I F S I P R O M O T I O N A R E N D T 2 0 1 9 / 2 0 2 0
U E 3 . 1 S 2
S . P A G E T , F . A D A M , C . B O N
LE RECUEIL DE DONNEES CLINIQUES DE LA
PERSONNE
Préalable
En 3.1 S1, le recueil de données était
particulièrement ciblé sur les besoins de la personne selon V. HENDERSON
Au semestre 2, nous aborderons la
contribution de l’IDE au recueil de données cliniques (et épidémiologiques )
Introduction
Le recueil de données est un acte professionnel infirmier qui se situe à la base de toute intervention de soins.
Le recueil des données est aussi un élément de visibilité du rôle infirmier, dans le dossier de soins.
Le recueil de données constitue la 1ère étape du raisonnement et de la démarche clinique infirmière.
Le recueil de données : un élément de la compétence professionnelle indispensable pour évaluer l’état de santé du patient.
Le recueil des données mobilise des connaissances théoriques, des capacités relationnelles, les sens.
Introduction
Les actions infirmières doivent être empreintes de prudence, ce qui met en lumière la responsabilité de faire reposer leurs soins sur des données solides provenant d’une observation sérieuse, sur un processus d’examen éprouvé, c’est-à-dire de procéder à un recueil des données complet et précis.
L’observation
L’observation est la base essentielle du recueil de données
L’observation est un processus délibéré de concentration et d’attention sur un sujet que l’on désire approfondir, analyser.
L’observation peut se définir comme un regard insistant et attentif sur une personne ou une situation.
L’observation,
une base essentielle du recueil de données
L’observation consiste en un suivi attentif, objectif, sans jugement ni volonté de modification,
Elle repose :
Sur nos sens pour la captation de l’information,
Sur plusieurs habiletés intellectuelles de mesure de volume, de formes et d’intensité.
Sur notre capacité d’attention
Sur notre mémoire comparative et déductive qui servent à la reconnaissance des phénomènes à partir d’autres éléments déjà observés.
Sur nos connaissances théoriques (sémiologie…)
Quels que soient la méthode et les instruments utilisés pour le recueil des données, c’est avant tout l’observation qui est mise à contribution.
L’observation,
une base essentielle du recueil des données
La capacité d’observation d’un IDE est donc une qualité primordiale.
Certaines personnes sont naturellement portées à observer et à retenir les détails reconnus, mais procéder à une observation systématique est une méthode qui s’apprend et s’expérimente.
L’observation,
une base essentielle du recueil de données
Observer n’est pas juger, cautionner ou chercher à modifier la manière d’être de la personne ou son comportement.
Ce n’est qu’accueillir, par nos sens, l’impression visuelle, auditive ou tactile qui s’en dégage.
L’objectivité
Lors de l’observation, la première règle importante à respecter est l’objectivité, c’est-à-dire une volonté de conserver, le plus possible, notre neutralité affective, notre impartialité.
Les données dites objectives, proviennent de l’observation ou de l’examen réalisé.
Elles regroupent les signes et symptômes observés, les réactions de la personne, les traitements instaurés et tout ce qui se passe autour d’elle : examens cliniques et complémentaires.
La subjectivité
En plus des données d’arrivée de la personne en milieu de soins et des informations de nature urgente, les données recueillies lors du recueil sont de diverses natures.
Elles peuvent être : subjectives, c’est-à-dire qu’elles concernent ce que dit ou ce dont se plaint le malade. Elles portent sur ses malaises, sa douleur, ses inquiétudes et ses attentes.
Ces renseignements sont toujours très importants pour orienter l’infirmier dans son jugement clinique.
L’observation : un processus
1ère étape : réception plutôt passive de l’information : l’œil reçoit l’image de la personne ou de la situation, l’oreille perçoit son ton de voix, ses paroles, le nez ressent les odeurs. Au cours de l’ex clinique la main distingue diverses sensations : chaleur, indurations, rugosités, etc…
2ème étape : vérification active de l’information :
- questionnement intérieur des soignants : qu’est-ce que je vois, entends, comprends ?
- des questions/ reformulation
L’observation : un processus
3ème étape : validation de ce qui est perçu :
- questions de clarification
- Le comportement ou les paroles de la personne confirment ou infirment ce que je pense avoir compris.
4ème étape : interprétation de ce qui est perçu : diagnostic clinique
Le premier contact à l’arrivée de la personne dans le service
Moment crucial pour l’observation : l’IDE perçoit à cette occasion une impression de ce que vit la personne
Cette première collecte est importante à transmettre car ces premières observations orienteront par la suite les jugements cliniques et les interventions de soins
Cette première impression ne doit pas entacher notre jugement de préjugés
Les aspects fondamentaux du recueil de données
Les informations recueillies par l’IDE auprès de la personne couvrent tous les aspects de son expérience de santé/maladie.
Il est aussi important de connaître les habitudes de vie de la personne, car elles ont des répercussions sur sa santé et ses possibilités de guérison.
L’examen clinique
L’examen clinique sert à objectiver les données recueillies verbalement au cours de l’entretien.
Les composantes de l’examen clinique sont :
- l’inspection physique et mentale
- La palpation
- La percussion
- L’auscultation
La fonction tégumentaire
Quelles données peut-on recueillir ?
La fonction tégumentaire
lésions de la peau et des muqueuses: type (vésicules, pustules…) , site, étendue
coupures, éraflures…
brûlures,
ecchymoses,
escarres,
présence de prurit,
aspect de la peau : sèche, fine, rugueuse, moite, sueurs…
rougeurs de la peau, dermite, inflammation…
œdème,
coloration-décoloration de la peau,
présence d’excroissances,
état des cheveux et des ongles.
