.1.1. Structure :

L'insuline, sécrétée par les cellules B des îlots de Langerhans du pancréas, est une hormone protéique constituée de deux chaînes liées par deux ponts disulfures, formées après élimination du peptide C ( c pour connecting) par hydrolyse. La chaîne A comporte 21 résidus d'acides aminés et la châme B comporte 30, dont deux cystéine formant un pont disulfure interacaténaire. Son poids moléculaire, chez rhomme, est de 5734 Da (14) (Fig. 5)·. . - - - .

oo...-Doli•

Cka . . eA

Figure 5: Représentation schématique de la molécule d'imuline [12]

Cliapitre I: :Méta6olimre des gfucides

3.2.1.2. Biosynthèse :

L'insuline est synthétisée par les cellules B des îlots de Langerhans du pancréas, sous forme d'une chaîne polypeptidique unique : la prépro-insuline, qui se transforme en pro-insuline, est déposée au niveau du réticulum endoplasmique, sous rinfluence de protéases appelées Furines. La pro-insuline donne l'insuline et le peptide C, par clivage du peptide signal et formation des ponts di sulfure liés à deux atomes de zinc. L'insuline est stockée dans des granules sous forme d'un polymère, probablement un hexamère (8, 11,13) (Fig. 6).

?cptide C

Clivage de peptide c

30

Figure 6: Biosynthèse de l'insuline [14).

3.2.1.3. Sécrétion :

Le principal stimulus de la sécrétion de l'insuline est une augmentation de la glycémie [15). Une augmentation de la concentration de glucose dans Ja ceJJuJe B

Langerhantienne est due à une élévation du glucose plasmatique. Ce glucose présente un approvisionnement important d'énergie, de ce fait, une élévation de l 'A TP celJulaire.

œaoe: 7

Clia.pitre I: :Méta6ofisme aes gfucûfes

Ceci induit la fermeture des canaux potassiques (K} et donc une dépolarisation, puis une ouverture des canaux calciques (Ca++), se qui accélère le flux du calcium provoquant ainsi la sécrétion d'insuline [15) (Fig. 7).

Glucose -

Glut2

Métalolisme

Ferme1ure des canaux potassiques

KA.TP

/

Oépolarisatio n

®

p

p

Ouverture des canaux

calciques

Libération d'insuline

•••• ••• _••

Figure 7: CeHule pancréatique bêta et sécrétion d'insuline (11).

3.2.1.4. Structure et biosynthèse du récepteur de l'insuline :

Le récepteur de l'insuline est une glycoprotéine formée de deux sous unités a et de deux sous unités B liées par des ponts disulfures. Les sous unités a du récepteur humain (731 acides aminés ; poids moléculaire 135000) sont entièrement extracellulaires et portent le site de liaison de l'insuline. Les sous unités B (620 acides aminés ; poids moléculaire 95000) sont transmembranaires et assurent d'une part rancrage de l'ensemble à la membrane et d'autre part contiennent, dans leur portion intracellulaire, le domaine responsable de l'activité proteine-kinase [14) .

Une sous unité a et une sous unité B dérivent d'un précurseur de 1370 résidus d'acides aminés qui, par la suite, est clivé [9].

3.2.1.5. Rôle de l'insuline :

L' insuline exerce une puissante action sur les différents métabolismes, son action hypoglycémiante résulte de deux principaux rôles [11] :

<Page: 8

Cliapitre 1: :Méta6ofisme tfes 9fuciâes

);;>

L'augmentation de la captation du glucose par certains tissus, en particulier le

muscle squelettique et le tissu adipeux qui le métabolisent. La pénétration du glucose y est insulinodépendante. L'insuline fait migrer les transporteurs de glucose, intracytoplasmiques et donc inactifs, vers la membrane plasmique dans laquelle ils s'incorporent pour assurer la pénétration du glucose. Elle pourrait de plus activer les transporteurs déjà insérés dans la membrane.

);;>

La diminution de la pénétration du glucose par le foie : l'insuline ne modifie pas

la pénétration du glucose dans les hépatocytes qui lui sont normalement perméables, mais elle diminue sa libération.

Donc l'insuline favorise le stockage du glucose sous forme de glycogène et inhibe la transformation du glycogène en glucose. Elle augmente la transformation du glucose en glycogène en augmentant l'activité des enzymes glucokinase et glycogéne-synthétase (15).

3.2.2. Le glucagon :

C'est une hormone produite par les cellules alpha des îlots de Langerhans. Elle a une action hyperglycémiante et glycogénolytique. C'est un polypeptide de poids moléculaire de 3482, formé par une succession de 29 acides aminés. La glucagonémie est en général inférieur à SOµMol/l [16].

3.2.3. La somatostatine :

C'est un inhibiteur de la libération d'insuline et du glucagon (action paracrine) ; elle diminue la vitesse d'assimilation de tous les nutriments au niveau du tube digestif. Les concentrations plasmatiques élevées en glucose, acides aminés et acides gras favorisent sa sécrétion et les catécholamines inhibent sa sécrétion [6] . La somatostatine a également un effet inhibiteur sur la motilité et la sécrétion du tube digestif. Ainsi, c'est probablement en partie par une boucle de rétroaction qu' elle empêche une surcharge alimentaire rapide. Elle peut aussi agir comme une hormone antiobésité [lS).

