Impact de l’assistance robotique sur la pratique et les résultats de la chirurgie rénale conservatrice : une expérience monocentrique

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ARTICLE ORIGINAL

Impact de l’assistance robotique sur la pratique et les résultats de la chirurgie rénale conservatrice : une expérience monocentrique

Impact of robotic assistance on the use and the outcomes of nephron-sparing surgery: A single center experience

T. Fardoun

^a

, B. Peyronnet

^a^,∗

, E. Oger

^b

, G. Verhoest

^a

, R. Mathieu

^a

, Z. Khene

^a

, B. Pradere

^a

, Q. Alimi

^a

,

A. Manunta

^a

, N. Rioux-Leclercq

^c

, J.-J. Patard

^d

, S.-F. Kammerer-Jacquet

^c

, K. Bensalah

^a

aServiced’urologie,CHUdeRennes,35000Rennes,France

bServicedepharmacologie,CHUdeRennes,35000Rennes,France

cServiced’anatomopathologie,CHUdeRennes,35000Rennes,France

dServiced’urologie,CHUKremlin-Bicêtre,94043LeKremlin-Bicêtre,France

Rec¸ule24d´ecembre2015 ;acceptéle30septembre2016 DisponiblesurInternetle27octobre2016

MOTSCLÉS Robot; Néphrectomie partielle; Tumeursrénales; Résultats

Résumé

Introduction.—L’objectifdecetravailétaitd’analyserl’évolutiondespratiquesetdesrésul- tatsdelanéphrectomiepartielle(NP)avecl’acquisitiondurobotDaVinci^®.

Matérielsetméthodes.—Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective portant sur 280patientstraitésparNPpourunetumeurrénaledejanvier2006àmai2013.Lenombrede NP,lescaractéristiquestumorales,etlesrésultatspériopératoiresontétéétudiéssur3périodes enfonctiondelavoied’abordmajoritairementutilisée:2006—2008(NPouverte),2008—2010 (NPlaparoscopique)puis2010-2013(NProbot-assistée).

Résultats.—Le ratio NP/néphrectomies a évolué avec une augmentation significative du nombredeNPparrapportaunombredenéphrectomiesélargies(p=0,002).Aucunchangement significatifdelatailletumoralemoyennen’aétéobservé(p=0,42)aucoursdel’étudemaisla proportiondetumeurscomplexes(RENALscore≥10)aaugmentédefaçonsignificativeaucours

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:peyronnetbenoit@hotmail.fr(B.Peyronnet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.09.074

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destroisdernièresannées(10,7%;18,6%et33,2%;p=0,04).Letempsdeclampageaaugmenté passantde23minutes en2006—2008à26minutesen2008—2010, puisdiminuédurantl’ère robotiquepassantà14,5minutes(p<0,001).Concernantlesrésultatspostopératoires,seulela duréedeséjouràdiminuédefac¸onsigniﬁcativesurlestroispériodes(p=0,003).

Conclusion.—Danscettesériemonocentrique,lachirurgierobotiqueacontribuéaudévelop- pementetàl’améliorationdesrésultatsdelachirurgierénaleconservatrice.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Robot;

Partialnephrectomy;

Kidneyneoplasms;

Outcomes

Summary

Introduction.—TheaimofthisstudywastoassesstheimpactoftheacquisitionofaDaVinci^® robotontheuseandoutcomesofpartialnephrectomy(PN).

Patientsandmethods.—Itwasasinglecenterretrospectivestudyincluding280patientswho underwentPNfromJanuary2006toMay2013.ThenumberofPN,tumorsandpatients’charac- teristicsandperioperativeoutcomeshavebeenassessedover3periodsdeﬁnedaccordingtothe mainsurgicalapproach:2006—2008(openPN),2008—2010(laparoscopicPN)and2010—2013 (roboticPN).

Results.—Overthestudyperiod,thesurgicalapproach haschanged signiﬁcantlyinfavorof minimally-invasivesurgeryandespeciallyroboticapproach.ThePN/nephrectomyratehasalso evolvedtoahigherproportionofPNoverradicalnephrectomy(P=0.002).Nosigniﬁcantdiffe- rencewasnotedbetweenthethreeperiodsintermsoftumorsizebuttherewasahigherrate ofhighlycomplextumors(RENALscore≥10)duringthelastperiod(10.7%;18.6%and33.2%;

P=0.04).Warmischemiatimeincreasedfrom2006—2008to2008—2010(26vs.23minutes)but decreasedthereafterduringtheroboticera(14.5minutes;P<0.001).Regardingpostoperative outcomes,theonlychangewasadecreasedlengthofstayovertime(P=0.003).

