Aspects physiopathologiques et épidémiologiques insuffisance rénale aiguë S Rubin (4.99 Mo)

(1)

Insuffisance rénale aiguë

DU Circulation Extra Corporelle 17 mai 2019

Docteur Sébastien Rubin

Service de Néphrologie Transplantation Dialyse CHU de Bordeaux

(2)

Définition IRA

Baisse brutale et importante du débit de filtration

glomérulaire (DFG)

(3)

Méthode diagnostique

d’après KDIGO (2012)

2 Variables

• Augmentation de la créatinine plasmatique (sur un mode aigu)

• Baisse du débit urinaire

(4)

Quelques pièges

• La diurèse peut être conservée au cours de l’IRA

• Les formules d’estimation du DFG (MDRD; CKD epi)

ne s’appliquent pas en situation instable/aigue

(5)

IRA : augmentation d'incidence aux États-Unis

Hsu et coll. J Am Soc Nephrol (2012)

(6)

IRA chez les patients de réanimation

Uchino S, et al, JAMA, 2005

• Population étudiée:

• 29 269 patients de réanimation

• 1738 (5.7%) avec IRA, dont 1260 nécessitant la dialyse

• Cause la plus fréquente: sepsis (47.5%)

• Environ 30% avaient une IRC pré-existante

• Pronostic:

• Mortalité́ hospitalière de l’IRA: 60.3%.

• Nécessité́ de dialyse chronique à la sortie de

l’hôpital: 13.8% des patients survivants

(7)

IRA chez les patients de réanimation

Bellomo et al. Ann. Intensive Care (2017)

(8)

IRA et chirurgie cardiaque surmortalité x 4

Pickering et al. Am J Kidney Dis, 2015

A 90 jours

Patients sous CEC

(9)

IRA : Objectifs

• Mécanismes physiopathologiques

• Facteurs de risque de l'IRA

• Stratégies d'exploration d'une IRA

• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA

• Modalités de la protection rénale

• Principaux médicaments néphrotoxiques

(10)

IRA : Objectifs

• Mécanismes physiopathologiques

(11)

Les 3 mécanismes IRA

(12)

Epidémiologie des étiologies d’IRA

(13)

Physiopathologie de l’IRA

Baisse DPR : hypovolémie; état de choc Baisse R_EF : Vasodilation artériole efférente

Augmentation R_AF :Vasoconstriction artériole afférente Augmentation P_u : obstacle voie excrétrice

Baisse du DFG

(14)

L’IRA obstructive

• Secondaire à un obstacle bilatéral (ou unilatéral sur rein unique) sur les voies excrétrices

• Augmentation de la pression dans la chambre

urinaire (P

_u

) jusqu’à s’opposer à la filtration

glomérulaire

(15)

L’IRA « fonctionnelle »

• Diminution de la pression de perfusion rénale (diminution flux sanguin rénal)

• Parenchyme rénal intact

• Activation système rénine angiotensine

• Rétention sodée

• Na⁺ urinaire faible; Na⁺/K⁺ <1

• Vasoconstriction artériole efférente = mécanisme de maintient du DFG

• Activation ADH

• Réabsorption d’eau

(16)

Hémodynamique glomérulaire

DFG SN = Q

_A

x [(P

_CG

- P

_T

) - π ] x K

_F

AA AE

P_CG

P_T

π Q_A

(17)

Hypoperfusion rénale : maintien du DFG

DFG SN = Q

_A

x [(P

_CG

- P

_T

) - π ] x K

_F

AA AE

P_CG

P_T

π Q_A

(18)

IRA « fonctionnelle » : principe de l’autorégulation glomérulaire

• Mécanisme de maintien du DFG en cas de baisse de la pression de perfusion glomérulaire

• Dilatation artériole afférente : Prostaglandines

• Constriction artériole efférente : Angiotensine II

60 80 100 120

PAM mmHg 0

50 100 150 200

DFG nl/min

60 80 100 120

PAM mmHg 0

10 20 30 40 50

PCGmmHg

Robertson et coll. Am J Physiol 1972

(19)

