Sexualité et cardiopathie

J. Sztajzel

introduction

La sexualité est une composante essentielle de la qualité de vie et du bien-être subjectif. Pour les patients avec une mala- die chronique, comme ceux avec une cardiopathie, avoir une relation sexuelle peut représenter un risque de déclencher des symptômes cardiaques et même induire des événements cardiaques graves (angor, infarctus ou mort subite). Les progrès de la médecine, l’attente d’une vie plus longue et l’amé lioration de la prise en charge des patients avec affections cardiaques chroniques ont fait que la sexualité suscite un plus grand intérêt et fait de plus en plus partie d’une certaine qualité de vie.

Dans la présente revue, nous allons discuter les divers problèmes qui existent entre sexualité et cardiopathie. Nous allons aborder les effets hémodynamiques de la relation sexuelle sur le cœur, les déclencheurs potentiels d’événements cardia ques, l’activité sexuelle chez les patients avec insuffisance cardiaque (IC), le problème de la dysfonction sexuelle et de sa prise en charge. Finalement, nous présente- rons les recommandations actuellement en vigueur et la stratification du risque.

effets del

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cardiovasculaire

L’activité sexuelle dépend en partie du système nerveux autonome (SNA).

L’excitation et la relation sexuelle sont directement liées à l’activation de la bran- che sympathique du SNA. Ainsi, on va assister à une accélération de la fréquence cardiaque (FC) et a une augmentation de la tension artérielle (TA) et de la con som- mation d’oxygène lors d’une relation coïtale. Il existe une grande variabilité en ce qui concerne les diverses réponses physiologiques lors d’une relation sexuelle.

En général, on peut dire que la relation sexuelle représente un effort relativement léger chez la plupart des individus avec ou sans maladie cardiaque. La FC monte en moyenne autour de 110 à 130/minute et la TA est rarement L 170 mmHg. Si la mesure standard de l’exercice physique est le MET (Metabolic equivalent of task), qui reflète l’intensité d’une activité physique et la dépense énergétique, la relation sexuelle correspondrait à un effort physique de 2-3 MET,¹ sachant que l’échelle d’équivalence métabolique va de 0,9 (sommeil) à 18 MET (course à 17,5 km/h), Sexuality and heart disease

Sexual activity represents a light physical effo rt in most subjects with or without heart disease. In a small number of patients with heart disease sexual activity may trigger car- diac symptoms and even induce serious car- diac problems, such as myocardial infarction or sudden cardiac death due to malignant ven- tricular arrhythmias. However, the global risk remains very low. Thus, it is important to stra- tify patients with heart disease into risk groups which may help to counsel them to resume sexual activity, to identify those patients at higher risk for cardiac events and to treat those with sexual dysfunction, particularly when using 5-phosphodiesterase inhibitors for erec- tile dysfunction.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 631-4

La relation sexuelle représente un effort plutôt léger chez la plupart des individus avec ou sans maladie cardiaque. Chez une minorité de patients avec cardiopathie, la relation sexuelle peut représenter un risque de déclencher des symptômes car- diaques et même induire des événements cardiaques graves, de type infarctus du myocarde ou mort subite due à la surve- nue d’une arythmie ventriculaire maligne. Toutefois, le risque global reste très faible. Ainsi, il est important de stratifier les patients avec cardiopathie en groupes à risque permettant ensuite de les conseiller quant à leur activité sexuelle, d’iden- tifier ceux à risque de présenter un événement cardiaque et d’administrer un traitement pour ceux avec dysfonction sexuelle, en particulier les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (5-PDE) utilisés pour le traitement de la dysfonction érectile.

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le point sur…

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Centre cardio-pulmonaire Clinique de Carouge 5, avenue Cardinal-Mermillod 1227 Carouge

juan.sztajzel@latour.ch

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les activités physiques légères se situant à l 3 MET, modé- rées entre 3 à 6 MET (faire du vélo stationnaire à 50 W) et intenses à L 6 MET (course à pied).

Les dépenses cardiaques et métaboliques au cours de rapports sexuels varient selon le type d’activité sexuelle.

