Membres du jury
Pr CAILLIEZ Eric | Président Dr ANGOULVANT Cécile | Directrice Dr BOYEAU-DESMARRES Cécile | Membre
Dr PY Thibault | Membre Dr HERAULT Thomas | Membre
Soutenue publiquement le : 21 janvier 2020
2019-2020
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en MEDECINE GENERALE
PLACE DU MEDECIN DANS LA PRIORISATION DES DEMANDES DE SOINS URGENTS ET/OU NON PROGRAMMES EN MEDECINE GENERALE AMBULATOIRE
ETUDE QUALITITATIVE AUPRES DE MEDECINS GENERALISTES DE MAINE-ET-LOIRE, SARTHE ET MAYENNE
LABORY Laureen
, née le 15 janvier 1989 à Quimper (29)PATIN Pauline
, née le 24 avril 1989 à Dunkerque (59)VERON Kévin
, né le 10 mars 1991 à Le Mans (72)Sous la direction du Dr ANGOULVANT Cécile
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Nous, soussignés LABORY Laureen, PATIN Pauline, VERON Kévin
déclarons être pleinement conscients que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, nous nous engageons à citer toutes les sources que nous avons utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant(e) le 18/12/2019
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du
vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE CASABIANCA Catherine Médecine Générale Médecine DESCAMPS Philippe
D’ESCATHA Alexis Gynécologie-obstétrique
Médecine et santé au Travail Médecine Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de
réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et
Tropicales Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine
HENNI Samir Chirurgie générale
Chirurgie Vasculaire, médecine vasculaire
Médecine Médecine HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation
Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie MARTIN Ludovic
MAY-PANLOUP Pascale Dermato-vénéréologie Biologie et médecine du développement et De la reproduction
Médecine Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie
médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine
PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine RICHARD Isabelle Médecine physique et de
réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et
maladies métaboliques Médecine ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la
santé Médecine
ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique,
reconstructrice et esthétique Médecine ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHAO DE LA BARCA Juan-Manuel Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie JUDALET-ILLAND Ghislaine KUN-DARBOIS Daniel
Médecine légale et droit de la santé Médecine Générale
Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie
Médecine Médecine Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-
Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène
LUQUE PAZ Damien Histologie
Hématologie ; Transfusion Médecine Médecine MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut
RAMOND-ROQUIN Aline Médecine Générale
Médecine Générale Médecine
Médecine RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET
Laurence Pharmacie Clinique et Education
Thérapeutique Pharmacie
TANGUY-SCHMIDT Aline TESSIER-CAZENEUVE Christine
VENARA Aurélien VIAULT Guillaume
Hématologie ; transfusion Médecine Générale
Chirurgie Générale Chimie organique
Médecine Médecine Médecine Pharmacie
PROFESSEURS EMERITES
Philippe MERCIER Neurochirurgie Médecine Dominique CHABASSE Parasitologie et médecine tropicale Médecine Jean-François SUBRA Néphrologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
R EMER C IEMEN T S
A Monsieur le Professeur Éric CAILLIEZ, nous vous remercions de nous faire l’honneur de présider cejury de thèse et d’évaluer notre travail. Nous vous remercions sincèrement pour votre investissement dans notre formation tant théorique que pratique.
A Madame le Docteur Cécile ANGOULVANT, nous vous remercions de nous avoir guidés et soutenus avec un dynamisme sans faille lors de ce travail de thèse. Ce fut vraiment agréable de travailler avec vous.
A Monsieur le Docteur Thomas HERAULT, nous vous remercions pour votre aide précieuse et d’avoir accepté de participer à l’évaluation de ce travail de thèse.
A Madame le Docteur Cécile BOYEAU-DESMARRES, merci de nous faire l’honneur d’évaluer notre travail. Pour ceux d’entre nous qui ont eu la chance de travailler avec toi aux urgences, ce fut un réel plaisir.
A Monsieur le Docteur Thibault PY, merci de nous faire l’honneur d’évaluer notre travail. Vous avoir rencontré lors de notre formation de DES fut très enrichissant.
