transplantation de reins issus de donneurs à critères étendus : anastomoses

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ARTICLE ORIGINAL

Complications urologiques après

transplantation de reins issus de donneurs à critères étendus : anastomoses

urétéro-vésicales versus anastomoses pyélo-urétérales

Urological complications after kidney transplantation from extended criteria donors: Ureteroneocystostomy versus pyelo-ureterostomy

X. Promeyrat

^a^,∗

, L. Alechinsky

^b

, R.-C. Duarte

^a

, X. Martin

^a

, P. Paparel

^d

, M.-O. Timsit

^b^,^c

, L. Badet

^a

aServiced’urologieetdechirurgiedelatransplantation,hospicescivilsdeLyon,hôpital Édouard-Herriot,universitéClaude-BernardLyon1,5,placed’Arsonval,69003Lyon,France

bServiced’urologie,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,20,rueLeblanc,75015Paris, France

cUniversitéParisDescartes,15,ruedel’École-de-Médecine,75006Paris,France

dCentrehospitalierLyon-Sud,165,cheminduGrand-Revoyet,69495Pierre-Bénite,France

Rec¸ule15juillet2015 ;acceptéle22mars2016 DisponiblesurInternetle21avril2016

MOTSCLÉS Transplantation rénale; Anastomoses chirurgicales; Complications chirurgicales; Anurie

Résumé

Introduction.—L’utilisationdetransplantsissusdedonneursàcritèresétendusentraîneune augmentationdunombredecomplicationsurologiquesaprèstransplantationrénale.Deuxtech- niquesdifférentesd’anastomoseutiliséesaﬁnderétablirlacontinuitéurinairesontcomparées danscetteétude.

Patientsetméthodes.—Étude rétrospective, bicentrique sur une période de 5ans. Cent soixante-seize patients opérés aux hospices civils de Lyon ont bénéficié d’uneanastomose urétéro-vésicaleselonDeCampos-Freire(groupe1)et167patientsopérésàl’hôpitalNeckerà Parisonteuuneanastomosepyélo-urétérale(groupe2).Lesdifférentescomplicationsurolo- giques(fistules,sténoses,lymphocèles,hématomesetrefluxvésico-urétéraux)etleurpriseen chargeontétécomparées.Lesfacteursderisqueontétérecherchés.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:xavprom@hotmail.com(X.Promeyrat).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.03.005

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Résultats.—Les délais d’attente avantla transplantationétaient plus longsdansle groupe 2que dans le groupe1 (51.0et 33.8mois) ainsi quele pourcentage de patients anuriques.

(52,9%contre32,9%)(p<0,001).Letempsd’ischémiefroideétaitpluscourtdanslegroupe 1(939,3minutesenmoyennecontre1325,3minutespourlegroupe2)(p<0,001).Unesonde doubleJétaitmiseenplacedans97,6%descaspourlegroupe2contre84,2%pourlegroupe 1(p<0,001).Onneretrouvaitpasdedifférencesignificativedanslasurvenuedefistulesetde sténoses(complicationsmajeures)entreles2groupes.Ilexistaitplusdecomplicationsmineures (hématomes,lymphocèlesetrefluxvésico-urétéral)danslegroupe1(p=0,033).Ilyavaitune différencedanslapriseenchargedecescomplications,enparticulierdessténoses(p=0,024) avecuneapprochesignificativement plusconservatricedanslegroupe2.L’analysemultiva- riéeretrouvaitl’anurie,lesexedesreceveursetl’âgedesdonneurscommefacteursderisque indépendantsdanslasurvenuedecomplicationsetlasondedoubleJcommefacteurprotecteur.

Conclusion.—Cetteétude nepermet pasdemettre enévidence la supérioritéd’unetech- niqued’anastomoseurinaire.Lamiseenplaced’unesondeJJlimitelerisquedecomplication.

L’analysedes facteursderisque permetde proposerun arbredécisionnelaﬁnde guiderla stratégiechirurgicale,enparticulierdanslapopulationdereceveursanuriques.

Niveaudepreuve.— 5.

KEYWORDS Kidney

transplantation;

Surgicalanastomosis;

Surgical complications;

Anuria

Summary

Introduction.—Theuseoftransplantsfromextendedcriteriadonorsincreasesthenumberof urologicalcomplicationsafterrenaltransplantation.Twodifferentanastomosistechniquesused torestoreurinarycontinuityarecomparedinthisstudy.

