fragmentation laser dans le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez les patients atteints d’une maladie du système nerveux avec un handicap moteur sévère

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ARTICLE ORIGINAL

L’urétérorénoscopie souple avec

fragmentation laser dans le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez les patients atteints d’une maladie du système nerveux avec un handicap moteur sévère

Flexible ureterorenoscopy and laser lithotripsy for upper urinary tract stones in neurologic patients with severe motor disability

F.-X. Madec

, E. Suply

, F. Luyckx

, M. Nedelec

, Y. Chowaniec

, J. Branchereau

, L. Le Normand

, P. Glemain

aServiced’urologie,hôpitalHôtel-Dieu,CHUdeNantes,1,placeAlexis-Ricordeau,44093 Nantescedex1,France

bServicedechirurgiepédiatriquedépartementurologique,hôpitalMère—Enfant,CHUde Nantes,44093Nantes,France

cServiced’urologie,hôpitalLa-Roche-sur-Yon,CHDVendée,LesOudairies,boulevard Stéphane-Moreau,85925La-Roche-sur-Yon,France

Rec¸ule9juin2016 ;acceptéle7mars2017 DisponiblesurInternetle1avril2017

MOTSCLÉS Urétérorénoscopie souple;

Blessémédullaire; Calculduhaut appareilurinaire; Fragmentsrésiduels

Résumé

Objectifs.—Évaluerl’efficacitéetlamorbiditédel’urétérorénoscopiesouple(URSS)dansle traitementdescalculsduhautappareilurinaire,chezlespatientsatteintsd’unemaladiedu systèmenerveuxavecunhandicapmoteursévère.

Matérieletméthode.—De2006à2013nousavonsanalysé83interventionsd’URSSeffectuées pourtraiter63reinsatteintsdecalculsduhautappareilurinairechez42patients.L’absence defragment résiduel(SF)dans lerein traité surlesexamensd’imagerie(ASP,échographie,

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:[email protected](F.-X.Madec).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.03.002

1166-7087/©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

scanner)postopératoireousurlesconstatationsendoscopiquesenfind’interventionétaitconsi- déréecommeunsuccès.Lescomplicationspostopératoiresprécocesétaientrapportéesselon laclassificationdeClavien—Dindo.

Résultats.—Letauxdesuccèsestde49,2%,de57,1%et58,7%respectivementaprèsune, deuxoutroisinterventionsd’URSS.Pourlescalculsdemoinsde20mm,64,3%desreinstraités étaientsansfragmentrésiduelaprèsuneintervention.Iln’yapaseudecomplicationmajeure (Clavien—Dindo>2) (0 %).Le tauxde complication postopératoire précoce mineur était de 44,7%avec 31,6%deClavien—Dindo 2 etla principalecomplication était l’urosepsis dans 27,6%descas.

Conclusion.—Pourlespatientsprésentantunhandicapmoteursévère,l’URSSestd’uneeffica- citéplusfaiblequedanslapopulationgénéraleavecunemorbiditéfréquentemaismodérée.

Enpratiquelesindicationsdel’URSSdanscegroupedepatientssemblentplusrestreintes.

Niveaudepreuve.— 5.

©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Flexible ureteroscopy;

Spinalcordinjury;

Urolithiasis;

Stonefree

Summary

Objective.—Thestudy’sobjectivewastoevaluatetheeffectivenessandmorbidityofflexible ureterorenoscopyandlaserlithotripsyforupperurinarytractstonesinpatientswithanervous systempathologyincludingseveremotordisability.

Methods.—Between2006and2013,weretrospectivelyanalyzed83flexibleureterorenoscopy totreat63kidneysin42patients.Stonefree(SF)kidneysdefinedasanabsenceofstoneson computerizedtomography,renalultrasound,X-rayordirectureterorenoscopy,wereconsidered asurgicalsuccess.ComplicationswereclassifiedaccordingtotheClavien—Dindosystem.

