Introduction
L
es pneumopathies aiguës bactériennes constituent une pathologie très fréquente en milieu pneumologique ivoi- rien et représentent la deuxième cause d’hospitalisation après la tuberculose (22). Pour le clinicien, la difficulté majeure réside dans le choix d’une attitude thérapeutique cohérente, adaptée à un contexte infectieux de haute gravité en l’absence de toute orientation bactériologique. En effet, dans notre e n v i ronnement professionnel, la re c h e rche bactériologique est souvent limitée pour des raisons techniques (5, 22).L’enquête radio-clinique revêt un caractère primordial car elle constitue la base essentielle de l’antibiothérapie (4, 6, 11, 12). L’association des pneumopathies à l’infection par le VIH soulève des problèmes complexes et constitue une cause m a j e u re de morbidité et de mortalité (8, 9, 18). Ce travail a pour objectif la description comparative des données cliniques et radiographiques des pneumopathies à pyogènes de l’adulte africain infecté par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et hospitalisé à Abidjan (Côte d’Ivoire).
Méthodologie
I
l s’agit d’une étude rétrospective portant sur l’analyse des- criptive de dossiers de patients hospitalisés pour pneumo- pathie aiguë d’allure bactérienne dans le service de pneumologie du centre hospitalier et universitaire de Cocody (Abidjan - Côte d’Ivoire), pendant 15 mois consécutifs (1er janvier 1994 - 31 mars 1995).Le diagnostic de pneumopathie d’allure bactérienne a été retenu sur la clinique (toux avec ou sans expectoration, fièvre , foyers crépitants à l’auscultation pulmonaire), sur la radio- graphie pulmonaire standard (opacité alvéolaire systématisée ou non) et sur la négativité de la re c h e rche de bacille de KO C H
(BK) sur les frottis de crachat et/ou d’aspiration bronchique.
Le diagnostic étiologique a reposé sur l’analyse du liquide d’aspiration bronchique dans 22 cas. La sérologie ( M y c o p l a s m a pneumoniae, Legionella pneumophila et Chlamydia s p ) n’a pu ê t re faite pour des raisons techniques. La sérologie VIH a été réalisée chez l’ensemble des malades retenus (ELISA com- plété en cas de positivité par le We s t e rn Blot). Le typage lym-
L es pneumopathies bactériennes à germes banals au cours de l’infection par le VIH chez l’adulte
africain hospitalisé à Abidjan, Côte d’Ivoire.
Summary:Bacterial pneumonia in African adult with human immunodeficiency in Abidjan hospital,Côte d'lvoire.
In this retrospective study, authors compare radiographic and clinical aspects in two groups of patients. They are hospitalized for bacterial pneumonia and distinguished by HIV serological profile (HIV+ or HIV-). Positif HIV serologic is observed in 60% among 96 patients included in this study. An african adult infected by HIV shows not much particularity. We notice however that dyspnoea is o b s e rved more frequently in the subject infected by HIV+: 74 % against 26 % of the groups HIV- . Reoccuring pneumoniae are only observed in the subject infected with HIV+: 12 %. Extensive and bilateral radiographic lesions were more observed in HIV+ patients. Causative agent has been isola - ted in 11 cases (9 pneumococcus: 81 %). The antibiotic treatment has a same result in two groups (HIV- and HIV+). Thus it is necessary to undertake research for further information concerning etio - logies of bacterial pneumonia in HIV+ subjects in African countries.
Résumé :
Dans ce travail rétrospectif, les auteurs font une description comparative des aspects radio-cliniques de deux groupes de patients hospitalisés pour pneumopathie d’allure bactérienne et distincts par l’état sérologique VIH. La séroprévalence globale est de 60% chez les 96 sujets retenus avec une prédominance masculine (78 %). La pneumopathie de l’adulte africain infecté par le VIH présente peu de particularités. On note toutefois que la dyspnée est plus fréquente dans le groupe de sujets VIH + : 74 % contre 26 % dans le groupe de sujets VIH-. Les pneumopathies récidivantes sont observées uniquement chez des sujets VIH+ : 12 %. Les lésions radiographiques étendues et bilaté - rales sont davantage observées chez les patients VIH+. L’agent étiologique a été isolé dans 11 cas dont 9 pneumocoques (81%). L’évolution sous antibiothérapie empirique ne semble pas être influencée par le statut VIH, mais on note toutefois une hausse légère des cas d’échec dans le groupe de sujets VIH+ : 21 % versus 16 %. Il est donc nécessaire d’entreprendre des travaux pros - pectifs afin de définir l’écosystème bactérien dans le contexte de l’infection par le VIH.