~e:9

· Chapitre !Il

Le . · , iab1ète

Cliapitre II: k âia6ète

1. Définition :

Le terme diabète vient d'un mot grec signifiant "passer à travers" : les urmes, abondantes et sucrées, passant à travers le filtre rénale.

Le diabète est une maladie évolutive et métabolique, se caractérisant par une hyperglycémie chronique; c'est-à-dire un taux de glucose dans le sang anormalement élevé (6).

En termes plus "médicaux et officiels", le diabète est définit par une glycémie supérieure à 1.26 g/l (7 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises. Il est aussi définit par la présence de symptômes de diabète associée à une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l, ainsi que par une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l deux heures après une charge orale de 75 g de glucose (critère proposé par rorganisation mondiale de la santé) (4, 5,17).

2. Classification :

Selon le degré de la perturbation glycémiques, on distingue (6] : 2.1. Diabète sucré :

Le diabète sucré se définit comme une élévation chronique de la glycémie. Il est toujours consécutif, soit à une insuffisance de sécrétion, soit à une résistance à raction de l'insuline (2,18]. Il faut distinguer le diabète sucré de deux autres affections qui, malgré le terme commun de diabète, sont tout à fait différentes et au cours desquels la glycémie est normale [ 6] :

•Le diabète insipide, dû à un déficit en hormone antidiurétique, entraînant un manque de réabsorption de l'eau au niveau de tube rénal, et caractérisé par une polyurie et une polydipsie chronique.

•Le diabète rénal, dû à un abaissement du seuil rénal du glucose, et caractérisé par une glycosurie.

Le diabète sucré lui-même se subdivise en (6) : 2.1.1. Diabète de type 1 :

Appelé encore diabète insulinodépendant (DID) ou diabète maigre. Il touche

environ 10% des patients et particulièrement les jeunes. A r origine de cette affection, on

retrouve une destruction progressive des cellules bêta du pancréas qui sécrètent

l'insuline.

Cliapitre II: k tfia6ète

Lors de ce mécanisme dit "Auto-immun", l'organisme fabrique, chez une personne génétiquement prédisposée, des anticorps contre son propre pancréas.

La découverte d'un diabète de type I se fait souvent par la survenue de signes caractéristiques comme : un amaigrissement, une soif intense, une asthénie et un besoin fréquent d'uriner [4, 5,17).

2.1.2. Diabète de type II :

Encore appelé diabète non insulinodépendant ou "gras" ou de" maturité". Le diabète

de type II apparaît généralement après l'âge de 40 ans et représente environ 90% des cas diabétiques [4]. Cependant, la maladie est en constante progression chez l'enfant Son expression semble être le résultat de facteurs environnementaux, essentiellement alimentaires et comportementaux (surcharge pondérale, sédentarité) (18].

La maladie évolue de façon insidieuse et reste longtemps asymptomatique. De ce fait, de nombreux diabétiques ignorent leur état [5,17).

Les différentes caractéristiques du diabète type I et type II sont représentées dans le tableau l

Tableau 1: Caractéristiques du diabètes de type 1 et type II (3).

Caractéristiques Diabète de type 1 Diabète de type II

Fréquence relative 10-15% 85-90%

Antécédents familiaux + +++

Age de début Avant 30 ans Après40ans

Mode de début Brutal Progressif

Surpoids Absent Présent

Symptômes +++ ^-

lnsulino-sécrétion Néant Persistante

Cétose Fréquente Absente

MAI associées* Oui Non

Auto-anticorps Présents Absents

Groupe HLA*** Oui Non

Traitement Insuline Régime, exercice, ADO* *

MAI* : Maladie Auto-Immune ADO** : Anti-Diabétiques Oraux HLA***: Human Leucocyte Antigène

2.1.3. Le diabète secondaire:

Il peut être dû à la malnutrition, à la pancréatectomie totale, à une pancréatite

chronique, à une maladie du pancréas exocrine ou endocrine, à certains médicaments, à

Cfzapi,tre II: fe iia6ète

une anomalie de l'insuline ou de ses récepteurs, ou à certains syndromes génétiques (6, 19).

2.2. Intolérance au glucose :

L'une des composantes les plus rependues du syndrôme métabolique. Elle survient lorsque l'organisme réagit moins aux effets de l'insuline et doit redoubler d'effort pour contrôler les taux de sucre sanguin (glucose), plus élevé que la normale. Mais pas suffisamment élevés pour dire qu'ils sont diabétiques (20) .

Les risques de devenir intolérant au glucose augmentent avec l'embonpoint et l'obésité, la sédentarité, les antécédents familiaux de diabète, le diabète de la grossesse et après avoir donné naissance à un enfant de plus de 4 kilos (18). 10 à 15% des patients porteurs d'une intolérance au glucose auront un diabète de type II dans les l 0 ans suivant sa mise en évidence (21] .