Results.—Successrateswere49.2%,57.1%and58.7%,respectivelyafterfirst,secondandthird flexibleureterorenoscopyprocedure.Clearanceafteroneprocedurewasachievedin64.3%of casesinvolvinglessthan20mmstones.Nomajorcomplication(Clavien—Dindo>2)wasdescri- bed(0%).Complicationrateswere44.7%,with31.6%Clavien—Dindo2.Themaincomplication wasurosepsis,whichoccurredin27.6%ofcases.

Conclusion.—Flexible ureteroscopy andlaser lithotripsiesfor upper urinary tractstones in neurologicpatientswithseveremotordisabilityareassociatedwithalowersuccessrateand somefrequentlowgradecomplicationscomparedtooverallpopulation.Inclinicalpractice, theindicationsofflexibleureterorenoscopyforthesepatientsseemrestricted.

Levelofevidence.—5.

©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lespatientsatteintsd’unemaladiedusystèmenerveuxavec unhandicapmoteursévèreontunrisqueimportantdedéve- lopperdescalculsduhautappareilurinaire[1].D’unefac¸on générallescomplicationsurologiquesreprésententunedes principalescausesdeleurshospitalisations[2].

Lapriseenchargedecescalculsestcomplexe.Ilssont volumineuxet siègent dans des voies urinaires modifiées.

Cespatients ontsouventdemultiplescomorbiditésetdes déformations orthopédiques qui rendent les installations opératoires inhabituelles. L’efficacité des interventions classiques(lithotripsie extracorporelle [LEC], néphrolitho- tomiepercutané[NLPC])estmoindrequedanslapopulation généraleavecdestauxdecomplicationsplusimportants[3].

L’urétérorénoscopie souple (URSS) est une technique miniinvasiverécentepourlafragmentationetl’extraction descalculs.Actuellementl’URSSpeutêtreproposéecomme un traitement de première intention pour les calculs de

moins de2 centimètres danscertaines conditions(calculs durs,troubledelacoagulation,obésité,insuffisancerénale, calculs multiples ou urétéral associé, souhait du patient, particularitéanatomiquerénale) [4,5].Dansla population généralel’efficacitédecettetechniqueestélevéeavecdes tauxdesuccèsde90à98%[6,7]etuntauxdecomplication entre9et25%[5].

Cependant peu d’étude ont analysé les résultats de l’URSSchezlespatientsatteintsd’unemaladiedusystème nerveuxavecunhandicapmoteursévère[8—11].

L’objectifdecetravailestdoncd’évaluerl’efficacitéde l’URSS etses risquesdans cegroupedepatientsafin d’en précisersesindicationsdanslapratiqueultérieure.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étuderétrospective unicentrique avec une inclusionde2006à2013despatientsayanteuuneURSSpour

calcul du reinet présentant une pathologieneurologique avecuneincapacitémoteursévèrecorrespondantàunscore deRankin[12]supérieurouégalà4.

L’intervention était effectuée au bloc opératoire sous anesthésiegénérale.L’urétéroscopeutiliséétaitlemodèle Viper (société R.Wolf). L’URSS était effectuée avec une gaineurétérale(FlexorCh14delasociétéCOOK),unesonde urétéralede4Chplacéeàcôtépermettaitd’irrigueràdébit continu les cavités pour limiter le reflux pyélo-rénal. Les calculsétaientfragmentésparlaser (Holmium:YAG),puis extrait avecune pince panier enNitinol (N-circle société COOK).

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’efficacitédel’URSSpourletraitementdescalculsduhaut appareilurinairechezcespatients.Lecritèredejugement sebasaitsurlerésultatdesexamensd’imagerie(ASP,écho- graphie, scanner) postopératoire ou sur les constatations endoscopiques en fin d’intervention. Les calculs ont été caractérisésparleurnombre,lediamètreducalculleplus volumineuxetsurlachargeencalcul(sommedesdiamètres detouslescalculsprésents).

