Traumatisme crânio crânio - - c c é é r r é é bral bral

Traumatisme

Traumatisme crânio crânio - - c c é é r r é é bral bral

ou plus simplement le TCC

ou plus simplement le TCC

Objectifs Objectifs

„ „ Rafra Rafra î î chir les connaissances chir les connaissances d d ’ ’ anatomie/physiologie anatomie/physiologie

„ „ Identifier les diff Identifier les diff é é rentes l rentes l é é sions sions

„ „ Proposer une conduite de traitement du TCC Proposer une conduite de traitement du TCC

„ „ Faire les liens avec les algorithmes Faire les liens avec les algorithmes

Epid Epid é é miologie miologie

„ „ Polytraumatisme Polytraumatisme crânien atteint une crânien atteint une population jeune:

population jeune:

- - Taux de mortalit Taux de mortalit é é é é lev lev é é

- - S S é é quelles physiques et psychiques quelles physiques et psychiques

- - R R é é insertion socio insertion socio - - é é conomique difficile conomique difficile Le patient polytraumatis

Le patient polytraumatis é é crânien repr crânien repr é é sente de sente de ce fait un probl

ce fait un probl è è me majeur de sant me majeur de sant é é publique publique

Epid Epid é é miologie (BPA) miologie (BPA)

„ „ 50 50 - - 60% des d 60% des d é é c c è è s post s post - - traumatiques traumatiques

„ „ 9 9 - - 32 32 † † /100 /100 ’ ’ 000 personnes/an 000 personnes/an

„ „ 1 1 è è re cause de mortalit re cause de mortalit é é chez les < 40 ans chez les < 40 ans

„ „ Population jeune (30 Population jeune (30 - - 42 ans) 42 ans)

„ „ Risque de l Risque de l é é sions associ sions associ é é es es

Crâne

Périoste

Dure- mère

Arachnoïde

Pie-mère

Vaisseaux de l’espace sous arachnoïdien

Espace épidural

Espace sous-dural

Espace sous-arachnoïdien

D D é é bit sanguin c bit sanguin c é é r r é é bral (DSC) bral (DSC)

„ „ Cerveau: Cerveau: - - 15% du d 15% du d ébit cardiaque é bit cardiaque - - 2% de la masse corporelle 2% de la masse corporelle - - 20% des besoins en O2 20% des besoins en O2 - - 25% de Glucose 25% de Glucose

„ „ DSC est 4 fois plus important dans la substance grise DSC est 4 fois plus important dans la substance grise que la substance blanche

que la substance blanche

„ „ Si chute DSC : Si chute DSC :

1. Annulation activit

1. Annulation activité é électrique é lectrique 2. Annulation int

2. Annulation inté égrit grit é é cellulaire cellulaire 3. Mort cellulaire

3. Mort cellulaire

Doctrine de Monro

Doctrine de Monro - - Kellie Kellie

D D é é bit sanguin c bit sanguin c é é r r é é bral en relation bral en relation avec la tension art

avec la tension art é é rielle rielle

„ „ Les neurones doivent recevoir un d Les neurones doivent recevoir un d é é bit sanguin bit sanguin permanent

permanent

„ „ M M é é canisme d canisme d ’ ’ auto auto - - r r é é gulation gulation : :

- - Ajustement du d Ajustement du d é é bit sanguin c bit sanguin c é é r r é é bral bral

„ „ Si TCC Si TCC ⇒ ⇒ Risque de perte d Risque de perte d ’ ’ auto auto - - r r é é gulation gulation

(Etude Bouma et collaborateurs):

(Etude Bouma et collaborateurs):

- - Elé El évation PIC vation PIC

- - Isché Isch émie neuronale mie neuronale

Pression perfusion c

Pression perfusion c é é r r é é brale brale

„ „ PPC = PAM PPC = PAM – – PIC PIC

„ „ DSC est fonction de la PPC et de la RVC DSC est fonction de la PPC et de la RVC ( ( é é quation de Poiseuille) quation de Poiseuille)

„ „ DSC est maintenu par un syst DSC est maintenu par un syst è è me me d d ’ ’ autor autor é é gulation gulation

„ „ PaCO2 modifie l PaCO2 modifie l ’ ’ autor autor é é gulation c gulation c é é r r é é brale brale