Ainsi, lors de mesure de la consommation d’oxygène chez les hommes, une dépense métabolique moyenne de 2,5 MET a été trouvée au cours de la stimulation et de l’or- gasme lorsque la femme se trouvait sur l’homme (woman- on-top coitus) et de 3,3 MET lorsque l’homme se trouvait sur la fem me (man-on-top coitus). Il est important de relever, tou- tefois, le fait que dans certaines conditions (relation extra- maritale, par exemple) le stress peut être plus grand, en- traînant de ce fait une plus grande décharge sympathique avec augmentation de la FC et de la TA, pouvant induire divers trou bles du rythme.²

risque d

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La peur d’un événement cardiaque pendant les rapports sexuels peut interférer avec la capacité et l’envie des pa- tients d’avoir une relation sexuelle, et il est donc important que le médecin puisse conseiller ces patients.³

Dans quelle mesure la relation sexuelle peut-elle dé- clencher un événement cardiaque ? Malgré les effets béné- fiques de la relation sexuelle et le fait que celle-ci corres- ponde à un effort relativement léger, cette dernière peut, dans une minorité de cas, déclencher des épisodes d’angor, un infarctus du myocarde (IM), une arythmie ou même une mort subite.

L’angor postcoïtal se définit comme un angor survenant pendant une ou deux heures après une relation sexuelle. Ce type d’angor représente l 5% de toutes les formes d’angor.

Il apparaît chez des patients plutôt sédentaires présentant déjà par ailleurs des épisodes d’angor aux petits efforts.

Le risque de faire un IM après une relation sexuelle est faible, représentant l 0,1% de tous les cas d’IM, le risque annuel étant de 0,1% plus grand chez un homme de 50 ans avec antécédents d’IM que chez un sans maladie corona- rienne.² Diverses données de la littérature ont montré que le risque relatif (RR) de faire un IM une à deux heures après une relation sexuelle était augmenté de 2,1 à 2,5 fois, étant environ quatre fois plus grand (RR de 4,4) chez des sujets sédentaires et de trois fois plus élevé chez ceux avec anté- cédents d’IM.^4-6 Plusieurs mécanismes peu vent déclen cher un IM après une relation sexuelle, à savoir une rupture d’une plaque athéromateuse vulnérable, une vasoconstriction coro naire en présence d’une dysfonction endothéliale (lors d’un stress émotionnel ou physique), un début d’état pro- thrombotique avec activation plaquettaire, une diminu tion de l’activité fibrinolytique et un relâchement de prostacy- cline (induit par l’effort physique).

La survenue d’arythmies ventriculaires malignes pouvant mener à la mort cardiaque subite a largement été rapportée, en particulier chez des sujets mâles lors de relations hété- rosexuelles extramaritales, suggérant une activation sym pa- thique augmentée dans le cadre d’un stress émotionnel.^7,8 Un cas unique d’une femme de 46 ans a aussi été rapporté, qui est décédée lors d’une relation sexuelle avec son amant.

La cause de la mort a été une décompensation cardiaque aiguë due à une cardiopathie hypertensive chronique.⁹

activité sexuelleetinsuffisance

cardiaque

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Les patients avec IC chronique de tout type d’étiologie (maladie coronarienne, pathologie valvulaire, cardiomyo- pathie non ischémique ou une pathologie congénitale) re- présentent un groupe important. Il existe actuellement peu de données concernant ce problème.¹ Il est primor dial de stratifier ces patients en fonction des quatre classes fonc- tionnelles de la NYHA (New York Heart Association) afin d’identifier ceux qui peuvent avoir une relation sexuelle sans risque (patients à bas risque) et utiliser, si nécessaire, les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (5-PDE), ceux à risque intermédiaire (classe fonctionnelle NYHA II ou asymptoma- tiques avec fraction d’éjection du ventricule gauche l 40%) nécessitant un bilan cardiaque préalable (test d’effort, écho cardiaque, Holter) et ceux à haut risque (classe fonctionnelle NYHA III à IV) qui doivent être stabilisés par un traitement spécifi que pour leur état cardiaque avant de reprendre une activité sexuelle ou être traités pour leur dysfonction sexuelle.

