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TABLE DES MATIERES
Avant propos... 11
Résumé... 15
Introduction... 19
Le management de la qualité, incontournable aujourd'hui dans les systèmes de santé ...21
Les projets 'qualité' en Afrique : l'enthousiasme initial ne suffit pas à transformer la culture du système de santé...21
Le résultat attendu de la démarche qualité: la qualité au cœur d'une organisation transformée... 22
Mieux comprendre l'interaction entre le management de la qualité et le système de santé. Objectif de recherche et plan de la thèse... 23
Chapitre 1 Préambule Quality in health care : a social construct...27
Introduction... 29
Quality in health care... 29
Defining health care quality: several perspectives...29
Analysing health care quality: components...30
Putting them back together: frameworks for quality of care evaluation...30
Quality measurement: what’s all the fuss ?...31
Quality management in health care: a concept transferred from industry...32
Quality is not a ‘thing’: the semantic confusion...32
Measuring quality: the stakes of power control...33
Quality in health care: a socially constructed concept... 33
The fields of social tension in quality management: not just a study theme for sociologists but an integral part of quality management... 34
Chapitre 2 L'évaluation réaliste : une méthodologie appropriée pour étudier l'introduction du management de la qualité dans les systèmes de santé...35
Introduction... 37
Du paradigme de la recherche expérimentale au paradigme de la complexité: la nature de l’objet d’étude guide le choix de la méthode... 38
Relation linéaire de cause à effet: le paradigme de la recherche expérimentale...38
Des interactions multiples et instables échappant au contrôle du chercheur: le paradigme de la complexité...39
Quelle méthode pour l'étude des systèmes complexes ?... 40
Les limites de la méthode expérimentale pour l'étude des systèmes complexes...40
L'étude des interactions dans des systèmes complexes: 'grounded theory' et recherche sur les systèmes de santé...41
L'évaluation des interventions dans les systèmes complexes: l'apport des theory based evaluations ...43
L'évaluation réaliste: une avancée méthodologique significative pour aller au-delà d'un contexte particulier...44
L'évaluation réaliste: comment ça marche ?...45
Notre objet d'étude: Les conséquences d'une intervention (la démarche qualité) dans un système complexe (le système de santé)... 46
Le système de santé: un système complexe...46
Le management de la qualité: un révélateur de la complexité du système...49
Notre proposition: l'évaluation réaliste de l'introduction du management de la qualité dans les services de santé... 50
Préciser les limites du contexte...51
Préciser les contours de la CMO que nous étudions...51
Conduire une évaluation réaliste dans des contextes variés...51
8
Chapitre 3 A realistic approach to the evaluation of the quality management movement in health care systems : a comparison between European and African
contexts based on Mintzberg's organisational models...54
Abstract... 57
Introduction... 57
Method: a conceptual framework to compare European and African health care systems... 58
Purpose: understanding interactions in complex health systems...58
Epistemological paradigm: a realistic approach of evaluation of quality management in health systems...59
Sources of information...59
Analytical tool: Mintzberg's typology, a model to simplify complex interactions in organisations.60 African and European health care systems have different organisational features... 62
Most European health care systems correspond to a "professional" type of organisation...62
Most African health care systems correspond to a "machine" type organisation...64
In Europe, the quality management movement increasingly standardises procedures. In Africa, excessive standardisation is part of the quality problem... 68
In Europe, the quality management movement emphasises the standardisation of procedures, which is characteristic of a "machine" type of organisation...68
In most African health systems, the extreme standardisation of procedures hampers patient- centred care, an important characteristic of quality of care...70
Undifferentiated application of quality management techniques is not a magic bullet72 Standardisation and responsiveness: searching for a balance...72
Changing organisational culture and structure, a relevant task for the quality movement ?...72
Shifting to a professional model of health care as a blue print is not an option...73
Instilling elements of the professional model: is it feasible ?...73
Does oversimplified modelling betray the rich and complex reality of the quality movement ?..73
Conclusion... 73
Acknowledgement... 74
Chapitre 4 Management de la qualité et systèmes de santé : études de cas en Afrique sub-Saharienne...75
Résumé... 77
Introduction... 77
Objectif et Méthodologie... 77
Les résultats des études de cas: Niger, Zimbabwe, Guinée... 78
Le projet d’assurance qualité au Niger : une ‘boîte à outils’ utilisable par tous, des cercles de qualité à tous les niveaux...78
Le projet de renforcement du management des services de santé au Zimbabwe...80
Le programme PEV-SSP en Guinée...81
Analyse transversale des études de cas : les raisons d’un succès mitigé... 82
