Colique néphrétique fébrile
Acute renal colic with fever
M.Valléea A.Dinhb A.Sottoc E.Beyd P.Arnaude C.LeGouxf F.Saintg P.Colobyh G.Carioui F.Bruyèrej,k
aServiced'urologieetdetransplantationsrénales, CHRUdeNantesHôtel-Dieu,1,placeAlexis- Ricordeau,44093Nantescedex1,France
bUVSQ,unitédemaladiesinfectieuses,hôpital universitaireR.-Poincare,AP–HP,104,boulevardR.- Poincaré,92380Garches,France
cServicedesmaladiesinfectieusesettropicales, CHUdeNîmes,placeduPrDebré,30029Nîmes cedex09,France
dServiced'urologieetdelatransplantationrénale, CHUdeGrenoble,boulevarddelaChantourne, 38700LaTronche,France
eServiced'urologie,centrehospitalierdeNotre-Dame delaMisericorde,20303Ajaccio,France
fServiced'urologie,CHUdeBicêtre,78,ruedu GénéralLeclerc,94270LeKremlin-Bicêtre,France
gServiced'urologieetdetransplantation,CHUde Amiens-Picardie,80054Amiens,France
hServiced'urologie,centrehospitalierRené-Dubos, 95303Cergy-Pontoise,France
iCabinetd'urologie,18,rueFabred'Églantine,75012 Paris,France
jServiced'urologie,CHRUdeBretonneau,2, boulevardTonnellé,37044Tourscedex,France
kUniversitéFrançois-RabelaisdeTours,PREScentre ValdeLoire,37000Tours,France
PRÉSENTATION DUCAS
Vousêtesappeléparleseniordesurgences pourunepatientede79ansprésentantune coliquenéphrétiquefébrilegauchesuruncal- culde8mmdel'uretèrelombaire.
Antécédents
Danssesantécédents,onnote:
AVCischémiqueSylviendroiten2009avec, commeséquelles,unehémiplégiegauche; artériopathieoblitérantedes membresinfé- rieursavecpontagefémoro-poplitébilatéral; reinuniquefonctionnelgauche;
angorstable; AC/FA;
HTAresponsabled'unecardiopathiehyper- tensive compliquée d'œdème aigu pulmo- naireen2009et2012;
tabagismenonsevréà80PA.
Traitement
Sontraitementactuelcomporte:
Fluindione:1/2cplesoir; Nebivolol5:1lematin; Trinitrine10:1patchpar24h; Levetiracetam500:101; Furosemide40mg:100;
Chloruredepotassium600mg:1-0-1.
Bilanbiologique
Lebilanbiologiqueréaliséretrouve: Leucocytes5,06Giga/L(normale4–10); Hémoglobine13,0g/dL(normale12–16); Plaquettes245Giga/L(normale150–400); Sodium131mmol/L(normale137–145); Potassium 7,4mmol/L (normale 3,3–5,0).
Plasmasanshémolyseapparente,résultat vérifiéettéléphoné;
Bicarbonates13,2mmol/L(normale24–34); Calcium total 2,62mmol/L(normale 2,20–
2,55);
Protéinestotales75g/L(normale64–83); Urée43,3mmol/L(normale3,0–6,5); Créatinine 634mmol/L (normale 44–80) ;
dernierchiffreconnuà56mmol/L INR>10;
Correspondance.
M.Vallée, Serviced'urologieetde transplantationsrénales,CHRUde NantesHôtel-Dieu,1,place Alexis-Ricordeau,44093Nantes cedex1,France.
Adressee-mail: maxime.vallee1786@gmail.com
M.Vallée
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.08.007
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Fibrinogène15,4g/L(normale2–4); CRP:59mg/L(normale<1).
Examenclinique
Lors de votre venue aux urgences, vous retrouvez une patiente difficilementréveillable (Glascow=9)nerépondant quepardesproposincompréhensibles.Lesconstantessont lessuivantes:
TA:79/46mmHg; pouls:130BPM; température:34,98C;
SaO2:92%enairambiantavecunefréquencerespiratoire normale.
LeseniordesurgencesadéjàmislapatientesousPPSBeta débutélacorrectiondelakaliémie.