La fonction respiratoire
Quelles données peut-on recueillir ?
La fonction respiratoire
amplitude respiratoire (profonde, superficielle)
fréquence respiratoire (/min),
dyspnée, essoufflement, orthopnée,
Sensation d’étouffement,
toux (sèche, grasse, fréquence des quintes),
douleurs,
déformations thoraciques,
type de respiration (sifflante, bruyante)
présence de tirage,
hémoptysie,
cyanose,
expectorations (aspect),
sécrétions nasales, leur couleur et leur consistance,
facteurs de risque (tabac…),
moyens de suppléance pour respirer.
La fonction neurologique
Quelles données peut-on recueillir ?
La fonction neurologique
état de conscience actuel de la personne,
orientation temporelle, spatiale,
mémoire,
céphalées,
vertiges,
étourdissements,
convulsions,
perte de conscience,
parésie, paresthésie ou paralysie,
réflexes : ex pupillaire/ TC
capacité de communiquer de la personne et qualité de son discours
La région de la tête et du cou
Quelles données peut-on recueillir ?
La région de la tête et du cou
diplopie, strabisme,
vue brouillée, scotomes,
rougeurs et irritations,
œdème des paupières,
hématome,
larmoiement,
otalgie, surdité, acouphènes, otorrhée, lésions de l’oreille externe,
épistaxis, rhinorrhée,
masse cervicale,
état des dents et de la muqueuse buccale, la présence de prothèses (dentaire, auditive, oculaire) et la présence de douleurs.
La fonction cardiaque
Quelles données peut-on recueillir ?
La fonction cardiaque
pulsations cardiaques,
douleurs précordiales ou autres (mâchoires…)
intolérance à l’effort,
palpitations,
manifestations de syncope,
lipothymie,
fatigue inhabituelle,
La fonction vasculaire
Quelles données peut-on recueillir ?
La fonction vasculaire
Œdème des membres ou généralisé
Engourdissements,
Claudication intermittente,
Couleur des extrémités ,
Chaleur des extrémités,
Coloration/décoloration de la peau des membres,
Qualité et la fréquence de la pulsation pédieuse, poplitée,
État veineux : présence de varices
Cyanose, marbrure
Fréquence cardiaque et rythme
La fonction digestive
Quelles données peut-on recueillir ?
La fonction digestive
Alimentation (régimes prescrits …), hydratation,
Digestion difficile,
Gain ou perte de poids, Poids (variations…)
Régurgitation, reflux gastrique, nausées et vomissements, hématémèse,
Flatulences,
Ictère,
Douleurs et brûlures gastriques,
Élimination des selles : fréquence, aspect, coloration . Troubles de l’élimination intestinale : constipation, diarrhée, fécalome, occlusion,
Présence de méléna (melæna), rectorragies,
Présence d’hémorroïdes,
Présence de prurit,
Appétit ou manque d’appétit
Difficultés de déglutition (solides, liquides …)
Appareillage (stomies…)
La fonction locomotrice
Quelles données peut-on recueillir ?
La fonction locomotrice
Capacité à se lever, s’asseoir, faire ses transferts, marcher, courir…
Périmètre de marche
Mouvements : limites d’amplitude, tremblements, coordination…
Claudication,
Crampes, déchirures,
Fractures,
Raideurs, rigidité
Lenteur, akinésie
Douleurs osseuses, musculaires ou articulaires,
Amputation d’un membre
Présence d’aide (un tiers, canne..)
Chutes
La fonction génito-urinaire
Quelles données peut-on recueillir ?
La fonction génito-urinaire chez la femme
Ecoulements vaginaux (menstruations ..)
Prurit,
Douleurs abdominales, vaginales ou vulvaires, urinaires
Excroissance,
Signes de grossesse
Présence d’une masse au sein ou d’écoulement mammaire,
Douleur aux seins,
En période d’allaitement : gerçures, fissures,
Rapports sexuels douloureux, vaginisme
Excisions…
La fonction génito-urinaire chez l’homme
Ecoulement urétral,
Lésions locales,
Masse au niveau inguinal,
Manifestations d’impuissance sexuelle.
La fonction génito-urinaire chez l’homme et la femme
Continence/ incontinence (diurne, nocturne, à l’effort..)
Appareillage (SAD, stomies…)
Saignements, hématurie
Présence de masses ou de lésions,
Fréquence de l’élimination urinaire : nb de mictions/j, quantité, dysurie, pollakiurie, oligurie, anurie
Caractéristiques de l’urine : couleur et odeur
Les données psychiatriques
Quelles données peut-on recueillir ?
Les données psychiatriques
Automutilations,
Pensées à connotation agressive ou violente,
Idées suicidaires,
Comportement : agressif, asocial.
Signes évocateurs de consommation de substances : alcool, drogues…
Points essentiels
1. L’observation globale
Observer le patient dans son ensemble
Expressions faciales, corporelles
Expressions verbales
Observer l’environnement du patient
2. L’observation affinée //recueil de données cliniques
Outils de mesure
Grille d’observation
Analyse des besoins fondamentaux
3. Transmissions des observations
Orales et/ou écrites
Conclusion
Le recueil des données présente de multiples avantages pour la personne soignée, pour l’équipe pluridisciplinaire, et contribue à assurer la qualité et la sécurité des soins.
L’ étape du recueil des données est fondamentale pour un raisonnement clinique pertinent et fiable.
Sans une collecte des données précise et complète, le projet de soins n’est pas adapté.
La démarche clinique est un processus scientifique qui repose essentiellement sur un recueil de données rigoureux.
Bibliographie
http://www.prendresoin.org
PHANEUF, M. Le recueil des données base de toute intervention infirmière, nov. 2012.
