Mesures préventives
de l’insuffisance rénale aiguë
De nombreuses conditions peuvent conduire à l’insuffisance ré
nale aiguë. Si certaines constituent des maladies rénales intrin
sèques dont l’histoire naturelle ne peut être anticipée, d’autres correspondent à des agressions externes sur un mode hémo
dynamique ou toxique. Dans une certaine mesure, ces dernières peuvent être en partie prévenues par des interventions relative
ment simples. La reconnaissance des quelques situations suscep
tibles de bénéficier d’une stratégie préventive peut permettre de réduire significativement la morbidité, voire la mortalité associées à l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë.
Preventive measures of acute renal failure Many conditions can lead to acute renal failure. Some of them are intrinsic renal diseases whose natural history cannot be anticipated.
On the other hand, others correspond to external aggressions driven by various hemodynamic or toxic events. To some extent, these can be partially prevented by relatively simple measures. The recognition of these situations which may benefit from a preventive strategy can significantly reduce morbidity or mortality associated with the incidence of acute renal failure.
IntroductIon
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est un problème fréquent à l’hôpital qui est associé à une augmentation de la durée du séjour hospitalier et de la mortalité. Parmi les nombreuses causes d’IRA, la nécrose tubulaire aiguë est la cause la plus fréquente et redoutée pour laquelle il n’y a malheureusement pas de traitement spécifique. Il est donc important d’identi- fier les situations à risque d’IRA et, dans des situations parti- culières, d’en connaître les mesures préventives. Ces derniè res ont été établies notamment pour la néphropathie au produit de con traste (NPC), le syndrome de lyse tumorale (SLT) et la rhabdomyolyse (RML). Une mesure émergente, le précondi- tionnement isché mique à distance, pourrait prévenir l’IRA lors d’une chirurgie cardiaque.
néphropathIe au produIt de contraste
La NPC représente la troisième cause d’IRA hospitalière.1 Elle survient dans les 24 à 72 heures après l’injection d’un produit de contraste iodé. L’incidence varie entre 1 et 25 % en fonction de la population étudiée et de la définition de l’IRA. Le pro- duit de contraste est responsable d’une vasoconstriction et de
lésions tubulaires pouvant évoluer vers une nécrose tubulaire aiguë. Bien qu’elle soit en général réversible, elle est associée à une augmentation significative de la mortalité hospitalière et à une prolongation de la durée de séjour.2 Les mesures pré- ventives, issues de recommandations, concernent plusieurs aspects (tableau 1).3
administration de volume
Il s’agit d’une mesure efficace. Dans certains cas, la correction d’un certain degré d’hypovolémie préalable pourrait participer à l’effet bénéfique. Malgré un nombre considérable d’études, le choix de la solution de perfusion ainsi que le volume à ad- ministrer restent incertains. Les recommandations des KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) proposent une ex- pansion volémique sans préciser la nature de la solution (NaCl 0,9 % ou bicarbonate de sodium).
