c c é é r r é é braux braux

Les accidents vasculaires Les accidents vasculaires

c c é é r r é é braux braux

Professeur Yannick

Professeur Yannick BBééjotjot Service de neurologie

Service de neurologie –– CHU DIJONCHU DIJON Registre Dijonnais des AVC, EA4184 Registre Dijonnais des AVC, EA4184

D D é é finition finition - - Anatomie Anatomie

Toute symptomatologie en rapport avec une atteinte c

Toute symptomatologie en rapport avec une atteinte céréréébrale brale secondaire

secondaire àà une lune lésion des vaisseaux césion des vaisseaux céérréébrauxbraux

DéDéfinition OMS : dfinition OMS : dééveloppement rapide de signes localisveloppement rapide de signes localiséés ou globaux s ou globaux de dysfonction c

de dysfonction céérréébrale avec des symptômes dont la durbrale avec des symptômes dont la durée est >24h, ée est >24h, pouvant conduire au d

pouvant conduire au dééccèès, sans autre cause apparente qus, sans autre cause apparente qu’’une origine une origine vasculaire.

vasculaire.

Diminution de la perfusion d

Diminution de la perfusion d’’un territoire + ou un territoire + ou –– étendu du cerveauétendu du cerveau Atteinte art

Atteinte artéérielle ou veineuserielle ou veineuse Atteint isch

Atteint ischéémique ou hmique ou héémorragiquemorragique

R R é é seau art seau art é é riel riel

R R é é seau art seau art é é riel riel

R R é é seau art seau art é é riel riel

R R é é seau art seau art é é riel riel

R R é é seau art seau art é é riel riel

R R é é seau veineux seau veineux

Les aires de Brodmann

Hémisphère gauche

Motricit

Motricit é é - - sensibilit sensibilit é é

Epid Epid é é miologie miologie

Incidence

Incidence :140 000 cas/an en France:140 000 cas/an en France

PréPrévalence valence : 4 : 4 àà 6 cas pour 1000 6 cas pour 1000 habhab

PréPrépondpondéérance masculine entre 45 et 75 ansrance masculine entre 45 et 75 ans

2è2ème cause de dme cause de dééccèèss

•• DerrièDerrière cancer 10 re cancer 10 àà 12% de la mortalité12% de la mortalité gégénnéraleérale

•• 30% des dé30% des déccèès d’s d’origine cardiovasculaireorigine cardiovasculaire

•• 30% dans la 130% dans la 1èère annre annéée qui suit le qui suit l’’AVCAVC

1è1ère cause de handicap physique et mental acquisre cause de handicap physique et mental acquis

•• 400 000 hé400 000 hémiplmipléégiques vivantsgiques vivants

Diagnostic des AVC Diagnostic des AVC

Anamn

Anamnèse : apparition èse : apparition brutale, prbrutale, préécise antcise antééccéédents du dents du patient, traitement en cours

patient, traitement en cours

Examen clinique : d

Examen clinique : dééficit neurologique selon territoire ficit neurologique selon territoire concern

concernéé

Imagerie : scanner/IRM, le plus rapidement possible.

Imagerie : scanner/IRM, le plus rapidement possible.

Scanner Scanner

•• Distinction infarctus vs héDistinction infarctus vs hémorragiemorragie

•• Normal dans les 1Normal dans les 1ères heures si infarctus ou signes prères heures si infarctus ou signes préécoces discretscoces discrets

•• ImméImmédiatement pathologique (hyperdensitdiatement pathologique (hyperdensitéé) si hé) si hémorragiemorragie

IRM : visualise d

IRM : visualise déés le ds le déébut lbut l’’infarctus ou linfarctus ou l’’hhéémorragiemorragie