Patientsandmethods.—Retrospectivestudy,bi-centeroveraperiodof5years.Onehundred andseventysixpatientsoperatedatHospicesCivilsdeLyonbenefitedfromureteroneocysto- stomyaccordingtoDeCampos-Freire(group1)and167patientsoperatedattheNeckerHospital inParishadapyelo-ureterostomy(group2).Thevariousurologicalcomplications(fistulas,stric- tures,seromas,haematomasandvesico-uretericreflux) andtheir carewerecompared.Risk factorsweresought.

Results.—Thewaitingtimebeforetransplantationwaslongeringroup2thaningroup1(51and 33.84months)asthepercentageofanuricpatients(52.9%against32.9%)(P<0.001).Thecold ischemictimewasshorteringroup1(939.3minutesonaverageagainst1325.3minutesforgroup 2)(P<0.001).AdoubleJstentwasputinplacein97.6%ofcasesingroup2against84.2%for group1(P<0.001).Wedidnotfind anysignificant differenceintheoccurrence ofstenosis andfistulas(majorcomplications)betweenthe2groups.Thereweremoreminorcomplications (hematoma,seromaandvesico-uretericreflux)ingroup1(P=0.033).Therewasadifferencein thetreatmentofthesecomplications,especiallystenosis(P=0.024)withasignificantlymore conservativeapproach ingroup 2. Multivariate analysis found anuria, sex ofrecipients and donorageasindependentriskfactorsintheonsetofcomplicationsandthedoubleJstentasa protectivefactor.

Conclusion.—Thisstudydoesnotdemonstratethesuperiorityofaurinaryanastomosistech- nique.The establishmentofadoubleJ stentreduces theriskofcomplications. Analysisof riskfactorsallowstoproposeadecisiontreetoguidethesurgicalstrategy,particularlyinthe populationofanuricrecipients.

Levelofevidence.— 5.

Introduction

La pénuriecroissante de transplants rénaux au cours des dernières années a incité les équipes de transplantation à élargir le pool de donneurs en ayant recours à des reins marginaux. Ces greffons sont issus de donneurs

décédés par arrêt cardiaque ou de donneurs à critères élargis selon l’UNOS (United Network for Organ Sharing) [1—3].

L’utilisation de ce type d’organe s’accompagne d’une augmentation des complications urinaires dues probable- mentàlavascularisationprécairedel’uretère[4—6].

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Actuellement,lerétablissementdelacontinuitéurinaire lorsd’unetransplantationdereinestréaliséleplussouvent soitparuneanastomoseurétéro-vésicaleextravésicalesoit paruneanastomosepyélo-urétérale[7—9].Lechoixdutype d’anastomoseurinairerestedébattupuisqueaucunedeces techniquesn’adémontré sasupérioritélorsdestransplan- tationsdereinslorsquelegroupedesreinsmarginauxn’est pasisolé.

Le but de ce travail a été de comparer ces 2types d’anastomoses urinaires lors de transplantations de reins marginaux.Nousfaisonsl’hypothèse quelavascularisation urétérale des reins marginaux est précaire du fait d’une atteintedelamicrovascularisationliéeàl’âgeetauxanté- cédentsdesdonneursetquedecefaitlesrésultatsdesdeux techniquespourraitêtredifférents.

Danscetteétude,nousavonscomparérétrospectivement lasurvenuedecomplicationsurologiquesetleursprisesen charge aprèstransplantation de reins issusdedonneurs à critères élargis chez des receveurs ayant eu une anasto- moseurétéro-vésicaletypeDeCampos-Freireauxhospices civils deLyon (hôpitalÉdouard-Herriot+centre hospitalier Lyon-Sud)etdesreceveursayanteuuneanastomosepyélo- urétéraleàl’hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou—Neckerà Paris.

Matériels et méthodes

Ils’agissaitd’une étuderétrospective bicentriquesur une périodede5ansdejanvier2008àjanvier2013concernant la transplantationrénale simple detransplants marginaux provenant de donneurs à critères élargis. Les critères d’inclusion étaient ceux déﬁnis par l’UNOS: soit un âge de 60ans et plus, soit un âge entre 50et 59ans avec au moins deux facteurs de risque parmi un antécédent d’hypertension artérielle, un décès par accident vascu- lairecérébraletunecréatininémiesupérieureà130␮mol/L (>1,5mg/dL).