S TATISTIQUES HOSPITALIÈRES
N. Koffi, A. Ngom, B. Kouassi, E. Aka-Danguy & M. Tchamran (1) (2)
(1) Service de pneumologie - CHU de Cocody BP V13 Abidjan (Côte d’Ivoire) (2) Manuscrit n° 1825.“Statistiques hospitalières”. Accepté le 5 novembre 1997.
Tirés-à-part :Dr Koffi Ngoran,Service de pneumologie, 22 BP 96 Abidjan 22 (Côte d’Ivoire)
Key-words: Bacterial pneumonia - AIDS infection - Hospital - Abidjan - Côte d’Ivoire - Africa
Mots-clés : Pneumopathie bactérienne - Infection par le VIH - Hôpital - Abidjan - Côte d’Ivoire -Afrique
phocytaire sanguin (CD4) et le scanner thoracique n’ont pu être réalisés pour des raisons techniques.
Dans la période étudiée, 611 malades ont été hospitalisés dont 179 dossiers (29,3%) répondent au tableau radio-clinique ci- dessus défini. Nous avons exclu de l’étude 83 dossiers pour les raisons suivantes :
- les atteintes pleuro - p u l m o n a i res amibiennes retenues sur l’existence de liquide pleural d’aspect chocolat avec ou sans existence d’une sérologie amibienne positive par hémaggluti- nation indirecte et/ou évolution favorable sous anti-amibien : q u a t re cas,
- les pneumopathies à Pneumocystis carinii reconnues devant la présence de ce germe dans deux cas et l’existence d’une dyspnée rapidement pro g ressive, de fièvre, de l’absence d’expectoration p u rulente et de foyer de condensation alvéolaire clinique asso- ciée à un syndrome interstitiel bilatéral radiologique et à une amélioration clinique sous cotrimoxazole dans 9 cas, - les dossiers inexploitables (cinq cas) ou non re t rouvés (un cas), - les pneumopathies d’allure bactérienne mais dont le statut s é rologique VIH n’est pas connu : 62 cas dont 26 décédés.
En définitive, notre analyse porte sur 96 dossiers.
Les critères de jugement concernent l’âge, le sexe, la sérolo- gie VIH, les aspects cliniques et radiologiques, l’antibiotique prescrit et l’évolution sous antibiothérapie empirique. Cette évolution a été appréciée sur des critères cliniques (symp- tômes, fièvre, syndromes re s p i r a t o i res) et radiographiques.
Les lésions radiographiques occupant plus du tiers d’un champ pulmonaire ont été considérées comme étendues.
Résultats
L
a sérologie VIH est revenue positive dans 58 cas (60 %) et négative dans 38 cas (40 %). Le virus de type 1 est en cause dans 35 cas (60 %), le type 2 dans deux cas (3 %) et l’association VIH1 + VIH2 dans 21 cas (36 %). Les 58 malades VIH positifs se composent de 45 hommes (78 %) et de 13 femmes (22 %). Les 38 sujets VIH négatifs se répartissent en 24 hommes (63 %) et 14 femmes (37 %). Les âges extrêmes s’étendent de 15 à 45 ans avec une moyenne de 31 ans chez les sujets VIH positifs contre 32,2 ans dans le groupe de sujets VIH négatifs. Les aspects cliniques dans les deux groupes de sujets sont répertoriés dans le tableau I. La dyspnée est obser- vée chez 43 sujets VIH positifs (74 %) et chez 18 patients VIH négatifs (26 %). Les pneumopathies récidivantes sont observées seulement dans le groupe de sujets VIH positifs.Les anomalies radiographiques sont consignées dans le tableau II. Les lésions radiographiques étendues sont observées 48 fois chez les patients VIH positifs (83 %) contre 20 sujets VIH négatifs (53 %). L’atteinte est bilatérale dans 35 cas (60 % ) contre 17 VIH négatifs (45 %). Les abcès pulmonaires sont notés une fois (2 %) en cas de sérologie VIH positive et trois fois en cas de sérologie VIH négative (8%). L’examen phy-
sique du thorax est revenu normal chez cinq patients présen- tant un foyer pulmonaire radiologiquement peu étendu.