IRA « fonctionnelle » et iatrogénie

• L’IRA peut être aggravée par une prise de médicaments altérant le mécanisme

« d’autorégulation glomérulaire »

• AINS : Vasodilation de l’artériole afférente limitée

• Sous l’effet des prostaglandines

• Bloqueurs du système rénine angiotensine :

vasoconstriction de l’artériolle efférente limitée

• Sous l’effet de l’angiotensine II

(20)

IRA « fonctionnelle »

conséquences biologiques

• Urines :

• peu abondante (oligurie)

• Pauvre en Sodium

• Riche en Potassium

• Réabsorption passive d’urée avec l’eau sous l’effet de l’ADH

• Urée sanguine élevée

(21)

IRA parenchymateuse

• Lésions anatomiques du parenchyme rénal

• la plus fréquente : Nécrose Tubulaire Aigue (NTA)

• Origine Ischémique +++ (états de choc)

• Origine toxique (Iode, Médicaments …)

NTA ischémique

(22)

Rein de rat normal

Ischémie : 30’, reperfusion : 10’ Rein d’une jeune femme de 18

ans décédée d’IRA (Solez, 1983)

Une zone foncée est fréquemment observée dans la médullaire avec un cortex clair au cours des insuffisances rénales aigues

(Brezis, Rosen and Epstein, in ARF, 1991)

NTA ischémique : aspects macroscopiques

(23)

NTA ischémique : zones à risques

Cortex

Bande externe

Bande interne

Médullaire interne

Médullaire externe

Rayons médullaires

Adapté de Brezis M et coll: "The Kidney", 4th Ed. (Brenner & Rector)

Consommation d'O₂dans différents organes

Consommation d'O₂/délivrance d'O₂(%)

Rein 08%

Rein méd. externe 79%

Cerveau 34%

(24)

Effet de l ’ ischémie sur les cellules

tubulaires proximales

(25)

Ischémie rénale : résumé

Abuelo et al. N Engl. J. Med. (2007)

(26)

Histologie NTA

Comprehensive Clinical Nephrology, Fourth edition 2011

(27)

NTA et Pré rénale : une même maladie ?

ADQI 10 workgroup, Kidney Int, 2013

(28)

Les limites de la créatinine : on

arrive trop tard

(29)

(30)

Les biomarqueurs de l'atteinte rénale aiguë

Lameire et coll. Lancet. 2008;372:1863-5

(31)

Intérêt des biomarqueurs

Prowle et al. Intensive Care Med; 2017

(32)

Marqueurs IRA après chirurgie cardiaque

Parikh et coll. J Am Soc Nephrol. (2011)

(33)

KIM-1 + uHJV après chirurgie cardiaque : très bonne VPN

Wang et al. Critical Care (2018)

VPP 70%

VPN : 100%

(34)

Un débat non encore tranché

Intensive Care Med; 2017

(35)

Rôle de la congestion veineuse

Perner et al. Intensive Care Med; (2017)

(36)

Particulièrement dans l’atteinte

cardiaque aigue

(37)

Et si on faisait la PBR ?

(38)

Intensive Care Med, 2010 11 patients

Post Mortem

Choc Septique

(39)

Que se passe t-il avant le décès ?

Langenberg, C. Crit Care Med 2014

Rein témoin

Rein septique

Rein septique + récupération

(40)

Que se passe t-il avant le décès ?

Rein témoin

Rein septique

Rein septique + récupération

(41)

Chez l’homme … Idem

(42)

Chez l’homme … Idem

(43)

Biopsie rénale dans l'IRA

Philipponnet et coll. Minerva Anestesiol (2013)

Étude rétrospective 56 pts ds 5 réas AKIN I 5

AKIN II 3 AKIN III 35

PBR J9 post adm.