L’absencedefragmentrésiduel(SF)enfind’intervention dans le rein traité était considérée comme un succès.

Lorsqu’une intervention était bilatérale l’efficacité de l’URSSsurchaquereinétaitévaluéeséparément.

Le résultat était évalué à l’issue de la première, deuxièmeettroisièmeintervention.

Lorsd’interventionsmultipleschezunmêmepatient,la première intervention était définie comme l’URSS la plus ancienne effectuée chez ce patient pendant la période d’inclusion.Danslecasoùàl’issued’uneURSS,lereintraité étaitSFetqu’ilrécidivaituncalcul,cereinétaitalorsconsi- déré comme natif de traitement lors de l’URSS suivante.

L’objectif secondaire était l’évaluation des complications peropératoiresetpostopératoiresprécocesselonlaclassifi- cationdeClavien—Dindo.

L’analysestatistiqueaétéfaiteàl’aidedulogicielGraph- PadPrism6.0.

Résultats

Pendant la période d’inclusion, 1050 URSS ont été effec- tuées, correspondant à 775 patients dont 75 avaient une maladiedusystèmenerveux.Ontétéexclus30patientsdont l’incapacité n’étaitpas sévèreet3patients quin’avaient paseud’évaluationdel’efficacitédutraitement,considé- réscommeperdudevue.Autotal42patientsrépondantaux critèresd’inclusiononétéanalysé(Tableau1).

Chez ces 42 patients, 83 interventionsd’URSS(69 uni- latérales et 7 bilatérales) ont été réalisées au cours de 76 hospitalisations pour traiter descalculs dans 63 unités rénales.

Ilyaeu63 reins(100%) ayanteuunepremière inter- vention, 15 d’entre eux (23,8 %) ont nécessité une 2^e intervention, 3 reins (4,8 %) ont eu une 3^e intervention, puis un rein a eu4 interventions (1,6 %) etun rein a eu 5interventions(1,6%).

Chez ces 42patients, lescalculs ontété diagnostiqués lorsde58épisodesdistincts.

Il s’agissait de 27 épisodes de pyélonéphrites aiguës (46,6%),14étaientobstructives.

Tableau1 Caractéristiquesdes42patientsdelasérie.

Âge:m,(DS) 44,4(19,1)

Sexe:(M/F) 31/11

Pathologiesneurologiques:n(%)

Blessésmédullaires 21(50,0)

Thoracique 11

Cervicale 10

Paralysiecérébrale 7(16,7)

Scléroseenplaque 5(11,9)

Traumatismecrânien 4(9,5)

Spinabifida 4(9,5)

Polyradiculonévrite 1(2,4)

Modemictionnel:n(%)

Cathétérismeintermittent 16(38,1)

Mictionréflexe 16(38,1)

Dérivationurinairenoncontinente 8(19,0)

Sondeàdemeure 2(4,8)

Caractéristiquesgénérales:m,(DS)

Clairancedelacréatinine(mL/min) 113,8(55,4)

ÉchelledeRankin 4,4(0,5)

ScoreASA 2,8(0,7)

IMC 24,3(6,9)

M:masculin;F:féminin.

Lesautrescirconstancesdedécouverteétaient, lasur- veillancechezdes patientsasymptomatique(21 épisodes, [36,2 %]), les douleurs abdominales ou lombaires (5 épi- sodes, [8,6 %]), le syndrome d’hyperréflexie autonome (3 épisodes, [5,2 %]), une hydronéphrose (2 épisodes, [3,4%]).

Les caractéristiques des calculs (Tableau 2) dans ces 63reinsétaientbaséessurleTDMsansinjectiondans48cas (76,2%)oul’associationASPetéchographiepourlesautres cas.

L’efficacité de l’URSS a été analysée à deux mois (médiane63,0jours,espaceinterquartile[0—159jours])en

Tableau2 Caractéristiquesdescalculsdansles63reins avantlapremièreinterventiond’URSS.