L’exploration bactériologique a été réalisée chez 22 malades sur l’aspiration bronchique (14 VIH positifs et 8 VIH néga- tifs). Le germe a été identifié dans 11 cas (50 %) dont 9 pneumocoques (cinq malades VIH positifs et quatre malades VIH négatifs). Les deux autres germes isolées concern e n t Staphylococcus aureus chez un patient VIH négatif et E . C o l i chez un sujet VIH positif.
L’amoxicilline a été prescrite 74 fois : 77% (43 VIH+ et 31 VIH-), l’amoxicilline-acide clavulanique 20 fois (14 VIH+ et 6 VIH-). Une association amoxicilline-acide clavulanique et fluoroquinolone a été instituée d’emblée dans deux cas (un VIH+ et un VIH-). Les 9 pneumocoques isolés étaient péni- cillino-sensibles. L’antibiothérapie des patients porteurs de E. Coli et du staphylocoque a été re n f o rcée, selon les données de l’antibiogramme. La durée moyenne de l’antibiothérapie est de 14 jours dans le groupe de sujets VIH+ et 12,8 jours dans le groupe de sujets VIH-. La guérison (tableau III), a concern é 43 sujets VIH+ (74 %) contre 29 sujets VIH-(76 %). Les 18 échecs sous antibiothérapie empirique comprennent 10 cas d’aggravation radiologique (5 VHI+, 5 VIH-) et 8 anomalies radiologiques stationnaires avec persistance des symptômes re s p i r a t o i res (sept VIH+, un VIH-). Ces 18 patients étaient ini- tialement sous amoxicilline seule et la guérison a été obtenue sous amoxicilline-acide clavulanique + fluoroquinolone. Les t rois malades VIH+ sont décédés de septicémie (un cas) et de pneumopathie massive avec syndrome méningé (deux cas).
Les deux patients VIH- sont décédés dans un tableau de pneu- mopathie massive et bilatérale.
Discussion
Au plan méthodologique, notre étude présente des limites. Il s’agit d’une étude rétrospective, le diagnostic de pneumopa- thie bactérienne n’a été documenté que dans 11 cas (12 %).
Dans 85 cas (88 %), il s’agit d’un diagnostic de présomption.
L’exclusion du Pneumocystis carinii a reposé également sur des éléments de présomption. On n’a pas pu inclure dans cette étude 68 patients atteints de pneumopathie et dont l’état séro- logique était inconnu (38 %). Ces insuffisances sont en rap-
Tableau I.
Tableau II.
Les données cliniques
anomalies cliniques VIH+ (n = 58) VIH- (n = 38)
n % n %
début brutal 44 76 32 84
début progressif 14 24 6 16
amaigrissement 44 76 21 55
douleur thoracique 22 38 17 45
dyspnée 43 74 18 26
hémoptysie 20 34 15 39
syndrome de condensation 41 71 25 66
râles alvéolaires 14 24 11 29
examen normal 3 5 2 5
pneumopathie récidivante 7 12 0 0
Tableau III.
Evolution sous antibiothérapie empirique
données cliniques VIH+ (n = 58) VIH- (n = 38)
n % n %
guérison 43 74 29 76
décès 3 5 2 5
échec 12 21 6 16
abandon 0 0 1 3
données radiographiques
normalisation 34 59 25 66
séquelles minimes 19 32 8 21
aggravation 5 9 5 13
Les anomalies radiographiques
anomalies VIH+ (n = 58) VIH- (n=38)
radiographiques n % n %
opacités systématisées 23 40 14 37
opacités non systématisées 34 59 21 55
foyer abcédé 1 2 3 8
lésions associées
pleurésie satellite 13 22 9 24
péricardite 1 2 0 0
méningite 3 4 1 3
topographie et extension
< 1/3 champ pulmonaire 10 17 18 47
> 1/3 champ pulmonaire 48 83 20 53
atteinte bilatérale 35 60 17 45
atteinte unilatérale 23 40 21 55
port avec l’indigence du plateau technique (22). Cependant, les études africaines cliniques (3, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 15, 22) et autopsiques (8, 9, 18), soulignent que les étiologies des pneu- mopathies à pyogènes sont dominées par les bactéries. La pneumocystose est peu fréquente et son incidence est éva- luée entre 3 et 22 % (1, 7, 17, 18). La part des agents viraux et a p p a rentés (2, 18) et de la nocardiose (14, 18) est re l a t i v e m e n t faible : 2,8 à 4 % de nocardiose pulmonaire dans le contexte de l’infection par le VIH.