AVC isch

AVC isch é é miques miques

= = Infarctus c

Infarctus c é é r r é é braux braux

Ischémie

Occlusion vasculaire

Activation d’une cascade biochimique complexe

Infarctus

Physiopathologie

Physiopathologie

temps Volume d’infarctus

L’infarctus évolue

- dans le temps - dans l’espace

phase de cicatrisation (+ atrophie de l’hémisphère lésé) phase

de maturation

Facteurs de risque g

Facteurs de risque g é é n n é é raux raux

HTA HTA

Tabagisme Tabagisme Hypercholest

Hypercholest é é rol rol é é mie mie Diab Diab è è te te

Alcoolisme chronique Alcoolisme chronique

Facteurs alimentaires, ob

Facteurs alimentaires, obé é sité sit é Migraine

Migraine

Contraception orale

Contraception orale

Manifestations cliniques Manifestations cliniques

Accident isch

Accident isché é mique transitoire (AIT) : mique transitoire (AIT) :

Tout d

Tout déficit neurologique focal déficit neurologique focal d’’origine ischorigine ischéémique mique

d’d’installation brutale et entiinstallation brutale et entièèrement rrement régressif en moins de 24hégressif en moins de 24h Sur le territoire carotidien :

Sur le territoire carotidien :

Amaurose fugace Amaurose fugace Aphasie

Aphasie

DéDéficit moteurficit moteur DéDéficit sensitifficit sensitif

Sur le territoire

Sur le territoire vertvertéébrobro--basilaire :basilaire :

Drop

Drop attacksattacks Ataxie c

Ataxie céérréébelleusebelleuse Troubles visuels Troubles visuels

C’C’est une urgence : risque majeur de rest une urgence : risque majeur de réécidive sous forme dcidive sous forme d’’un un AVC constitu

AVC constituéé vrai = Hospitalisation impévrai = Hospitalisation impérativerative

AVC isch

AVC isch é é mique constitu mique constitu é é : :

Symptomatologie durable par n

Symptomatologie durable par néécrose du tissu ccrose du tissu céréréébralbral

Signes cliniques selon localisation Signes cliniques selon localisation

•• HéHémiplmipléégiegie

•• HéHémianesthmianesthéésiesie

•• Troubles visuelsTroubles visuels

•• AphasieAphasie

•• ……

Combinaison superficiel + profond Combinaison superficiel + profond Troubles de la vigilance

Troubles de la vigilance

DéDéviation tête/yeux du côtviation tête/yeux du côtéé de la léde la lésionsion ArtArtère cère céréréébrale moyenne brale moyenne

territoire total territoire total

HLHHLH

HéHémianesthmianesthéésiesie ArtArtère cère céréréébrale brale

postpostérieureérieure

Syndrome alterne Syndrome alterne Syndrome c

Syndrome céérréébelleuxbelleux Syndrome vestibulaire Syndrome vestibulaire Territoire

Territoire vertévertébrobro-- basilaire

basilaire Circulation

Circulation postépostérieurerieure

DéDéficit moteur/sensitif ficit moteur/sensitif ààpréprédominance cruraledominance crurale Syndrome frontal

Syndrome frontal

Aphasie adynamique ou mutisme

Aphasie adynamique ou mutisme akinakinéétiquetique ArtArtère cère céréréébrale antbrale antéérieurerieure

HéHémiplmipléégie proportionnellegie proportionnelle ArtArtère cère céréréébrale moyenne brale moyenne

profonde profonde

DéDéficit moteur/sensitif ficit moteur/sensitif ààpréprédominance dominance brachiofacialebrachiofaciale Aphasie (h

Aphasie (héémisphmisphèère majeur)re majeur) Syndrome d

Syndrome d’’AntonAnton--Babinski (hBabinski (héémisphmisphèère mineur)re mineur) HLHHLH

ArtArtère cère céréréébrale moyenne brale moyenne superficielle

superficielle

CéCécitcitéémonoculairemonoculaire ArtArtère ophtalmiqueère ophtalmique

Circulation Circulation antéantérieurerieure

S S é é miologie miologie

AVCAVC

Infarctus c

Infarctus céérréébral = 90 %bral = 90 % HéHémorragie = 10 %morragie = 10 %

Infarctus ath

Infarctus athééromerome Infarctus CEInfarctus CE Infarctus Infarctus Autres Autres IndéIndéterminterminéé