Caractéristiquegénéralesdescalculs:m(DS),[min-max]

Nombres 2,6(±1,8),

[1—9]

Diamètreduplusgroscalculs 10,8 (±6,5), [2—30]

Chargeencalcul 20,1

(±16,2), [4—80]

Localisation:n(%)

Calicesupérieur 31(49,2)

Calicemoyen 23(36,5)

Caliceinférieur 43(68,3)

Pyélon 18(28,6)

Uretère 6(9,5)

URSS:urétérorénoscopiesouple.

Figure1. TesttcomparantlesreinsStonefree(SF)etceuxavecfragmentsrésiduelsaprèsunepremièreinterventiond’urétérorénoscopie souple(URSS)enfonctiondunombre,delatailleduplusgroscalculetdelachargeencalcul.^*Différencesignificativeentreles2groupes avecp<0,05.

Figure2. Courbereprésentantlaprobabilitéd’obtenirunrein Stonefree (SF)enfonction sa chargeen calculaprèsuneseule urétérorénoscopiesouple(URSS).

utilisantle scanner31 fois(37,3%),l’évaluation endosco- pique22fois(26,5%)etlecoupleASP/échographiedansles autrescas.Letauxdesuccès(SF)étaitde49,2%aprèsla premièreintervention,de57,1%aprèsdeuxinterventions et58,7%aprèstroisinterventions.

Les reins SF à l’issue d’une première URSS avait un nombredecalculmoyende2,1(±0,22),lediamètreduplus groscalculétaitde7,5mm(±0,71)etlachargeencalcul étaitde11,5mm(±1,3).Lesreinsayantdesfragmentsrési- duelsaprèsunepremièreURSSavaientunnombredecalcul moyende2,8(±0,3),lediamètreduplusgroscalculétait de14,0mm(±1,2)etlachargeencalculétaitde28,2mm (±3,2).

Lenombredecalculs,lataille duplus groscalculetla chargeencalculétaientsignificativementplus élevédans lesreins oùilpersistait des fragmentsrésiduels avecune valeurdep<0,05(Fig.1).

Laprobabilitéd’observerunreinSFàl’issuedelapre- mière intervention, en fonction de la charge initiale en calculaétéprésentée surla Fig.2.Lorsquela charge en calculétaitinférieureà20mmletauxdereinsSFétaitde 64,3%.

Le taux de reins sans fragments après une interven- tiond’URSSétaitde58,3%chezlespatientsparaplégiques cervical ou thoracique, de 37,5 % chez les patients tétraplégiques, de 27,3 % chez les patients atteints de paralysie cérébrale, de 16,6 % chez les patients atteints de sclérose en plaque, de 57,1 % chez les patients trau- matisés crâniens, de 83,3 % chezles patients atteints de myeloméningocèle.

La composition des calculs analysés en spectro- photométrie infrarouge (SPIR) était de la carbapatite (56,7 %),dustruvite (13,4 %),duwhewellite (16,7 %),du wheddellite (6,7 %), de l’acide urique etde la bruschite (3,3%).

Surl’ensemble des 76 hospitalisations,l’ECBU préopé- ratoireétaitpositifdans49cas(64,5%).Ilsontététraités paruneantibiothérapieadaptéeàl’antibiogrammependant 48havantl’intervention.AvantlapremièreURSSl’ensemble des patients(100%) aeulamiseenplaced’une sondejj soit dans le cadre de l’urgence d’une pyélonéphrite obs- tructiveoude fac¸on programméedans le moisprécédent l’intervention.

Pourles83interventionsd’URSS,laduréed’intervention étaientde63,9min(±28,4).Ilyaeu3échecsdemiseen placedegainesurétéralesetl’URSSapuêtreeffectuéesans gaine.

Dixunitésrénalesontététraitéeschezdespatientspré- sentantunedérivationurinaireexterne,dont4étaientdes reinsdroit.

