Historiquement, la fonction respiratoire a été

(1)

MISE AU POINT

L’échographie pulmonaire, une discipline holistique

Comment le BLUE-protocol

peut-il impacter la cardiologie ?

Lung ultrasound, a holistic discipline. How can the BLUE- protocol impact cardiologist perspective?

D. Lichtenstein*

* Service de réanimation médicale, hôpital Ambroise-Paré, AP-HP, Paris- Ouest.

H

istoriquement, la fonction respiratoire a été évaluée par l’examen physique, puis la radiographie et le scanner (1-3). L’air étant l’en- nemi de l’échographie, cette modalité n’avait jamais été envisagée (4). L’inclusion du poumon change la définition même de l’échographie. Dans cette revue, nous allons voir comment cet apport impacte l’analyse du cœur. Mieux comprendre le cœur quand on analyse le poumon, c’est une partie de la définition de l’échographie holistique.

L’inclusion du poumon dans le monde de l’échographie est une illustration de l’échographie holistique. Une discipline est holistique quand chacun de ses composants doit être intégré pour que l’utilisateur puisse comprendre l’ensemble. L’échographie pulmonaire, discipline stan- dardisée, ainsi reproductible, peut répondre à des ques- tions pour lesquelles, traditionnellement, c’est le cœur seul qui était sous analyse (exemple, dans l’œdème pulmonaire, c’est l’organe souffrant qui est analysé). Dans les protocoles principaux du Cercle des échographistes d’urgence et de réanimation francophones (CEURF) – BLUE- (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), FALLS- (Fluid Administration Limited by Lung Sonography) et SESAME-protocols (raccourci pour SESAMOOSSIC : Sequential Emergency Sonography Assessing Mechanism Or Origine of Severe Shock of Indistinct Cause), l’analyse du cœur se focalise sur le seul volume du ventricule droit (le péricarde est considéré à part, car en dehors du cœur). Cet exemple d’échographie holistique débouche sur un changement dans la définition de l’échographie.

La simplicité ici utilisée permet une égale exploration du cœur (en un modèle basique) et du poumon, ce qui est parfois suffisant dans l’urgence extrême, et salutaire quand la fenêtre cardiaque n’est pas optimale.

Tout patient dyspnéique (mince, bariatrique, âgé, nouveau-né, etc.) peut bénéficier de l’échographie

pulmonaire. Notre démarche a été initiée dans un contexte d’échographie au lit du malade, en urgence et en réanimation. Cette mise au point invite la com- munauté cardiologique à s’intéresser à cette technique qui apporte une aide majeure au diagnostic d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique au stade précoce, au diagnostic étiologique de la défaillance circulatoire et à l’exploration d’un patient au cours même d’un arrêt cardiaque en cours de massage.

Les 7 principes de l’échographie pulmonaire

Tout repose sur la logique et la simplicité. L’écho- graphie pulmonaire évite toute confusion car tout est standardisé. Les 7 principes sont les suivants :

➤ une machine simple est idéale. On peut pratiquer l’échographie pulmonaire avec les appareils com- plexes d’échocardiographie, mais certains sont plus adaptés que d’autres. Nous attendons des construc- teurs qu’ils homogénéisent la conception des appareils à venir. Notre sonde unique, microconvexe, nous permet une approche initiale efficace du patient critique. Le cardiologue peut toutefois utiliser sa sonde cardiaque, à condition qu’elle permette une approche pulmonaire sans confusion. Moins il y a de confusion, plus l’apprentissage est rapide ;

➤ la cavité thoracique accueille beaucoup d’air et peu d’eau. Des proportions du mélange air/eau (gaz/

fluide pour les puristes) naissent les images patho- logiques, artefactuelles d’abord (pneumothorax, syndrome interstitiel), puis structurelles (épanche- ment pleural liquidien, consolidation) ;

➤ le poumon est l’organe le plus volumineux.

Où poser la sonde ? Le CEURF propose, déjà pour

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Figure 1. Les BLUE-points.

Les BLUE-points. Deux mains (de la taille de celles du patient) accolées l’une à l’autre sans les pouces, main supérieure collée à la clavicule, bouts des doigts sur la ligne médiane, définissent la projection antérieure du poumon. Le BLUE- point supérieur (milieu de la main supérieure) correspond au lobe supérieur, le BLUE-point inférieur (milieu de la paume inférieure) au lobe moyen. Ces points, en trapèze, suivent l’anatomie des poumons et évitent généralement le cœur. La continuation transversale du BLUE-point inférieur en arrière (ligne axillaire postérieure ou davantage) définit le PLAPS-point, qui est toujours un peu au-dessus du diaphragme, donc en plein lobe inférieur. L’œdème pulmonaire se détecte sur les BLUE-points antérieurs, l’épanchement pleural, même minime, au PLAPS-point. Les BLUE-points impliquent un patient en décubitus dorsal ou semi-assis.