Devant l’hypothèse qu’une alcalinisation des urines protège du stress oxydatif induit par le produit de contraste, plusieurs études cliniques se sont intéressées à la prévention de la NPC par la perfusion de bicarbonate de sodium. Il faut retenir que celui-ci est susceptible d’offrir un avantage par rapport à la Dr NORA SCHWOTZER a, Pr MICHEL BURNIER a et Dr SÉBASTIEN KISSLING a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 393-7
a Service de néphrologie et hypertension, Département de médecine interne, CHUV, 1011 Lausanne
nora.schwotzer@chuv.ch | michel.burnier@chuv.ch | sebastien.kissling@chuv.ch
Le produit de contraste Nature du produit
de contraste • Préférer des produits « iso-osmolaires » (290 mosmol / kg), voire « hypo-osmolaires » (500-850 mosmol / kg)
Volume de produit de contraste
• Techniques radiologiques permettant de minimiser le volume à injecter, méthodes biplans en cathétérisme
• Limiter la répétition des examens ou respecter un délai Modalité
d’administration • Moindre toxicité de l’injection intraveineuse vs artérielle
• Technique d’injection optimisée Le patient Volémie et
préparation
• Corriger une hypovolémie
• Corriger une insuffisance cardiaque congestive
• Préparation par solution saline ou bicarbonate Temporalité
• Reporter un examen non urgent en cas d’autres agressions
• Attendre 48-72 h pour répéter une injection de contraste
Autres
• Quand cela est possible, considérer un examen alternatif pour obtenir un diagnostic
• Quand cela est possible, interrompre un traitement néphrotoxique (AINS, aminoglycosides…)
Tableau 1 Mesures préventives de la néphropathie au produit de contraste
solution de chlorure de sodium. Dans notre institution, on applique le « Merten-protocole » sous forme de bicarbonate de sodium.4 En raison de l’hyperosmolalité de la solution à 1,4 % (166 mmol / l, 332 mosmol / l en solution), nous proposons une préparation associant 900 ml de la solution à 1,4 % et 100 ml d’une solution de G5 % pour un volume total de 1000 ml. Celle- ci sera administrée au débit de 3 ml / kg / h pendant une heure avant et 1 ml / kg / h durant les six heures après la procédure.
hémodialyse
Même si le produit de contraste est dialysé, l’épuration de ce- lui-ci ne s’est pas montrée efficace et pourrait même s’avérer néfaste.5
n-acétylcystéine
Les effets vasodilatateurs et antioxydants de cette molécule ont suscité un intérêt pour la prévention de la NPC. Après un premier essai clinique randomisé positif en 2000, une multi- tude d’essais cliniques et méta-analyses ont tenté de repro- duire ce bénéfice avec des résultats contradictoires, puis enfin négatifs.6 Les guidelines des KDIGO laissent au médecin le choix de prescrire ou non la N-acétylcystéine. Ceci reflète à quel point sa prescription s’était ancrée dans les pratiques. Les guidelines de l’ACC / AHA (American College of Cardiology / American Heart Association) de 2012, quant à elles, ne la re- commandent plus.7
La question de la poursuite des bloqueurs du système rénine- angiotensine (IEC, sartans) reste à ce jour sans réponse. Dans notre pratique, nous interrompons le plus souvent ce traite- ment (dernière dose la veille) en cas d’insuffisance rénale préa- lable importante (eGFR < 30 ml / min). Une méthode récente enfin, le « RenalGuard System », consiste à maintenir un haut débit urinaire en associant la perfusion d’une solution à un diurétique de l’anse. Ce système de contrôle permet d’assurer que le débit urinaire est compensé volume par volume par la solution perfusée. Les résultats sont intéressants mais cela nécessite un appareillage coûteux. Les cibles de diurèse sont par ailleurs ambitieuses pour les patients les plus agressés.
syndromes de lyse cellulaIre syndrome de lyse tumorale
C’est une urgence métabolique qui a souvent l’avantage d’être prévisible dans la mesure où elle est souvent liée à une chimio- thérapie. Le SLT représente les conséquences cliniques de la destruction accélérée d’une grande masse de cellules tumorales.
La libération brutale d’éléments intracellulaires (potassium,
phosphates, acide urique) dans le milieu extracellulaire dépasse les capacités de transferts et d’excrétion par l’organisme. Les atteintes d’organes au cours du SLT sont multiples. L’atteinte rénale reste au premier plan mais la menace principale et la mortalité sont conditionnées par la survenue brutale d’une hyperkaliémie responsable de troubles du rythme. L’hypocal- cémie est caractéristique et représente un facteur aggravant.
Le risque de développer un SLT dépend du type de tumeur (lymphome de Burkitt, leucémies aiguës, etc.), de la masse cellulaire (dont le taux de LDH est un indice biologique) et de la sensibilité à la chimiothérapie. La classification de Cairo-Bishop et la stratification du risque sont bien illustrées dans les gui- delines de Coiffier et coll., en 2008.8
L’atteinte rénale du SLT est induite par la précipitation tubu- laire d’acide urique, laquelle va induire des mécanismes d’in- flammation et d’oxydation conduisant à un dysfonctionnement de l’autorégulation du flux sanguin et à une IRA. L’intégrité du rein détermine les capacités à se débarrasser du potassium, du phosphate et de l’acide urique. C’est pourquoi, le rein de- vient victime puis amplificateur du SLT. En d’autres termes, le maintien d’une bonne perfusion rénale et d’une fonction rénale optimale est déterminant pour la prévention du SLT.