La mise en œuvre du management de la qualité sous forme de programme vertical ne favorise pas l’intégration prônée par le mouvement pour la qualité totale...83
L’absence de vision systémique conduit à des tâches aveugles tant les systèmes de santé sont complexes et dynamiques...83
Le souci de vulgarisation des outils du management de la qualité est trop souvent réducteur et véhicule l’idée fausse que le management de la qualité est facile...85
La généralisation sans précaution de pratiques mises au point dans un contexte de projet pilote comporte un potentiel de perversion important...86
Changer de culture en changeant les pratiques ? ou changer les pratiques en changeant de culture ? : la tension entre le management de la qualité et la culture organisationnelle...86
Conclusion et pistes de réflexion... 88
Articuler standards de bonne pratique et réponse flexible aux attentes: le potentiel de la méthode clinique centrée sur le patient...88
Articuler conformité aux normes et prise d'initiatives innovantes : le potentiel de la guidance scientifique pour aller vers l'organisation apprenante...89
Mieux comprendre les interactions entre démarche qualité et culture organisationnelle ... 89
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Chapitre 5 Bureaucratie et changement : le rôle de la Guidance Scientifique dans
les services de santé de province au Maroc... 91
Abstract... 93
Introduction... 94
Contexte... 95
L'origine du projet de guidance scientifique...95
La mise en oeuvre de la guidance scientifique...95
Méthode... 96
Les questions de recherche...96
Collecte d’information...97
Analyse des données...99
Résultats... 99
Analyse des résultats...100
Synthèse des résultats...104
Conclusion... 110
Chapitre 6 Managing change in bureaucratic health care organisations. A case study of a quality improvement project in Zimbabwe... 115
Abstract... 117
Introduction... 117
Method... 118
Context... 119
The district health system in Zimbabwe...119
The District Health System Management (DHSM) project: managing change to improve quality ...119
Results... 121
Our analytical framework: bureaucratic and professional organisational models...121
Hierarchical, written rule-based and operating along externally produced guidelines, the district health system in Zimbabwe corresponds to a bureaucratic type of organisation...123
Coping mechanisms permit to overcome bureaucratic resistance to change...124
Conclusion...127
Chapitre 7 Ten years of quality projects and their effect on the organisational culture of the Moroccan health care system... 129
Abstract... 131
Introduction... 131
Background and objectives of the research... 131
Background of the quality movement in Morocco...131
Background of the research...132
Method...133
Materials and methods...133
Results...134
Quality is mainly perceived as compliance to programme expectations...134
Implementing quality improvement meets organizational constraints...137
The discovery of team work: a positive experience...137
Genuine ownership of the quality approach remains doubtful...139
The managerial perspective of quality is dominant. However, a professional perspective also emerges...141
Synthesis of the results...141
Discussion...142
Validity of the results...142
Interpretation of the results...143
Chapitre 8 Le management de la qualité dans les systèmes de santé en Afrique. Synthèse réaliste de cinq études de cas... 148
Introduction...150
Rappel méthodologique...150
L'évaluation réaliste, une méthode adapté à l'étude des systèmes complexes...150
10
Les limites du contexte...151
Les contours du complexe Contexte - Mécanisme - Effet (CMO) que nous avons étudié...151
Synthèse des résultats... 151
Management de la qualité et culture organisationnelle, comparaison Europe Afrique: la construction d'une théorie initiale...152
Etudes de cas en Afrique subsaharienne : la confrontation de la théorie initiale avec un premier jeu de contextes...154
Evaluation du projet Palinas au Maroc: la guidance scientifique légitime l'innovation...157
Le projet DHSM au Zimbabwe: Les responsables du district développent des stratégies de contournement...160
Dix ans de projets qualité au Maroc: La culture qualité appréciée mais pas de changement de culture organisationnelle...162
Chapitre 9 Discussion Management de la qualité, culture organisationnelle et réforme des systèmes de santé... 166
Introduction...168
Limites des résultats, limites et potentiel de l'approche réaliste...168
Conséquences de nos résultats... 171
La culture organisationnelle n'est pas une variable manipulable par une intervention managériale qui cependant l'influence...172
La logique de 'projet pilote' est mise en question...173
Les acteurs nous proposent des alternatives...174
La réforme du secteur santé: une stratégie pour sortir de la bureaucratie ?...175
Entre marché et bureaucratie faut il choisir ?...178
Faut-il continuer à promouvoir des interventions ?...178
Faut-il et comment reconfigurer l'organisation ?...179
Professionnalisme, réseaux informels: la dimension sociale complémentaire aux dimensions bureaucratique et économique, le contrôle par les valeurs internalisées complémentaire au contrôle par la règle et par la compétition...181
(Re)construire la confiance dans les services de santé...185
Conclusion...186
Références... 188