» Le SESAME-protocol permet un diagnostic rapide de cause d’arrêt cardiaque et définit clairement le type d’équipement qui doit notamment être simple.

» L’échographie pulmonaire donne une dimension holistique à l’échographie critique, venant en renfort à une échocardiographie incomplète.

» Des vidéos (profil B, etc.) sont visibles sur CEURF.net pour illustrer cet article.

Dyspnée aiguë Insuffisance circulatoire aiguë

Highlights

»Any dyspneic patient (skinny, bariatric, senior, neonate, etc.) can benefit from lung ultrasound. The BLUE-protocol allows a fast causal diagnosis of respiratory failure. The B-profile is the usual sign of acute hemodynamic pulmonary edema.

»The FALLS-protocol is an approach to the diagnosis of acute circulatory failure, using the concept of saturation of the interstitial sector (clinically occult) during fluid administration.

»The SESAME-protocol allows a fast causal diagnosis of cardiac arrest, and mostly defines the type of equip- ment, whose simplicity should be optimized.

»Lung ultrasound provides a holistic dimension to critical ultrasound. It can complete a difficult echocardiography.

»Videos (B-profile and others) are visible at CEURF.net to illus- trate this article.

Keywords

Acute pulmonary edema Lung ultrasound Acute dyspnea Acute circulatory failure

l’approche basique d’une dyspnée aiguë, 3 points par poumon, les BLUE-points (figure 1) ;

➤ le poumon est normalement invisible, l’air arrêtant les ultrasons. La ligne pleurale est donc le site à examiner en premier car quasiment tout phénomène pathologique s’observe à partir d’elle ;

➤ les artefacts (classiquement considérés comme des structures indésirables) forment la base de l’échographie pulmonaire. Leur génération est conditionnée par le rapport air/eau ;

➤ le poumon est un organe vital, il est donc animé d’une dynamique permanente. Le glissement pleural est un signe essentiel ;

➤ la majorité des désordres touchent la paroi et sont dès lors accessibles à l’échographie. De plus,

la projection large de la majorité des syndromes autorise un examen contributif, même si ce dernier est focalisé sur quelques points (les BLUE-points).

C’est une providence.

À noter sur le PLAPS-point (Postero Lateral Alveolar and/or Pleural Syndrome) [figure 1] : il suggère au cardiologue de faire un “bond” de plus vers des

“contrées éloignées” des points classiques car- diaques, et nous sommes conscients de l’effort demandé. Il a pour avantage de désigner l’endroit où doit se trouver tout épanchement pleural et de détecter ceux de toute taille, y compris minime; il permet enfin d’en finir avec ces classiques difficultés de diagnostic entre épanchement péricardique et pleural.

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Figure 2. Surface pulmonaire normale.

Gauche, temps réel. Coupe quasi longitudinale afin d’avoir le signe de la chauve-souris, soit 2 côtes d’aspect symétrique (flèches verticales isolées), et cette ligne horizontale située chez l’adulte 0,5 cm sous la ligne des côtes, longue d’environ 25 mm, la ligne pleurale (flèches blanches horizontales). L’espace limité sous la ligne pleurale, entre l’ombre des côtes et le bas de l’écran, est l’espace de Merlin. La répétition de la ligne pleurale (flèche grise la plus basse) est appelée ligne A. Cette ligne est, contrairement à d’autres lignes horizontales (autres flèches grises), située sous la ligne pleurale à la distance peau-ligne pleurale. La ligne A indique l’air (alvéolaire, ou pneumothorax) sous la plèvre pariétale.

Droite, temps-mouvement. Le glissement pleural donne cet aspect sablé sous la ligne pleurale, en vagues au-dessus : signe du bord de mer, indiquant que la structure aérique sous la plèvre pariétale est le gaz alvéolaire (plèvre viscérale accolée à la plèvre pariétale).

Une surface pulmonaire antérieure normale (profil A) est vue habituellement dans l’embolie pulmonaire, l’asthme aigu, la poussée de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), des pneumonies postérieures.