Conclusion.—Inthissinglecenterseries,theroboticapproachwasassociatedwithaspreadof PNandwithanimprovementofnephron-sparingsurgeryoutcomes.

Levelofevidence.— 4.

Introduction

La néphrectomietotale élargie (NTE) a longtemps été le traitement chirurgical de référence des tumeurs rénales.

Ces dernières années, de nombreuses études ont montré qu’avec un contrôle oncologique équivalent [1—3], la NP était supérieure à la NTE vis-à-vis de la préservation du capitalnéphronique [4], dela baissedes évènementscar- diovasculairesliésàlamaladierénalchronique(MRC)[5]et entermesdesurvieglobale[6].LaNPs’estdoncprogres- sivement imposéecomme le traitement deréférence des tumeursdureinlocalisées,majoritairesdenosjours[7].

LaNPrestenéanmoinssous-utiliséeetsadiffusionn’est pas uniforme à l’ensemble des centres en raison de sa complexitétechniqueetdesamorbidité[8].

LaNP aévoluésur leplantechnique. D’abordréalisée parvoieouverte(NPO),elleaensuiteétéréaliséeenlapa- roscopie(NPL).PlusieurslimitesàlaNPLontcependantété observées : augmentation du taux de complications post- opératoire,allongementdutempsd’ischémiechaude,haut degrédetechnicité requisetcourbe d’apprentissageplus longuequelaNPO[9,10].

Plus récemment, la chirurgie assistée par le robot Da Vinci^® (NProbot-assistée[NPRA])estapparue.Plussimple

techniquement que la NPL, elle conserve les avantages de la chirurgie mini-invasive tout en réduisant le temps d’ischémie chaude [11].L’assistance robotique (AR) pour- raitdoncexpliquerenpartiel’augmentationdunombrede procédures conservatricesobservées ces dernièresannées [12].

L’objectifdecetravailétaitd’analyser,dansuncentre, l’évolution des pratiques et des résultats de la NP avec l’acquisitiondurobotDaVinci^®.

Matériels et Méthodes Méthodologie générale

Ils’agit d’une étudemonocentriquerétrospective portant surtouslespatientstraitésparNPpourunetumeurrénale de janvier 2006 à mai 2013. Étaient inclus toutes les NP réaliséessurlapérioded’étude,sansexception.

Les données démographiques (sexe, âge, indice de massecorporelle[IMC],scoresECOGetdecomorbiditésde Charlson,fonction rénale [MDRD]pré- etpostopératoire), relativesàlatumeur(modederévélation,tailletumorale, RENAL score [13], grade de Furhman, caractère bénin ou

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malin,typehistologique,margessainesouenvahies)etàla procédure(indicationimpérativeouélective,voied’abord, type de clampage, tempsde clampage, déclampage pré- coce, utilisation d’agents hémostatiques, type d’agents hémostatiquesutilisés, drainage,pertes sanguines, temps d’intervention) ont été étudiées. Le déclampage précoce étaitdéfiniselonladescriptioninitialedeBaumertetal.: déclampage du hile rénal après une à 2 lignes de suture surle litderésectionmaisavantlareconstructionparen- chymateuse [14]. Les complications ont été répertoriées selon leurgravité (classificationde Clavien-Dindo[15]) et leur type (médicales ou chirurgicales et détail du type decomplicationschirurgicales[hémorragiques,fistulesurinaires,infections,autre]).LenombredeNTEsurlapériode d’étudeaégalementétérecueilliafind’évaluerl’évolution duratioNP/NTE.

LacomplexitétumoraleétaitévaluéeparleRENALscore (RS)[13]puis stratiﬁéeentrois groupes:faible(RSentre 4et6),intermédiaire(RSentre7et9)ouélevée(RSentre 10et12).Lescomplicationschirurgicalesétaientclassées en deux groupes: mineures (Clavien I ou II) et majeures (ClavienIII,IVouV)[15].Lamaladierénalechroniqueétait déﬁnieparuneclairancedelacréatinineselonlaformule MDRD<60mL/min.