Seules les transplantations simples de rein ont été incluses, excluant les bi-transplantations de rein et les transplantationsrein—foieourein—pancréas.

Aux hospices civils de Lyon (groupe 1), 176transplantations ont été réalisées avec une anastomose urétéro-vésicale, tandis qu’à l’hôpital européen Georges-Pompidou—Necker(groupe2),167transplantations ontétéréaliséesavecuneanastomosepyélo-urétérale.

Chezlespatients receveurs,lescaractéristiquesdémo- graphiquesetlesantécédents,laduréededialyseavantla transplantationetlanotiondediurèseconservéeounonau momentdelatransplantationontétérecueillis.

Un protocole d’immunosuppression standard était uti- lisé dans les 2centres, constitué de Tacrolimus^®, MMF (mycophenolatemofetil)etcorticoïdes.Une inductionpar Basilicaux^®ouglobulineantithymocytes(ATG)étaitréalisée chezles patients enprivilégiant l’ATG chez lesreceveurs immunisés.

Dans lamesure oùl’introductiond’inhibiteurs demTor danslesdeuxcentresnesefaisaitquedefac¸ontardiveau vudurésultatdelabiopsierénalesystématiqueàtroismois, l’imputabilité de ce typede traitement dans la survenue descomplicationsurologiquespost-opératoiresn’apasété recherchée.

Techniques chirurgicales

Latransplantationdureinaétéréaliséeselonlamêmetech- nique opératoire dans les 2centres, hormis l’anastomose urinaire; seule la hauteur des anastomoses vasculaires variait,au niveaudes vaisseaux iliaques externes enpre- mièreintentionlorsd’anastomosesurétéro-vésicalesetau niveaudes vaisseauxiliaques primitifs lors d’anastomoses pyélo-urétérales;cettedifférencedetopographiesurl’axe iliaque était conditionnée par l’anastomose urinaire, le positionnementhaut du greffon sur l’axe iliaque primitif permettantuneanastomosepyelo-uretéraleavecunedis- section minimale de l’uretère propre. Il s’agissait d’une transplantationdereinhétérotopiqueenfosseiliaquedroite enpremièreintentionougauchelecaséchéant.

Lerétablissementdecontinuitéurinaireétaitréalisédif- féremmentselonles2centresd’étude.

Réalisationd’une anastomoseurétéro-vésicale extravé- sicaleselonDeCampos-Freireaprèsdistensiondelavessie pourlegroupe1:myotomiesur3cmenvironpuisuneana- stomosedel’uretèredutransplantspatuléàlamuqueuse vésicale par 2hémi-surjets de PDS 6.0; trajet anti-reﬂux réaliséparunefermeture dumusclesurl’uretèreà l’aide d’unsurjetdeVicryl3.0sanstension.

Dans legroupe 2:réalisationd’une anastomose pyélo- urétéraleaprès dissection del’uretère natifhomolatéral.

Lorsque le bassinet était intra-sinusal, une anastomose urétéro-urétéraleétaitconfectionnée.Danstouslescas,il s’agissaitd’une anastomosetermino-terminalepar2hémi- surjetsdePDS6.0.

La mise en place d’un drainage urétéral était le plus souventréaliséeparunesondedoubleJ.

Complications et prise en charge

Lesdifférentescomplicationsurologiquesàcourtetmoyen terme ontété recueillies. Nousles avions différenciésen complicationsmajeuresetmineuresetaussiselonlaclassi- ﬁcationdeClavienetDindo.

Lasurvenuedeﬁstulesurinairesetdesténosesanasto- motiquesétaitconsidéréecommecomplicationmajeure.

Les complications mineures incluaient les obstructions extrinsèquescauséesparunelymphocèleouunhématome ainsiquelesreﬂuxvésico-urétérauxsymptomatiques.

Nous avons aussi étudié la prise en charge de ces complications en différenciant les reprises chirurgicales (groupe IIIb de la classiﬁcation de Clavien et Dindo) des traitementsconservateursparendoscopieet/ouradiologie (groupeIIIadelaclassiﬁcationdeClavienetDindo).

Lafonctionrénale(créatininémieetMDRD)aprèstrans- plantationaétérecueillieà3mois,6moiset1ansilerecul étaitsufﬁsant.

