Transplantation d’organes avec assistance robotique

introduction

La chirurgie minimalement invasive est en perpétuelle évolu- tion pour améliorer les résultats cliniques pour le patient. Tan- dis qu’un grand nombre de procédures chirurgicales sont maintenant faisables par laparoscopie conventionnelle,^1-5 les procédures plus avancées telles que les transplantations d’or- ganes restent traditionnellement réservées à la chirurgie ou- verte.^6,7 Ce phénomène est le mieux expliqué par les limita- tions techniques de la laparoscopie conventionnelle, à savoir une vision inférieure parce que bidimensionnelle, une ergo- nomie limitée due à des instruments non articulés ainsi que l’ensemble des contraintes techniques qui mènent à une limi- tation de la faisabilité de manœuvres chirurgicales complexes dans des régions anatomiques où elles sont nécessaires.⁸ Cependant, depuis ses premières étapes importantes, dans les années 80, l’assistance robotique pour la chirurgie minima- lement invasive s’est développée pour résoudre les limitations techniques de la laparoscopie conventionnelle.^9,10 A l’heure actuelle, le da Vinci Surgical System (In- tuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA, Etats-Unis) est la solution robotique la plus fréquemment utilisée pour la chirurgie minimalement invasive, et sa quatrième génération – le da Vinci Xi – vient juste de paraître (mars 2014). Les quatre géné- rations de «da Vinci» ont toutes en commun les mêmes technologies centrales suivantes :¹¹

• une séparation physique entre le chirurgien et le patient, due à une configura- tion télémédicale (figure 1) ;

• une image stéréoscopique tridimensionnelle avec un agrandissement de dix fois en HD pour le da Vinci S, Si et Xi (figure 2) ;

• une instrumentation robotique chevillée avec 7 degrés de liberté ;

• un logiciel informatique permettant une filtration de tremblement et une échelle de mouvement jusqu’à 1 : 3.

Le design anthropomorphique des bras du robot – c’est-à-dire qu’ils ressem- blent anatomiquement à l’extrémité du membre supérieur humain – et le strict alignement main-œil permettent un contrôle intuitif du système «da Vinci» pour ainsi faciliter les manœuvres chirurgicales avec un caractère invasif minimal.⁸

Avec ces capacités, le système «da Vinci» apparaît de loin techniquement plus avancé que la laparoscopie conventionnelle, et ce pour avoir résolu la plupart Les procédures chirurgicales complexes appartenaient tradi­

tionnellement au domaine de la chirurgie ouverte. Cependant, les approches minimalement invasives, qui évoluent avec le développement de la technologie robotique, semblent capa­

bles de dépasser les limitations techniques de la laparoscopie conventionnelle. Tandis que certaines indications continuent d’être perçues comme impossibles pour une approche mini­

malement invasive, les premiers rapports de transplantations d’organes avec assistance robotique font surface, avec des ré­

sultats prometteurs.

M. E. Hagen C. Joliat J.-B. Buchs A. Nastasi R. Ruttimann F. Lazeyras N. C. Buchs C. Iselin P. Morel L. Bühler

Robotic­assisted organ transplantation Advanced surgical procedures have traditio- nally been a domain of open surgery. However, minimally invasive approaches are evolving with the development of robotic technology which appears capable to overcome technical limitations of conventional laparoscopy. While traditionally perceived as impossible indica- tions for minimally invasive surgery, reports on robotic organ transplantations have sur- faced with promising results.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1356-60

Transplantation d’organes avec assistance robotique

le point sur…

des défis qui en limitaient l’usage. Ainsi, le nombre de pro- cédures chirurgicales avancées, telles que la prostatectomie radicale, les procédures thoraciques et les procédures pro- fondes dans le rectum – pour n’en citer que certaines – glissent progressivement de la chirurgie ouverte vers la chirurgie robotique.^12-17

Faisant suite à la description du courant actuel, de nom- breuses études sur la transplantation d’organes ont fait surface ces dernières années, et il semble que la chirurgie minimalement invasive – avec l’aide de la robotique – commence à conquérir le domaine de la transplantation d’organes.^18-21

néphrectomiesurdonneurvivant

Comme la néphrectomie sur donneur vivant est la pro- cédure chirurgicale de base du champ de la transplantation d’organes, il n’est pas surprenant que ce soit cette procé- dure qui ait été décrite en premier en relation avec la transplantation robotique d’organes.²²