LesimagesdelaTDMsontlessuivantes:(Fig.1a,b).
QUESTIONS
Question1–Parmicesitems,lesquelspermettentdecalculer lescoreqSOFA:
a. Tensionartérielle b. Confusion c. Température
d. Fréquencecardiaque e. Fréquencerespiratoire
Question2–LapatienteprésenteunscoreqSOFAà: a. 0
b. 1 c. 2 d. 3 e. 4
Question3–Vousdécidezdelaposed'unesondeurétérale/
doubleJJ:
a. Vousattendezlecontrôledelakaliémieetdel'INR b. Vousdemandezauréanimateuruneépurationextrarénale
auparavant
c. Vousdemandezàréalisercegesteimmédiatement d. Vousdébutezimmédiatementletraitementantibiotique e. Vousnedébutezpasl'antibiothérapie,carvoussouhaitez
ne pas négativer le prélèvement d'urines pyéliques peropératoire
Lapatientevitinstitutionestaprésentéilya2ansunépisode decystiteàE.coliBLSE(b-lactamaseàspectreétendu).
Question4–Concernantvotreantibiothérapie: a. Ilfautmettreenplaceunemono-antibiothérapie
b. Ilfautmettreenplaceunebi-antibiothérapie
c. Leschémaseferaselon«b-lactamine+aminoside» d. Leschémaseferaselon«fluoroquinoles+aminoside» e. Leschémaseferaselon«b-lactamine+fluoroquinolone» Vousdécidezdemettreenplaceunebiantibiothérapieparvoie IV.
Question5–Quel(s)choixdeb-lactaminedevez-vousfaire comptetenudelapatiente?
a. Cefotaxime(Claforan®) b. Ceftriaxone(Rocéphine®)
c. Pipéracilline-tazobactam(Tazocilline®) d. Imipénème-cilastatine(Tienam®)
e. Amoxicilline-acideclavulanique(Augmentin®)
Question 6 – Quel(s) choix d'aminoside devez-vous faire comptetenudelapatiente?
a. Tobramycine(Nebcine®) b. Gentamicine(Gentalline®) c. Amikacine(Amiklin®)
d. Vousneprescrirezenaucuncasunaminosidecomptetenu delafonctionrénale
e. L'insuffisancerénalenecontre-indiqueenrienl'utilisation d'aminoside
Vous décidezde mettre enplace untraitement parCeftria- xone+Amikacine.
Question7–Concernantlesposologiesutilisées:
a. Vousfaitesuneprescriptionde1gdeCeftriaxoneenune priseIVpar24h
b. Vousfaitesuneprescriptionde2gdeCeftriaxoneenune priseIVpar24h
c. Vous faites une dose de15mg/kg d'amikacine en deux prisespar24h
d. Vousfaitesunedosede15mg/kgd'amikacineenuneprise IVpar24h
e. Vousfaitesunedosede20à30mg/kgd'amikacineenune priseIVpar24h
Lessuitessontfinalementfavorablesaprèsvotreintervention et un séjour en réanimation. Elle est transféréedans votre serviceàJ2.Vousobtenezlerésultatdel'ECBUquiretrouve unE.colimultisensible(aucunerésistancemicrobiologique).
Question 8 – Quelle molécule utilisez-vous pour le relais antibiotique?
a. Amoxicilline b. Ceftriaxone c. Ciprofloxacine d. Cotrimoxazole
e. Fosfomycine-trométamol
VousdécidezdefaireunrelaisparAmoxicilline.Lapatientea récupéré une fonction rénale normale avec un MDRD à100mL/min/1,73m2.Lapatientepèse98kg.
Figure1.Imagesscannographiquesdelapatiente.