Analyse statistique

L’évaluationdesdifférencesentreles2groupesaétéeffec- tuéeàl’aidedetestsd’indépendance.

Lesvariablesquantitativesétaientcomparéesentreelles parun test tde Student pour des valeurs indépendantes etlesvariablesqualitativesétaientcomparéesentreelles par un test du Chi²ou un test exact de Fisher selon la taille de l’échantillon attendu. Une régression logistique

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Tableau1 Caractéristiquesdesdonneurs,tempsd’ischémiefroide,intubationurétéraleetfonctionrénaleà1an.

Groupe1,Lyon(n=176) Groupe2,Paris(n=167) p

Âgemoyen(années)^a 61,1±8,3 56,1±11,6 <0,001

Anurie(%) 50(32,9%) 83(52,9%) <0,001

Duréededialysepré-greffe(mois)^a 33,8±32,0 51,0±40,8 <0,001

Ischémiefroide(min)^a 940±280 1325±461 <0,001

Intubationurétérale(%) 144(84,2%) 160(97,6%) <0,001

ClcréatininémieMDRDà1an(mL/min) 44,8±19,8 41,6±14,9 ns

aDonnéesexpriméesenmoyenne±écart-type.

a été effectuée pour rechercher les facteurs prédictifs decomplications urologiques. Une valeurde p<0,05était considéréecommesigniﬁcative.

Résultats

Les caractéristiques des donneurs étaient comparables entrelesdeuxgroupes.Lespatients receveurs étaienten moyenne plus âgés dans le groupe 1que dans le groupe 2avecdescomorbiditéscomparables(Tableau1).

TouteslescomplicationscorrespondaientaugroupeIIIde laclassiﬁcationdeClavienetDindo.Iln’yavaitpasdediffé- rencesigniﬁcativeentermesdesurvenuedecomplications globales ni de complications majeures entre les deux groupes.

Ilexistaituntauxdecomplicationsmineuressigniﬁcati- vementplusimportantdanslegroupe1quedanslegroupe 2.

Lagestiondescomplicationschirurgicalesétaitsigniﬁca- tivementdifférenteselonlesgroupes(Tableau2).

Dansle groupe 1,sur les6ﬁstules,onnotait 5reprises chirurgicalesprécoces(1réfectiondel’anastomoseurétéro- vésicale et 4anastomoses pyélo-urétérales). Un de ces patientsa perdusongreffon dans lessuitesdufait d’une nécrosecomplètedubassinet.

Sur10sténoses,6patientsontnécessitéunereprisechi- rurgicale(2réfectionsdel’anastomoseurétéro-vésicale et 4anastomosespyélo-urétérales).Parmiles4patientsquiont bénéﬁciéd’un traitement conservateurparmise enplace d’unesondedoubleJ,unseulnécessiteencoredeschange- mentsitératifs.

Parmices16patients,7étaientanuriqueset6n’ontpas eudesondedoubleJenperopératoire.

Dansle groupe 2, sur13fistules,onnotait 7réfections del’anastomosepyélo-urétéraleaucoursdeleurhospitali- sationenraisond’unefistuletropproductive.Les6autres patientsontbénéficiédelamiseenplaced’unesondevési- caleetd’undrainageradiologiquedanslecasd’unurinome organisé.

Sur 11sténoses, seulement 1patient a nécessité une reprisechirurgicaleà1anaprèstentativedepriseencharge conservatrice. Dix patients ont bénéﬁcié d’un traitement endoscopiqueparmiseenplacedesondesdoubleJ.Quatre d’entreeuxnécessitentdeschangementsitératifsdecette sonde.

Parmitouscespatients,17étaientanuriques.Ilsonttous bénéﬁciédelamiseenplaced’unesondedoubleJenper- opératoire.

Lorsqu’onréalisaitunsous-groupedepatientsayanttous bénéficié de la mise en place d’une sonde double J, on retrouvait unedifférencesignificativedanslasurvenuede fistulesentrelesdeuxcentres(Tableau3).

Une analyse multivariée regroupant les 2cohortes de patient(n=343) apermis demettreenévidence desfac- teursderisqueindépendantdesurvenuedecomplications urologiques.

Concernantlescomplicationsglobales,l’anurieetl’âge dudonneurressortaientcommedesfacteursderisqueindé- pendants.