2.3. Diabète gestationnel :

C'est un diabète sucré transitoire survenant pendant la grossesse. Le diabète

gestationnel, ou diabète de la grossesse, se traduit par une hyperglycémie due à une

insuffisance de la sécrétion d'insuline par le pancréas [18). Cette forme de diabète est le

plus souvent détectée pendant la seconde moitie de la grossesse, (l'enfant étant trouvé

plus gros que la normale), ou lors d'un examen urinaire révélant une glycoserie. Pour

éviter les risques encourus pour le fœtus (malformation, développement trop rapide), la

grossesse doit alors être strictement surveillée (2) .

: Chapitre 111

Diabète de type fl etson di4gnostic

Cliapi-tre III: aia6ète ae type II et son aiagnostic

1. Présentation:

Le diabète de type II est une maladie très fréquente, de part le monde, ce qui en fait un problème de santé publique. Il résulte à la fois d'un défi.cite de l'insulino-sécrétion et d'une insulino-résistance. Il est associé à une obésite dans 80% des cas. Il est le plus souvent polygénique résultant de l'association d'une prédisposition génétique et de facteurs environnementaux, en particulier le surpoids, la sédentarité, plus accessoirement la nature des glucides et des lipides de l'alimentation [1].

2. Etiologie :

Le diabète de type II est une affection résultant de l'association de plusieurs facteurs [ 6) :

2.1. L'hérédité :

Le diabète de type II est une maladie à prédisposition familiale. En effet l'existence d'un père ou d'une mère diabétique multiplie le risque de survenue de la maladie par deux. De même, un quart des frères et sœurs d'un diabétique de type II sont ou seront atteints [ 5).

2.2. L'environnement :

C'est le deuxième facteur essentiel permettant l'apparition de la maladie. Les esquimaux, chez qui le diabète est peu fréquent, voient la fréquence de la maladie augmenter quand ils passent à un type de vie " occidental " (activité physique plus faible, alimentation plus riche) [ 6).

2.3. L'obésité :

L'obésité est définit par un excès de graisses de réserve stocké dans le tissu adipeux.

Cette masse grasse représente 10 à 15 % du poids chez l'homme et 20 à 25 % chez la femme. L'obésité favorise l'apparition du diabète de type II. Les personnes ayant un indice de masse corporelle (IMC) à 30 (donc qualifiées d'obèses) ont environ 10 fois plus de risque de devenir diabétiques [5, 22,23).

2.4. L'âge:

Le risque de diabète de type II augmente avec l'âge. Actuellement, la tranche d'âge la plus touchée par le diabète est celle de 40-59 ans [5,17).

2.5. La grossesse :

Un diabète gestationnel peut se révéler dés la 24 ème semame de grossesse, lorsqu'on effectue un test de glycémie àjeûn. Cette affection touchant 3 °/o des femmes

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Page: 13

Clûtpiire III· /ûi,6ète tfe type Il et son tfiagnostic

enceintes, disparaît en général. Cependant, il s'avère être un facteur de risque ultérieur de diabète de type II chez la mère, au même titre que la naissance d'enfants de plus de 4 Kg.

De façon plus inquiétante, on constate que des enfants nés de mères ayant souffre de diabète gestationnel ont un risque plus élevé d'obésité et d'atteinte de diabète de type II [4,5].

2.6. Mécanismes responsables du diabète de type II :

L'analyse des mécanismes responsables du diabète de type II met en évidence deux

facteurs dont la plus part sont discutés ; l'insulino-résistance d'une part et les troubles de l' insulino-sécrétion d'autre part [ 6).

2.6.1. L'insulino-résistance:

L'insulino-résistance se définit comme la nécessité d'un excès d'insuline pour obtenir une réponse de l'hormone quantitativement normale. Elle se traduit par une moindre efficacité de l'insuline sur ses tissus cibles. L'insulino-résistance au cours du diabète de type II concerne le foie et les tissus périphériques insulinodépendants (muscles squelettique et tissus adipeux) [22] ainsi :

- au niveau du foie : l'insulino-résistance se traduit par une moindre capacité de l'insuline à inhiber la production hépatique de glucose.

- au niveau des tissus utilisateurs de glucose : l'insulino-résistance se traduit par une moindre capacité de l'hyperglycémie à stimuler l'utilisation du glucose en euglycémie [22].

L'insulino-résistance peut être due soit à une diminution du nombre de récepteurs à l'insuline, soit à une diminution de l'affinité du récepteur pour l'insuline (ou à une anomalie post- récepteur), ou bien à la présence des anticorps qui altèrent le fonctionnement de l'insuline ou de ses récepteurs [24,25].

2.6.2. L'insulino-sécrétion :

L'insulinémie du diabète type II est certes souvent normale en valeur absolue, ou même élevée. Le défaut de sécrétion d'insuline joue un rôle important à tous les stades du diabète de type II (22). Cette anomalie est due à une hyperglycémie chronique qui altère le fonctionnement des cellules bêta [ 6). La plupart des diabétiques de type II sont obèses, et on a suggéré que l'insulino-résistance induite par l'obésité conduit à l'épuisement de la cellule bêta [26J.