Noter sur cet appareil que les 2 images sont exactement alignées (flèches verticales liées).

MISE AU POINT

Sémiologie pulmonaire, les 10 signes de base

Le cardiologue doit savoir localiser sans confusion la ligne pleurale, signe n° 1 (dit de la chauve-souris), l’image formée par les 2 côtes sur une coupe longitudinale (corrigée, voir légende de la figure 2), permettant d’identifier la ligne pleurale, donc toujours la plèvre pariétale (figure 2). De la ligne pleurale naît normalement la ligne A, répétition horizontale de la ligne pleurale, signe n° 2 (figure 2). Le glissement pleural, signe n° 3, dynamique, en rythme avec la respiration, indique que le poumon est bien accolé, et que la ligne pleurale indique aussi la plèvre viscérale (figure 2).

Les signes n^os 4 à 7 décrivent consolidation pulmonaire et épanchement pleural. Dans leur localisation postérieure basale, on parle de PLAPS, terme pratique car les 2 désordres peuvent s’associer sans dommage pour le diagnostic causal (figure 3, p. 24). Le signe n° 8, la ligne B, qui sera étudiée à part, constitue la base réellement utile pour le cardiologue. Le signe n° 9, abolition du glissement pleural, s’il est associé à des lignes A, est un signe très sensible de pneumothorax (5). Nous évoquons seulement le signe n° 10, le point poumon, qui permet d’authentifier formellement le pneumothorax.

La ligne B et les fusées pleurales

Les confusions pleuvent dans la littérature, et nous nous référons donc aux descriptions natives (figure 4, p. 24). Des artefacts clairs, droits et verticaux sont dits “en queue de comète”. La ligne B est un type d’artefact en queue de comète qui se distingue de tous les autres (nombreux – lignes E, H, K, M, N, P, R, S, W et Z) grâce à ces 7 critères qu’il faut maîtriser.

Trois critères sont constants :

➤ la ligne B est donc un artefact en queue de comète ;

➤ cet artefact doit naître de la ligne pleurale (ce qui exclut les lignes E, H, K, M, R, S et W) ;

➤ et cet artefact doit glisser avec le glissement pleural (ce qui exclut les lignes Z).

Quatre critères sont quasi constants :

➤ la ligne B est bien définie, tel un laser (ce qui exclut les lignes Z) ;

➤ elle est longue, inépuisable (idem) ;

➤ elle efface les lignes A (idem, et les lignes P) ;

➤ elle est hyperéchogène (idem, et les lignes N).

La ligne B représente un mélange air/eau d’environ 99/1, tel un septum interlobulaire sous-pleural engorgé et entouré d’alvéoles gazeux sous-pleuraux.

Une concentration d’au moins 3 lignes B entre 2 côtes définit le syndrome interstitiel. On parle alors de fusées pleurales. Trois à 4 lignes B, appelées fusées septales, sont corrélées aux septa interlobulaires sous-pleuraux épaissis (lignes de Kerley). À partir du double, on parle de fusées dépolies, car celles-ci sont corrélées aux zones scanographiques en verre dépoli (6).

Quand le cardiologue est-il amené à pratiquer l’échographie pulmonaire ? Le cas de la dyspnée aiguë

C’est une urgence vitale et une souffrance majeure (7).

De nos jours, le patient est vu à un stade plus précoce qu’à l’époque de Laennec. Les signes de l’œdème aigu pulmonaire cardiogénique (OAPC) peuvent manquer (crépitants et pleurésie survenant à un stade tardif) ou être atypiques (asthme cardiaque). En pratique, le médecin de première ligne est contraint de demander des examens complémentaires (gaz du sang, peu informatifs et douloureux, radiographie thoracique

(4)

Figure 3. Le concept du PLAPS-point.

PLAPS-point, zone latéropostérieure chez un patient en décubitus dorsal. La ligne pleurale est ici bien dégagée (flèche haute). L’espace de Merlin montre une image certes anécho- gène mais surtout limitée en profondeur par une ligne régulière à peu près parallèle à la ligne pleurale, la ligne pulmonaire (flèche intermédiaire). Il s’agit donc formellement d’un épanchement pleural. Même échogène, il aurait été reconnu par la ligne pulmonaire.

En profondeur, le lobe inférieur réalise le signe du poumon, traduisant une consolidation translobaire. Noter les bronchogrammes aériques. La coupole diaphragmatique est peu au-dessous du PLAPS-point (flèche basse). Par l’utilisation du PLAPS-point, on ne peut confondre épanchement péricardique et pleural.