Question9–Concernantlaposologied'amoxicilline: a. Vousprescrivezunedosede1gtoutesles8heuresIV b. Vousprescrivezunedosede2gtoutesles8heuresIV c. Vousprescrivezunedosede1gtoutesles8heuresperos d. Vousprescrivezunedosede2gtoutesles8heuresperos e. Ilfautsurveillerlafonctionrénale
Question10–Concernantladuréedetraitement:
a. Une durée de 7jours d'antibiothérapie au total est suffisante
b. Une durée de 10jours d'antibiothérapie au total est suffisante
c. Uneduréede14joursd'antibiothérapieautotalestpréfé- rablecomptetenudelagravitédutableaucliniqueinitial d. Uneduréede14joursd'antibiothérapieautotalestindis-
pensable compte tenu de la gravité du tableau clinique initial
e. Uneduréede21joursd'antibiothérapieautotalestpréfé- rablecomptetenudelagravitédutableaucliniqueinitial
RÉPONSES
Réponsedétailléeauxquestions1(ABE) et2(C) Laclassificationdesdifférentsstadesdusepsisaétémodifiée àlasuitedela3econférencedeconsensusinternationalesur ladéfinitiondusepsisayanteulieuen2016[1,2].Lesyndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) disparaît tout commelesepsissévère.Lebut étaitdemieuxidentifierles groupesàrisqueetaméliorerlapriseenchargedespatients susceptiblesd'êtredansunétatgrave.Lesepsisestmainte- nant défini comme une dysfonction d'organe menaçant le pronosticvitaletcauséparuneréponseinappropriéedel'hôte à une infection. Parmi ce groupe, un sous-groupe, dont la mortalitéhospitalièreestprochede10%,aétédéfinilorsque le scoreSequential Organ Failure Assessment (SOFA) est supérieurouégalà2.Pourplusdepraticité,cescoreaété décliné sous une forme simplifiée facilement utilisable en pratiquecliniqueappeléequickSOFA/qSOFA.Ilestdéfinipar: a. pressionartériellesystolique100mmHg;
b. fréquencerespiratoire22/mn; c. confusion.
Lorsque ces patients présentent un qSOFA 2 (groupe incluantles patientsprésentantautrefoisunsepsissévère), ilyaalorsnécessitéd'unesurveillanceaccrueavecéventuel transfertenréanimation.
Lechocseptique,groupedontlamortalitéestprochede40%, estmaintenantdéfiniparl'associationdes3critèressuivants: a. sepsis;
b. nécessité de drogues vasopressives pourmaintenir une PAM65mmHg;
c. lactates>2mmol/Lmalgréunremplissageadéquat.
Réponsedétailléeàlaquestion3:CD
Lebutdecettequestionétaitdemettreenavantlanécessité absoluederéaliserletraitementspécifiquedèsquepossible.Il est prouvé que tout retard de prise en charge aggrave le pronostic.Ceciestàl'origineduconceptdela«goldenhour», oùtoutretarddeprescriptionantibiotiqueaugmentesignifica- tivementlerisquededécèsnotammentàpartirdumomentoù lepatientdevienthypotendu[3].
Ilestdoncfondamental encasdepyélonéphrite aiguëobs- tructive/colique néphrétique fébrile de systématiquement débuter l'antibiothérapie qui de toute façon ne négativera quetrèsrarementlesprélèvementsd'urinespyéliquescompte tenudel'importancedel'inoculumbactérien.Ledrainagedu haut appareil urinaire est bien évidemmentégalement une urgenceet nedoit pasêtre différécommele rappellent les recommandations[4,5].
Réponsedétaillée àlaquestion4:BC
Ilestrecommandédeconsidérersystématiquementcomme pyélonéphrite grave toute pyélonéphrite aiguë obstructive/
colique néphrétique fébrile, quel que soit le score qSOFA.
Ceciamènedoncà systématiquementprescrireune bi-anti- biothérapieassociantuneb-lactamineetunaminoside[4].Les fluoroquinolonesn'ontpasleurplacedanscetteindicationdu faitd'untauxderésistancebeaucouptropimportantdanscette population[4].L'intérêtdel'aminosideestàlafoisdecontrôler une éventuelle bactériémie (activité fortement bactéricide) dont l'issuepourrait être fatale, mais également d'élargir le spectrebactérienetdecouvriruneéventuellerésistanceàla b-lactamineutiliséeenprobabiliste.