= 25 %

= 25 % = 20 %= 20 % micro-micro-angiopathieangiopathie = 5 %= 5 % = 25 %= 25 % --75 ans75 ans --75 ans75 ans (lacunes)(lacunes) --< 55 ans< 55 ans --jeunejeune -

- HTAHTA --ACFAACFA = 20 %= 20 % --dissection dissection --âgéâgé -

- diabèdiabètete --HTAHTA --65 ans65 ans --HortonHorton --co-co-morbiditmorbiditéé -

- cholestécholestérolrol --HTAHTA --diabèdiabètete --cholestécholestérolrol --tabactabac

Causes

Bilan:

Bilan:

Imagerie du cerveau

Imagerie du cerveau : IRM ou scanner: IRM ou scanner Imagerie des vaisseaux art

Imagerie des vaisseaux artéériels riels : :

•• AngioscannerAngioscanner

•• ARM ARM

•

• Echo-Echo-doppler des artdoppler des artèères cervicales et res cervicales et transcrânientranscrânien

•• ArtéArtériographie criographie céérréébralebrale

Bilan cardiaque Bilan cardiaque ::

•• ECGECG

•• Holter ECG des 24hHolter ECG des 24h

•• Echographie cardiaque : ETT, ETOEchographie cardiaque : ETT, ETO

Bilan biologique Bilan biologique ::

•• NFS, plaquettes, coagulation, ionogramme, créNFS, plaquettes, coagulation, ionogramme, créatinineatinine

•

• Bilan lipidiqueBilan lipidique

•• GlycéGlycémie mie àà jeun et HbA1Cjeun et HbA1C

•• Bilan thyroïBilan thyroïdiendien

•• AutresAutres

Scanner : Infarctus cérébral à la phase aigue

(< 6 heures)

Scanner : Infarctus cérébral datant de

plusieurs jours

Apport du scanner de perfusion

Scanner sans injection

Apport du scanner de perfusion

Scanner de perfusion

Angioscanner

Scanner sans injection

Angioscanner

Angioscanner

IRM- Diffusion

IRM : Infarctus cérébral à la phase aigue (< 6

heures)

IRM de perfusion

Angio-IRM

Écho-doppler

H H é é morragies c morragies c é é r r é é brales brales

intraparenchymateuses

intraparenchymateuses

HéHémorragie morragie

intraparenchymateuse intraparenchymateuse::

20 % des AVC 20 % des AVC

PrPrésence de sang dans ésence de sang dans le parenchyme c

le parenchyme céréréébral bral suite

suite àà une rupture d’une rupture d’un un vaisseau intrac

vaisseau intracéréréébralbral Facteur majeur : HTA Facteur majeur : HTA Symptômes selon Symptômes selon localisation

localisation

Causes Causes

Maladie des petits vaisseaux Maladie des petits vaisseaux cécérréébrauxbraux

Angiopathie amylo Angiopathie amyloïïdede

Malformations vasculaires Malformations vasculaires Tumeurs c

Tumeurs céérréébralesbrales Toxiques et alcool Toxiques et alcool

Substances agissant sur la Substances agissant sur la coagulation

coagulation

Anomalies de l

Anomalies de l’’hhéémostasemostase ArtéArtérite et angiopathies rite et angiopathies cécérréébralesbrales

Thrombophl

Thrombophléébites cbites céérréébralesbrales Traumatismes crâniens

Traumatismes crâniens Causes ind

Causes indééterminterminééeses

L’HTA est un FACTEUR DE RISQUE majeur

Aggravation précoce

Prise en charge des AVC Prise en charge des AVC

(infarctus et h

(infarctus et h é é morragies intrac morragies intrac é é r r é é brale) brale) URGENCE !

URGENCE !

Trois pr

Trois pr é é alables simples et accessibles alables simples et accessibles

SSavoir si AVC havoir si AVC héémorragique ou AVC ischmorragique ou AVC ischéémiquemique A quelle vitesse ?

A quelle vitesse ?