La présence d’un défibrillateur automatique implantable n’est pas une contre-indication à avoir une activité sexuelle.

activité sexuellechezlespatients

aveccardiopathiescongénitales

Les patients avec cardiopathie congénitale à l’âge adulte sont un groupe de plus en plus important vu leur survie augmentée. Des données récentes suggèrent que ces pa- tients sont sexuellement moins actifs (anxiété plus grande, moins bonne estime de leur corps) que ceux du même âge sans cardiopathie.^10,11 Il est donc important d’aborder les questions psychosociales et sexuelles chez ces patients ado- lescents et jeunes adultes.

dysfonctionsexuelle

Il existe une association fréquente dans les deux sexes entre la dysfonction sexuelle et les maladies cardiovascu- laires, en plus du risque cardiaque potentiel d’activité sexuelle elle-même. De ce fait, la dysfonction sexuelle peut affecter leur qualité de vie et leur bien-être. Du fait de sa physiopathologie englobant les principaux facteurs de ris- que cardiovasculaire (tabagisme, diabète, hypertension arté rielle (HTA), hyperlipidémie) et le dysfonctionnement de l’endothélium vasculaire, la dysfonction érectile (DE) chez l’hom me et la sécheresse vaginale, ainsi que la dys- pareunie chez la femme peuvent être considérées comme symptômes précoces ou signes avant-coureurs d’une mala- die cardiovasculaire. La prévalence et l’incidence de la DE sont fortement liées à l’âge, pouvant affecter plus de la moitié des hommes L 60 ans.

priseen charge ettraitement

Au cours de ces dernières années, des progrès impor- tants ont été réalisés dans le domaine du traitement oral

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de la DE. Les inhibiteurs de la 5-PDE constituent la classe la plus largement utilisée des agents pour ce type de trou- bles.¹² Les divers inhibiteurs de la 5-PDE utilisés sont le sildénafil (Viagra), le vardénafil (Levitra) et le tadalafil à ac- tion plus longue (Cialis). Leur mécanisme d’action consiste à inhiber la dégradation de la guanosine monophosphate cyclique (cGMP) qui joue un rôle important au niveau de la vasodilatation médiée par le NO et qui induit la relaxation du muscle lisse, la vasodilatation et l’amélioration de l’érec- tion du pénis. Bien que le sildénafil soit un médicament considéré comme sûr, plusieurs effets secondaires peuvent survenir, dont des céphalées et un rush cutané, le plus grave étant la survenue d’hypotension artérielle significative chez les patients prenant simultanément des composés nitrés.

Par conséquent, le sildénafil est absolument contre-indiqué chez les patients prenant des nitrés de longue durée d’ac- tion. Ces derniers doivent être arrêtés dans les 24 heures avant l’utilisation du sildénafil. A noter qu’il faut aussi éviter de prescrire les inhibiteurs de la 5-PDE chez des patients avec sténose aortique sévère ou avec cardiomyopathie hyper trophique obstructive.

La DE touche 60 à 70% des patients avec IC.¹ Ces pa- tients sont souvent tabagiques, hypertendus, diabétiques et/ou hyperlipémiques, les prédisposant alors à une DE.

Des taux élevés d’endothéline ou autres vasoconstricteurs sont observés chez les patients avec IC, pouvant induire une DE. De plus, la DE peut être péjorée par les médi ca- ments que prennent les patients avec IC, tels que digoxine, b-bloquants, diurétiques thiazidiques et spironolactone.

On préfère remplacer le propranolol par le métoprolol ou le carvédilol (effet alphabloquant), la spirono lactone par l’éplérénone (minéralocorticoïde plus sélectif). A noter que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les anta gonis- tes des récepteurs de l’angiotensine II semblent amé liorer la fonction sexuelle. En ce qui concerne les pacemakers biventriculaires, il n’y a actuellement pas suffisamment de données sur leur rôle dans la fonction sexuelle.