- - - _ _ . / <Page: 14

Cha.pitre III: âia6ète âe type II et son âiagnostic

Le diabète lui-même est ses conséquences métaboliques altèrent la potentiel insulino-secréteur. Cette altération porte à la fois sur la fonction et sur le stocke des cellules bêta (22].

3. Signes et symptômes du diabète de type Il:

Quatre symptômes constituent les signes cardinaux de la maladie ce sont : la polydipsie, la polyurie, la polyphagie et l'hyperglycémie. La fréquence de ces manifestations est difficile à préciser, elle est fonction du moment où l'on découvre la maladie et de sa rapidité d'installation. La polyurie serait le symptôme le plus fréquent (73 %) vient ensuite la polydipsie (67 %) [27].

L'hyperglycémie est due à la non pénétration du glucose dans les cellules périphériques parce que l'activité insulinique est anormalement faible. Les cellules étant incapables d'utiliser le glucose extracellulaire, ont besoin de davantage de métabolites pour obtenir l'énergie nécessaire, d'où la polyphagie. Quand le taux de la glycémie dépasse un certain seuil, égal à 10mmol/1(1.8g/1), le tubule rénal n'est plus capable de réabsorber efficacement le glucose de l'ultrafiltration glomérulaire. Dans ce cas, il apparaît du glucose dans les urines : Il y a glycosurie entraînant une élimination accrue d'eau par effet osmotique, d'où la polyurie entraînant à son tour la polydipsie [8] (Fig. 8).

- - - / <Page: 15

Cliapi,tre IJL· âuz6ète ae type II et son âuzonostù

Polyphagie

Déficit énergétique

Utilisation des graisses de réserve

Amaigrissement et fatigue

Symptômes de diabète type II

Augmentation de la glycémie

Passage du glucose dans les unnes

Augmentation du volume des urines

Déshydratation

Soif

Polyurie

Augmentation de la glycémie

Elimination plus importante de sucre

Déshydratation

Augmentation du volume des urines

Figure 8 : Schéma représentant les différents symptôme du diabète de type II

Pane: 16

Chapi-tre III: âia6ète âe type II et son âiagnostic

4. Diagnostic du diabète de type II:

4.1. Dépistage du diabète:

Le dépistage correspond à la détection de sujets asymptomatiques. Il est défini comme un procédé, qui à l'aide de tests (cliniques ou paracliniques) simples, acceptables et peu coûteux, vise à détecter une maladie chez des sujets apparemment en bonne santé [28].

Le dépistage se fait chez les sujets ayant des facteurs dits prédisposants. Le sujet qui a un ou plusieurs des ces facteurs, peut être diabétique. Parrnis ces facteurs, on trouve l'antécédent familial de diabète type II, l'existence d'une obésité ou d'un antécédent d'obésité, la grossesse avec prise de poids excessive, la naissance de nouveau-né pesant plus de 4Kg, antécédent d'accident gravidique d'origine méconnue (avortement, mort-né) et enfin la prise de médicaments diabétogènes ou l'existence de maladie diabétogène [7].

4.1.1. Glycosurie :

Normalement, le glucose filtré par les glomérules rénaux est réabsorbé en quasi- totalité au niveau tubulaire. Les urines contiennent seulement des traces de glucose (moins de 130 mg /24 heures). Le seuil rénal du glucose est de 1,80 g/ 1. Quand la glycémie dépasse cette valeur, la capacité de réabsorption rénale est débordée et le glucose en excès passe dans les urines (19].

Chez les diabétiques, on peut mésurer au laboratoire : soit la glycosurie totale des 24 heures, soit la glycosurie fractionnée (urines de la matinée, de l'après-midi et de nuit) [6].

Technique : il existe deux types de méthodes simples utilisables au lit du malade par le médecin ou encore par le malade lui-même. D'abord on peut utiliser des bandelettes de papier imprégnées par l'enzyme glucose oxydase stabilisée et par du gaïacol ou de la toluidine (selon le cas) qui réagissent respectivement en rouge ou en bleu lorsque le glucose est présent dans l'urine (8].

4.1.2. Glycémie:

Elle est répétée dans une même journée à 8h, 1 lh, 14h, et 18h. La valeur normale de la glycémie est exprimée soit en valeur pondérale, c'est-à-dire en gramme par litre, soit en milliosmole par litre. Ce mode d'expression rend mieux compte du nombre de

" particules " de glucose existant dans le sang et leur pouvoir osmotique avec la technique enzymatique. La valeur normale à jeun est comprise entre O. 70g/l et 1.26 g/l. Le dosage se fait habituellement sur plasma veineux (7 ,6].