Valeurs de r

Valeurs de réféféérencerence

„

„

PAM (85 PAM (85 - - 95 mmHg 95 mmHg) = (diastole + 1/3 pression diff ) = (diastole + 1/3 pression diffé érentielle) rentielle)

„„

PIC < 20 mmHg PIC < 20 mmHg

„„

PPC (70 PPC (70 - - 80 80 mmHg mmHg ) )

Autor

Autor é é gulation du d gulation du d é é bit sanguin c bit sanguin c é é r r é é bral bral

„ „ En urgence En urgence ⇒ ⇒ Pas de monitorage intrac Pas de monitorage intrac é é r r é é bral bral

„ „ Patient Patient insconscient insconscient : :

- - Pas d Pas d ’ ’ hyperventilation, sauf si signes hyperventilation, sauf si signes d d ’ ’ engagement engagement

„ „ En cas de l En cas de l é é sions traumatiques du cerveau : sions traumatiques du cerveau : - - PPC (60 PPC (60 - - 70 70 mmHg mmHg ) )

- - TA systolique (> 90 TA systolique (> 90 mmHg mmHg ) )

Types de l

Types de l é é sions sions

„ „ L L é é sions c sions c é é r r é é brales primaires brales primaires

- - Traumatisme direct sur le cerveau Traumatisme direct sur le cerveau

„ „ L L é é sions c sions c é é r r é é brales secondaires brales secondaires - - Causes intracrâniennes Causes intracrâniennes

- - Causes extracrâniennes Causes extracrâniennes (systé (syst émiques) miques)

L L é é sions c sions c é é r r é é brales secondaires brales secondaires ( ( Causes _Causes intrâcraniennes intrâcraniennes ) )

„ „ Effet de masse et engagement Effet de masse et engagement

- - Œd Œ dè ème c me cé ér ré ébral bral

- - Hé H ématomes intracrâniens matomes intracrâniens

- - Hypertension Hypertension intrâcranienne intrâcranienne

L L é é sions c sions c é é r r é é brales secondaires brales secondaires ( ( Causes _Causes intrâcraniennes intrâcraniennes ) )

„ „ Alt Alt é é ration de l ration de l ’é ’é tat de conscience tat de conscience

„ „ Anisocorie Anisocorie ^{(3è (3} ème nerf crânien) me nerf crânien)

Œd Œ dè è me c me c ér é ré é bral bral

- - Hé H ématomes intracrâniens matomes intracrâniens

„ „ Compression tronc c Compression tronc c é é r r é é bral au travers du bral au travers du foramen magnum (trou occipital)

foramen magnum (trou occipital)

H H é é matomes intracrâniens matomes intracrâniens

„ „ Epidural Epidural

„ „ Sous Sous - - dural dural

„ „ Intra Intra - - c c é é r r é é bral bral

Commotion Commotion

„ „ D D é é ficit neurologique sans l ficit neurologique sans l é é sion sion anatomique c

anatomique c é é r r é é brale brale

„ „ Possible PC, amn Possible PC, amn é é sie ant sie ant é é rograde, propos rograde, propos r r é é p p é é titifs, confusion/d titifs, confusion/d é é sorientation, sorientation,

c c é é phal phal é é es, vomissements es, vomissements … …

„ „ Signes et symptômes peuvent durer des Signes et symptômes peuvent durer des heures

heures à à des jours, voire des semaines des jours, voire des semaines (syndrome post

(syndrome post - - commotion) commotion)

L L é é sions c sions c é é r r é é brales secondaires brales secondaires

(Causes

(Causes extracrâniennes extracrâniennes ) )

„ „ Hypotension Hypotension

„ „ Hypoxie/hypox Hypoxie/hypox é é mie ( agitation) mie ( agitation)

„ „ Hypo/hypercapnie Hypo/hypercapnie

„ „ Hypo/hyperglyc Hypo/hyperglyc é é mie mie

„ „ Convulsions (cause intracrânienne) Convulsions (cause intracrânienne)

„ „ An An é é mie mie

Autres l

Autres l é é sions associ sions associ é é es es

„ „ L L é é sion du cuir chevelu sion du cuir chevelu

„ „ Fractures du crâne Fractures du crâne

„ „ Traumatisme de la face (20%) Traumatisme de la face (20%)