Aux nombreux médecins ayant répondu favorablement au mail de recrutement, et à ceux ayant participé à notre travail, nous vous remercions pour votre implication et votre disponibilité.
Liste des abréviations
ACFA Arythmie complète par fibrillation auriculaire
ADOPS Association départementale pour l’organisation de la permanence des soins AVC Accident vasculaire cérébral
CHU Centre hospitalier universitaire
CLIC Centres locaux d’information et de coordination CNIL Commission nationale de l’informatique et des libertés CPP Comité de protection des personnes
CPTS Communauté professionnelle territoriale de santé
DRESS Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques DUNP Demande de soins urgents ou non programmés
ECG Electrocardiogramme
EHPAD Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes HAS Haute autorité de santé
IAO Infirmier d’accueil et d’orientation IDE Infirmier diplômé d’état
INR International Normalized Ratio
MAIA Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer OAP Oedème aigu pulmonaire
RDV Rendez-vous
SAMU Service d’aide médicale urgente SAU Service d’accueil des urgences
URML Union régionale des médecins libéraux
Plan
REPARTITION DU TRAVAIL RESUME
INTRODUCTION MÉTHODES
1. Constitution de l’échantillon.
1.1. Critères de variation de l'échantillon.
1.2. Inclusion.
2. Réalisation du guide d’entretien.
3. Réalisation des entretiens.
4. Méthode d’analyse.
5. Ethique.
RÉSULTATS
1. Description de la population.
1.1. Recrutement.
1.2. Description de la population.
1.3. Description des entretiens.
2. Place du médecin généraliste dans la priorisation des DUNP au sein de son cabinet.
2.1. Articulation médecin-secrétaire-patient.
2.1.1. Le duo médecin-secrétaire.
a) 3 types de duos médecin-secrétaire.
b) Communication avec la secrétaire.
2.1.2. Le duo médecin-patient.
a) Des médecins éduquaient leurs patients.
b) Des médecins intervenaient en cas de conflit.
2.2. Le médecin manager et la priorisation des DUNP.
2.2.1. Les compétences de la secrétaire vues par les médecins.
a) Critères de recrutement sur les compétences initiales à la prise en charge des DUNP.
b) Critères de compétences professionnelles et formation continue de la secrétaire.
c) Evaluation des compétences professionnelles de la secrétaire.
d) Adaptation mutuelle du couple secrétaire/médecin.
2.2.2. Mise en place d’outils pour une bonne priorisation.
3. Place du médecin généraliste dans le système de soins
3.1. Des médecins généralistes qui affirmaient leur rôle dans la priorisation des DUNP.
3.2. Des médecins généralistes qui affirmaient l'apport d'être médecin traitant pour mieux prioriser les demandes des patients.
3.2.1. L’apport de la connaissance du contexte local et du patient.
3.2.2. L’apport du suivi chronique.
3.3. Des Médecins généralistes qui travaillaient en coordination avec d’autres professionnels au sein d’un territoire.
3.3.1. Les généralistes coordonnaient leur exercice entre eux pour une bonne priorisation des DUNP.
3.3.2. Ils développaient le travail interprofessionnel.
3.4. Des médecins qui s’impliquaient pour tenter d'améliorer la priorisation.
3.4.1. Les médecins se préoccupaient de l’amélioration du système de priorisation des DUNP.
3.4.2. Les médecins avaient des propositions pour améliorer la prise en charge des DUNP.
a) Intégrer la notion de semi-urgence.
b) Développer une activité de régulation médicale valorisée au cabinet.
c) Développer l’audit extérieur pour optimiser la priorisation des DUNP au cabinet.
d) Réfléchir de manière interprofessionnelle à la prise en charge des DUNP.
e) Élargir les domaines de compétences des autres professionnels de santé.
f) Démédicaliser certaines DUNP.
g) Créer des structures para-médicales psychosociales au pied de l'hôpital.