- - - ' <Pane: 17

Cliapi-tre !IL âia6ète âe type II et son âiagnostic

Après un repas, la glycémie s'élève légèrement, restant inférieur ou égale à 1.4 g/l (7.7 mmol/ 1). Après l'âge de 50 ans, la glycémie à jeûn augmente de 0.1 g/l (0.55 mmol) par décennie. Au cours de la grossesse la glycémie à jeûn s'abaisse, devenant inférieur 0.95 gJ 1 [6].

4.1.3. Hyperglycémie provoquée orale (HGPO) :

C'est sans conteste l'épreuve la plus utilisée pour le diagnostic d'intolérance aux hydrates de carbone. Toutefois, ce test ne constitue pas une bonne stimulation physiologique car l'absorption de glucose en grande quantité et en un temps réduit n'est pas une situation normale d'alimentation [19).

Technique : elle consiste à l'absorption, en moins de 5 minutes, d'une dose de glucose dissoute dans 200 ou 300 ml d'eau, soit 75 g chez l'adulte, 1. 75 g par Kg de poids idéal (sans dépasser 75 g) chez l'enfant et 100 g chez la femme enceinte, on effectue ensuite des prélèvements sanguins au temps : 0, 30, 60,90 et 120 minutes pour le dosage de la glycémie [ 6).

Afin d'éviter la " diabétisation " des résultats, c'est-à-dire une élévation artificielle des chiffres, il faut respecter certaines précautions: jeun de 12 havant l'examen, apport alimentaire d'au moins 300 g de glucides les trois jours précédant l'épreuve, activité physique normale les jours précédents, et l'abstinence de certains médicaments modifiant la tolérance au glucose [18].

Résultats:

Chez les sujets normaux :

- La glycémie à jeûn est < 1.26 g/l.

- La glycémie à 30, 60, 90 minutes est< 2 g/l.

- La glycémie à 120 minutes est < 1.40 g/l.

Chez les sujets diabétiques :

- quand la glycémie à jeûn est

1.26 g/l, l'hyperglycémie provoquée est inutile, le sujet est diabétique.

- quand la glycémie à jeun est < 1.26 g/l, le sujet est diabétique si l'une des glycémie intermédiaires est

2 g/l [ 6].

4.1.4. Hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse :

On utilise l'hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse chez les sujets atteints de maladies gastro-entériques ou ayant subit une résection gastrique et chez qui

- - - . . / <Pane: 18

Cliapi.tre III: tfia6ète tfe type II et son tfiagnostu

l'administration de glucose par v01e orale pourrait provoquer des nausées et des vomissements [19). La préparation du patient est la même que pour l'administration orale

Technique : le test repose sur l'injection intraveineuse rapide avec une grosse aiguille, de 0.33 g/Kg de poids, soit 0.66 ml d'une solution de glucose à 50 %. Les prélèvements sont effectués au temps 0, puis toutes les 10 ou 15 minutes pendant 60 minutes, ensuite on calcule le coefficient K d'assimilation du glucose [6] .

K

Log Go-Log Gt X 2.JOJ t

Log G

et Log Gt : logarithmes décimaux de la glycémie au temps 0 et t Résultat:

-chez les sujets normaux le coefficient d'assimilation du glucose K est voisin de 2 x lO -

- Chez les sujets diabétiques le K est < 1.1 xl0-

[6].

4.1.5. Hyperglycémie provoquée orale-cortisone:

Ce test n'est à utiliser qu'en milieu spécialisé devant des sujets à haut risque, quand l'hperglycémie provoquée orale seule ne permet pas de conclure. Son intérêt est de

prévoir, si le sujet à haut risque diabétique pourra faire face à une agression ou si cette agression provoquera une décompensation brutale d'un diabète jusque- là bien supporté [7] . La cortisone est diabétogène et joue ici le rôle de stress. Les résultats ne sont pas interprétables chez les sujets très jeunes, les vieillards et les femmes enceintes. Ils doivent toujours être interprétés par une équipe spécialisée [7] .

4.2. Diagnostic du diabète de type II:

La découverte du diabète de type II se fait le plus souvent lors d'un examen systématique, puisqu'il reste longtemps asymptomatique et le retard du diagnostic est alors, d'environs 5 ans [5] .Mais parfois, les signes cliniques peuvent orienter son diagnostic [29] .

a>age: 19

ChapiJre III: âia6ète âe type II et son âia{jnostic

4.2.1. Examens explorant l'insulino-sécrétion : Il y a deux types d'examens spécifiques [11] : 4.2.1.1. Dosage de l'insulinémie :

Le dosage de l'insuline ne fait pas le diagnostic du diabète mais permet de définir son type : insuline effondrée pour le diabète insulinodépendant, insuline normale ou surtout augmentée pour le diabète non insulinodépendant [19).

La découverte d'un hyperinsolunisme, en cas d'un tolérance aux hydrates de carbone, signifie que le sujet est exposé au risque de développer un diabète non insulinodépendant [8].

4.2.1.2. Dosage du peptide C:

L'insuline est synthétisée sous forme de pro- insuline inactive, scindée ensuite en insuline et en péptide C. Ces deux substances sont sécrétées en quantités équivalente, mais l'insuline est captée en grande partie par le foie alors que le péptide C est directement et éliminé dans les urines [8] : sa détermination permet donc de mesurer exactement la capacité de synthèse et de sécrétion de la cellule bêta du pancréas .