LerobotchirurgicalDaVinci^®aétéacquisparlecentre hospitalierenmai2010.DesNPRAontétéréalisésdèsmai 2010.Laradiofréquenceétaitdisponibledanscecentrepen- dant toute lapériode d’étude et la cryothérapieà partir de2008. TouteslesNPontété réaliséespar3chirurgiens seniorsouparunchirurgienenformation sous lasupervi- siond’unchirurgiensenior.TouteslesNPLontétéréalisées par un même chirurgien (KB). Une biopsie scannoguidée préopératoireétaitréalisée,conformémentauxrecomman- dationsducomitédecancérologiedel’Associationfranc¸aise d’urologie,encas desuspicionde lymphomeoudeméta- stase,desuspiciondetumeurbénignesoudecomorbidités notables[7].

Analyse statistique

Le nombre de NP, les caractéristiques tumorales, et les résultats périopératoires ont été étudiés sur 3 périodes en fonctionde la voie d’abord majoritairement utilisée : 2006—2008(NPO),2008—2010(NPL)puis2010—2013(NPRA).

Le test du Chi² — ridit score pour les variables caté- gorielles et un coefﬁcient de régression linéaire pour les variables continues ont été utilisés pour étudier les ten- dancessurces3périodes.

Lescaractéristiquesdespatients surles3périodes ont étécomparéesparuntestduChi²pourlesvariablescaté- goriellesetparuneanalysedevariancepourlesvariables continues.

Résultats

Caractéristiques de la population

Un total de 280 patients ont été inclus et leurs carac- téristiques sont présentées dans le Tableau 1. Au total, 280 NP consécutives ont été réalisées : 91 durant la première période (2006—2008), 67 durant la deuxième

période (2009—2010) et 122 durant la troisième période (2011—2013).Lescaractéristiquesdespatientsenfonction delapériodedetraitementétaientcomparables(Tableau2) avec toutefois une augmentation du nombre de tumeurs complexes (RENAL score 10—12) et une augmentation de l’utilisationdudéclampageprécoce.Lesuivimédianétait de19mois (0-83).Le sex-ratioétait de1,28 :157 (56%) hommeset123(44%)femmes.L’âgemédianétaitde61ans (22—86);247(88,2%)patients étaientclassés ECOG 0au momentdu diagnostic avec unscore de Charlson médian de4(0—11).L’IMCmédianétaitde25,4kg/m²(17,6—44); 246(88,2%)patientsavaientunefonctionrénalenormale (MDRD>60mL/min) avant l’intervention. Dans 87 % des cas,lediagnosticétaitfortuit.Latailletumoralemédiane était de 32mm (23—120). Selon le RS, 88 (33 %), 113 (42,5%)et65(24,5%)tumeursétaientdecomplexitéfaible, intermédiaireetélevéerespectivement.Surl’examenana- tomopathologique,235(84%)tumeursétaientmaligneset 86%destumeursétaientclasséespT1(66%depT1aet20% depT1b).

Résultats périopératoires

Ilssontrésumésdansle Tableau3.L’indicationétaitélec- tive chez 228 (81,4 %) patients ; 135 (48 %) NPO, 45 (16%)NPLet100(36%)NPRAontétéréalisées.Letemps d’interventionmédianétaitde180minutes(70—360) avec des pertes sanguines médianes de 300mL (20—2000). Le tempsdeclampage médian étaitde 18,5minutes(0—55).

Le taux global de complications était de 35 % ; 57 (20%) complications mineures et42 (15 %) complications majeures ont été répertoriées. La durée médiane de séjour était de 7jours (3—45) ; 85,4 % et 82,5 % des patients avaient une fonction rénale normale à 1 mois et à la date du dernier suivi respectivement. Les résul- tats périopératoires par période sont détaillés dans le Tableau4.

Évolution des pratiques dans le temps

Nous avons considéré trois périodes : I (2006—2008), II (2008—2010)(partiegrisée)etIII(2010—2013).L’évolution dela voie d’abordest représentée sur laFig. 1. Leratio NP/NTE a évolué avec une augmentation signiﬁcative du nombre de NP par rapport au nombre de NTE (p=0,002) (Fig.2).

ConcernantletypedetumeuropéréeparNP,deuxvaria- blesontétéétudiées:lataille tumoraleetlacomplexité tumorale(Fig.3).Aucunchangementsignificatifdelataille tumoralemoyennen’a étéobservé(p=0,42).Unediminu- tionsignificativedu taux detumeurs complexes (29,9 %; 22,5% et12,1 %)a été observéede 2008à 2010. Surles 3dernièresannées,laproportiondetumeurscomplexesa augmentédefaçonsignificative(10,7%;18,6%et33,2%; p=0,04).