En Côte d’Ivoire, les pneumopathies bactériennes sont fré- quentes en milieu pneumologique adulte comme l’attestent les études cliniques (4, 5, 6, 11, 12, 22) et autopsiques (8, 9, 1 8). Il s’agit de la deuxième cause d’hospitalisation après la t u b e rculose (qui représente 40 à 50 % des hospitalisations), tant chez le sujet infecté par le VIH que chez le sujet non infecté par le VIH (4, 5). L’incidence annuelle et hospitalière des pneumopathies est évaluée entre 22 et 33 % avant 1983 et subit une augmentation régulière depuis l’avènement de l’in- fection par le VIH, avec une incidence actuelle de 36 % . Parallèlement, la mortalité est passée de 10 % en 1983 à 21,51 % en 1992 (22). L’influence de l’infection par le VIH sur la fré- quence et la gravité des pneumopathies en Afrique est docu- mentée par des études autopsiques réalisées à Abidjan (8, 9) qui m o n t rent que l’infection par le VIH est incriminée dans 51 % des décès. L’étude autopsique de 70 malades décédés de patho- logie re s p i r a t o i re à Abidjan (18) révèle que les pneumopathies bactériennes constituent la deuxième cause de décès après la t u b e rculose. La fréquence des pneumopathies est évoquée par d ’ a u t res études africaines (3, 10, 15). Mais nous n’avons tro u v é dans la littérature africaine référencée aucun article compa- rant les aspects radio-cliniques selon l’état sérologique VIH.
C e rtaines études africaines ne précisent pas le statut VIH (3, 4, 12) ou, lorsque l’état sérologique est mentionné, il s’agit d’étude non comparative (3, 15).
Le taux de mortalité observé à l’analyse des 96 dossiers nous parait faible quand on le compare à la mortalité due à cette a ffection en milieu hospitalier (18, 22) ; ce constat pourrait s’ex- pliquer par le fait que 26 patients décédés et n’ayant pas subi de sérologie VIH n’ont pas été inclus dans notre étude.
L’analyse bactériologique des 22 prélèvement a re t rouvé neuf fois le pneumocoque. Par insuffisance de données, on ne peut c o n c l u re à la préséance de ce germe. Cependant les autre s études africaines (5, 10, 15) situent la fréquence du pneumo- coque entre 55 et 85 %, sans préciser l’état sérologique VIH.
L’étude nécropsique abidjanaise (18) a montré une prédomi- nance des Cocci à gram+.
A l’opposé, dans les pays industrialisés, la fréquence des pneu- mopathies aiguës bactériennes est relativement peu élevée dans le contexte de l’infection par le VIH. Elles ne représen- tent que 7 à 18 % des agents infectieux (19, 20), la pneumo- cystose étant plus fréquente (13, 16, 21).
Conclusion
L
es pneumopathies bactériennes de l’adulte africain infecté par le VIH offrent peu d’originalité à travers cette étude.La dyspnée et les lésions radiographiques étendues et bilaté- rales sont plus observées dans le groupe de sujets infectés par le VIH. L’évolution à court terme sous antibiothérapie empi- rique ne semble pas être influencée par le statut sérologique VIH. Cette étude, bien que limitée par le caractère rétro s-
pectif et la modestie du plateau technique, constitue un pré- ambule indispensable à une étude prospective étendue afin de définir la base d’une antibiothérapie probabiliste dans le contexte actuel de l’infection par le VIH.
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