De plus, en cas d'insuffisence rénale, le péptide C rénale baisse (excrétion diminuée) et le peptide C sanguin augmente.

Le dosage se fait soit dans les urines des 24 heurs, soit à jeûn et après stimulation par un repas ou par le glucagon (1 mg en injection intraveineuse avec dosage aux temps 0, 6, 10 et 15 minutes) [19].

4.2.2. Examen explorant l'insulino- résistance (Test de sensibilité a l'insuline) :

Il s' agit d' effectuée un test de sensibilité à l'insuline qui consiste à administrer, par voie intraveineuse, de l'insuline cristallisée à la dose de 0.1 unité / Kg de poids corporel et à mesurer ensuite la glycémie à intervalle régulier (0, 15 , 30, 45 et 60 minutes ou 0, 20, 30, 40 et 60 minutes) [13].

Chez un sujet normal, à jeûn depuis la veille, la glycémie baissera d'environ 50 à 70 % en 20 à 40 minutes et reviendra à la normale en 60 à 90 minutes [13] .

- - - ' Cl'ane: 20

· Chapitre IV

Evoluûon et comptica . tions

' '), -

du · diabète de · . e II

Cliapjtre IV: P.vo{ution et compfications du dia6ète de type II

Stade /: dés la découverte du diabète, il y a hyperfiltration glomérulaire et augmentation de taille des reins.

Stade II: après quelques années d'évolution, se produisent quelques anomalies histologiques minimes.

Stade III: la micro-albuminurie augmente, excrétion d'albumine supérieure à 30 mg /24 h ou (20 mg /minute), mais inférieure à 30 mg par 24 h (ou 200mg /minute).

Stade IV: la protéinurie est supérieure à 300 mg /24 h.

Stade V: l'insuffisance rénale est terminale.

La néphropathie diabétique se développe chez environ 8 % des personnes atteintes de diabète de type IL Rappelons, que la néphropathie diabétique est la principale cause d'insuffisance rénale dans les pays développés. A l'heure actuelle, 30 à 50 % des personnes qui atteignent le stade d'insuffisance rénale terminale clans les pays occidentaux, sont atteintes de diabète, et plus généralement, de diabète de type IL De plus, les diabétiques représentent 20 à 50 % de toutes les personnes sous dialyse (34].

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Cfia:piJre IV: P:vofution et compfications au aia6ète ae type 11

Cette éventuelle atteinte de la rétine implique de faire réaliser un examen ophtalmologique annuel, même en l'absence de troubles visuels, afin de détecter la survenue de telles complications [32].

La rétinopathie diabétique est aujourd'hui la première cause de cécité avant l'âge de 50 ans. Globalement, on peut estimer qu'après 15 années de diabète, 2 % des diabétiques perdent la vue et 10 % souffrent de malvoyance [5] .

2.2.3. Neuropathie :

Tout diabétique de plus de 50 ans présente des signes électriques de neuropathie. Leur apparition semble davantage liée à la durée d'un diabète mal équilibré, plutôt qu'à son ancienneté. Leur intensité n'est pas fonction de la gravité du diabète. Les atteintes des nerfs sont essentiellement dues à une ischémie, c'est-à-dire, une mauvaise irrigation sanguine de ceux-ci [7,9].

On distingue plusieurs formes de neuropathie [6,32] :

•Forme polynévritique: c'est la forme la plus fréquente. Elle est à prédominance sensitive et réflexe et habituellement distale, grossièrement symétrique, siégeant surtout aux membres inférieurs.

• Forme mononévritique : beaucoup moins fréquente, où on retrouve une atteinte

nerveuse isolée ou multiple, mais non symétrique. Elle se traduis par des signes moteurs et des douleurs à prédominance nocturne atteignant surtout les membres inférieurs et moins souvent, les membres supérieurs.

•Forme neurovégétative : l'atteinte est le plus souvent associée à une des deux formes précédentes (en générale une polynévrite). On retrouve ainsi une atteinte du système vasomoteur, génito-urinaire, digestif et cutanéotrophique.

2.2.4. Néphropathie :

C'est un syndrome clinique ayant comme base histologique une atteinte des différents éléments du parenchyme rénal. Ce qui explique la diversité des signes

cliniques en fonction de la répartition des lésions histologiques. La capacité de filtration du rein est altéré et entraîne une glomérulopathie. On assiste à une accumulation de déchets dans le sang, ainsi qu'à une élimination anormale de certaines substances dans les urines (albumine par exemple) [1,34].

La néphropathie diabétique évolue en cinq stades [32]. :

Pane: 24

Cliapi.tre IV: Œ :vo(ution et comp(ùations âu âia6ète âe type II

2.2. Complications chroniques :

Elles sont essentiellement dues à l'altération des vaisseaux sanguins, soit des petits vaisseaux, soit des gros vaisseaux [2], parmi ces complications on cite :

2.2.1. Atteintes cardiovasculaires :

Le risque de maladies cardiovasculaires est de 2 à 3 fois plus élevé chez les diabétiques que dans l'ensemble de la population [17).