3.4.3. Freins au changement.
3.5. Des médecins qui avaient des avis sur les projets de lois.
4. Vécu de la mission de priorisation des DUNP.
4.1. Une situation plus ou moins bien vécue.
4.1.1. Les médecins qui le vivaient bien.
4.1.2. Les médecins qui éprouvaient des difficultés.
4.2. Vécu de la responsabilité médico-légale.
4.2.1. Des médecins généralistes plus ou moins conscients des risques.
4.2.2. Des médecins généralistes plus ou moins impliqués dans la continuité des soins.
DISCUSSION ET CONCLUSION 1. FORCES ET LIMITES.
1.1. Forces.
1.2. Limites.
2. DISCUSSION DES PRINCIPAUX RESULTATS.
2.1. Organisation du médecin avec son secrétariat.
2.2. Education du patient.
2.3. Organisations collectives et territoriales.
3. CONCLUSION.
BIBLIOGRAPHIE TABLE DES MATIERES
ANNEXE N°1: SCHEMAS DES 3 TYPES DE FONCTIONNEMENT ANNEXE N°2: SCHEMA TERRITORIA
ANNEXE N°3: PRESUPPOSES DE RECHERCHE ANNEXE N°4: GUIDE D'ENTRETIEN REVISE
1 REPARTITION DU TRAVAIL
Pauline Patin s’est plus particulièrement investie dans l’écriture de l’introduction. Laureen Labory s’est particulièrement penchée sur l’organisation thématique des résultats. Kévin Véron s’est plutôt investi sur les questions méthodologiques.
Le travail a été réparti équitablement entre les trois chercheurs tant pour le recueil des données que pour l’analyse, l’écriture et la relecture de la thèse.
2
RESUME
INTRODUCTION : Actuellement, la demande de soins globale augmente alors que le
nombre de médecins généralistes diminue. Les pouvoirs publics tendent à inciter les médecins généralistes à prendre en charge davantage de demandes de soins urgents ou non programmés (DUNP) rendant un tri de plus en plus nécessaire. Ce travail explore la place du médecin généraliste dans la priorisation des DUNP.
MATERIEL ET METHODE : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée
auprès de médecins libéraux de 3 départements employant des secrétaires. Les entretiens, retranscrits intégralement après enregistrement, ont été menés jusqu’à saturation des données. L’analyse thématique transversale par théorisation ancrée a été réalisée après triangulation des données par 3 chercheurs.
RESULTATS : 27 médecins ont été interrogés. L’étude révélait 3 types de fonctionnements :
soit les médecins donnaient comme consigne à leur secrétaire de trier toutes les DUNP, se plaçant en seconde ligne ; soit ils priorisaient eux-mêmes les DUNP ; soit ils les prenaient toutes en charge sans travail de priorisation. Ils évoquaient la plus-value de la fonction de médecin traitant comme aide à la priorisation des DUNP, et le rôle de l’éducation. Certains médecins s’investissaient au niveau territorial et tendaient à coordonner leurs pratiques avec les autres professionnels de santé et les structures hospitalières pour améliorer le parcours de soins du patient.
CONCLUSION : Les médecins généralistes occupaient des places différentes dans la
priorisation des DUNP, développant soit les compétences des secrétaires, soit la régulation par eux même. Ils tendaient à s’organiser au sein de leur cabinet et au niveau territorial pour optimiser la prise en charge des DUNP.
3
INTRODUCTION
Les demandes de soins urgents ou non programmés (DUNP) sont, en médecine générale ambulatoire, toutes les demandes de consultations ou d’avis téléphoniques nécessitant, selon le patient ou le médecin, d’être effectuées rapidement, au moins dans la journée. D’après une étude de la DREES réalisée à Paris en 2004 (1), les consultations urgentes ou non programmées représentaient alors 12% de l’activité des médecins libéraux exerçant en cabinet. On estimait cette même année en France, à 35 millions le nombre de DUNP gérées en médecine libérale contre 14 millions de passages aux urgences (2). Cette proportion semble plutôt aller en augmentant, en témoignent les nouvelles cotations d’urgence incitant les médecins généralistes à prendre en charge ces DUNP et à modifier leur organisation ainsi que la volonté politique de désengorger les urgences (3)(4).