En urgence, car il va guider la prise en charge dont En urgence, car il va guider la prise en charge dont ll’’application ou non va modifier le pronostic vital et le application ou non va modifier le pronostic vital et le pronostic fonctionnel de 20 % (

pronostic fonctionnel de 20 % (WarlowWarlow. Lancet 2003 ; 362 : . Lancet 2003 ; 362 : 1211-1211-24)24)

Conna

Connaîître le profil tre le profil éévolutif des premivolutif des premièères minutesres minutes :: C'est possible par t

C'est possible par télélééphone, par l'entouragephone, par l'entourage Va orienter les choix m

Va orienter les choix méédicamenteuxdicamenteux Et l'orientation vers les sites comp

Et l'orientation vers les sites compéétentstents

Hospitaliser le patient dans une UNV

Structure sp

Structure spéécialiscialiséée en e en neurovasculaireneurovasculaire

Secteur aigu : USINV Secteur aigu : USINV

1 IDE / 24 heures pour 6 lits 1 IDE / 24 heures pour 6 lits IDE form

IDE formées ées àà la pathologie neurovasculairela pathologie neurovasculaire Monitorage des patients

Monitorage des patients

Evaluation neurologique horaire (score NIHSS) Evaluation neurologique horaire (score NIHSS)

Secteur ti

Secteur tièède :de : 4 lits pour 1 lit d’4 lits pour 1 lit d’USINVUSINV Poursuite du bilan

Poursuite du bilan Attente de la r

Attente de la rééducation ou sortieééducation ou sortie

RéRésultats :sultats :

mortalit

mortalitéé de 20 %de 20 % handicap de 20 % handicap de 20 %

UNV

Neurologie Ailleurs

1 an

Survie 100 %

80 % 70 % 60 %

-- Installation du patient : tronc Installation du patient : tronc àà 3030°°

-- Monitoring cardiorespiratoireMonitoring cardiorespiratoire

-- OO₂₂ : 3l/min en l: 3l/min en l’’absence de contre-absence de contre-indicationindication

-- Perfusion, hydratation : Perfusion, hydratation : éviter glucoséviter glucoséé

-- Prise en charge de la PA selon lPrise en charge de la PA selon l’é’étiologietiologie

-- Contrôle glycContrôle glycéémie : objectif < 1,50 g/l : mie : objectif < 1,50 g/l : insulinoth

insulinothéérapierapie

Appliquer les mesures générales suivantes :

-- PrPréévention fausse route : vention fausse route : testingtesting ddééglutition, jeûglutition, jeûne ne initial, SNG

initial, SNG

-- PrPréévention et dvention et déétection infection urinaire : tection infection urinaire : bandelette

bandelette

-- DDéétection globe urinaire : SAD si besointection globe urinaire : SAD si besoin

-

- Contrôle tempContrôle tempéérature : paracrature : paracéétamol si > 38tamol si > 38°°

-- PrPréévention complication thrombovention complication thrombo--emboliquesemboliques : bas : bas de contention,

de contention, hhééparinothparinothérapieérapie

-- PrPréévention escarresvention escarres

-- Mobilisation prMobilisation préécoce si pas de contrecoce si pas de contre--indicationindication

Appliquer les mesures générales suivantes :

Fibrinolyse des infarctus c

Fibrinolyse des infarctus c é é r r é é braux braux

On traite car : On traite car :

On peut le faire On peut le faire On doit le faire On doit le faire

A réA révolutionnvolutionnéé la prise en charge des AVCla prise en charge des AVC

Ne peut se faire que dans une USINV, par un Ne peut se faire que dans une USINV, par un neurologue, oui dans le cadre d

neurologue, oui dans le cadre d’’une procune procéédure de dure de tétélléé--expertise.expertise.