Concernant les complications majeures, l’anurie et le sexe du receveur ressortaient comme facteurs de risque indépendantsetonretrouvaitdesvaleurssigniﬁcativespour

Tableau2 Complicationsurologiquesetpriseencharge.

Complicationsglobales 29(16,5%) 28(16,8%) 0,943

Complicationsmajeures 16(9,1%) 24(14,4%) 0,128

Fistules 6(3,4%) 13(7,8%) 0,077

Sténoses 10(5,7%) 11(6,6%) 0,727

Complicationsmineures 13(7,4%) 4(2,4%) 0,033

Reﬂuxvésico-urétéral 2(1,1%) 0 0,499

Traitementchirurgical(groupeIIIb)^a 21(11,9%) 9(5,4%) 0,002

Traitementendoscopiqueet/ouradiologique (groupeIIIa)^a

8(4,5%) 19(11,4%) 0,002

aClassiﬁcationdeClavienetDindo.

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Tableau3 Complicationsurologiquesdanslesous-groupedepatientsayantbénéﬁciéd’unesondeJJ.

Complicationsmajeures 10(7%) 23(14,4%) 0,067

Fistules 2(1,4%) 13(8,1%) 0,009

Sténoses 8(5,5%) 10(6,2%) 0,809

Populationanurique Groupe1,Lyon(n=36) Groupe2,Paris(n=81)

Fistules 1(2,7%) 9(11,1%) 0,165

Sténoses 4(11,1%) 7(8,6%) 0,702

Diurèseconservée Groupe1,Lyon(n=108) Groupe2,Paris(n=79)

Fistules 1(0,9%) 4(5%) 0,092

Sténoses 4(3,7%) 3(3,8%) 0,974

Tableau4 Facteursderisqueindépendantdesurvenuedecomplicationsurologiques.

Variables Oddsratio 95%IC p

Complicationsglobales(n=343)

Typed’anastomose 0,825 0,41à1,66 0,588

Anurie 2,230 1,15à4,33 0,018

Sexe 2,016 0,99à4,09 0,052

Âgedudonneur 1,050 1,01à1,09 0,019

Intubationurétérale 0,411 0,15à1,10 0,077

Complicationsmajeures(n=343)

Typed’anastomose 1,581 0,68à3,65 0,284

Anurie 2,185 1,01à4,72 0,046

Sexe 2,449 1,04à5,77 0,04

Âgedudonneur 1,045 0,99à1,09 0,052

Intubationurétérale 0,285 0,09à0,88 0,03

lamiseenplacedesondesenperopératoiremaisavecun oddsratio<1ce quienfaisaitunfacteurprotecteur indé- pendant(Tableau4).

Discussion

Notre étude rétrospective est la première à évaluer spéciﬁquement l’impact de choix de la technique de rétablissement de la continuité urinaire sur le taux de complicationdanslapopulationdedonneursàrisquesdits àcritèresétendus.Lebutestderediscuterdeschoixstra- tégiquesderétablissementdel’appareilurinairefaceàce typedegreffons.

Notre précédent travail comparant ces deux types d’anastomosedanslecadredetransplantationdereinsnon spéciﬁquementmarginauxn’apaspermisdeconclurequant àlasupérioritéd’unetechniqueparrapportàl’autre[8,9].

Unedifférencemajeureentrelesdeuxgroupesconcerne l’anurie.Ilyaeneffet33%deplusdepatientsanuriques danslegroupe2avecunimpactstatistiquementsigniﬁcatif danslasurvenuedecomplicationsurologiques.

L’appareil urinaire déshabité et défonctionnalisé des patients pose des problèmes techniques dans le réta- blissement de la continuité urinaire. En effet, après plusieursannéesd’anurie,ilestfréquentderencontrerune

vessieatrophiqueayant temporairement perdusacompli- ance, rendant difficile la réalisation d’une anastomose urétéro-vésicale selon De Campos-Freire. La reprise de la diurèse permettra progressivement de retrouver une compliance vésicale quasi physiologique. De même, en l’absencedediurèseconservée, l’uretèrenatifdupatient est souventgrêle,posant des problèmes de repérage,de dissectionetrendantdifficilesonintubationparunesonde urétérale. En présence d’un uretère de petit calibre et lorsde la reprise d’une diurèse abondante, l’anastomose pyélo-urétéraleestmiseentension,pouvantentraînerune fistuletransitoireetimposelamiseenplacesystématique d’une sonde double J. Il peut être difficile par ailleurs de réaliser ce type d’anastomose lorsque l’incongruence entrelesvoies excrétricesdudonneur etdu receveurest importante.