Administration de volume
La pierre angulaire de la prévention reste l’hyperhydratation (tableau 2). Celle-ci favorise le maintien d’un flux urinaire élevé limitant la formation de cristaux. Un groupe d’experts internationaux recommande la perfusion d’une solution gluco- saline à un débit élevé (2500-3000 ml / m2 / 24 h) pour obtenir une diurèse cible > 2 ml / kg / h.8 Il faut considérer l’ajout de furosémide IV si la cible n’est pas atteinte malgré une volémie optimisée. Un retard volémique initial éventuel doit être cor- rigé. Il faut rester vigilant et attentif aux signes éventuels d’hypervolémie.
Allopurinol et rasburicase
L’allopurinol limite la production d’acide urique. Il ne pourra cependant pas baisser la concentration de l’acide urique déjà formé, d’où son rôle dans la prévention. L’allopurinol est pro- posé en cas de risque de SLT faible à intermédiaire. En cas de risque de SLT élevé, la rasburicase (Fasturtec) est indiquée.
L’allopurinol est alors contre-indiqué puisque trop peu effi- cace. Il est aussi susceptible de diminuer l’efficacité de la ras- buricase ou encore de générer une néphropathie à la xanthine.
La rasburicase a drastiquement modifié la prise en charge et l’histoire naturelle du SLT. Cette uricase recombinante dégrade l’acide urique en allantoïne, soluble dans l’eau. Son action est très rapide et complète, également sur les concentrations d’acide urique déjà formé.9 La rasburicase est approuvée pour la pré- vention et le traitement du SLT.
(Adapté de réf.8).
Risques élevés
(ou hyperuricémie) Risques faibles
à intermédiaires Modalité
Hyperhydratation Hyperhydratation 2500-3000 ml / m2 / 24 h
Diurèse cible > 2 ml / kg / h
Rasburicase – 3 mg IV sur 30 min en dose unique puis répéter selon l’évolution des taux d’acide urique
– Allopurinol 300 mg / j min 48 h avant le début de la chimiothérapie
Tableau 2 Exemple de recommandations pour la prévention du syndrome de lyse tumorale
Mesure inutile, voire délétère : l’alcalinisation des urines (AlU) La solubilité de l’acide urique augmente de l’ordre de 10-15 fois lorsque le pH urinaire passe de 5 à 7. L’AlU (par le bicarbonate de sodium ou l’acétazolamide) permet de prévenir la précipi- tation tubulaire des cristaux d’urate. Cette stratégie, qui a été prônée pendant plusieurs décennies, n’est aujourd’hui plus recommandée. Elle est même contre-indiquée. L’AlU favorise en effet la précipitation de phosphate de calcium, laquelle peut conduire aussi à l’insuffisance rénale. La disponibilité de la rasburicase, dont l’action est indépendante du pH, permet de tolérer un pH urinaire relativement acide sans risque de calci- fications intratubulaires.
rhabdomyolyse
La RML est une destruction du muscle strié squelettique. Celle- ci génère la libération du contenu cytoplasmique (créatine phosphokinase (CK), myoglobine et autres protéines). Cette lyse peut être d’origine traumatique, ischémique, toxique ou en lien avec une anomalie métabolique. La myoglobinurie pré- cipite dans les tubules rénaux en climat acide et génère une obstruction tubulaire, des lésions tubulaires par toxicité directe (ferrihemate) ainsi qu’une ischémie par vasoconstriction. Cette dernière est aussi favorisée par l’hypovolémie efficace, carac- téristique au cours de la RML (tableau 3).
L’IRA n’est pas fréquente pour des valeurs de CK < 15 000 UI / l.