La première procédure laparoscopique de néphrectomie sur donneur vivant est rapportée par Ratner et coll., en 1995.²² Depuis lors, l’approche laparoscopique pour la né- phrectomie est devenue la procédure de choix à tel point qu’aux Etats-Unis, plus de 85% des centres à haut volume en offrent la possibilité dans le cadre du don.²³ La réduc- tion de la douleur postopératoire, la diminution du séjour hospitalier, l’accélération du rétablissement et l’améliora- tion du résultat cosmétique expliquent l’augmentation des procédures laparoscopiques au détriment de l’approche chirurgicale ouverte.²⁴ Il a été démontré que ces bénéfices encouragent la décision de faire un don et que les donneurs préfèrent une approche minimalement invasive,²⁵ augmen- tant leur nombre au point qu’il dépasse maintenant celui des donneurs cadavériques.²⁶ Ceci a, à son tour, amélioré les résultats des receveurs, car l’utilisation du rein d’un donneur vivant conduit à un greffon de qualité supérieure et à une meilleure survie des patients lorsqu’on la com- pare à l’usage d’un greffon provenant d’un cadavre.^27,28

Depuis l’autorisation, en 2000, d’utiliser le système «da Vinci» pour les procédures de chirurgie générale, une va- riété de rapports et d’études cliniques ont été publiés con- cernant les procédures robotiques de néphrectomie sur donneur vivant.^29-33

Alors que tous les autres taux de complications montrent une légère tendance en faveur de la technique robotique, les donneurs de néphrectomie robotique ont souffert de manière significativement moins importante de toutes com- plications confondues lorsqu’on les compare aux cohortes ouvertes (p = 0,022).

Pour conclure la liste des analyses systématiques de la littérature disponible autour des donneurs par néphrecto- mie robotique, il apparaît évident que la technologie roboti- que est non seulement faisable pour cette indication, mais qu’elle pourrait même présenter des avantages en termes de prise en charge de patients à plus haut risque (IMC élevé, artères rénales multiples). A l’avenir, la robotique pourrait donc jouer un rôle intégral dans l’optimisation du recrute- ment lors de greffes rénales.

transplantationrénale

Malgré le fait que le premier rapport d’un premier cas de transplantation rénale date de 2002,³⁴ à ce jour, la litté- rature ne livre que quelques rapports.20,21,35,36 Tandis que le premier rapport décrit une technique hybride, depuis des années plusieurs groupes ont développé en labora- toire des techniques pleinement robotiques. La première transplantation rénale entièrement assistée robotiquement est rapportée par Giulianotti et coll., de l’Université d’Illinois à Chicago, en 2010,²⁰ suivis de près par Boggi et coll., de l’Hôpital universitaire de Pise, en 2011.¹⁸ Bien que des dé- tails de technique et d’approche chirurgicales diffèrent dans les deux groupes, la plupart des centres ont choisi des pa- tients avec surcharge pondérale, certains récusés par d’au- tres centres pour la transplantation en raison du risque de complications lié par cette chirurgie ouverte en cas d’obé- sité. En raison du très petit nombre d’informations clini- ques, une analyse comparative telle que faite ci-dessus sur les donneurs n’est pas encore possible. A ce jour, l’étude Figure 1. Dispositif de contrôle du robot «da Vinci»

Figure 2. Exemple du champ visuel du chirurgien lors d’une intervention robotique de greffe rénale, ici l’anastomose artérielle

livrant le plus de preuves a été publiée par Oberholzer et coll. :³⁵ 39 patients obèses ayant subi une transplantation rénale robotique, dont les résultats furent comparés à une cohorte similaire dont les patients avaient été transplantés en chirurgie ouverte. Le groupe robotique présentait signi- ficativement moins d’infections au site chirurgical ainsi qu’un taux de créatinine à six mois et une survie de greffe com- parables. Ces résultats indiquent que la transplantation ré- nale robotiquement assistée donne de très bons résultats, surtout pour la population de receveurs avec surcharge pondérale, et permettra aux patients obèses d’accéder à la greffe rénale.