Dans67,1%descas,lasondeurétéraleétaitretiréedans lespremières48h.Surles76hospitalisations,47(61,8%)ont durémoinsde2jours,laduréemoyenneétaitde3,0jours (±3,3).Surles63reins(100%)ayanteuunepremièreinter- ventiond’URSS.Quinzed’entreeux(23,8%)ontnécessité un retraitement, la durée opératoire cumulée correspon- danteétaitde 156min (±82,1),(min 72; max420) etla duréed’hospitalisationcumulée étaitde8,8jours(±7,9), (min4;max24).

Letauxdecomplications(Tableau3)peropératoireétait de3,9%etpostopératoireprécocede43,4%.Iln’yapas eudecomplicationmajeure (Clavien—Dindo>2)(0%).Ily a eu 23 complications de type Clavien—Dindo 2 (30,3 %).

La principale était l’urosepsis (fièvre de plus de38^◦C en postopératoire)dans21cas(27,6%).

Tableau3 Complicationsdel’URSS.

Peropératoire:n(%) 3(3,9)

Traumatismeurétéral 1(1,3)

Hématurie(limitantl’intervention) 2(2,6) Postopératoireprécoce:n(%) 34(44,7) Clavien:n(%)

1 10(13,2)

2 24(31,6)

>2 0(0)

Typedecomplications:n(%)

Urosepsis 21(27,6)

Douleur 10(13,2)

Hématurie 6(7,9)

Syndromeabdominalaigu(iléus, vomissement)

3(3,9)

HRA 3(3,9)

Détresserespiratoire 2(2,6)

URSS:urétérorénoscopiesouple.

Discussion

Danscettesérie,autermed’unepriseenchargedescalculs duhautappareil urinairechezdes patientsatteintsd’une maladie du système nerveux avec une incapacité moteur sévèreparURSS,sansautresinterventionsassociées,letaux desuccès(SF)étaientrespectivementde49,2%,57,1%et 58,7%aprèsune,deuxpuistroisinterventions.

Lorsque la charge en calcul était inférieure à 20mm le taux de SF étaitde 64,3 % aprèsune URSS. Cesrésul- tats, inférieur à ceux obtenudans la population générale peuvent être expliqués par les caractéristiques liées au patient(mobilitéréduite,anomalies d’arbreurinaire[13]) et par la composition de ces calculs (fragment millimé- triques organisés en agglomérat appelé «boue ou mucus phosphatique»peumobilisable).

Letauxdesuccèsdecetteétudeparaîtsimilaireàcelui delalittérature oùle pourcentagedebonsrésultatsdans cettepopulationvariede34,3%à63%aprèsURSS[8,10,9].

Actuellement dans cette population la LEC est recom- mandéechezdespatientsatteintsdecalculduhautappareil urinairedemoinsde1,5cmetlaNLPCpourceuxdeplusde 1,5cm[14].L’efficacitévariede53%à66%àl’issuedemul- tiplesinterventionspourlaLEC[15—17]etde62à96%pour laNLPC[18—22].Lesmeilleursrésultatssontobtenusgrâce àlaNLPCcaronutiliseunoutilàultrasons,quifragmente etaspirelescalculs.

Cetteétudesuggèrequel’URSSpeutêtreefficacepour letraitementdescalculsdureinavecunechargeencalcul inférieureà11,5mm(±1,3)danscertainesconditions.Chez cespatientslebénéficed’unesecondeoutroisièmeURSSest particulièrementfaible.

Actuellement le Groupe d’étude de neuro-urologie de langue franc¸aise (GENULF) recommande pour le suivi du patientblessémédullaireouspinabifidauneimagerierénale annuelle(TDMsans injectionouéchographieetASP)[23].

Malgréce typede suivi,dans cette sériele diagnostic de calcul du rein était fait lors d’une pyélonéphrite aiguë dans46,6 %desépisodes.Parailleurs, danscettecohorte

lescalculsdenatureinfectieuxétaientprédominants.Ces résultats confirment la nécessité d’une prise en charge agressive de ces calculs et la surveillance des fragments résiduelsnesemblepasadaptédanscettepopulation.