L L ’ ’ id id é é al al : :

Le plus rapidement possible Le plus rapidement possible

½½ de retard = rde retard = rééduction de 50 % de lduction de 50 % de l’efficacit’efficacitéé

1 minute perdue = mort de 2 millions de neurones 1 minute perdue = mort de 2 millions de neurones

Aller toujours plus vite Aller toujours plus vite

4h 30

4h 30

Score NIHSS

Score NIHSS

Score NIHSS

Score NIHSS

Autres m

Autres m é é dicaments actifs dicaments actifs en phase aigu

en phase aigu ë ë d'un infarctus cé d'un infarctus c é r r é é bral bral

Aspirine Aspirine ::

-- Tout AIC non Tout AIC non fibrinolysablefibrinolysable sans indication dsans indication d’’hhééparineparine

-- 80 à80 à 90 % des infarctus cé90 % des infarctus cérréébrauxbraux

-- mortalitémortalité et handicap et handicap àà 3 mois (IST. 1997)3 mois (IST. 1997)

Autres m

Autres m é é dicaments actifs dicaments actifs en phase aigu

en phase aigu ë ë d'un infarctus cé d'un infarctus c é r r é é bral bral

HHééparine parine àà doses curatives doses curatives :: 6 indications

6 indications : :

-- AIT en salveAIT en salve -- IC progressifIC progressif -- Dissection Dissection

-- IC du tronc basilaireIC du tronc basilaire -- PhléPhlébite cbite céérréébralebrale -- AIC + ACFAAIC + ACFA

= Sauf si infarctus de taille importante (risque de

= Sauf si infarctus de taille importante (risque de transformation h

transformation héémorragique ++)morragique ++) 10 10 àà 20 % des cas20 % des cas

Pr Pr é é vention secondaire apr vention secondaire apr è è s un infarctus cé s un infarctus c é r r é é bral bral

PrPréévention vention secondaire secondaire

ANTITHROMBOTIQUE

ANTITHROMBOTIQUE CORRECTION DES CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUE FACTEURS DE RISQUE

REVASCULARISATION REVASCULARISATION

H H é é morragies m morragies m é é ning ning é é es es

HéHémorragie mmorragie mééningningéée :e :

PréPrésence de sang dans lsence de sang dans l’’espace sous arachnoespace sous arachnoïïdien dien suite

suite àà la rupture d’la rupture d’une artune artèère re intracranienneintracranienne

Rupture d

Rupture d’’ananévrysme+++ ou MAVévrysme+++ ou MAV Mortalit

Mortalitéé = 60%= 60%

SéSéquelles +++quelles +++

AnéAnévrysme :vrysme :

Maladie de la m

Maladie de la méédiadia

Taille augmente avec les ann Taille augmente avec les annééeses Risque de rupture si diam

Risque de rupture si diamèètre > 7mmtre > 7mm

Diagnostic : Diagnostic :

•• CéCéphaléphalée en coup de tonnerree en coup de tonnerre

•

• Syndrome méSyndrome méningningéé brutalbrutal

•• Troubles de conscienceTroubles de conscience

•• DéDécècèss

•

• Scanner : hyperdensitéScanner : hyperdensité sous arachnoïsous arachnoïdiennedienne

•• PL héPL hémorragiquemorragique

Complication : Complication :

•• HTICHTIC

•

• Spasme artéSpasme artériel dans 15% : entre J4 et J10, dure 2riel dans 15% : entre J4 et J10, dure 2--3 semaines : 3 semaines : ischéischémie dmie d’’avalaval

•• RéRécidive hécidive hémorragiquemorragique

AnéAnévrysme :vrysme :

Pronostic : Pronostic :

•• MortalitMortalitéé : 60%: 60%

•• DéDéficit invalidant : 25%ficit invalidant : 25%

Traitement : Traitement :

•• ChirurgicalChirurgical

•• EndovasculaireEndovasculaire

•• MéMédicamenteux (dicamenteux (vasospasmevasospasme))

•• AntipileptiquesAntipileptiques, antalgiques, antalgiques

Embolisation

Thrombose veineuse Thrombose veineuse

c c é é r r é é brale brale

Thrombose veineuse c

Thrombose veineuse c é é r r é é brale : brale :

Plutôt femme jeune Plutôt femme jeune

Causes : Causes :

•• Contraception oraleContraception orale

•• Infection locale : abcInfection locale : abcésés, masto, mastoïïdite, furoncledite, furoncle