Réponsedétaillée àlaquestion5:A/B
Enl'absencedechocseptique,unseulcritèrepermetdetenir comptedurisqued'uneéventuelleEBLSE.Ils'agitd'unanté- cédentdansles6moisd'infectionoudecolonisationàEBLSE, ce quin'estpas le casde cettepatiente [4].Ilest donc ici recommandéd'utiliseruneC3Gparentérale:Céfotaximeou Ceftriaxone[4].Iln'yapasdesupérioritédémontréedel'une parrapportàl'autreentermed'efficacitéclinique,néanmoins desétudes suggèrent que le métabolisme à prédominance bilairedelaceftriaxoneauraitunimpactplusdélétèrepourle microbiote digestif que le céfotaxime qui devrait donc être préféré[6–10].Néanmoins,lesétudesactuellesnepermettent pasderéellementconfirmercelapourle momentetaucune recommandationnepeutêtrefaite.
Réponsedétaillée àlaquestion6:CE
Pourdesraisonsdeniveauderésistances,ilfautsesouvenir quelagentamicine(toutcommelanétilmicine)estàutiliseren casd'infectionsàcocciàGrampositifprouvéeoususpectée.
L'amikacineestàutiliserencasd'infectionàbacillesàGram négatif.Enurologie,l'amikacinedevraitdoncêtreutiliséepour la majeure partiedes infections.Pour exemple, les EBLSE présententdestauxdesensibilitéàla gentamicinede50% contre70%pourl'amikacine[11].Concernantlatobramycine, sonutilisation est plutôt réservée au Pseudomonas aerugi- nosa,cependant,sonmécanismederésistanceenzymatique, conférantdoncunerésistancetotale,atendanceàfairepré- férerl'utilisationde l'amikacinedont lestauxde résistances sontcertesplusélevés,maislemécanismederésistancepar effluxpermetderendrecettemoléculeefficaceviauneaug- mentationdelaposologie[11].
Encasd'insuffisancerénale,iln'yaaucunecontre-indication àutiliser unaminosides'ilya nécessité deleprescrire. En outre,ilfaututiliser lesmêmesposologiesquepourlesujet sain.L'adaptationn'estàfairequ'encasdesecondeinjection ens'aidantdesdosagesplasmatiquesdupicetdelarésiduelle [11].Cettepatientenécessitaitévidemmentuntraitementpar aminosidecomptetenudelagravitédutableaucliniquechez
qui, par ailleurs, la cause de l'insuffisance rénale va être rapidementlevée.
Réponsedétaillée àlaquestion7:A/BetE
Ladoseminimalerecommandéepourl'administrationdecef- triaxoneestde1g/24h.Néanmoins,elleestparfoisutilisée àuneposologiede2g/24henunepriseuniquenotamment lorsdel'initiationdutraitement.Lesconcentrationsparenchy- mateusesrénalesdecettemolécule,pourcesdeuxposolo- gies, sont de toute façon élevées et l'augmentation de la posologie ne semble pas apporter de bénéfices en terme d'efficacitéclinique[12–14].
L'amikacine, antibiotique concentration-dépendant, est d'autant plus efficace que ses concentrations plasmatique ettissulaire sontélevées.Lorsd'unétat septiquegrave,les volumesdedistributionsonttelsquelapharmacodynamieetla pharmacocinétiquedeviennentalorstrèsdifférentesparrap- portausujetsain.Ilestdoncprimordialdanscecasd'utiliserla posologiemaximaled'amikacine(30mg/kg)afind'avoirl'assu- ranced'obteniruneconcentrationplasmatiqueaumoins8à 10foissupérieureàlaCMIdugerme[11].Ceciestàpondérer selonlerisqueindividuel,maisdanscecasprécis,l'utilisation d'unetelleposologien'estpasaberranted'autantquel'insuf- fisancerénale va rapidement être levée et que la fonction rénaleantérieureétaitnormale.Ànoterquelaposologiede l'aminosidepeutêtreadaptéecomptetenudel'obésitédela patiente selon la formule : poids corrigé=poids idéal +0,43 surcharge pondérale.Lepoidsidéal étantissude laformuledeLorentz.
