Le Courrier des addictions (18) – n° 2 – avril-mai-juin 2016
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SE REPÉRER
PARMI LES APPLICATIONS
Dans une revue systématique, M. Savic et al.
ont étudié les caractéristiques de 87 appli- cations smartphone utilisées dans la prise en
Applications pour smartphone : quel intérêt en addictologie ?
Smartphone apps for substance use disorders
C. Lucet*, A.V. Rousselet*, A. Chassagnoux*, X. Laqueille*, A. Dervaux*,**
groupes d’entraide, forums de discussion et autres communautés online, accès facilité aux personnes désignées comme “ressources”
(soignants, amis, famille) ; accès personna- lisé aux progrès réalisés : statistiques et graphiques des données personnelles, récom- penses virtuelles.
Les applications les plus téléchargées et les plus appréciées des usagers sont celles qui sont gratuites , à multiples fonctions et qui leur permettent de se sentir soutenus et encouragés au quotidien dans leur démarche de diminution ou d’arrêt des consommations. C’est l’ assis- tance en temps réel , “instantanée” , qui les aide le mieux à rester motivés et concentrés sur leurs objectifs (6) . L’ anonymat , limitant la stigmatisation, et les fonctions facilitant les contacts avec les personnes ressources sont particulièrement plébiscités (1, 6) .
Dans la littérature, très peu de recherches portent sur l’effi cacité des applications pour smartphone (7, 8) . Ces études préliminaires suggèrent que les applications pour smartphone ont un intérêt dans la prévention et/ ou la prise en charge des conduites addictives, notamment du binge drinking chez les jeunes (7) ou la réduction de la consom mation d’alcool chez des patients alcoolo dépendants (8) . De bons exemples d’applications sont A-Chess (Addic- tion-Comprehensive Health Enhancement Support System) et Stop- Cannabis, au sujet desquelles plusieurs études ont été publiées.
A-CHESS
A-Chess (9-11) est une application smartphone en langue anglaise à l’usage des consomma- teurs, développée par D.H. Gustafson et al.
(université du Wisconsin), qui cible la préven- tion de la rechute chez des consommateurs réguliers d’alcool. Elle fonde ses interventions sur l’approche motivationnelle de E.L. Deci et R.M. Ryan (12) , concernant les détermi- nants de la motivation intrinsèque, et sur le modèle cognitif de la rechute de G.A. Marlatt et J.R. Gordon (13) . Cette approche vise à favo- riser l’autonomie, de meilleures stratégies de gestion des envies de consommer et les rela- tions sociales. Elle cherche à aider les utilisa- teurs à éviter certaines consommations en leur donnant des outils pour gérer les situations diffi ciles. Le dispositif est piloté par un soignant (infi rmier, psychologue, assistant social, etc.), qui peut traiter jusqu’à 120 demandes de patients en 2 heures, ce qui pose un certain nombre de problèmes éthiques .
Les études portant sur A-Chess (http://chess.
wisc.edu/chess/projects/AddictionChess.aspx) ont montré des résultats encourageants, notamment concernant l’assiduité des patients à son égard, indépendamment de l’association avec un trouble psychiatrique, qu’ils consom- ment de l’alcool uniquement ou plusieurs
Les conduites addictives sont des pathologies chroniques, caractérisées par des rechutes fréquentes et nécessitant des prises en charge au long cours. Bien que les approches thérapeutiques classiques individuelles et de groupe permettent une amélioration signifi cative des troubles, le coût, le temps et les barrières géographiques peuvent limiter l’accès aux soins (1). Or, de nombreux patients rapportent des diffi cultés à gérer seuls leur craving et demandent des entretiens plus fréquents, voire un soutien quotidien. L’essor des nouvelles technologies, notamment la généralisation de l’utilisation des smartphones, amène à imaginer de nouveaux modes de prise en charge utilisant ces outils en réponse à ces besoins spécifi ques.
En effet, le smartphone est devenu, en quelques années, un outil essentiel, accompagnant l’usager au quotidien : 92 % des Français possèdent un téléphone mobile, 58 % un smartphone (2). De nombreuses applications ont été réalisées dans le domaine de la santé : le volume mondial des applications mobiles santé est passé de 6 000 en 2010 à 100 000 en 2013 (3) ! Dans la prise en charge des addictions, elles présentent un certain nombre d’avantages : accessibilité (7 jours sur 7, 24 heures sur 24), anonymat (peut aider à limiter la stigmatisation), facilité d’accès aux soins et faible coût (4).
Il faut souligner que ces outils ne se substituent pas aux dispositifs de soins habituels mais doivent être considérés comme une approche complémentaire (1, 5).