•• Infection systéInfection systémiquemique

•• Pathologie tumoralePathologie tumorale

•• Pathologies systéPathologies systémiquesmiques

•• Troubles de la coagulationTroubles de la coagulation

Pronostic des AVC art

Pronostic des AVC art é é riels riels

Pronostic des AVC Pronostic des AVC

10-10-15 % de d15 % de dééccèès dans les 30 jours : ds dans les 30 jours : déépend de la pend de la cause. Mortalit

cause. Mortalitéé hhéémorragie >> infarctusmorragie >> infarctus

30% de d

30% de dééccèès s àà 1 an1 an

SéSéquelles graves, invalidantesquelles graves, invalidantes

Mais possible am

Mais possible améélioration en dlioration en dépit de la perte épit de la perte ddééfinitive des neurones : rfinitive des neurones : réésorption de lsorption de l’œ’œddèème me vasog

vasogééniquenique puis plasticitpuis plasticitéé neuronale : aptitude neuronale : aptitude àà compenser la perte de fonction due

compenser la perte de fonction due àà 1 l1 léésion sion cécérréébralebrale

IntIntéérêt de la rrêt de la rééééducationducation

Pronostic Pronostic

Respiration

Surveillance de la saturation O2 si nécessaire

KR si encombrement bronchique

Alimentation

Attention au risque de fausses routes SNG si besoin Source d’infections pulmonaires

Apport protidique : prévention escarre PEC diététique et orthophoniste

Positionner

Prévention escarre

Prévention des attitudes vicieuses Attention à l’algodystrophie

Pronostic Pronostic

Moteur : Hémiplégie, paraplégie

Déficit brachio-facial, monoplégie crurale Paralysie faciale centrale

Sensitif : Hémianesthésie

Ataxie proprioceptive, déficit thermo-algique

Aphasie : Expression ou compréhension Dysarthrie

Expression orale, écrite, écriture

Equilibre : syndrome cérébelleux statique ou cinétique Visuel : HLH

Négligence du déficit

Pronostic Pronostic

Répercussions fonctionnelles : les plus étudiées Elles conditionnent : -le retour à domicile

- la reprise professionnelle

- le recours à une tierce personne

Répercussions cognitives : influencent +++ l’état du patient après un AVC - la détérioration intellectuelle

- les troubles aphasiques

- troubles de l’attention, du raisonnement - syndrome dépressif réactionnel

Répercussions sociales : confrontation individu/regard de la société Elles entrainent : - isolement social

- perte du rôle familial

- perte des activités professionnelles ou de loisirs

Pronostic

Pronostic – – Subluxation Subluxation inf inf é é rieure rieure

Patient : hémiplégie gauche (d’origine vasculaire).

Pronostic

Pronostic – – Algodystrophie Algodystrophie

Survient du côté paralysé beaucoup plus souvent que du côté sain Le plus souvent syndrome épaule-main :

-Douleurs

-Troubles vasomoteurs et trophiques: main tuméfiée, chaude et douloureuse;

- Raideur articulaire: rétraction capsulaire.

Mobilisation du patient h

Mobilisation du patient h é é mipl mipl é é gique gique

Verticalisation :

Toujours se préoccuper de la tolérance tensionnelle Vérifier la bonne tonicité du tronc

Première verticalisation après accord médical

Transferts :

Ne jamais saisir le patient par le membre plégique Ne pas soulever le patient par les aisselles

S’aider des vêtements Echarpes de soutien

Prise en charge

Prise en charge à à long terme long terme

PrPréévention secondairevention secondaire

Mesures sociales : Mesures sociales :

Prise en charge

Prise en charge àà 100%100%

Maison du handicap, APA Maison du handicap, APA

Aides

Aides àà domiciledomicile

RRééééducation si besoin : kinducation si besoin : kinéé, orthophonie, , orthophonie, ergoth

ergothéérapierapie

Prise en charge

Prise en charge à à long terme long terme

Complications : Complications :

- Epilepsie vasculaire

- Spasticité : antispastiques (baclofène, dantrolène), toxine botulique IM, orthèses

- Démence : bilan neuropsychologique

- Dépression, anxiété : traitement spécifique

- Troubles vésico-sphinctériens ou anorectaux - Troubles de la déglutition : fausses routes,

pneumopathies de déglutition