Or face à cette demande de gestion des soins non programmés en augmentation, le nombre de médecins généralistes stagne, voire même recule (le nombre de médecins généralistes en activité régulière inscrits à l’ordre des médecins a diminué de 9,1% entre 2007 et 2017 (5)).
Ainsi trier les demandes de soins semble de plus en plus nécessaire.
Plusieurs études ont été réalisées afin de mettre en évidence le moyen le plus sûr de prendre en charge efficacement les patients demandant à être vus le jour même. Le rappel de ces patients par le médecin généraliste ou par une infirmière a été étudié. Un grand essai randomisé, datant de 2012, ESTEEM (6), montrait que le tri des DUNP par une infirmière diminuait le nombre de consultations avec le médecin dans le mois, au prix d’une augmentation importante du temps passé avec les infirmières. Cette étude évaluait le tri comme sûr. Il n’avait pas été mesuré de différence dans la fréquentation des urgences. Le coût était estimé identique.
4 Cependant, cette étude, et les autres concernant ce sujet, n’ont pas été réalisées en France.
La plupart concerne des pays anglo-saxons, majoritairement l’Angleterre. Or, notre système de soin est très différent. Notamment, les cabinets de médecine générale français ne comportent pas d’infirmière effectuant de consultations et, il apparaît qu’en France, la secrétaire médicale est en première ligne en ce qui concerne le tri des DUNP.
En effet, Faurre a exploré dans sa thèse, en 2012, le tri des DUNP effectué par les secrétaires médicales. Il en ressortait que 45 % des secrétaires estimaient prendre souvent seules des responsabilités lors du tri des demandes urgentes (7). 2 thèses ont évalué un protocole de gestion de l’hyperthermie chez les enfants, à destination des secrétaires et ayant pour but de donner un délai de rendez-vous adéquat (8,9). Une autre thèse, datant de 2016 (10), rapportait de la part des secrétaires une difficulté à s’adapter et à appliquer les consignes de tri des médecins ; ces dernières variant dans le temps et d’un praticien à l’autre. Dans la plupart de ces thèses, les secrétaires souhaitaient plus de communication avec le médecin au sujet du tri des demandes urgentes ; notamment dans la thèse de Lasalle où elles étaient 63% à le vouloir (11). Dans ces différents travaux, le rôle du médecin généraliste a été peu abordé.
Il semble pertinent d’analyser la place actuelle du médecin généraliste dans la priorisation des demandes urgentes et non programmées au sein des cabinets avec secrétariat, ces derniers étant les plus fréquents et l’organisation du tri des demandes urgentes étant alors plus complexe du fait de l’intervention d’une tierce personne. Le travail consiste en une étude qualitative exploratoire permettant de recueillir un maximum de données différentes.
Cette étude permettra également de :
-Mettre en évidence les différentes façons dont les médecins investissent la mission de priorisation des demandes urgentes, et la place qu’ils se donnent par rapport à leur secrétaire dans cette mission.
5 -Explorer comment les médecins généralistes vivent la priorisation des DUNP, et quelle est leur perception du risque médico-légal.
-Explorer les solutions envisagées par les médecins pour optimiser la priorisation des DUNP.
6
MÉTHODES
Pour répondre à la question : « Quelle place prend le médecin généraliste dans la priorisation des demandes urgentes non programmées dans les cabinets munis d'un secrétariat ? », une étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs a été réalisée auprès de médecins généralistes des trois départements de la subdivision du CHU d'Angers, à savoir le Maine-et- Loire, la Sarthe et la Mayenne. La méthode d'étude par entretiens semi-directifs a été choisie dans le but de favoriser la libre expression des interrogés. (12)
Les entretiens et l’analyse des résultats ont été menés par trois enquêteurs, remplaçants en médecine générale, entre février 2019 et octobre 2019.
1. Constitution de l’échantillon.
1.1. Critères de variation de l'échantillon.
Le but a été d’obtenir un échantillonnage dit « en recherche de variation maximale ». La diversité des perceptions, opinions, et comportements était recherchée, jusqu’à saturation des données. La saturation a été définie par l'absence de nouvelle information ou thématique émergente. Une bibliographie sur les données préexistantes a permis l’identification préalable des variables susceptibles d’influencer les résultats.
