Maîtrise des voies aériennes en
Médecine d’Urgence
J. JENVRIN
Maîtrise des Voies Aériennes en Maîtrise des Voies Aériennes en
Médecine d’Urgence Médecine d’Urgence
• Introduction
• Rappels anatomiques
• Canules naso et oropharyngées
• Masque facial
• Intubation standard
• Les petits moyens pour faciliter le geste
• Conclusion
Introduction
• Le contrôle des voies aériennes en
médecine d’urgence = situation difficile
• Le contexte
• Les moyens disponibles
• L’expérience
• Le risque d’inhalation bronchique
• Pensez : OXYGENATION
Rappels anatomiques
Les indications
• Détresses respiratoires
• Détresses neurologiques
• Détresses hémodynamiques
Les Canules naso et oro pharyngées
• Lèvent l’obstruction pharyngée
• Canule de Guedel
– Luxation de mâchoire et hyper extension
– Moins efficace si macroglossie ou sujet âgé
• Canule naso pharyngée
– Pas de risque de lésion dentaire
– Risque Hémorragique et trajet sous muqueux
Le masque facial
Masque facial
• masque adapté à la morphologie du patient
– Choisir la bonne taille
• technique précise ± canule Mayo
– Ventilation efficace avec Pmax 20 à 25cm H20 et fuites = 0
– inefficace si SpO2 < 90% à FiO2 =1
• durée moyenne maximum 1 heure
• Ne protège pas les voies aériennes
Intubation standard
• Intubation facile
• Criteres prédictifs d’intubation difficile
• Installation
• Intubation en séquence rapide :
– Matériel
– Pré oxygénation – L’induction
– La manœuvre de Sellick – La laryngoscopie
– L’intubation endotrachéale
– Gonflage du ballonnet, fixation, vérification
Technique d’intubation oro-trachéale
• Description originale en 1913
• Technique de ventilation standardisée (avis d’experts)
• Technique la plus rapide, facile et fréquente
• Technique de référence
L’intubation facile
• Si elle n’est pas difficile…
– ID : Si plus de 2 laryngoscopies ou > 10 mn
• Rechercher les signes prédictifs :
– De ventilation au masque difficile – D’intubation difficile
Avant toute intubation
• Il est IMPERATIF de :
• Rechercher des critères d’intubation oro- trachéale impossible
• Rechercher les critères prédictifs de ventilation au masque difficile
• Rechercher les critères prédictifs d’intubation difficile
Critères d’intubation impossible par voie orotrachéale
• Antécédents d’échec d’intubation
• Dysmorphies faciales sévères
• Ouverture de bouche <20mm
• Rachis bloqué en flexion
Conférence d’experts SFAR 1996
Facteurs prédictifs de ventilation au masque difficile
• Présence de 2 des 5 critères suivants
• Âge >55 ans
• IMC >26kg/m2
• Édentation
• Ronfleur
• Présence d’une barbe
• VMD multiplie par 4 le risque d’ID
facteurs prédictifs d’intubation difficile
• Antécédents d’ID
• Critères recommandés
• Classe de Mallampati >II
• DTM <65mm
• Ouverture de bouche <35mm
• Critères conseillés
• Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup)
• Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max >90°)
• Autres critères à rechercher selon le contexte
• IMC>35kg/m2
• SAOS avec périmètre cou >45,6cm
• Pathologie cervico-faciale
• Pré éclampsie
facteurs prédictifs d’intubation difficile en urgence (2)
• Attention en cas de :
• Traumatisme cervico-facial
» Rachis cervical
» Maxillo-facial
• Pathologie ORL
• Brûlure faciale
Installation
• Dans tous les cas et chaque fois que possible :
– Optimiser la position du patient (décubitus dorsal, tête droite)
• Le médecin en tête à tête avec son patient…
Le tête à tête…
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Contrôle des VAS en urgence : faut-il faire une AG ?
• Améliore le confort du patient
• Facilite le geste
• Mais :
– Savoir s’adapter au contexte clinique – Peser le rapport bénéfices / risques !