Dans cette série, il n’y avait pas de complications majeures (Clavien—Dindo>2), cependant le taux de complicationslorsdel’hospitalisationétaitde44,7%après URSS.Lacomplicationprincipaleétaitl’urosepsispostopé- ratoire(27,6 %).Ils’agit égalementdela complicationla plusfréquemmentretrouvéedanslesautresétudes[8,10].

Cecipeut être expliquécarau cours d’une URSS ilexiste unrisquenonnégligeablederefluxpyélo-rénalquidansle contexteinfectieuxfavoriselasurvenuedepyelonephrites malgréune antibiothérapie préopératoire ouune antibio- prophylaxiebienconduites.Parailleurs,ilsemblequechez ces patients les germes présents dans les calculs du rein sontdifférentsdeceuxretrouvédans lavessie,ainsiWat- sonet al.avaient montrécette discordancedans plus de 36,8% descas [24].Par conséquentlors d’une URSSchez cespatientsleprélèvement desurinespyéliquesdoitêtre systématiqueendébutd’interventionpouranticiperuntrai- tementantibiotique précoceadaptéàl’antibiogrammeen casdepyélonéphrite.Lamiseenplaced’unesondeJJasso- ciéàunprélèvementd’urinepyéliquequelquesjoursavant l’URSS afin defaciliter le geste etobtenir l’identification desgermespyéliquespourraitégalementêtreproposé.De pluslaréalisationd’URSSenambulatoireousansdrainage descavitésexcrétricesenpostopératoirenedevraientpas êtreeffectuéesdanscettepopulation.

D’autres complications semblent particulièrement spé- cifiques dans cette population. Ainsi le taux de détresse respiratoirepostopératoireétaitde3,9%etd’hyperréflexie autonomede2,6 %. Cescomplications ontégalementété observéesdanslesautresétudes.Danscettesérieiln’yavait pascomplicationmajeure(0%),maisWolfetal.[8]ainsique Christmanetal.[10]onteudansleursériechacununpatient décédéaprèsURSS.Parconséquentunesurveillancehospi- talièredecespatients,enurologieouenmédecinephysique etderéadaptationsemblenécessairedurantlespremières 48h.

Limites:danscetteétudelaméthodedediagnosticet d’évaluationdes lithiasesestassezhétérogène. Lecouple ASP/échographieaunefaiblesensibilitépourlarecherche defragmentrésiduel,cequiapusurestimerlesrésultats.

Letauxdecomplications(43,7%)decettesériebienqu’il n’yapaseudecomplicationsmajeuresestplusélevéque dans lalittérature [8,10,9], probablement carnous avons considérétoutpicdefièvrepostopératoirecommeunuro- sepsis.Deplus,lespatientsquirecevaientdesantalgiques étaientconsidéréscommedouloureuxalorsqu’ilspouvaient êtredonnésdefac¸onsystématique.

Conclusion

Lescalculsduhautappareilurinairesontfréquentschezles patientsneurologiques.L’URSSestutiliséedepuisplusieurs annéesdansletraitementdescalculsdurein.

Dans cette étude le taux de SF après URSS chez les patientsatteintsd’unemaladiedusystèmenerveuxavecun déficitmoteursévèreétaitde49,2%,57,1%et58,7%res- pectivementaprèsune,deuxoutroisinterventionsd’URSS.

Lorsquelachargeencalculétaitinférieureà20mmletaux deSFétaitde64,3%aprèsuneseuleURSS.

Pourlespatientsprésentantunhandicapmoteursévère, l’URSSestd’uneefficacitéplusfaiblequedanslapopulation généraleavecune morbiditéfréquentemaismodérée. En pratiquelesindicationsdel’URSSdanscegroupedepatients semblentplusrestreintes.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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