Elle peut toutefois survenir pour des RML moins sévères en cas d’hypovolémie préalable. Une RML sévère peut conduire à une défaillance d’organes multiple. En cas d’IRA associée, la mortalité est doublée.
Administration de volume
En cas de RML, le traitement préventif de l’IRA est l’adminis- tration aussi précoce que possible d’une grande quantité de volume sous la forme de solutions balancées (chlorure et bi- carbonate de sodium) avec pour objectif une correction de l’hypovolémie et le maintien d’une diurèse > 200 ml / h.10 Cette stratégie permet d’augmenter le débit tubulaire rénal et, ainsi, de diluer la myoglobine et élever le pH tubulaire. Le volume à perfuser peut s’élever à plus de dix litres pour les RML sévères.
Alcalinisation des urines (pH ≥ 6,5)
L’alcalinisation des urines a sa place lors de RML. Elle reste pourtant contre-indiquée en cas d’hypocalcémie significative et d’hyperphosphatémie. La correction de l’hypovolémie est une condition « sine qua non » pour obtenir une AlU, ceci quelle que soit l’infusion de bicarbonates. S’il faut constater la mai- greur de la littérature qui traite de cette question, il semble que le bénéfice soit supérieur pour les RML les plus sévères. Il
est ainsi recommandé d’intégrer d’emblée du bicarbonate dans les solutions lorsque la RML est sévère (tableau 4). La plupart des études ont malheureusement évalué des populations pré- sentant des atteintes très peu sévères (CK environ 5000 U / l).
Diurétiques de l’anse
Ceux-ci sont indiqués si la diurèse cible ne peut être atteinte malgré une volémie optimisée ou en cas d’hypervolémie.
Enfin, une épuration de la myoglobine (par hémofiltration notamment) peut être discutée dans des cas sélectionnés.
Une épuration extrarénale est indiquée en cas d’hypervolémie associée à une IRA oligo-anurique malgré les diurétiques et des signes cardiaques congestifs ou en cas de troubles élec- trolytiques réfractaires.
InsuffIsance rénale aIguë après chIrurgIe préconditionnement ischémique à distance
L’ischémie et l’ischémie-reperfusion sont très souvent respon- sables de lésions d’organes, en particulier au niveau des reins.
La prévention des conséquences d’une ischémie n’est possi ble que lorsque celle-ci est planifiée (par exemple, chirurgie car- diaque lourde avec circulation extracorporelle). Il a été dé- montré récemment que par l’induction d’une ischémie d’un muscle squelettique, on peut induire une résistance à l’ischémie à distance dans différents organes comme le cœur, le cerveau ou le rein. Il s’agit du préconditionnement ischémique (PCI).
L’ischémie du muscle est induite par une succession définie d’inflations-déflations d’une manchette à pression au-dessus de la pression systolique au niveau du membre supérieur.
L’idée est séduisante, d’autant plus que la pharmacologie n’a pas
Tableau 3 Facteurs déterminant une diminution du volume circulant efficace au cours
de la rhabdomyolyse
• Séquestration brutale d’un grand volume liquidien (jusqu’à > 10 litres) dans les muscles lésés
• Augmentation de la capacitance vasculaire par vasodilatation (inflammation ± sepsis associé)
• Augmentation de la perméabilité vasculaire médiée par les cytokines (fuite capillaire)
• Décompensation cardiaque en cas d’hypervolémie après substitution volémique excessive (petit débit cardiaque)
Expansion du volume extracellulaire
• Aussi précoce que possible (préhospitalier selon contexte)
• Débuter avec un cristalloïde
• Eviter les solutions contenant du potassium
• Débuter par un bolus de 500 ml en 15 min, à répéter puis 1000 ml / h les premières heures. Titrer selon clinique et diurèse
• Cibler une diurèse de 200 ml / h
• Surveiller la tolérance hémodynamique et cardiaque
• Furosémide si volémie optimisée et diurèse
< 200 ml / h ou si surcharge volémique Alcalinisation des
urines (solutions de bicarbonate de Na)
• A intégrer précocement en cas : – d’insuffisance rénale – d’acidose métabolique – de rabdomyolyse sévère – de retard volémique important
• Optimisation de la volémie nécessaire au succès
• Contre-indication si hypocalcémie non contrôlée ou hyperphosphatémie
• Alterner NaCl 0,9 % et NaBic 100 mmol dans G5 % 1 l Rechercher et traiter
agressivement un sepsis
• Facteur amplifiant le risque d’IRA
Eviction du facteur étiologique Eviter les néphro- toxiques
Tableau 4 Elémentsclés du traitement préventif de l’insuffisance rénale aiguë (IRA)
au cours de la rhabdomyolyse
su offrir de mesure préventive efficace. Il s’agit d’une techni- que simple, sûre et au faible coût. L’application du PCI à dis- tance a été tout d’abord testée dans l’optique d’une protection cardiaque, lors de chirurgies cardiaque et vasculaire. Plus ré- cemment, plusieurs essais cliniques se sont intéressés à la pro- tection rénale en cas d’ischémie programmée, notamment au cours de la chirurgie cardiaque et en transplantation.