Cependant, malgré ces premiers résultats très promet- teurs, plusieurs questions autour de la transplantation robo- tique rénale doivent être discutées avec soin :

• le temps d’ischémie chaude. Les durées de l’ischémie chaude durant les transplantations robotiques semblent légèrement plus élevées que pour la chirurgie ouverte.^21,35 De plus, la température du rein pendant la réimplantation pourrait être plus élevée lorsque comparée à une technique ou- verte par manque d’accès pour le refroidissement manuel dans la cavité abdominale.

• L’influence du pneumopéritoine prolongé sur le greffon. La litté- rature décrit l’effet du pneumopéritoine sur la fonction ré- nale.³⁷ Il est donc possible qu’il existe des effets négatifs sur la survie de la greffe après une transplantation rénale robotique qui doivent être évalués dans de futures recher- ches.

• La localisation intra-abdominale de la greffe. A ce jour, l’appro- che chirurgicale traditionnelle pour l’implantation d’une greffe rénale est la localisation extrapéritonéale donnant un bon accès pour de futures biopsies percutanées. La lo- calisation intra-abdominale pourrait compliquer l’accès aux biopsies.³⁵

• L’accès à la technique. En raison de la grande demande de transplantation en général, aussi bien que pour la techno- logie robotique, il n’existe que peu de centres dans le monde qui soient capables d’introduire ces nouvelles tech- niques. Cet état de fait va limiter la croissance rapide, le développement et l’évaluation de la transplantation robo- tique.

• La formation. A ce jour, la plupart des chirurgiens de transplantation n’ont pas été exposés à la technique robo- tique dans leur pratique. Cependant – comme décrit plus haut – la transplantation rénale robotiquement assistée est une procédure très avancée qui requiert une expérience étendue en robotique chirurgicale, nécessitant tout un ar- senal de compétences. Mettre au point un curriculum pour former de futurs chirurgiens en transplantation robotique sera un défi dans l’avenir.³⁸

• Le prix. Comme décrit pour diverses autres situations, le prix des procédures robotiques excède généralement ce- lui des interventions conventionnelles, à moins que des paramètres cliniques pertinents puissent être significative- ment améliorés.^39-42

En fin de compte, il apparaît – malgré bien des défis – que la transplantation rénale robotique est une procédure à venir très prometteuse, qui pourrait avoir un impact po- sitif aussi bien sur le patient individuel que sur le système de transplantation et la société. En tout premier lieu, les

multiples défis doivent faire l’objet de recherches et des solutions pour certaines des limitations doivent être déve- loppées pour continuer de faire avancer le champ de la ro- botique pour le domaine de la transplantation.

projetgenevois

C’est dans cet esprit que l’équipe du Service de chirur- gie viscérale des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) participe activement dans le domaine de la transplantation rénale robotique. Munie d’une expérience considérable aussi bien dans le champ de la transplantation rénale que dans celui de la chirurgie robotique,^42-46 il semble logique d’investir dans le développement de la transplantation ro- botique. Comme premier projet, nous avons expérimenté la technique chirurgicale sur des cadavres humains, publié en 2010.²¹ A cette époque, nous avons conclu que la trans- plantation rénale robotique est en général faisable, mais qu’elle présente des défis qui requièrent de nouvelles re- cherches. En alignement avec les défis mentionnés, nous avons décidé d’investir dans celui concernant l’augmenta- tion de l’ischémie chaude pendant la transplantation rénale robotique et nous avons développé un nouveau dispositif de refroidissement intra-abdominal pour le rein pendant son implantation. L’utilisation d’un système de refroidissement intra-abdominal semble empêcher le réchauffement de la greffe de manière significative pendant l’implantation et maintient la température à des niveaux plus bas que ceux observés dans la chirurgie ouverte, et pourrait prévenir les dommages de l’ischémie chaude. Mais d’autres recherches sont nécessaires pour évaluer les effets des techniques ro- botiques pour l’implantation rénale.