– Le cas échéant poser l’indication d’une intubation vigile
L’Intubation en Séquence Rapide
• Croisement de deux techniques :
– L’intubation (maîtrise des VAS)
– L’anesthésie générale (contrôle l’activité du patient)
• Situation d’Urgence
• Patient à l’estomac plein
Les impératifs :
• Réversibilité rapide
• Réduire à minima les conséquences sur les fonctions vitales
• Diminuer les conséquences néfastes de la laryngoscopie (toux, vomissements)
• Faciliter la manœuvre d’intubation
La séquence :
• 1. Matériel
• 2.La pré oxygénation
• 3. L’injection de l’hypnotique
• 4. L’injection du curare
• 5. La manœuvre de Sellick
• 6. La laryngoscopie
• 7. L’intubation endotrachéale
• 8. Gonflage du ballonnet, fixation, vérification
Le matériel avant toutes choses!
• 1 source d’oxygène
• 1 source de vide
• Ballon auto remplisseur
• Monitorage : PNI, SpO2, scope
• 1 valise (plateau) d’intubation complète
• Le respirateur avec tuyauterie et filtre
• (Les pousse-seringues)
Le plateau d’intubation
– Laryngoscope, lames Macintosh N° 3 et 4 – Magill
– Sondes d’intubations N° 5 à 8, seringue 10ml – Jeux de canules de Guedel, filtre
– Mandrin souple, Mandrin de Cook – Stéthoscope
– Fixation (adhésif, lacets)
La valise d’intubation
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Préparer les drogues
• Pour l’induction :
– Hypnotique et le curare
• Pour la sédation en entretien si indiqué !!
– Benzodiazepine et morphinique
Pré oxygénation
La pré oxygénation : Objectifs
• Augmenter les réserves de l’organisme en oxygène pour
• Prolonger la tolérance à l’apnée pour
• Faciliter le geste technique d’intubation
La pré oxygénation : en pratique
• VS, FiO2 = 1 pendant 3 min. Augmente la durée d’apnée à plus de 5 min
• Huit respirations profondes pendant 1 min avec débit de 10L/mn d’oxygène est aussi efficace
Facteurs de risque de désaturation pendant l’intubation
• Intubation en urgence avec ISR
• Difficulté de ventilation au masque prévisible
• Intubation présumée difficile
• Obésité et grossesse
• Enfant
• Sujet âgé
• BPCO
Induction
L’Induction en Séquence Rapide ou « crush induction »
• Association d’un hypnotique et d’un curare
• L’hypnotique : étomidate, kétamine, thiopental (EME)
• Le curare : Suxamethonium
• Rend le geste confortable pour le patient et le médecin
L’induction en séquence rapide en pratique :
• 1. Etomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IVD
– Pas ou peu d’effet hémodynamiques – Courte durée d’action (5mn)
– Stabilité hémodynamique, peu d’action ventilatoire – Pas histaminolibérateur
– CI : Allergie, Enfant < 2 ans
– CI relatives : épilepsie, insuff surénalienne
L’induction en séquence rapide en pratique (2):
• 2. Suxaméthonium : 1 mg/kg IVD
– Curare dépolarisant
– Délai et durée d’action courts – Histaminolibérateur
– CI : allergie, hyperkaliémie connue ou suspectée, ATCD d’hyperthermie maligne, brulé grave > 24 heures, déficit en cholinestérase, myopathie,
myasthénie, plaie oculaire, dénervation étendue récente
L’apnée
• Période à risque :
– De RGO
– De vomissements
• Laisser le temps aux drogues d’agir :
– Débuter la laryngoscopie à la fin des fasciculations ! (signe des orteils)
La manœuvre de Sellick
• Pression sur le cartilage cricoïde
• De la perte de conscience jusqu’au gonflage du ballonnet
• Patient à l’estomac plein
• Éviter le reflux passif du contenu gastrique vers les VAS
• Pression de 30 N
La manœuvre de Sellick (2)
• Mais :
– Peut gêner l’exposition de la glotte
– Doit impérativement être relâchée en cas de vomissements
• La pression à exercer :
– Entraînement avec une seringue de 50cc
La manœuvre de Sellick (3)