Les travaux préliminaires chez l’animal datent de près de 30 ans.
Les mécanismes impliquent trois voies de signalisation (fi- gure 1) : les voies neuronale, humorale et systémique. Un essai clinique randomisé récent a permis d’associer le PCI à une ré- duction de l’incidence de l’IRA de 15 % (37,5 vs 52,5 %) en cas de chirurgie cardiaque.11 Cet effet impressionnant n’était pour- tant pas reproduit dans deux grandes études parues ultérieu- rement.12,13
Malgré la facilité d’application et les résultats prometteurs, son rôle éventuel reste à définir. Cette stratégie n’est d’ailleurs pas encore abordée dans les recommandations internationales.
Les premiers résultats ayant encouragé de nombreux essais cliniques, nous connaîtrons bientôt la place de cette mesure dans les stratégies de prévention.
adaptation pharmacologique en préopératoire
La gestion du traitement antihypertenseur dans le contexte préopératoire relève souvent de l’incertitude. Le blocage du système sympathique par les anesthésiques prévient les mé- canismes d’adaptation rapide face à l’hypotension artérielle.
Le système rénine-angiotensine joue aussi un rôle central dans le maintien de l’hémodynamique dans ce contexte. Son blo- cage ne pourra donc pas être compensé. Le risque d’hypoten- sion devient alors majeur durant l’intervention. Une étude ré- trospective de 2008 a rapporté jusqu’à 27,5 % plus de risques d’IRA chez les patients sous IEC avant une chirurgie car-
diaque.14 En principe, il est conseillé d’interrompre les blo- queurs du système rénine-angiotensine 24 heures avant une anesthésie générale. La situation pourrait être différente en cas d’insuffisance cardiaque où le cas par cas pourrait prévaloir.
sItuatIons Iatrogènes
L’administration empirique et non mesurée de solutions sa- lines en milieu hospitalier conduit à une accumulation hydro- sodée exagérée. Chez les patients les plus vulnérables, cette attitude génère des complications significatives (congestion cardiaque, perte de mobilité, surinfections et IRA) associées à une prolongation du séjour hospitalier. La nécessité de prescrire un diurétique en est une autre expression.
Enfin, certaines associations médicamenteuses sont propices à l’apparition d’une IRA, telles que « bloqueur du système rénine-angiotensine et quinolone » (risque relatif de nécrose tubulaire aiguë augmenté de 4-5 fois), ou encore « vancomy- cine et aminoglycosides » ou « diurétiques, bloqueurs du sys- tème rénine-angiotensine et AINS ».