Le tempsde clampage médian a augmentépassant de 23minutesen2006—2007—2008à26minutesen2009—2010.

Sur les trois dernières années, le temps de clampage a signiﬁcativement diminué à 14,5minutes(p<0,0001). Les pertes sanguines médianes ont augmenté sur la dernière périodeenpassantde200à300mL(p=0,0009)etladurée

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Tableau1 Donnéesdémographiquesettumorales.

Variable Valeur

Donnéesdémographiques Sexe,n(%)

Hommes 157(56)

Femmes 123(44)

Âge(années),médiane(rang) 61(22—86)

ECOG,n(%)

0 247(88,2)

1 31(11)

2 2(0,8)

IMC(kg/m²),médiane(rang) 25,4(17,6—44)

MRCpréopératoire,n(%) 33(11,8)

ScoredeCharlson,n(%)

0—4 167(59,6)

5—8 96(34,3)

9—11 17(6,1)

Donnéestumorales Modederévélation,n(%)

Fortuit 244(87,1)

Signeslocaux 28(10)

Signesgénéraux 5(1,8)

Métastases 3(1,1)

Tailletumorale(mm),médiane(rang) 32(23—120) RENALscorestratiﬁé,n(%)

Faible 88(33)

Intermédiaire 113(42,5)

Élevé 65(24,5)

Typesdetumeurs,n(%)

Malin 235(84)

Bénin 45(16)

Typehistologique,n(%)

Carcinomecellulesclaires 170(60,7)

Papillaire 34(12,1)

Chromophobe 23(8,2)

Oncocytome 20(7,1)

Angiomyolipome 15(5,4)

Autremalin 8(2,6)

Autrebénin 10(3,6)

pTNM,n(%)

T1a 146(62)

T1b 47(20)

T2 7(3)

T3a 35(15)

GradedeFurhman,n(%)

1 16(7)

2 137(60,1)

3 69(30,3)

4 6(2,6)

Margeschirurgicalespositives,n(%) 10(4,2) MRC:maladierénalchronique.

d’intervention médiane a diminué de 190 à 180 puis à 160minutes(p=0,0014)(Fig.4).

Concernantlesdonnéespostopératoires,ellessontrésu- méesdansleTableau4.Seuleladuréedeséjouradiminué de façon significative sur les trois périodes (p=0,003). Il n’yavaitpasdedifférencesignificativeentreles3périodes concernantletaux decomplicationspostopératoiresoule tauxdemargespositives.

Discussion

Cette étude a permis de montrer une évolution des pra- tiquesenmatièredechirurgierénaleconservatricedepuis l’avènement de la chirurgie robotique. Deux tendances majeuresontétéobservées.Premièrement,l’augmentation du taux de NP et du taux de procédures mini-invasives.

Deuxièmement,l’améliorationdesrésultatspériopératoires

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Tableau2 Caractéristiquesdespatientsetdestumeursettechniquedeclampageselonlapériodedetraitement.

Période1 2006—2008 n=91

Période2 2009—2010 n=67

Période3 2011—2013 n=122

Valeurdep

Âge 60,5(±1,2) 57,9(±1,4) 60,5(±1,1) 0,31

Sexe

Masculin 51(56%) 29(43,3%) 77(63,1%) 0,03

Féminin 40(44%) 38(56,7%) 45(36,9%)

Indicedemassecorporelle(kg/m²) 26(±0,5) 26,1(±0,6) 26,3(±0,4) 0,86 RENALscore

4—6 21(25,6%) 21(31,8%) 46(39%) 0,10

7—9 34(41,5%) 33(50%) 46(39%)

10—12 27(32,9%) 12(18,2%) 26(22%)

Tailletumorale(mm) 37,8(±2) 37,4(±2,3) 36,6(±1,7) 0,90

Déclampageprécoce 0(0%) 12(17,9%) 104(85,2%) <0,001

Tableau3 Donnéesper-etpostopératoires.