Un certain nombre de cas de mort cardiaque subite a été rapporté chez des hommes avec maladie coronarienne prenant du sildénafil. Le sildénafil semble bloquer la com- posante rapide du canal Ikr, pouvant entraîner un allonge- ment du QT, ce qui peut générer des arythmies malignes.¹³

recommandationsetstratification

durisque

Les concensus de Princeton I et II, ainsi qu’une déclara- tion récente de l’American Heart Association (AHA), ont eu comme but de présenter des lignes directrices pour une prise en charge adéquate des patients cardiaques, de leur activité sexuelle et du traitement de la DE avec les inhibi- teurs de la 5-PDE.^2,14,15 Un système de classification, pour la stratification en trois catégories des patients à risque car diaque, a été élaboré.

La grande majorité des patients se trouve dans le groupe à faible risque, ce qui comprend les patients : 1) avec HTA con trôlée ; 2) avec angine de poitrine légère, stable ; 3) en classe fonctionnelle NYHA I ; 4) avec revascularisation coro- naire réussie ; 5) avec antécédents d’IM sans complication ; 6) avec maladie valvulaire discrète et 7) sans aucun symp-

tôme cardiovasculaire et l 3 facteurs de risque cardiovas- culaire. Ces patients peuvent avoir ou reprendre une acti- vité sexuelle et, si nécessaire, recevoir un traitement pour leur dysfonction sexuelle. Le groupe à risque intermédiaire com- prend les patients : 1) avec angine de poitrine modérée ; 2) avec un IM récent (l 6 semaines) ; 3) en classe fonction- nelle NYHA II ou asymptomatiques avec fraction d’éjection du ventricule gau che l 40% ; 4) avec arythmies ventricu- laires non soutenues et 5) avec M 3 facteurs de risque car- diovasculaire. Les patients de ce groupe devraient bénéfi- cier d’une plus ample évaluation cardiologique (test d’effort, écho cardiaque, Hol ter, éventuellement coronarographie).

Finalement, les patients dans le groupe à haut risque com- prennent ceux : 1) avec angor instable ou réfractaire ; 2) avec HTA incontrôlée ; 3) avec IC congestive (classe NYHA III ou IV) ; 4) avec un IM très récent (l 2 semaines) ; 5) avec aryth- mies ventriculaires malignes ; 6) avec cardiomyopathie obs- tructive et 7) avec maladie valvulaire modérée à sévère.

Ainsi, lorsque correctement examinés, stratifiés et traités, la plupart des patients avec IC peuvent se livrer en toute sécurité à une activité sexuelle et être traités pour leur éventuelle dysfonction érectile par des inhibiteurs de la 5-PDE.

conclusion

Bien que la relation sexuelle représente un effort plutôt léger, certains patients avec cardiopathie peuvent avoir l’an- goisse qu’un problème cardiaque survienne pendant les rapports sexuels et présenter aussi des troubles sexuels.

De ce fait, il est important d’identifier les patients à risque accru et ceux chez qui les inhibiteurs de la 5-PDE seraient contre-indiqués. Pour cela, il est nécessaire de les stratifier en catégories à risque en réalisant un test d’effort pour re- chercher une éventuelle ischémie myocardique, un écho cardiaque pour évaluer la fonction ventriculaire gauche et un Holter pour rechercher des troubles du rythme.

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Implications pratiques

La relation sexuelle représente un effort physique relative- ment léger

Le risque global de déclencher des symptômes cardiaques ou événements cardiaques graves après une relation sexuelle reste très faible

La dysfonction sexuelle est fréquente chez les patients avec cardiopathie

Les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase (5-PDE) sont la classe de médicaments la plus largement utilisée chez les pa- tients cardiopathes souffrant de dysfonction érectile Il est important d’identifier les patients à risque augmenté et ceux chez qui les inhibiteurs de la 5-PDE seraient contre-in- diqués, en les stratifiant en catégories à risque en réalisant si nécessaire un test d’effort, un écho cardiaque et un Holter

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* à lire

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Bibliographie

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