Concernantl'insuffisancerénale,ilestimportantderappeler qu'elleestrelativementrareetestdirectementliéeàladurée d'utilisationdel'aminoside.Latoxicitérénaledesaminosides estenfaitliéeàuneffetcytotoxiquedirect,dose-dépendant, dueàl'accumulationexcessivedelamoléculedanslecortex rénal[15,16].Cettetoxicitésurvientengénéralàpartirdu5e jour de traitement et est dans la majeure partie des cas complètementréversibleà l'arrêtdutraitement au contraire del'ototoxicitéquiest,cependant,beaucoupmoinssouvent évaluéeenpratiqueclinique.
Iln'ya doncpasd'argumentscientifiquepoursepasserde l'utilisationd'unaminosidelorsquecelaestnécessairecequi étaitlecaschezcettepatiente.
Réponsedétaillée àlaquestion8:A
Larègleestdetoujoursutiliserlamoléculeaveclespectrele plusétroitpossible [4].Ladiffusion del'amoxicilline dansle parenchymerénalestbonnetoutcommelesautresmolécules exceptée la Fosfomycine-trométamol qui n'a pas de place dans cette indication [4]. La ceftriaxone, à administration parentéraleexclusive,nesemblepasadaptéenonplusdans lamesureoùd'autreschoixsontpossibles.Lechoixfinalse faitensuiteuniquementsuruncritère«écologique».
Réponsedétaillée àlaquestion9:D
LaprescriptionIVn'a pasdesensàpartirdumomentoùla patiente est apteà recevoir un traitement per os et que la biodisponibilitéperosdelamoléculechoisieestbonne,cequi estlecasici.Enrevanche,lesposologies«standards»sont fourniespourunpoidsmoyende60à70kg.Orlevolumede distribution étant plusimportant chez cette patiente, ilfaut, danslecasdespénicillines,savoiraugmenterlesposologies
afindenepasêtresous-doséetderisquerunerécidive.La posologiestandarddel'amoxicillineestde50à100mg/kg(la bornehauteétantréservéeauxinfectionssévères)soitchez cette patiente environ 5 à 10g par jour. Cette posologie, facilement atteignable en IV, est plus délicate à atteindre parvoieorale.Ils'agitlàdefaireuncompromisentreefficacité etobservance.Sil'onveutpermettreuneobservancecorrecte, laposologienedoitpasallerau-delàdetroisprisesparjour tandisqu'uneadministrationperossupérieureà2gn'offrepas debénéficeentermed'absorption dela molécule.Laposo- logie laplusraisonnableà proposericisembledonc de2g toutesles8heures.
Réponsedétailléeàla question10 :B(C possible)
Laduréetotaled'antibiothérapienedoitpasêtreguidéeparla gravité du tableau clinique initiale. La recommandation actuelle, pour les pyélonéphrites, est une durée totale de 10à 14jours[4].Labornebassede10joursestsuffisante, quelques essais randomisés ayant démontrés (certes pour despyélonéphritesnoncompliquéesviadestraitementsper os) que ladurée totale de traitementpouvait êtreabaissée à5jours[17–19].L'EAUrecommandequantàelle7à10jours detraitementautotal,duréequipeutêtreprolongéeselonla réponseclinique[5].
Remerciements
Maxime Valléeeffectueactuellementuneannéerechercheavecle soutienfinancierdel'Associationfrançaised'urologie(vialeslabora- toiresGSK)etl'Associationeuropéenned'urologie.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
[1]SeymourCW, LiuVX, IwashynaTJ, BrunkhorstFM, ReaTD, ScheragA, etal.Assessmentofclinicalcriteriaforsepsis:forthe third international consensus definitions for sepsisand septic shock(Sepsis-3).JAMA2016;315(8):762–74.
[2]SingerM, DeutschmanCS, Seymour CW, Shankar-HariM, AnnaneD, BauerM, etal.Thethirdinternationalconsensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.
[3]KumarA, RobertsD,WoodKE,LightB,ParrilloJE, SharmaS, etal.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveanti- microbialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhuman septicshock.CritCareMed2006;34(6):1589–96.
[4]CaronF, GalperineT, FlateauC,AzriaR,BonacorsiS, Bruyère F, etal.Practiceguidelinesforthemanagementofadultcommu- nity-acquiredurinarytractinfections.MedMalInfec2018.http://
dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2018.03.005 [Accéder le 6 juin 2018.Disponiblesur: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/
S0399077X17310363].