L’équipe du Dr Xavier Laqueille (service d’addictologie Moreau-de-Tours, centre hospitalier Sainte-Anne) a conçu une application smartphone, PHOENIX, destinée aux consommateurs. Ce projet a été récompensé par le jury comme “Meilleur projet traitement”, lors du Challenge Innovation New Health 2016, associant des développeurs et designers d’HETIC (Hautes Études des technologies de l’information et de la communication), la grande école de l’internet de Montreuil.
* Service d’addictologie du Dr Laqueille, chef de service, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris ; université Paris Descartes.
** Laboratoire de physiopathologie des maladies psy- chiatriques, centre Psychiatrie et neurosciences, Inserm U894 (Pr M.O. Krebs) ; université Paris Descartes, faculté de médecine Paris Descartes.
Mots-clés : Applications smartphone, addictologie, TCC
Keywords: Smartphone applications, substance abuse treatment, cognitive behavior therapy
Substance abuse is a chronic disease with frequent relapses requiring long-term or repeated episodes of care. Smartphone applications (apps) can be used for helping patients recovery. Apps provide information on recovery, content to enhance motivation, promote social support and tools to monitor progress. However, few addiction recovery apps have been formally assessed.
charge des conduites addictives, en recher- chant l’ensemble des applications disponibles sur Google Play Store , un des plus grands sites de téléchargement d’applications (6) . Elles étaient toutes − à l’exception d’une seule ! −, produites aux États-Unis. Ces auteurs ont mis en évidence 4 grandes fonctions disponibles dans ces applications : mise à disposition d’ in- formations psychoéducatives ; proposition de stratégies améliorant la motivation au changement : listes d’actions, méthodes de relaxation, activités plaisantes ; améliora- tion des relations sociales : localisation de
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substances. L’évaluation de A-Chess a retrouvé que 80 % des patients utilisaient toujours l’ap- plication 4 mois après la fin des traitements en établissement de soins. Près de 80 % des rechutes intervenaient dans un contexte de perte de contrôle, avec de nombreuses consé- quences négatives pour le consom mateur lui-même, ses proches ou pour la société en général (coûts de santé, baisse de la produc- tivité, augmentation des accidents et de la criminalité) [9].
Les auteurs ont mis en évidence que les patients bénéficiant du dispositif A-Chess rechutaient moins souvent et de façon moins sévère que les patients qui n’en avaient pas bénéficié pendant l’étude et le suivi post-test (10). Ce dispositif est donc efficace pour diminuer les rechutes mais peut également, grâce au recueil des données, proposer un modèle prédictif de rechute. Ce modèle permettrait de rendre l’application proactive, en l’utilisant comme une interven- tion précoce (11).
STOP-CANNABIS
Stop-cannabis (http://www.stop-cannabis.ch/) [14] est une des rares applications en langue française, développée par l’équipe de psychia- trie de l’université de Genève (hôpital univer- sitaire de Genève), pour les consommateurs de cannabis souhaitant diminuer ou arrêter leurs consommations. Elle est fondée sur les techniques d’interventions brèves, d’entretiens motivationnels, et les principes de prévention de la rechute, utilisés dans les approches cogni- tivo-comportementales des addictions.
L’application est personnalisable et présente de multiples fonctions : évaluation des consom- mations, rapport des progrès effectués, sources de renforcements positifs pour le patient. Elle permet également d’accéder à un forum de discussion, modéré par un psychologue. Elle envoie régulièrement des messages textes et emails personnalisés pour renforcer la motiva- tion de l’utilisateur. L’application est associée à un site internet contenant des informations psychoéducatives, des adresses de lieux de soins proches de l’usager et des entretiens motiva- tionnels.
Une enquête qualitative, menée sur 482 utili- sateurs de l’application, a retrouvé un taux de satisfaction des utilisateurs élevé : plus de 70 % des participants utilisaient l’application quoti- diennement et plus de 80 % considéraient qu’elle contribuait “un peu” ou “beaucoup” à la diminution ou l’arrêt de leurs consomma- tions de cannabis (14). Cependant, l’étude n’a pas permis d’évaluer l’efficacité de l’application et son effet sur le niveau de consommation de cannabis. Les auteurs ont souligné qu’un de ses intérêts majeurs est qu’elle touchait des consommateurs qui ne venaient pas dans les structures de soins habituelles.
LES GARANTIES DE QUALITÉ ET DE FIABILITÉ
L’un des problèmes des applications pour smartphone est leur qualité extrêmement variable. Il semble prudent de favoriser les applications développées par une institution de santé (6-9, 10, 11, 14). En effet, ces institutions, soucieuses de l’intérêt des patients, veillent à ce que le système de modération soit assuré par des professionnels de santé, ce qui évite notam- ment les discours prosélytes. Néanmoins, la qualité des sites et leur validité scientifique ne sont pas clairement établies aujourd’hui.