7 hémorragies, 1 DC PBR contributive ttt pour 40 pts

Nouveau ttt pour 23

(44)

IRA : physiopathologie : résumé

• Hypoperfusion rénale

• IRA "fonctionnelle », hémodynamique ou "pré-rénale"

évolue vers

• Ischémie rénale

• « Nécrose tubulaire aiguë »

• Rôle d'amplification de l'inflammation interstitielle

• Hypoxie

• IRA en contexte sepsis

• Séquelles d'IRA

• Facteur de Maladie Rénale Chronique

• Facteur de mortalité ultérieure

(45)

IRA : Objectifs

• Facteurs de risque de l'IRA

• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA

(46)

Epidémio IRA post-opératoire

• Fréquence

• 2222 pontages coronaires

7,7% IR post-op ( créat. > 62µmol/l post-pré et > 177 µmol/) 1,4% IR anurique

• Facteurs de risque IRA

• Age 70-79 ans ⇒ RR=1,6, 80-95 ans ⇒ RR=3,5

• Insuffisance cardiaque ⇒ RR=1,8

• Diabète ⇒ RR=1,8, glycémie>16,6 mmol/l ⇒ RR=3,7

• Insuffisance rénale (créat. 124-177µmol/l) ⇒ RR=2,3

Mangano et coll. Ann Intern Med 1998;128:194-203

(47)

IRA et sepsis en réa : facteurs associés à IRA

Hoste et coll. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022–1030

Période 16 mois, 185/1875 pts sepsis

Exclusion IRC et sepsis pré-existant, IRA (créat.>180µM) : 30 pts

Sans IRA Avec IRA p

n 155 (83,8%) 30 (16,2%)

Sexe (M/F) 106/49 20/10 0,853

Age (ans) 53 (33,6 à 67,0) 62 (48,0 à 69,5) 0,063 APACHE II admission 16 (10,0 à 20,0) 21 (13,0 à 29,5) 0,002

Source infection NS

Devenir

DMS Réa (j) 10 (5,0 à 18,0) 20 (13 à 27) 0,001 DMS Hosp (j) 30 (15,0 à 60,0) 27 (19,8 à 51,5) 0,734 Mortalité Réa (%) 35 (22,6%) 16 (53,3%) 0,002 Mortalité Hosp (%) 44 (28,4%) 17 (56,7%) 0,007

(48)

IRA et sepsis en réa : facteurs associés à IRA

Pas d'IRA IRA p

FC (/mn) 110 (94,0 à 123,3) 113 (97,3 à 124,8) 0,556 PAM (mmHg) 72 (63,0 à 81,5) 66 (57,0 à 70,3) 0,004 PVC (mmHg) 5 (3,0 à 8,0) 8 (4,0 à 13,0) 0,008 PAOP (mmHg) 6 (4,0 à 8,0) 9 (5,0 à 12,5) 0,074 Q_C (L/mn) 6,4 (5,60 à 8,05) 7,2 (4,60 à 8,50) 0,771 Ttt vasoactifs (%) 56 (36,1%) 17 (56,7%) 0,035 NOR (µg/kg/mn) 0,22 (0,13 à 0,28) 0,17 (0,09 à 0,32) 0,664

(49)

IRA et sepsis en réa : prédiction mortalité

RR IC 95% P

Nécessité ttt vasoactif 4,61 1,97 à 10,77 <0,001 Age (/décade) 1,40 1,13 à 1,72 0,002 Nécessité RRT 6,02 1,69 à 21,46 0,006 Nécessité ventilation 6,64 0,81 à 54,51 0,078

(50)

Facteurs de risque d'IRA

KDIGO 2012

(51)

HEA nephrotoxique ?

Exemple en greffe rénale

M L Cittanova et al. Lancet, (1996)

(52)

L’ion Chlore : le nouveau diable ?

Yunos et al JAMA 2012

(53)

IRA : Objectifs

• Stratégies d'exploration d'une IRA

(54)

Barrière de filtration glomérulaire

(55)

IRA : outils diagnostiques

3 type IRA : 3 types d’examens

(56)

IRA : outils diagnostiques

• Urines

• Sédiment

• GR déformés GN

• Pb sonde V

• GB atteinte interstitielle

• Protéinurie

• BU

• Quantif. Pu/Créat.U

• EP, Immunofixation

• Concentration

• Densité, osmolalité

• Urée

• Na, K

• Na/K < 1

• hyperaldo ?