Donnéesperopératoires Indication,n(%)

Élective 228(81,4)

Impérative 52(18,6)

Voied’abord,n(%)

NPO 135(48)

NPL 45(16)

NPRA 100(36)

Tempsdeclampage(min), médiane(rang)

18,5(0—55) Procéduresansclampage

vasculaire(%)

30(10,7) Déclampageprécoce,n(%)

Oui 116(41,4)

Non 164(58,6)

Pertessanguines(mL),médiane (rang)

300(20—2000) Tempsd’intervention(min),

médiane(rang)

180(70—360) Donnéespostopératoires

Duréedeséjour(jours),médiane (rang)

7(3—45) TauxdeMRCpostopératoires,%

À1mois 14,6

Auderniersuivi 17,5

Complications,n(%) 99(35)

Mineures 57(20)

Majeures 42(15)

Complicationschirurgicales,n(%) 67(23,9)

Hémorragiques 48(17,1)

Fistulesurinaires 9(3,2)

Infections 9(3,2)

Autres 9(3,2)

NPO:néphrectomiepartielleréaliséeparvoieouverte;NPL: néphrectomie partielle réalisée en laparoscopie ; NPRA : néphrectomie partielle réalisée par robot-assistée ; MRC : maladierénalchronique.

etperopératoires(diminutiondutempsd’ischémie,diminu- tiondeladuréed’hospitalisationetaméliorationduconfort dupatient)sansmajorationdelamorbiditépostopératoire.

L’augmentation de l’incidence des tumeurs éligibles à uneNPexpliqueenpartiecetteprogressiondunombrede procédures[16].Néanmoins,laréalisationen2013deplus de60%deNPsurl’ensembledesnéphrectomieseffectuées dansnotrecentrereflèteégalementl’évolutiondesmenta- litésaveclesoucicroissantdepréserverdefaçonoptimale lafonctionrénaleetinfineaméliorerlasurvieglobaledes patients[5].L’ARpourraitavoircontribuéàélargirlesindi- cationsde NP. Eneffet,à taille tumorale équivalentesur touteladuréedel’étude,lenombredetumeurscomplexes traitéesparNPadiminuéaveclaNPL(31,9%à23,3%puis 13,4%)puisa ré-augmentéaveclaNPRA(11,8% ;20,8% puis35,5 %).Toutefois,l’élargissement des indicationsde NPauxtumeurscomplexesbienquefavoriséparlachirurgie robotiquepourraitégalements’expliquerparl’expérience grandissantedeschirurgiensayantdéjàunelonguecourbe d’apprentissageenNPLetpluslargementenchirurgierénale conservatrice. La stabilité de la taille tumorale au cours dutempspeutparaîtresurprenanteétantdonnéladiminu- tiondutauxdenéphrectomietotaleélargie,maispourrait avoirétéexpliquéeparl’apparitiond’uneffetcentreavec uneaugmentationdunombredenpparan (30surlapre- mièrepériode contre 40 sur ladernière période) etdonc uneaugmentation dunombredenppourpetitestumeurs, contribuantàstabiliserlatailletumoralemoyennemalgré laréalisationdenppourdestumeursdeplusgrandetaille.

Le développement de la chirurgie robotique est l’une des évolutions majeures en chirurgie urologique ces der- nièresannées[17].L’objectifdecetteétuden’étaitpasde comparerlesvoiesd’abordmaisdemettreenperspective l’évolutiondespratiquesetdesrésultatspériopératoiresde laNP,d’unepart,etl’évolutiondesvoiesd’abordutilisées, d’autrepart.Toutefois, ilconvientde noter que ledéve- loppementde la NPL s’est accompagné d’une diminution signiﬁcativedelacomplexitédestumeursopérésavecune augmentationsigniﬁcativedeladuréed’ischémiechaude.

Lesrésultats observésdurantlapériode2conﬁrmeladif- ﬁcilecourbe d’apprentissagedela NPL.Cesdonnéessont enaccord aveccellesla littérature[8—10].Concernantla chirurgieconservatrice,lacœlioscopien’apaseulesuccès

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Tableau4 Résultatspériopératoiresselonlapériodedetraitement.

Période1 2006—2008 n=91

Période2 2009—2010 n=67

Période3 2011—2013 n=122

Valeurdep

Duréeopératoire(minutes) 179,1(±5,8) 189,6(±6,7) 171,3(±5,1) 0,09

Margespositives 4(4,5%) 2(3,1%) 6(5%) 0,72

Duréed’ischémiechaude(minutes) 18(±1,1) 25,9(±1,3) 14,6(±0,9) <0,001^a

Complications 29(31,9%) 24(35,8%) 45(36,9%) 0,74

Pertessanguines(mL) 361,7(±38) 279,7(±43,3) 474,1(±31,3) 0,001^a

Complicationsmajeures 5(9,6%) 14(20,9%) 19(15,5%) 0,94

Duréed’hospitalisation 10,4(±0,7) 8,6(±0,8) 6,8(±0,6) <0,001^a

aStatistiquementsigniﬁcatif.