Dans ce cas précis d’appareil urinaire defonctionna- lisé, il pourrait être licite de réaliser en pré-opératoire uneévaluation morphologiquedela vessieparune cystographie ainsi qu’une urétéropyélographie rétrograde aﬁn d’évaluer le calibre urétéral et la présence ou non de reﬂuxvésico-urétéral.Cecipermettraitd’orienter letype derétablissementurinaireàpréféreretéventuellementde mettreen place une sonde double J dans l’uretère natif pourfaciliterlaréalisationd’anastomosespyélo-urétérales ouurétéro-urétérales.

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Iln’estdoncpassurprenantderetrouverl’anuriecomme facteur pronostique indépendant de complications dans l’analysemultivariée.Ceconstatpourraitinciteràréaliser le mêmetype d’étude comparantles deuxtechniques de réimplantation,centréenonpassurunepopulationdedon- neursECDmaissurunepopulationdereceveursanuriques.

La différence signiﬁcative de répartition des patients anuriquesentreles2groupespeutêtreexpliquéepardeux raisons:

• premièrement,ilexisteunrapportdirectentrel’absence de diurèse conservée et le temps d’attente en dia- lyseavantlatransplantation.D’aprèslerapport2012de l’Agence de biomédecine [10], on retrouve des délais avantlatransplantationplusimportantsenÎle-de-France (38,9mois)quedansleRhône(20,9mois)avecparconsé- quentplus de patientsreceveurs anuriques. Dans notre étude,cesdélaisétaientencoreplusimportants etres- pectivement de 51et 33,8mois dans le groupe 2et le groupe1.

Ceciest au moins en partie expliqué par le fait que Paris etLyonconcentrent surleur listed’attente beau- coupdepatientsimmunisésdont letempsd’attenteest augmentéparrapportà lamoyenne nationale.On note eneffetdansnotreétude25secondestransplantationset 2troisièmestransplantationsàLyonainsique21secondes transplantationset9troisièmestransplantationsàParis.

Demanièregénérale,laduréed’attented’unetransplan- tationenFranceestde22,4mois,variantentre9,3mois enPoitou-Charenteset52,7moisàLaRéunion[10];

• deuxièmement,ilestimportantdenoter quecettedif- férence entre les 2groupes concernant l’anurie peut être au moins enpartie liée à unbiaisde recrutement puisquebeaucoupd’opérateurs ducentre deLyonprivi- légient d’emblée une anastomose pyélo-urétérale chez les patients n’ayantplus de diurèse conservée compte tenu dela taille de lavessie etdes difficultés décrites précédemment.Le critèred’inclusiondes patientsdans le groupe 1étant la technique d’anastomose urétéro- vésicale selon De Campos-Freire, ceux ayant bénéficié d’anastomoses pyélo-urétérales ontdonc été exclus de l’étude ce qui élimine de facto un certain nombre de patients anuriques dans ce groupe. Dela même façon, lespatientsanuriquesdeNeckeravecdesuretèrestrop finsetinutilisablesontététransplantésavecréalisation d’une anastomoseurétéro-vésicale et nesont doncpas inclusdanscetteétude.

Par ailleurs, on retrouve des temps d’ischémie froide signiﬁcativement plus longs dans le groupe 2que dans le groupe 1.Il est établiqu’il existeun lien direct etsigni- ﬁcatifentreladuréedel’ischémiefroideetlafonctiondu transplant[11].

Concernant la mise en place de sondes urétérales en peropératoire, il existe là aussi une différence signiﬁca- tiveentrelesdeuxgroupes.Lesrecommandationsrécentes danscedomaineindiquentquelamiseenplaceprovisoire d’unesondedoubleJdiminue lenombredecomplications urologiques [12—14]. Ces données de la littérature sont retrouvéesdansnotretravailpuisquelamiseenplaced’une sonderessort commeunfacteur pronostique indépendant protecteurdanslasurvenuedecomplicationsurologiques.

Ladifférencequiexiste entrelesdeux groupespeut être

pondéréeparlefaitquelamiseenplacedesondesdouble JestsystématiqueàLyondepuis2010cequin’étaitpasle casde2008àfin2009etilestintéressantdenoterquesur les28patientsdugroupe1n’ayantpasbénéficiédelamise enplaced’unesondedoubleJ, 8onteuunecomplication urologiquedont4fistuleset2sténoses.