Exemple de PLAPS-point mixte. On peut apprécier un volume grossier des désordres.

Cette technologie datant de 1982 est portable au lit du patient .

Figure 4. Fusées pleurales et syndrome interstitiel.

Fusées pleurales typiques. On compte en effet plus de 2 lignes B entre 2 côtes. On en compte moins de 5, ce sont donc des fusées septales (lignes de Kerley). Si l’aspect est antérieur diffus et associé à un glissement pleural, on parle de profil B.

Noter que la résolution de cet appareil simple (datant de 1982) permet d’apprécier la finesse de la ligne pleurale (point important dans le BLUE-protocol).

en urgence, souvent peu informative). Le recours au scanner spiralé pour toute dyspnée, outre son manque d’élégance pour qui aura lu cette mise au point, est coûteux (donc accessible à très peu de personnes sur notre planète) et très irradiant pour les nantis. Le recours à l’échocardiographie est donc la routine. Il suppose une machine complexe et des fenêtres car- diaques idoines. L’échographie pulmonaire va se révéler intéressante quand ces fenêtres sont insuffisantes (5).

Le BLUE-protocol résume 18 ans de recherche (figure 5). Il a pour fonction d’aller plus loin que l’échographie pulmonaire basique. Alors que celle-ci peut certes détecter un syndrome interstitiel, le BLUE- protocol révèle sa cause (hémodynamique ou inflam- matoire). Il analyse le poumon, et les veines quand cela est indiqué. Le cœur sera analysé, sous une forme simplifiée, après le BLUE-protocol (5).

Les 8 profils

Sur les 4 BLUE-points de la paroi antérieure, un glissement pleural conservé sans fusées pleurales ni consolidation est appelé profil A. Ce profil donne 3 sous-profils :

➤ le profil A-DVT, quand le profil A est associé à une thrombose veineuse (nous ne détaillons pas notre protocole de recherche séquentielle et rapide) ;

➤ le profil dit “A-V-PLAPS” en l’absence de thrombose veineuse mais en présence de PLAPS ;

➤ et le profil nu en cas de profil A, absence de thrombose veineuse, absence de PLAPS (c’est l’aspect du sujet normal).

Le profil B associe fusées pleurales et glissement pleural sur la paroi antérieure bilatérale. Le profil B’ est un profil B avec glissement pleural aboli. Le profil C désigne toute consolidation antérieure (taille et nombre indifférents).

Une ligne pleurale antérieure épaissie irrégulière est un profil C.

Le profil A/B indique un hémiprofil A, un hémiprofil B.

Le profil A’ est un profil A sans glissement pleural, signe très sensible de pneumothorax.

Le cardiologue cherchera naturellement le profil B, lequel indique plus qu’un simple syndrome interstitiel : le glissement pleural est conservé dans l’OAPC, et la sensibilité est de 97 %, la spécificité de 95 % (du fait de quelques pneumonies interstitielles et de syndromes interstitiels chroniques). L’absence de profil B permet d’évoquer d’emblée d’autres maladies (embolie pulmonaire et autres).

Avec un profil B et les éléments de la clinique et de l’échocardiographie simple, le diagnostic sera acquis bien avant que les tests de base (Brain Natriuretic Peptid, etc.) ne reviennent (5). Le profil A-DVT indique l’embolie

(5)

(Points antérieurs) Glissement pleural

Présent Aboli

Analyse veineuse séquentielle

Se reporter aux examens usuels si le temps le permet

Profil B Profil A Profil B’ Profil A’

PLAPS Pas de PLAPS

Profil A/B ou C

avec point

poumon sans point poumon

Thrombose veineuse Veines libres ŒDÈME AIGU

PULMONAIRE HÉMODYNAMIQUE

EMBOLIE PULMONAIRE

PNEUMONIE

PNEUMONIE PNEUMONIE

ASTHME BPCOou

*

* *

PNEUMOTHORAX

* Diagnostic le plus probable

Stade 3 (PLAPS-point)

BLUE-The protocol

Figure 5. Le BLUE-protocol, arbre décisionnel.

Utilisation du BLUE-protocol face à une dyspnée aiguë. Les 6 diagnostics accessibles représentent 97 % des patients adultes vus aux urgences et admis en réanimation. BPCO et asthme aigu, de traitements proches, figurent ensemble.