• GN ?

• Na/K > 1

• IRA organique

• Diurétiques

• Atteinte tubulaire

(57)

Index plasmatiques et urinaires

Manuel Néphrologie, CUEN, Ellipse 2012

(58)

FE _urée et IRA

Dewitte et coll. J Crit Care. 2012;27:505-10

47 pts AKI

AKI transitoire ≤ 3 j AKI persistante : prolongée créat ± oligurie

(59)

Performance diagnostique Fe Urée/ FE Na+

Fe Na+ <1% ou > 3%

Fe Urée >< 40%

Diskin, Nephron Clinical Practice, 2009

(60)

Profil urinaire NTA

• Fe Na+>1% en l’absence de diurétique

• Na+ >20mmol/l en l’absence de diurétique

• Protéinurie : 0,5-1g/24h <-> 50-100 mg/mmol

• Fe Urée > 35%

• Présence de cellules tubulaires (anapath)

• La caractère oligurique/anurique peu discriminant

Un profil différent dois faire alerter le clinicien

Brenner, The Kidney, 9th Edition

(61)

IRA : Objectifs

• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA

(62)

L’IRA en réanimation, un critère de mortalité important

Philipp G et al, Critical Care 2002

(63)

Sushrut, CJASN 2008

(64)

IRA et chirurgie cardiaque surmortalité x 4

Pickering et al. Am J Kidney Dis, 2015

A 90 jours

Patients sous CEC

(65)

IRA et chronique : continuité physiopathologique

Chawla et Kimmel. Kidney Int. (2012)

(66)

Récupération : Vraiment ?

Forni et al. Intensive Care Med; 2017

(67)

Une récupération en trompe l’oeil

Bellomo et al. Ann. Intensive Care (2017)

(68)

Pouvez t-on prévenir cette

complication grave ?

(69)

Prévention de l’IRA dans le sepsis

• Stratégies reconnues efficaces

Hydratation SSI (IV). Solutés balancés ?

Eviter le « surremplissage » dans les situations non septiques

Injection quotidienne unique aminoside et monitorage.

Utilisation de la forme lipidique de l’amphotéricine B.

Utilisation d’une forme non ionique iso osmolaire de produit de contraste.

• Stratégies inefficaces

Diurétiques (Mehta, JAMA 2002; 288: 2547-53)

Dopamine (Kellum, Crit Care Med 2001; 29 : 1526-31) ANPs (Lewis, AJKD,2000; 36 : 767-74)

Hemofiltration prophylactique

(70)

IRA : Objectifs

• Principaux médicaments néphrotoxiques

(71)

IRA et médicaments

Sites d’atteinte rénale

Ischémie Lithium Aciclovir Cisplatine

Inhibiteurs protéase Méthotrexate Phosphate Aminoglycosides IEC, sartans AINS

S2

S2 S1

S1

S3

S3 Cortex

Rayons médullaires

Bande externe

Medullary RayS2 S2 S1 Inner Medulla Inner Stripe Outer MedullaCortex S1 Outer Stripe S3 S3 Site of renal damage Ischemia Lithium Aciclovir Cisplatinum HgCl2 Aminoglycosides ACE inhibitors NSAID Vulnerability of the kidney Important blood flow (1/4 cardiac output) High metabolic activity Largest endothelial surface by weight Multiple enzyme systems Transcellular transport Concentration of substances Protein unbinding High O2 consumption/delivery ratio in outer medulla

Bande interne

Médullaire interne

Médullaire externe

Immunoallergie

AINS

Pénicillines & céphalo Allopurinol

Bactrim Salicylés

Ciprofloxacine Indinavir

Diurétiques anse Lyse cellulaire Hyperuricémie

Rhabdomyolyse Neuroleptiques

Sédatifs

(72)