Nousavonsobservépresquedeuxfoisplusdefistulesuri- nairesdans legroupe2.Toutefoiscettedifférencen’était passignificativeetunedesraisonsabordéeprécédemment repose sur la mise en tension de l’anastomose pyélo- urétérale sus-jacente en présence d’un uretère grêle qui poussemaintenantàutilisersystématiquementuneJJdans ce groupe de patients. Le traitement pouvait être endo- urologiquesoulignantlecaractèretransitoiredecertaines decesfistules.

Dansnotreétude,nous retrouvonsuntaux desténoses identiqueentreles2groupesavecdesprisesenchargetrès différentes.Denouveaul’anurieapparaîtcommeunfacteur derisquedesurvenue desténose. Cependantl’intubation urétérale pour lespatients ayant bénéﬁcié d’une anasto- mosepyélo-urétéralen’apasétéenmesured’évitercette complication puisque tous étaient porteurs d’une sonde doubleJ.

L’utilisationdel’uretèrepropreapermisuntraitement endoscopique pourlaquasi-totalitédespatients alorsque les sténoses du groupe 1ont conduit à une reprise chirurgicale ouvertedans 60% descas avecréalisationd’une anastomosepyélo-urétéraledans40%descas.

Aucunpatient n’a nécessité le recours à la réalisation d’uneurétéro-iléoplastiedanscettesérie.

Sur le plan technique la réalisation d’une anastomose pyélo-urétérale est facilitée lorsque par anticipation le rein est positionné haut sur l’axe iliaque. Cette disposi- tionpermet delimiterladissection del’uretèrenatifqui estdirectementbasculésurlebassinetdutransplant.Lors delasurvenued’unecomplicationmajeurenécessitantune réfection del’anastomoseetunerecoupedel’uretère,la dissectionpeut alorsêtrepoursuivieversle basetlerein descendudequelquescentimètres,aﬁndegagnerunmaxi- mumdelongueuretd’éviterlaréalisationd’uneanastomose soustension.Lasituationestdifférentelorsquelereinest placé plus bas sur l’axe l’iliaque externe lorsqu’on réa- lise une anastomose urétéro-vésicale et que l’uretère du transplantestraccourciaumaximum.Encasderepriseet d’utilisationdel’uretèrepropre,ladissectiondel’uretère natifpourlaréalisationd’une anastomosepyélo-urétérale estalorsbeaucoupplusétendueverslehautetlebasavec lesrisquesaccrusdedévascularisationetdecomplications secondaires[15].

Concernantlagestiondecescomplications,onnoteune prise encharge plus conservatriceaprèsréalisationd’une anastomose pyélo-urétérale. Ceci s’explique par le fait qu’un traitement endoscopique est beaucoup plus simple à réaliser en présence d’un méat urétéral natif en posi- tion anatomique. Cette différence signiﬁcative entre les deuxtechniquesreprésenteungrosavantageenfaveurde l’anastomosepyélo-urétérale.

Parmi tous les types de complications, la seule diffé- rencesigniﬁcativeentermesderépartitionselonlesgroupes concernecescomplicationsmineures.Onretrouveeneffet plusd’hématomesetdelymphocèlesdanslegroupe1sans qu’ilsoitcependantpossibledeformellementlesrelieraux

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Greﬀe de rein marginal :

-côté uretère naf+++

-voie excrétrice en avant si possible

Anastomose urétéro- vésicale Anastomose pyélo-urétérale

Receveur: Diurèse conservée

Receveur anurique

Cystographie + UPR

Intubaon de l’uretère

Impossible Possible: JJ

Selon les habitudes de l’opérateur

Anastomose urétéro- vésicale

Vessie atrophique Vessie saine

Selon les habitudes de l’opérateur

Schéma1. Algorithmedécisionnel.

typesdetechniquesutilisées.Cettedifférence,notamment concernantleslymphocèlespourraitêtreexpliquéepardes techniquesdepréparationdestransplantsdifférentesentre lescentrespuisquelalittératurerapporteque80%deslym- phocèlessurvenant aprèsla transplantation seraient liées autransplant[16,17].