En cartouche, profil A’, très suggestif de pneumothorax (avec signe de la stratosphère en mode M, authentifiant l’abolition du glissement pleural). Les profils B, B’, C, A/B et A’ concluent le BLUE-protocol sur la seule analyse anté- rieure. En cas de profil A, on analyse les veines avant de revenir (si normales) au poumon postérieur, à la recherche de PLAPS. Les profils B’, C, A/B, distincts du profil B, sont typiques de pneumonie et de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Sensibilité (Ss) puis spécificité (Sp) : 97/95 (OAPC). 81/99 (embolie pulmonaire). 89/97 (asthme, BPCO). 89/94 (pneumonie/SDRA). 88/100 (pneumothorax).

MISE AU POINT

pulmonaire avec une spécificité de 99 %. Le profil nu est associé à l’asthme aigu (bronchique) et à la poussée de bronchopathie chronique obstructive. Les profil B’, A/B, C et A-V-PLAPS indiquent en général la pneumopathie.

Ces 4 profils sont distincts du profil B, et le BLUE-pro- tocol peut le plus souvent différencier un OAPC d’une pneumopathie.

Pour en savoir plus, un ouvrage a été publié, qui détaille le BLUE-protocol, et répond à de nombreuses ques- tions (8).

Une situation qui peut intéresser le cardiologue : le FALLS-protocol,

une approche holistique de la volémie clinique

La question de l’évaluation hémodynamique revient dans tous les congrès (9). Le FALLS-protocol a été conçu comme une aide pour le diagnostic étiolo-

gique de défaillance circulatoire aiguë (10). Quels que soient la situation clinique et les outils d’éva- luation utilisés, il est possible de mener en parallèle ce protocole dont nous résumons le principe. Nous rappelons à dessein le texte de la figure 6, p. 26.

À l’aide de notre sonde unique, un épanchement péricardique substantiel est recherché, puis, en son absence, une dilatation ventriculaire droite, puis, en son absence, un profil A’. Dans ce contexte, on vient d’éliminer une tamponnade péricardique, une embolie pulmonaire, un pneumothorax compressif, schématiquement – soit un choc obstructif. Si le profil B n’a pas été retrouvé, le diagnostic de choc cardiogénique (d’origine gauche) est par essence peu probable. Le FALLS-protocol procède alors au remplissage vasculaire, lequel sera efficace sur un choc hypovolémique. Sur un choc distributif, le volume perfusé n’améliorera pas la circulation, mais finira en revanche par infiltrer le poumon. L’infiltration débute de façon immuable par le secteur interstitiel, créant l’œdème interstitiel, cliniquement occulte (11). L’échographie détecte ce signal, le

(6)

The FALLS-protocol 1) Éliminer le choc obstructif

2) Éliminer le choc cardiogénique

3) Éliminer le choc hypovolémique

4) Diagnostiquer le choc distributif Échographie cardiaque simple :

Tamponnade péricardique Dilatation du ventricule droit BLUE-protocol : pneumothorax

BLUE-protocol : œdème pulmonaire (profil A’)

(profil B)

(profil A) Correction des signes cliniques au choc par administration de fluide

Les fluides infusés n’améliorent pas la circulation, ce qui génère finalement un profil B

Figure 6. FALLS-protocol, arbre décisionnel.

Utilisation pratique du FALLS-protocol, devant une insuffisance circulatoire aiguë. On élimine d’abord l’obstacle (tamponnade péricardique, embolie pulmonaire, pneumothorax), puis un choc cardiogénique gauche (absence de profil B). Il est alors procédé au remplissage vasculaire. Ce dernier améliorera un choc hypovolémique. Quand le choc est distributif, les fluides infusés n’améliorent pas la circulation et provoqueront une infiltration pulmonaire hydrostatique, débutant par le secteur interstitiel, échoaccessible et cliniquement silencieux. À ce stade, le remplissage est arrêté, et le diagnostic de choc distributif (septique généralement) est porté, très schématiquement.

3 2 2 1 45 1

2, 3, 4 1, 5

Massage en continu Massage interrompu

SESAME-protocol (un protocole très rapide)

SESAME-protocol un protocole très rapide

Probe Depth

85 mm

85- 140 mm

Timing Step 1

2

3

4

5 0”1” 2” 3”4” 5” 6”7” 8” 109”” 11”12”

13” 14”15”

16” 17”18” 19” 20”21”

22”23” 24”25” 26” 27” 28”29” 30”31”

32”33” 34” 46”

Profil B

PNEUMOTHORAX comme cause probable d’arrêt cardiaque

Cause probable : EMBOLIE PULMONAIRE

Cause probable : HYPOVOLÉMIE

Cause probable : TAMPONNADE

Prise en charge adaptée Ne change pas la prise en charge si hypoxie aiguë (ARDS)

Correction du traitement par administration de fluides Profil A’

Profil A

Thrombose veineuse profonde

Saignements (abdomen)

Épanchement péricardiaque

Tous types de trouble cardiaque

Figure 7. SESAME-protocol.