Comme l’ont souligné T. Moulin et P. Simon, dans une mise au point sur les objets connectés et la télémédecine (15), “il faut faire preuve de prudence collective au regard de la rapidité du développement et du déploiement des objets connectés, et il est fondamental d’associer les acteurs de terrain à ce développement”. Ces auteurs ont également souligné qu’il serait paradoxal de proposer aux médecins de l’ère numérique de revenir aux comportements anciens d’usage intensif de tous types de médicaments dont le rapport bénéfice/risque n’aurait pas été suffisamment évalué.
Les applications pour smartphone exposent à des risques inhérents aux nouvelles techno- logies. Ces applications posent de nombreux problèmes éthiques. La validation clinique est difficile lorsqu’elles sont commerciali- sées par des start-up (15). Une labellisation, donnée par une autorité scientifique indé- pendante, permettrait d’augmenter la perti- nence des applications et de limiter les risques de détournement des données. L’intérêt du patient devrait être le plus possible préservé.
Il ne peut pas être exclu que certains assureurs privés utilisent les données recueillies pour ajuster leurs offres à leurs clients. Un minimum de cybersécurité est donc indispensable. Une réflexion juridique pour une évolution du droit européen en vue de renforcer la protection des données personnelles est en cours.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) a publié en 2015, en ce sens, un Livre blanc sur la santé connectée, qui se prononce en faveur d’une régulation imposant d’informer l’usager afin qu’il conserve sa liberté dans le
“monde connecté” et qui assure “la fiabilité des technologies et la protection des données person- nelles” (3). Les auteurs ont préconisé 6 axes de recommandations : définir le bon usage de la santé mobile au service de la relation patients-médecins ; promouvoir une régulation adaptée, graduée et européenne ; poursuivre l’évaluation scientifique ; veiller à un usage éthique des technologies de santé connectée ; développer la “littératie numérique1 ” ; engager une stratégie nationale d’e-santé.
Afin que la mise sur le marché de ces outils comporte des garanties pour leurs utilisateurs,
le CNOM a proposé la mise en place d’une déclaration de conformité. Celle-ci devrait obligatoirement comporter des informations descriptives détaillées (éditeur, fabricant, distributeur, fonctionnalités, public concerné, conditions et restrictions d’utilisation). Elle devrait porter sur 3 volets : la confidentialité et la protection des données recueillies, la sécu- rité informatique, logicielle et matérielle et la sûreté sanitaire. Cette déclaration devrait être complétée par des contrôles aléatoires, confiés à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), pour ce qui concerne le volet de protection des données personnelles, et d’un dispositif de vigilance facilitant des déclarations de dysfonctionnements matériels et logiciels, à l’instar des systèmes d’ores et déjà développés par l’Agence nationale de sécurité du médi cament et des produits de santé (3).
CONCLUSION
Les applications ont montré un intérêt dans la prise en charge des conduites addictives, à condition de les utiliser de façon complé- mentaire aux prises en charge classiques.
De nouvelles recherches, avec la réalisation d’études de haut niveau de preuve, restent nécessaires pour confirmer leur efficacité.
Une faiblesse, actuellement non résolue, est la sécurité insuffisante des données au regard de la protection des libertés individuelles.
Pour conclure, l’équipe du Dr Xavier Laqueille, service d’addictologie Moreau-de-Tours (centre hospitalier Sainte-Anne), a conçu une application smartphone, PHOENIX2, destinée aux usagers. Ce projet a été récompensé par le jury comme “Meilleur projet traitement”, lors du Challenge Innovation New Health 2016, associant des développeurs et designers d’HETIC.
1 NDLR : traditionnellement, la littératie se définit par l’apprentissage d’aptitudes liées à la lecture, l’écriture, l’éloquence verbale, la pensée critique, l’écoute [...] dans le but de former des citoyens actifs, engagés socialement, informés et capables de réfléchir et critiquer. À l’ère numérique, les compétences de la littératie traditionnelle sont encore importantes, mais d’autres compétences et aptitudes sont maintenant essentielles. La place occupée par les technologies de l’information et de la communication (TIC) dans notre société explique l’arrivée de la littératie numérique dans l’objectif de former des citoyens qui pourront participer pleinement à la vie en société dans un monde numérique et développer des compétences qui leur permettront d’utiliser, de comprendre et de créer avec les TIC (edutechwiki.fr).
2 Équipe PHOENIX : A.V. Rousselet, C. Lucet, A. Chassagnoux, J. Dupouy, C. Vuaille, J.P. Gay, M. Caron et R. Polin.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec le sujet de cet article.