„ „ L L é é sions du larynx sions du larynx

„ „ Traumatisme du rachis cervical (8%) Traumatisme du rachis cervical (8%)

Attitude de prise en charge Attitude de prise en charge

„ „ Traiter / pr Traiter / pr é é venir l venir l ’ ’ hypox hypox é é mie : mie :

– – O2 O2 ⇒ ⇒ SpO SpO

≥ ≥ 95% 95%

– – Maintenir une PaCO Maintenir une PaCO

normale normale – – Assister la ventilation Assister la ventilation

– – Eviter l Eviter l ’ ’ hyperventilation hyperventilation

– – Si Si capnographie capnographie (30– (30 –35 35 mmHg mmHg) )

„ „ Fr Fr é é quence quence ventilatoire ventilatoire : :

– – Adultes : 10 ventilations/min Adultes : 10 ventilations/min

– – Enfants : 20 ventilations/min Enfants : 20 ventilations/min

Evaluation neurologique Evaluation neurologique

„ „ AVPU AVPU

„ „ Glasgow Glasgow

Classification selon

Classification selon Brain Brain Trauma Trauma Task Task Force Force

- - 15 15 à à 13 13 ⇒ ⇒ L L é é sion sion mineure mineure Mortalit Mortalit é é < 1% < 1%

- - 12 12 à à 9 9 ⇒ ⇒ Lé L ésion mod sion modé ér ré ée e Mortalit Mortalit é é < 5% < 5%

- - ≤ ≤ 8 8 ⇒ ⇒ L L é é sion majeure (intubation) sion majeure (intubation) Mortalit Mortalit é é > 40% > 40%

„ „ Pupilles (> 1 mm) Pupilles (> 1 mm)

Hypertension

Hypertension intra intra - - crânienne crânienne

„ „ Signes d Signes d ’ ’ alarme d alarme d ’ ’ une augmentation de la PIC une augmentation de la PIC ou d ou d ’ ’ un engagement : un engagement :

– – Diminution de 2 points ou plus du Glasgow Diminution de 2 points ou plus du Glasgow

– – Apparition de pupilles faiblement ou non Apparition de pupilles faiblement ou non - - r r é é actives actives – – Apparition d’ Apparition d ’une h une hé émipl miplé égie ou h gie ou hé é mipar mipar é é sie sie

– – Triade de Cushing Triade de Cushing

Hypertension

Hypertension intra intra - - crânienne crânienne

„ „ Triade de Cushing Triade de Cushing

- - Bradycardie (10 Bradycardie (10 è è me nerf crânien) me nerf crânien) - - Hypertension Hypertension

- - Ventilation ataxique ( Ventilation ataxique ( Cheyne Cheyne - - Stokes, etc.) Stokes, etc.)

„ „ Posture moteur anormale Posture moteur anormale

- - D D é é cortication cortication

- - D D é é c c é é r r é é bration bration

Hypertension

Hypertension intra intra - - crânienne crânienne

Traitement

Traitement à à consid consid é é rer rer

„ „ Enlever/ Enlever/ d d é é serrer serrer la minerve la minerve

„ „ Hyperventilation mod Hyperventilation mod é é r r é é e contrôl e contrôl é é e e

– – Adultes : 20 ventilations/min Adultes : 20 ventilations/min – – Enfants : 30 ventilations/min Enfants : 30 ventilations/min

– – Nouveau Nouveau - - n n é é s : 35 ventilations/min s : 35 ventilations/min – – ETCO ETCO

entre 25 et 30 mmHg entre 25 et 30 mmHg

„ „ S S é é dation dation

„ „ Curarisation Curarisation

R R é é sum sum é é

„ „ Cause majeure de d Cause majeure de d é é c c è è s et de handicap au sein s et de handicap au sein d d ’ ’ une population jeune une population jeune

„ „ Traitement agressif (l Traitement agressif (l é é sions c sions c é é r r é é brales brales secondaires)

secondaires)

„ „ Transport en d Transport en d é é cubitus dorsal cubitus dorsal

„ „ Transport terrestre ou a Transport terrestre ou a é é rien rien

„ „ Hôpital adapt Hôpital adapt é é à à traiter la l traiter la l é é sion la plus grave sion la plus grave