L'atteinte des artères coronaires est corrélée à l'ancienneté du diabète mais surtout à l'équilibre du diabète. En effet, un diabétique mal équilibré présente un risque beaucoup plus important de développer à terme une maladie coronaire qu'un diabétique parfaitement équilibré. Cette atteinte coronaire est due à une athérosclérose et peut s'exprimer sous la forme d'angine de poitrine et parfois d'infarctus du myocarde . Cette athérosclérose est engendrée par l'hyperglycémie chronique, mais peut aussi être aggravée si des facteurs comme le tabagisme, des troubles lipidiques ou une hypertension sont associés [7, 6].

La manifestation la plus courante est la douleur angineuse, cependant, elle est parfois atténuée, voire absente. En effet, plus de 30 % des infarctus du myocarde sont silencieux chez les diabétiques, c'est pourquoi, il est important de faire pratiquer un bilan cardiovasculaire annuel lorsque l'on est atteint de diabète.

Les artères cérébrales peuvent également être touchées et donner lieu à des accidents vasculaires cérébraux. De même, on peut assister à l'apparition d'artérite des membres inférieure due à l'atteinte des artères situées au niveau des jambes (33].

Les complications cardiovasculaires sont la principale cause de décès des patients de diabète de type II. La morbidité cardiovasculaire y est multipliée par un facteur de 2 à 3 chez les l'homme et de 4 à 5 chez la femme . Environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux surviennent chez des diabétiques [ 17].

2.2.2. Rétinopathie :

La rétinopathie est la principale complication du diabète au niveau de l'œil, due à l'atteinte des capillaires rétiniens par le processus de micro angiopathie [7].

La lésion histologique du capillaire n'a pas de particularité. Il s'agit d'un épaississement de la membrane basale par différents dépôts (collagène, lipides ... ), mais une évolution propre est l'apparition de microanévrysmes formant des dilatations rondes succiformes à parois très mince, d'où le danger d' hémorragie et d'exsudation [33].

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~_,/~~-'Q{J-e_:_2_3

Cliapi,tre IV : P.vo{ution et compfications du dia6ète de type II

marquée est secondaire à une diurèse osmotique permanente, chez un malade incapable de boire suffisamment pour compenser ses pertes urinaires [32] (Fig.9)

Le coma hyperosmolaire passe par 4 stades [7] :

Stade I: " obnubilation ", le sujet répond mais semble absent.

Stade II: coma vigil, le sujet dort mais répond après stimulation, il replonge ensuite dans le sommeil.

Stade III: coma vrai, Le sujet ne répond qu'après stimulation douloureuse.

Stade IV: coma profond, le sujet n' a aucune réponse.

A Soif

Absorption d'eau

Correction de l'hyperosmolation

Hyperglycémie

Polyurie osmotique

HyperosmoJalité plasmatique

A: sujet ayant la possibilité de boire B: sujet n'ayant pas la possibilité de boire

Figure 9: Mécanisme de coma hyperosmolaire [6).

B Non perception ou non

satisfaction de la soif

Déshydratation

Baisse du flux sanguin rénal

Insuffisance rénale l

,,

Coma hyperosmolaire

Pane: 22

Cliapi,tre IV: P:voCution et comp(U:ations âu âia6ète âe type II

1. Evolution :

L'évolution du diabète de type II est beaucoup plus insidieuse et sa découverte est habituellement tardive, cinq à dix ans après le début réel. Le développement du diabète de la maturité est par conséquent lent et l'examen clinique reste longtemps normal [19) . L' absence d'insuline active se marque aussi par des anomalies du métabolisme des lipides : la lipogenèse est diminuée, la lipolyse est accrue et les acides gras sont mobilisés en permanence vers le foie , qui produit ainsi trop de triglycérides, d'où l ' augmentation des lipoprotéines sanguines VLDL (Verry Low Density Lipoprotein). La synthèse du cholestérol est également accrue. L'inhibition de la synthèse d'acides gras dans le foie par l' apport d'acides gras non estérifiés venant de la périphérie provoque l ' accumulation d' acétyle-coenzymeA, celui-ci réagit avec lui-même et forme des corps cétonique. Une partie des corps cétoniques s'échappe dans l'urine mais le reste s'accumule dans les tissus [30)

Une décompensation brutale du diabète (coma hyperosmolaire) ou l 'apparition d'une complication dégénérative du diabète correspondent au mode d'entrée dans le

"diabète -maladie" (symptomatique). Il arrive souvent que la présence simultanée d'autres pathologies conduisent des tableaux clinique complexes où la symptologie diabétique se mêle et se confond avec les troubles de la maladie sous-jacents : cardiaques, vasculaires (athéromateux et hypertensifs), rénaux, hépatiques, digestifs, neurologique ... ).