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LA DÉPENDANCE
À INTERNET : LES ADOS, SURTOUT
Définie comme l’impossibilité à contrôler l’utilisation d’Internet, entraînant une souffrance et/ou une incapacité fonctionnelle dans la vie quotidienne, la dépendance à Internet est un concept émergent que les addictologues prennent désormais en compte. Les plus touchés par ce nouveau phénomène sont manifestement les adolescents. Dans une étude, dont les résul- tats ont été publiés dans la revue Psychiatria Polska (1), les chercheurs du département de psychiatrie de la faculté de médecine de Sienne, en Italie, ont évalué la prévalence de la dépen- dance à internet de 402 lycéens italiens de 14 à 16 ans et sa relation avec la phobie sociale ainsi que le mésusage d’autres substances. Dix-neuf d’entre eux (soit 4,7 % de l’échantillon) répon- daient aux critères diagnostiques de la dépen- dance à internet, parmi lesquels près de 11 % étaient atteints d’une phobie sociale, près de 32 % de troubles du spectre de la phobie sociale, et plus de 21,05 % consommaient ou avaient consommé du cannabis ou de la cocaïne. Ces résultats confirment qu’il existe une population non négligeable de jeunes “accros” à internet ou à risque de le devenir, et que les troubles du spectre de l’anxiété sociale en sont à la fois un facteur de risque et une comorbidité fréquente.
Ces données confirment aussi ce que de nombreuses autres études ont rapporté : la prévalence de cette dépendance est, parmi cette population de jeunes, de 0,3 à 0,7 % aux États-Unis, de 0,8 % en Italie (mais d’environ 5 % selon des résultats plus récents [2, 3]) et va jusqu’à 26,7 % à Hong Kong (4). Et la fréquence des comorbidités est chez eux particulièrement importante avec, en tête, le trouble d’hyper-
activité avec déficit de l’attention (TDHA), la phobie sociale et le trouble dépressif majeur.
1. Taranto F, Goracci A, Bolognesi S, Borghini E, Fagio- lini A. Internet Addiction Disorder in a Sample of 402 High School Students. Psychiatr Pol 2015;49(2):255-63.
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3. Poli R, Agrimi E. Internet addiction disorder: pre- valence in an Italian student population. Nord J Psy- chiatry 2012;66(1):55-9.
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Internet addiction: a systematic review of epidemio- logical research for the last decade. Curr Pharm Des 2014;20(25):4026-52.
NAISSANCE DE L’AGENCE NATIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE
Le Journal officiel du 15 avril 2016 a annoncé la création, à compter du 1er mai, de l’Agence nationale de santé publique (ANSP).
Celle-ci reprend l’ensemble des missions, compétences et pouvoirs exercés aujourd’hui par l’Institut de veille sanitaire (InVS), l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS).
Son ambition est de “mieux connaître, expli- quer, préserver, protéger et promouvoir l’état de santé des populations”. Elle aura donc comme missions l’observation épidémiologique et la surveillance de l’état de santé des populations, la veille sur les risques sanitaires, la promotion de la santé, la prévention et l’éducation, la prépa- ration et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires et le lancement de l’alerte sanitaire.
L’ordonnance de création de l’ANSP prévoit d’associer à la gouvernance du nouvel établis- sement des représentants de la société civile, des professionnels de santé et des usagers du système de santé. “Elle est l’opportunité de créer un centre de référence et d’excellence, fondé sur une expertise et une parole scienti- fique incontestables, à l’image des Centers for Disease Control and Prevention, du Public Health England ou encore de l’Institut national de santé publique du Québec”, dit le commu- niqué du Conseil des ministres, le 13 avril dernier.
PAQUET DE CIGARETTES NEUTRE : C’EST MAINTENANT
Un décret et un arrêté, en application de la loi Santé, publiés le mardi 22 mars dernier au Journal officiel, précisent que, depuis le 20 mai 2016, les industriels doivent unique- ment mettre sur le marché des paquets de cigarettes “neutres”. Ainsi, depuis cette date, ils sont contraints de ne produire que des paquets avec une seule et même couleur, des modalités d’inscription de la marque uniques et des aver- tissements sanitaires sur 65 % de sa surface, et cela pour toutes les formes de cigarettes, des
“classiques” aux cartouches, en passant par le tabac à rouler. À partir du 20 novembre 2016, seuls des paquets neutres pourront être livrés aux débitants. Un délai est toutefois accordé aux buralistes afin qu’ils puissent écouler leurs stocks de paquets “traditionnels” jusqu’au 1er janvier prochain. À partir de cette date, en revanche, seule la vente de ces nouveaux emballages leur sera autorisée.
La France devient le deuxième pays au monde, après l’Australie, à instaurer cette mesure.
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