conclusIon
Compte tenu de l’impact délétère et indépendant de l’IRA sur le pronostic du patient, il est important d’identifier les situa- tions à risque pour le développement d’une IRA lors d’examens radiologiques, de chimiothérapies ou d’interventions chirur- gicales par exemple. Si les mesures préventives sont prises au bon moment, les pronostics rénal et vital peuvent être consi- dérablement améliorés.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Préconditionnement ischémique 3 cycles de :
5 minutes inflation – 5 minutes déflation
Rénoprotection
Facteur « messager »
Radicaux libres
Facteurs d’alarme (protecteurs)
Cellules musculaires + ischémie
Signalisation intracellulaire
Cellules tubulaires rénales préconditionnées R Résistance à l’ischémie 1
2
3
4 fig 1 Mécanisme du préconditionnement ischémique
1 ** humbert a, Kissling s, teta d.
néphro pathie au produit de contraste.
rev med suisse 2013;9:1222-8.
2 rudnick m, feldman h. contrast-in- duced nephropathy : What are the true clinical consequences ? clin J am soc nephrol 2008;3:263-72.
3 Brar ss, hiremath s, dangas g, et al.
sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced-acute kidney injury :
a systematic review and meta-analysis.
clin J am soc nephrol 2009;4:1584-92.
4 merten gJ, Burgess Wp, gray lV, et al. prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate : a randomized controlled trial. Jama 2004;291:2328-34.
5 cruz dn, goh cy, marenzi g, et al.
renal replacement therapies for preven tion of radiocontrast-induced
nephropathy : a systematic review. am J med 2012;125:66-78 e63.
6 Investigators act. acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography : main results from the randomized acetylcysteine for contrast-induced nephropathy trial (act). circulation 2011;124:1250-9.
7 anderson Jl, adams cd, antman em, et al. 2012 accf / aha focused update incorporated into the accf / aha 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina / non- st-elevation myocardial infarction : a report of the american college of cardiology foundation / american heart association task force on prac- tice guidelines. circulation 2013;127:
e663-828.
8 * coiffier B, altman a, pui ch, younes a, cairo ms. guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome : an evidence- based review. J clin oncol 2008;26:
2767-78.
9 coiffier B, mounier n, Bologna s, et al. efficacy and safety of rasburicase (recombinant urate oxidase) for the prevention and treatment of hyperuri- cemia during induction chemotherapy of aggressive non-hodgkin’s lymphoma : results of the graal1 (groupe d’etude des lymphomes de l’adulte trial on
rasburicase activity in adult lymphoma) study. J clin oncol 2003;21:4402-6.
10 Bosch X, poch e, grau Jm. rhabdo- myolysis and acute kidney injury. n engl J med 2009;361:62-72.
11 * Zarbock a, schmidt c, Van aken h, et al. effect of remote ischemic pre- conditioning on kidney injury among high-risk patients undergoing cardiac surgery : a randomized clinical trial.
Jama 2015;313:2133-41.
12 meybohm p, Bein B, Brosteanu o, et al. a multicenter trial of remote ischemic preconditioning for heart surgery. new engl J med 2015;373:1397-407.
13 gallagher sm, Jones da, Kapur a, et al. remote ischemic preconditioning has a neutral effect on the incidence of kidney injury after coronary artery bypass graft surgery. Kidney Int 2015;
87:473-81.
14 arora p, rajagopalam s, ranjan r, et al. preoperative use of angiotensin- converting enzyme inhibitors / angio- tensin receptor blockers is associated with increased risk for acute kidney injury after cardiovascular surgery. clin J am soc nephrol 2008;3:1266-73.
* à lire
** à lire absolument L’incidence de la néphropathie au produit de contraste iodé
peut être réduite par l’administration d’une solution saline ou de bicarbonate de sodium
La N-acétylcystéine n’a plus de place dans la prévention de la néphropathie au produit de contraste
Le syndrome de lyse tumorale représente une urgence méta- bolique potentiellement fatale qui peut être prévenue par une hyperhydratation et par l’administration de rasburicase
Le préconditionnement ischémique à distance est une stratégie préventive potentielle qui fait actuellement l’objet de plusieurs essais cliniques
La perfusion intrahospitalière inadaptée de solutions salines conduit trop souvent à une surcharge hydrosodée et à un excès de morbidité
ImplIcaTIons praTIques