Ilestpossiblequecettedifférencedanslasurvenuede lymphocèlessoitliéeaupositionnementdutransplant.Pour desraisonsdéveloppéesplus haut,lestransplantationsde reinlorsdeconfectiond’anastomosespyélo-urétéralessont réalisées enplac¸antle transplant plus haut dans la fosse iliaque aﬁn depermettre unaccès plus facile à l’uretère propre.DansuneétudeprospectivedeSansaloneetal.[18]

comparant140transplantationsdereinréaliséeseniliaque externeet140autresauniveauiliaqueprimitif,ilexisteun tauxdelymphocèlesigniﬁcativementplusfaiblelorsquele reinestpositionnéverslehaut.Cecipourraitêtreliéaufait quelachaîneganglionnaireiliaqueexterneetleganglionde Cloquetnesont pasdisséquéslorsquelereinestplacéen positionhaute.

Concernant les limites de cette étude, il s’agit d’une étuderétrospective.Depuisjanvier2008,lestechniqueschi- rurgicales,le conditionnementdes patients,lesméthodes deprélèvement, lapréparationdestransplantsontcertes peuévoluémaisnousavonsinstituédepuis2010àLyonune mise en place de JJ systématique ce qui n’était pas le casavant etquicréeincontestablementunbiais.À cette évolution temporelle s’ajoute le fait que cette étude est bicentriqueetinduitforcémentdesdifférencesdepratiques quinepeuventpasêtreexploréesdanscetravail(prépara- tiondesgreffons,matérielutilisé...).

Le biais principal de cette étude concerne l’anurie.

Il s’agit d’une quasi-exclusion de l’étude des patients anuriques dans le groupe 1lorsqu’ilsprésentaient en per- opératoire une vessie défonctionnalisé, atrophique; tous

ces patients ont bénéﬁcié d’emblée d’une anastomose pyélo-urétéraleetontdoncétésortisdel’étude.

Par ailleurs, un autre point peut être discuté concer- nantle nombre d’opérateurs différents etla survenuede complicationsenfonctiondeleurexpertise.En5ansetsur 2centres,unevingtainedechirurgiensontcontribuéàcette étude.Nousavonsdécidédeneprendrecettevariableen considérationpuisquedanslesdeuxcentres,les3premières transplantationsaumoinsréaliséesparunjeuneopérateur étaientalorsséniorités. Deplus, lestransplantationspré- vuesdifﬁciles,chezdesreceveursfragilesoupolyvasculaires parexemple,étaientconsidéréesenniveau2,etsystéma- tiquementréaliséesparunchirurgienexpérimenté.

Danscetteétude,iln’a pasétépossiblededéterminer formellement queltype d’anastomosepréférer lors d’une transplantationréaliséeàpartirdereinsissusdedonneurs ECD.Cependant,auvudesrésultatsdiscutésnouspouvons proposerunarbredécisionnelguidantlastratégiechirurgi- caleàsuivre(Schéma1).

Conclusion

Notre étude, comparant les réalisations d’anastomoses urétéro-vésicalesou pyélo-urétérales lors de transplanta- tionde reins issusde donneursà critères élargis, montre que le taux global de complications urinaires s’avère non significativement différent entre les deux popula- tions.Cependant,lapriseenchargeestplusconservatrice en cas de confection d’une anastomose pyélo-urétérale lorsque l’uretère propre est utilisable. En analyse multi- variéeplusieursfacteurssontidentifiéscommeinfluençant significativement l’émergence de fistules ou de sténoses, en particulier l’anurie dont l’existence et l’ancienneté sontdirectement liéesau délaid’attente avant la greffe.

(8)

L’augmentation de l’âge du donneur est également iden- tiﬁée comme un facteur de risque. La protection de l’anastomoseurinaireparlamiseenplaced’uneJJappa- raîtcommeunfacteurlimitantsigniﬁcativementle risque decomplicationurinaireenanalysemultivariée.

Sicetravailnepermetpasdemettreenévidencelasupé- rioritéd’unetechnique parrapport àuneautre, l’analyse des complications urinaires survenues dans les différents groupesdepatientsnouspermetdeproposerunarbredéci- sionnel précisant la stratégie chirurgicale à utiliser face à des situations anatomo-cliniques variables lorsque des reins issus de donneurs à critères étendus doivent être transplantés;ceci devraitpermettredelimiterletauxde complicationetd’anticiperlesstratégiesderéparationpos- siblesencasdebesoin.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

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