transplantationpancréatique

Alors que le champ de la transplantation rénale roboti- que semble se développer, on ne trouve dans la littérature que quelques rapports sur la transplantation pancréatique robotique.^47,48 Cela pourrait s’expliquer par le fait que la transplantation pancréatique est en elle-même un défi avec le taux le plus élevé de complications chirurgicales parmi les transplantations d’organes solides. En 2007, Horgan et coll. ont rapporté une procédure chirurgicale robotique avec assistance manuelle de néphrectomie, conjointement à une pancréatectomie distale sur donneur vivant.²⁹ La procédure a été effectuée dans un temps adéquat, avec une perte de sang raisonnable, et le cours postopératoire était absent d’incidents. En 2012, Boggi et coll. ont rapporté la première petite série de transplantations pancréatiques robotiques avec des temps d’ischémie acceptables et des résultats cliniques raisonnables.⁴⁸ Les auteurs ont conclu que l’as- sistance chirurgicale robotique pour la transplantation pan- créatique semble faisable, mais que des recherches sup- plémentaires, dans le but d’évaluer le rôle de la robotique pour cette indication, doivent être conduites.

prélèvement degreffonhépatique

De manière très semblable à la situation des transplan- tations pancréatiques robotiques, il y a extrêmement peu

d’expériences dans la transplantation hépatique robotique.

Actuellement, on ne trouve dans la littérature qu’un seul rapport sur une hépatectomie robotique sur donneur vi- vant : Giulianotti et coll. ont publié le cas d’un homme de 53 ans qui a donné le lobe droit de son foie à son frère.⁴⁹ La procédure chirurgicale fut entièrement réalisée avec le système «da Vinci». La dissection vasculaire aussi bien que la transsection du parenchyme hépatique ont été faites robotiquement pendant qu’une transsection vasculaire a été réalisée avec agrafeuses laparoscopiques. Le temps opératoire se chiffrait à 8 heures, avec une perte de sang estimée à 350 ml et un cours postopératoire sans incident.

Les auteurs ont conclu que la technologie robotique facili- tait non seulement les dissections vasculaire et biliaire, mais per mettait aussi de situer le site d’extraction à un en- droit favo rable, sous-ombilical, évitant ainsi le caractère in- vasif d’une large incision médiane supérieure. Cependant, les auteurs ont aussi insisté sur le fait que cette procédure devrait être réservée à des équipes extrêmement expéri- mentées dans le domaine hépatobiliaire et ayant une bonne expérience en chirurgie robotique.

conclusion

La chirurgie robotique est un champ de la chirurgie mi- nimalement invasive, se développant rapidement, qui est capable de s’appliquer à des procédures à hauts défis, relevant traditionnellement de la chirurgie ouverte, grâce à des avantages techniques par rapport à la laparoscopie conventionnelle. Tandis que la robotique a montré la faisa- bilité de l’extraction aussi bien que de l’implantation d’or- ganes pour la transplantation rénale et que le champ de la robotique pour la transplantation semble – lentement mais sûrement – prendre forme, son usage en transplantations pancréatique et hépatique a été très limité jusqu’à présent.

D’autres recherches systématiques et détaillées ont besoin

d’être entreprises pour définir clairement le rôle de la robo- tique dans le champ de la transplantation d’organes.

Implications pratiques

La chirurgie robotique est un champ de la chirurgie mini- malement invasive, se développant rapidement, qui est capa- ble de s’appliquer à des procédures à hauts défis qui rele- vaient traditionnellement de la chirurgie ouverte, grâce à des avantages techniques par rapport à la laparoscopie conven- tionnelle

Tandis que la robotique a montré la faisabilité de l’extraction aussi bien que de l’implantation d’organes pour la transplan- tation rénale et que le champ de la robotique pour la trans- plantation semble – lentement mais sûrement – prendre forme, son usage en transplantations pancréatique et hépa- tique a été très limité jusqu’à présent

D’autres recherches systématiques et détaillées ont besoin d’être entreprises pour définir clairement le rôle de la ro- botique dans le champ de la transplantation d’organes

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Drs Monika E. Hagen, Charles Joliat, Jean-Bernard Buchs, Antonio Nastasi, Raphaël Ruttimann, François Lazeyras et Nicolas C. Buchs

Prs Christophe Iselin, Philippe Morel et Léo Bühler Service de chirurgie viscérale et de transplantation Service d’urologie

Département de chirurgie HUG, 1211 Genève 14 [email protected]

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* à lire

** à lire absolument