[5]BonkatG, PickardR, BartolettiR, Bruyère F, GeerlingsS, WagenlehnerF, etal.EAUGuidelinesonurologicalinfections;
2017[Accéderle13octobre2017.Disponiblesur:http://uroweb.
org/wp-content/uploads/19-Urological-infections_2017_web.pdf].
[6]Michéa-HamzehpourM, AuckenthalerR, KunzJ, PechèreJC.
Effectofasingledoseofcefotaximeor ceftriaxoneonhuman faecalflora.Adouble-blindstudy.Drugs1988;35:6–11.
[7]BräutigamHH,KnotheH,RangoonwalaR.Impactofcefotaxime andceftriaxoneonthebowelandvaginalfloraaftersingle-dose prophylaxisinvaginalhysterectomy.Drugs1988;35(2):163–8.
[8]SkrlinJ, BacicVrcaV, MarusicS, Ciric-CrncecM, MayerL.
Impactofceftriaxonede-restrictionontheoccurrenceofESBL- positivebacterialstrainsandantibioticconsumption.JChemother 2011;23(6):341–4.
[9]Gbaguidi-HaoreH,DumartinC,L'HériteauF, PéfauM,Hocquet D, RoguesA-M, etal.Antibioticsinvolvedintheoccurrenceof antibiotic-resistantbacteria: anationwidemultilevel studysug- gestsdifferenceswithinantibioticclasses.JAntimicrobChemo- ther2013;68(2):461–70.
[10]GhafourianS, SadeghifardN, SoheiliS, SekawiZ. Extended spectrumbeta-lactamases:definition, classificationand epide- miology.CurrIssuesMolBiol2015;17:11–21.
[11]Miseaupointsurlebonusagedesaminosidesadministrespar voieinjectable.Afssaps2011;16.
[12]PollockAA, TeePE, PatelIH, SpicehandlerJ, SimberkoffMS, RahalJJ.Pharmacokineticcharacteristicsofintravenousceftriaxone innormaladults.AntimicrobAgentsChemother1982;22(5):816–23.
[13]SegevS,RazR,RubinsteinE,ShmuelyH,HassinD,RosenN, etal.Double-blindrandomizedstudyof1gversus2gintravenous
ceftriaxonedailyinthetherapyofcommunity-acquiredinfections.
EurJClinMicrobiolInfectDis1995;14(10):851–5.
[14]FreneyJ,Mongin-LongD,MeugnierH,NerviC,LavilleM,Zech P, etal.Diffusionofceftriaxoneintherenalparenchyma.Pathol Biol1987;35:727–9[5Pt2].
[15]Swan SK. Aminoglycoside nephrotoxicity. Semin Nephrol 1997;17(1):27–33.
[16]RybakMJ,AbateBJ,KangSL,RuffingMJ,LernerSA,Drusano GL. Prospectiveevaluationoftheeffectofanaminoglycoside dosingregimenonratesofobservednephrotoxicityandototoxi- city.AntimicrobAgentsChemother1999;43(7):1549–55.
[17]DinhA, DavidoB, EtienneM, BouchandF, Raynaud-Lambinet A, Aslangul-CastierE, etal.Is5daysoforalfluoroquinolone enoughforacuteuncomplicatedpyelonephritis?TheDTPrando- mizedtrial. EurJClinMicrobiolInfectDis2017;36(8):1443–8.
[18]PetersonJ, KaulS,KhashabM,FisherAC,KahnJB.Adouble- blind,randomizedcomparisonofLevofloxacin750mgonce-daily forfivedayswithCiprofloxacin400/500mgtwice-dailyfor10days forthetreatmentofcomplicatedurinarytractinfectionsandacute pyelonephritis.Urology2008;71(1):17–22.
[19]KlausnerHA, BrownP,PetersonJ,KaulS, KhashabM,Fisher AC, etal.Atrialoflevofloxacin750mgoncedailyfor5days versusciprofloxacin400mgand/or500mgtwicedailyfor10days in the treatment of acute pyelonephritis. Curr Med Res Opin 2007;23(11):2637–45.