Figure1. Évolutiondelavoied’abord.

rencontrépourlaNTElaparoscopique(NTEL)populariséeà lamêmepériode.Plussimpleetplusrapide,laNTELpour- raitmêmeavoircontribuéàlimiterladiffusiondelaNPL: le risque majoré de complications observées pour la NPL

expliquequelestumeurspourtantéligiblesàuneNPsoient malgré tout encore traitées par NTEL dans de nombreux centres[18,19].Avecunevisionentroisdimensionsetune mobilitédans tous lesplans del’espacegrâce ausystème

Figure2. Évolutiondurationéphrectomiepartielle/néphrectomietotale.

(7)

Figure3. Évolutiondelatailleetdelacomplexitétumorale.

Figure 4. Évolution du temps de clampage, de la durée d’interventionetdespertessanguines.

endowrist,laNPRApossèdeunecourbed’apprentissageplus courte quela NPL[20]. Samoindrecomplexité technique comparée àlaNPLapucontribuer àl’extensiondesindi- cationsdeNPenpermettantauchirurgiendeproposerune chirurgieconservatriceparunevoied’abordmini-invasive.

Lesdonnéesdelaprésenteétudeconﬁrmentlesavantages delaNPRAdéjàmisenévidencedanslalittérature[10,11], ledéveloppementdelavoierobot-assistées’étantaccom- pagnédanslaprésenteséried’unediminutiondeladurée opératoire, deladuréed’ischémie chaudeetde ladurée d’hospitalisation.

Cetteétudeprésenteplusieurslimitesqu’ilconvientde souligner. Tout d’abord elle comporte les biais inhérents àsoncaractèrerétrospectif.Soncaractèremonocentrique limiteégalementlesconclusionsquipeuventenêtretirées ce d’autantqu’il s’agissait d’un centre ayant une impor- tanteactivitédechirurgierénaleetlesobservationsfaites icipourraitnepasêtreconﬁrméesdansdescentresdeplus faiblevolume.Latechniquedu déclampageprécoce s’est développéeconcomitammentàlavoierobot-assistéecequi pourrait expliquer, au moins en partie, la diminution de la durée d’ischémie chaude observée lors de la dernière période,demêmequel’augmentationdespertessanguines [21].Parailleursnotreétudenecomprenaitpasdeversant médico-économique,cequiauraitpuavoirunintérêtdans l’évaluationdel’impactdel’utilisationdelachirurgierobo- tique.Enﬁn,plusieursvoiesd’abordontétéutiliséeslorsdes 3périodesetlaméthodologiedel’étudenepermetdoncpas decomparerdirectementlesdifférentesvoiesd’abord.

Conclusion

Dans notre centre, la chirurgie robotique a contribué au développement de la chirurgie rénale conservatrice avec une amélioration des résultats dans la prise en charge des tumeurs localisées du rein. Le nombre de néphrectomiespartiellesasignificativementaugmentéces dernièresannées.Le développementdelachirurgierobo- tique était concomitant d’une diminution significative du tempsd’ischémie,deladuréeopératoireetd’unraccour- cissementdeladuréedeséjoursansquelaméthodologiede l’étudenepermetted’affirmerlarelationdecauseàeffet entrecesdifférentsévènements.

Déclaration de liens d’intérêts

KBestformateurpourlasociétéDaVinci^®.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Références

[1]Becker F, Siemer S, Hack M, Humke U, Ziegler M, Stockle M.Excellentlong-termcancercontrolwithelectivenephron- sparingsurgeryforselectedrenalcell carcinomasmeasuring more than 4cm. Eur Urol 2006;49:1058—63 [discussion 63—4].

[2]CrepelM,JeldresC,PerrotteP,CapitanioU,IsbarnH,Shariat SF,etal.Nephron-sparingsurgeryisequallyeffectivetoradical nephrectomyforT1BN0M0renalcellcarcinoma:apopulation- basedassessment.Urology2010;75:271—5.