• Contre-indications :
– Traumatisme laryngé
– Traumatisme du rachis cervical – Lésion médullaire cervicale
– Vomissements actifs
Sellick, en pratique
38 ml : P = 20 N 33 ml : P = 30 N
30 ml : P = 4O N
La laryngoscopie
• Installation du patient
– Décubitus dorsal – Tête droite
• Lame Macintosh N° 3 ou 4
• Atteindre l’orifice glottique
Classification de Cormack et Lehanne
L’insertion de la sonde d’intubation
• Tenir la sonde d’intubation à 3 doigts
• Garder les 2 yeux ouverts…
• Introduction par commissure labiale droite
• Insertion entre les CV sous contrôle de la vue
• Extrémité sup du ballonnet à 2,5 cm sous la glotte
Hommes ~ 23 cm, Femmes ~ 21 cm
Gonflage du ballonnet
• Assure l’étanchéité
• Protège de l’inhalation bronchique
• Attention à ne pas trop gonfler le ballonnet (risque de sténose trachéale ultérieure)
Vérification
Vérification de la position intra- trachéale
• L ’intubation œsophagienne est source d ’une morbidité importante
• La mesure du CO2 expiré sur 6 cycles permet de déceler une intubation oesophagienne accidentelle avec la
meilleure sensibilité et spécificité.
Normal Intubation oesophagienne
La bonne position
• Visualisation du passage de la sonde derrière les CV
• Ausc pulmonaire symétrique et abs de bruit aérique à l’ausc épigastrique lors de l’insufflation dans la sonde d’intubation
• Buée sur les parois de la sonde
• Présence de CO2 sur la courbe de capnographie (6 cycles ventilatoires)
• Absence de désaturation à l’oxymètre de pouls
• Absence de résistance lors d’une aspiration rapide dans la sonde d’intubation.
La fixation de la sonde
• Avec un lien lacet ou un adhésif
• Attention à la mobilisation de la tête lors de la mise en place du lien => mobilisation de la sonde
Les petits moyens pour faciliter le geste
• Les positions
– « Sniffing position »
• Manipulation laryngée
– BURP
• Les mandrins
– Court
– Long béquillé
• Les lames
– Lame droite de Miller
• L’intubation naso trachéale
Les petits moyens pour faciliter le geste
• Position amendée de Jackson
– Pas en première intention
– Utile chez l’obèse ou si limitation de l’amplitude de mouvement du rachis cervical
• BURP : Backwards Upwards Rightwards Pressure
– Sur le cartilage thyroïde
– Améliore la vision de la glotte
La Position amendée de Jackson
Extension cervicale
BURP
Les petits moyens pour faciliter le geste (2)
• Mandrin court
– Pas en première intention
– Ne sert qu’à préformer la sonde d’intubation – Risque de lésions trachéales ++
Mandrin long béquillé
Mandrin long béquillé (2)
• Premier maillon de l’algorithme de l’intubation difficile
• Insertion en aveugle
• Passage dans la trachée confirmée si :
– Perception des anneaux trachéaux (« tôle ondulée »
– Blocage du mandrin
– Déclenchement d’un reflexe de toux
Lame droite de Miller
Lame droite
• Épiglotte chargée
• Plus traumatisant
• Nécessite plus de force pour l’exposition
L’intubation naso trachéale
• La sonde est guidée par la filière naso-pharyngée près de l’orifice glottique .
• La pénétration dans la trachée se fera en se guidant avec la ventilation à travers la sonde.
• ATTENTION mobilisation cervicale obligatoire .
L’intubation naso trachéale
• Indications : – Trismus.
– Ouverture buccale limitée .
– Intubation, sous sédation, d’un malade conscient.
• Contre-indications :
– Traumatisme crânien.
– Traumatisme cervical.
– Traumatisme facial .
Conclusion
• Connaître les différentes techniques de maîtrise des voies aériennes
• Bien peser les indications
• Une bonne préparation et installation limite les risques d’échec
• Savoir ne pas s’acharner à intuber
• Appeler à l’aide précocement
• L’important : OXYGENER !