Le SESAME-protocol, considérant la fréquence et la réversibilité des causes, était utilisé historiquement pour un choc extrême avec imminence de l’arrêt cardiaque, et par la suite au cours même de l’arrêt cardiaque. Un appareil dédié (très simple, d’allumage très rapide) est nécessaire, qui permet providentiellement de multiples autres applications.

La figure détaille la séquence.

remplissage est interrompu, tandis que le diagnostic de choc distributif (choc septique en pratique quoti- dienne) est porté (figure 6). Pour aller plus loin sur le sujet, se référer à l’ouvrage dédié [8].

Autres situations où

le cardiologue peut être amené à pratiquer l’échographie

pulmonaire

Comme le FALLS-protocol l’a montré, les lignes B apparaissent quand la pression capillaire augmente.

Il est donc attendu qu’un patient soumis à un effort mettant le cœur gauche en situation d’incompé- tence (un test d’effort donc) augmentera son

nombre de lignes B. Nous attendons dans le futur proche une littérature profuse confirmant ce point de bon sens (12).

Tout patient peut être exploré, dans l’urgence d’un arrêt cardiaque (SESAME-protocol) [figure 7] ou dans le calme d’une consultation, qu’il soit bariatrique (un obstacle à l’échographie cardiaque, pas pulmonaire car le poumon est superficiel), vu dans un contexte médicalisé ou non (les appareils récents sont mobiles, jusqu’aux zones austères du monde ou... dans les navettes spatiales). Le nouveau-né bénéficie intégralement des signes déjà décrits et validés chez l’adulte, dont le profil B (13).

Formation, aspects médicolégaux, principes de cota- tion, etc., sont des points importants. Démontrer d’abord la base méthodologique de notre approche nous semble néanmoins une priorité.

(7)

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LAR

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LAR524 - avril 2019

MISE AU POINT

Conclusion

Cette mise au point concise invite la commu- nauté cardiologique à s’intéresser à l’échographie pulmonaire, qui est bien vivante. Le diagnostic d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique au stade précoce est accessible, et devrait donner ses

lettres de noblesse à une échographie considérée durant des décennies (cœur et foetus exceptés) comme une discipline mineure. L’échographie, abordant de front et à parts égales ces 2 grands organes vitaux, avec l’avantage d’un équipement simple, ouvre la voie vers une médecine encore

plus visuelle (14). ■ D. Lichtenstein déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

1. Laënnec RTH. Traité de l’auscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et du cœur, fondé principalement sur ce nouveau moyen d’exploration. Paris:

Brosson JA, Chaudé JS; 1819.

2. Röntgen WC. Uber eine neue Art von Strahlen (vorlaü- fige Mittheilung). Sitzungsberichte der Wurzburger Phy- sik-mediz Gesellschaft. Würzburg: Verlag der Stahel’schen K. Hof und Universitäts Buch und Kunsthandlung;1895.

p.132-41.

3. Hounsfield GN. Computerized transverse axial scan- ning (tomography). 1. Description of system. Brit J Radiol 1973;46:1016-22.

4. Fuhlbrigge AL, Choi AMK. Diagnostic procedures in respi- ratory disease. In: Harrison’s principles of internal medicine.

18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 2098.

5. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultra- sound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE-protocol. Chest 2008;134(1):117-25.

6. Lichtenstein D. Diagnostic échographique de l’œdème pulmonaire (Lettre à la rédaction). Rev Im Med 1994;6:561-2.

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8. Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. The BLUE-protocol. Heidelberg: Springer-Verlag; 2016. p. 1-376.

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International Consensus Conference 2006. Intensive Care Med 2007;33:575-90.

10. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol:

two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest 2015;147(6):1659-70.

11. Gargani L, Lionetti V, Di Cristofano C, Bevilacqua G, Recchia FA, Picano E. Early detection of acute lung injury uncoupled to hypoxemia in pigs using ultrasound lung comets. Crit Care Med 2007;35(12):2769-74.

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Références bibliographiques