[3]Long CJ, Canter DJ, Kutikov A, Li T, Simhan J, Smal- done M,etal.Partial nephrectomyfor renal masses≥7cm:

technical, oncological and functional outcomes. BJU Int 2012;109:1450—6.

[4]HuangWC,LeveyAS,SerioAM,SnyderM,VickersAJ,RajGV, et al.Chronickidneydisease afternephrectomyin patients withrenalcorticaltumours:aretrospectivecohortstudy.Lan- cetOncol2006;7:735—40.

[5]Huang WC, Elkin EB, Levey AS, Jang TL, Russo P. Partial nephrectomyversusradicalnephrectomyinpatientswithsmall renaltumors—isthereadifferenceinmortalityandcardio- vascularoutcomes?JUrol2009;181:55—61[discussion-2].

[6]Tan H-J, Norton EC, Ye Z, Hafez KS, Gore JL, Miller DC.

Long-termsurvivalfollowing partialvs.radicalnephrectomy among older patients withearly-stage kidneycancer. JAMA 2012;307(15):1629—35.

[7]PatardJJ,BaumertH,BensalahK,BernhardJC,BigotP,Escu- dierB,etal.CCAFURecommendations2013:renalcancer.Prog Urol2013;23:S177—204.

[8]OuzaidI,HermieuJF,HupertanV.Évolutiondespratiquesdela chirurgierénaleavantetaprèslesrecommandationsdel’AFU de2010.ProgUrol2014;24(5):257—61.

[9]GillIS,KavoussiLR,LaneBR,BluteML,BabineauD,Colombo JR, et al. Comparison of 1800 laparoscopic and open par- tialnephrectomiesfor singlerenaltumors. JUrol 2007;178:

41—6.

[10]PeyronnetB,CouapelJP,PatardJJ,BensalahK.Relationship betweensurgicalvolumeandoutcomesinnephron-sparingsur- gery.CurrOpinUrol2014;24(5):453—8.

[11]ChoiJE,YouJH,KimDK,RhaKH,LeeSH.Comparisonofper- ioperativeoutcomesbetweenroboticandlaparoscopicpartial nephrectomy:asystematicreviewandmeta-analysis.EurUrol 2015;67(5):891—901.

[12]PatelHD,MullinsJK,PierorazioPM,JayramG,CohenJE,Mat- lagaBR,etal.Trendsinrenalsurgery:robotictechnology is associatedwithincreaseduseofpartialnephrectomy.JUrol 2013;189:1229—35.

[13]KutikovA,UzzoRG.TheRENALnephrometryscore:acompre- hensivestandardizedsystemforquantitatingrenaltumorsize, locationanddepth.JUrol2009;182:844—53.

[14]BaumertH,BallaroA,ShahN,etal.Reducingwarmischaemia time during laparoscopic partial nephrectomy: a prospec- tive comparison of two renal closure techniques. Eur Urol 2007;52(4):1164—9.

[15]Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classiﬁcation of sur- gical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205—13.

[16]SmaldoneMC, Kutikov A, EglestonB, Simhan J, CanterDJ, TeperE,etal.Assessingperformancetrendsinlaparoscopic nephrectomyandnephron-sparingsurgeryforlocalizedrenal tumors.Urology2012;80:286—91.

[17]YatesDR, RoupretM, Bitker MO,Vaessen C.Toinﬁnity and beyond:therobotictoystory.EurUrol2011;60:263—5.

[18]AbouassalyR,AlibhaiSM,TomlinsonG,TimilshinaN,FinelliA.

Unintendedconsequencesoflaparoscopic surgeryonpartial nephrectomyforkidneycancer.JUrol2010;183:467—72.

[19]Crepel M, Bernhard J-C, Bellec L, Albouy B, Lopes D, LacroixB, et al.Comparison of openand laparoscopic partialnephrectomy:aFrenchmulticentreexperience.ProgUrol 2007;17(1):45—9.

[20]PierorazioPM,PatelHD,FengT,YohannanJ,HyamsES,Allaf ME. Robotic-assisted versus traditional laparoscopic partial nephrectomy:comparisonofoutcomesandevaluationoflear- ningcurve.Urology2011;78:813—9.

[21]Peyronnet B, Baumert H, Mathieu R, et al. Early unclam- ping technique during robot-assisted laparoscopic partial nephrectomycanminimisewarmischaemiawithoutincreasing morbidity.BJUInt2014;114(5):741—7.