L'évolution du diabète est nettement influencée par un certain nombre d' éléments clés : les mesures thérapeutiques, la discipline alimentaire, l'auto surveillance de l 'affection par le malade et surtout, le bilan régulier à la recherche de complications dégénératives du diabète [19) .

2. Complications:

Il y a deux types des complications : 2.1. Complications aigues :

Les diabétiques de type II sont menacés par une complication métabolique aïgue majeure : le coma hyperosmolaire [31]. il s'agit habituellement d'une complication caractérisée par une déshydratation massive, progressive, avec hyperglycémie majeure (supérieure à 10 g/l), sans cétose mais une osmolarité plasmatique très augmentée,dépassant toujours 350 milliosmoles [7]. Ce syndrôme de déshydratation

Pane: 21

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Chapitre V

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TEaitement ~u ~iabète ^{fie , · e JI}

Chapitre V: rtraitemenl au d"ia6ète de type II

1. Objectifs du traitement :

Les objectifs du traitement des patients atteints de diabète de type II concernent à la fois le contrôle glycémique et celui des autres facteurs de risque cardio-vasculaire .Ces objectifs doivent être modulés selon l'âge des patients et selon la combinaison entre les différents facteurs de risque qui exagèrent de façon médicale sur ces objectifs, mais encore de s'assurer que les objectifs du traitement sont bien communs au diabétique et à leurs médecin (32).

Les objectifs généraux du traitement sont : l'amélioration de la qualité de vie, le contrôle strict de l'yperglycémie, le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires, la prévention des complications aigues et chroniques, le traitement efficace de complications si elles surviennent, et enfin, la réduction de la mortalité, particulièrement, cardio-vasculaire [35].

2. Traitements médicamenteux par les antidiabétiques oraux :

La diététique et l'activité physique doivent être le seul traitement initial des hyperglycémies modérées et asymptomatiques. En cas d'échec, il ne faut pas laisser évoluer une hyperglycémie autour de 2g/l plus de 3 mois, sans prescrire de traitement.

Afin d'éviter le cercle vicieux de la glucotoxicité, un traitement médicamenteux devient alors nécessaire. Il est indispensable de poursuivre en parallèle les efforts alimentaires et sportifs [35,36).

Selon l'état de la personne, le médecin décidera du traitement requis. Les indications des hypoglycémiants oraux sont les hyperglycémies symptomatiques et les hyperglycémies résistant à 6 mois de traitement hygiéno-diététique.

Les critères de choix sont l'âge, le poids, le niveau de l'yperglycémie et la présence de contre-indications à certains médicaments. Il existe cinq classes principales d'antidiabétiques oraux [32,34).

2.1. Les sulfamides hypoglycémiants :

Ils agissent en stimulant l'insulino-sécrétion, en se liant à un récepteur spécifique présent sur la membrane de la cellule bêta pancréatique.

Le mode d'action de sulfamides hypoglycémiants rend compte de deux effets secondaires néfastes : la prise de poids et le risque hypoglycémique (32)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __,/ <Pane: 26

Cliapitre V: rfraitement âu liiafiète de type II

2.2. Les biguanides :

Ils agissent à la fois sur le métabolisme des glucides et des lipides. Ils n'augmentent pas la sécrétion d'insuline par le pancréas et n'inhibent pas celle du glucagon. Leurs principaux effets sont " antihyperglycémiants " en diminuant l'absorption intestinale des glucides, en arrêtant la néoglucogenèse dans le foie et en augmentant la consommation périphérique du glucose. De plus, on observe une diminution du taux des acides gras (cholestérol et triglycérides) chez les sujets traités par biguanides (1,37).

2.3. Les glinides :

Les glinides sont fonctionnellement très proches des sulfamides, comme ces derniers, ils stimulent la sécrétion d'insuline par les cellules bêta [38).

2.4. Les thiazolidinédiones :

Ils améliorent la sensibilité à l'insuline en réduisant la résistance à l'insuline et améliorent la fonction bêta cellulaire du pancréas (36].

2.5. Les inhibiteurs du alpha-glucosidase :

Ils ralentissent l'absorption des glucides après les repas. Leur efficacité nécessite deux conditions: une ration glucidique dépassant 150 g/jour et une élévation des glycémies post-prandiales. Cette élévation est loin d'être la règle dans le diabète non insulinodépendant où l'hyperglycémie domine souvent à jeûn, du fait de la production exagérée de glucose par le foie (35].

Il y a plusieurs indications préférentielles concernant les antidiabétiques oraux qui sont:

- Patients en surpoids (IMC > 27) utilisant le métaformine.

- Hyperglycémie très modérée: métaformine ou inhibiteurs des alpha glucasidases.

- Si insulinopénie est relative : sulfamides hyperglycémiants.

- Dans tous les autres cas : au choix (35].

3. L'insulinothérapie :

Un diabétique de type II peut avoir recours de façon transitoire à l'utilisation de l'insuline en cas de grossesse ou d'infection sévère par exemple. En revanche, si le régime alimentaire ou le traitement orale ne suffisent plus à maintenir l'équilibre de diabète, ou si

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