Les variables comprenaient :
- les 2 genres : médecins femmes et médecins hommes,
- l’âge des médecins : moins de 40 ans, entre 40 et 55 ans, plus de 55 ans, - la durée d'exercice : moins de 10 ans, entre 10 et 25 ans, plus de 25 ans, - le type de cabinet : isolé, de groupe, ou maison de santé pluridisciplinaire, - le nombre d'actes effectués : moins de 20, entre 20 et 35 actes, plus de 35,
7 - la distance d'un Service d’Accueil des Urgences : plus ou moins de 30 minutes en transport automobile,
- le type de secrétariat : physique, à distance, ou mixte,
- l’expérience de la secrétaire : moins de 5 ans, entre 5 et 20 ans, plus de 20 ans d'ancienneté,
- la formation de la secrétaire : formation initiale et/ou continue ou absence de formation, - le rôle des médecins dans les organisations professionnelles : maître de stage, rôle ordinal, expérience de régulation des appels d'urgence, expérience dans un SAU, médecin- pompier,...
1.2. Inclusion.
Le recrutement des médecins a été effectué par le biais de l'Union Régionale des Médecins Libéraux des Pays de Loire, via l'envoi d'un mail de recrutement formalisé à l'ensemble des médecins généralistes installés dans les 3 départements concernés. L’inclusion des médecins a été effectuée au fur et à mesure de la réalisation des entretiens afin de contrôler au mieux les critères de variation d’échantillonnage sus-cités. La méthode “effet boule de neige”, en recrutant par mail ou par téléphone des médecins désignés par les interviewés, a permis d’augmenter la diversité de l’échantillon.
La saturation des données a été confirmée par trois entretiens, soit un entretien par enquêteur. L’inclusion de nouveaux médecins s’est interrompue à ce moment de l’analyse.
2. Réalisation du guide d’entretien.
Un guide d’entretien semi-directif a été conçu après analyse des données de la littérature, ayant permis de ressortir une liste de thèmes pertinents :
8 -l’état des lieux de la prise de RDV,
-la priorisation des demandes et l’identification des situations à risque, -les interactions entre secrétaires et médecins,
-le risque médico-légal, -le vécu de la priorisation,
-les pistes d’amélioration envisagées,
Les chercheurs ont formulé leurs présupposés de recherche pour limiter les biais de confirmation des hypothèses (ANNEXE 3).
Ce guide a été façonné par des questions ouvertes abordant ces thèmes, accompagnées de relances, permettant d’obtenir des réponses individualisées et d’amener les points importants si l’enquêté ne les développait pas spontanément. La première question de l’entretien était qualifiée de « brise-glace », son but était de mettre l’interlocuteur en confiance et de poser le sujet (ANNEXE 4).
Une réévaluation de ce guide après 2 entretiens par enquêteur (soit 6 au total) a permis de modifier certaines questions et relances afin de favoriser la libre expression des interviewés.
3. Réalisation des entretiens.
Un rendez-vous de 30 à 45 minutes était convenu, l’enquêteur proposant de se déplacer dans le lieu et aux horaires les plus pratiques pour le médecin enquêté. L’entretien était organisé dans des conditions variables selon le médecin, à son domicile, à son cabinet, dans d’autres lieux d’exercice du médecin, le plus souvent en face à face dans une pièce au calme, rarement interrompu par des appels téléphoniques.
Avant le début de chaque entretien, l’accord à l’enregistrement des médecins participants était recueilli oralement. Les entretiens ont été enregistrés intégralement en double exemplaire. Une fois l'enregistrement terminé nous avons recueilli les éventuelles remarques
9 des interviewés ainsi que les critères de variation. A l’issue de l’entretien, les aspects non verbaux ont été notés ainsi que des commentaires généraux sur le carnet de bord. La transcription en verbatim a été réalisée à la suite de l’entretien par l'enquêteur sur informatique à l'aide du logiciel Word®. Une relecture du verbatim a été proposée aux enquêtés. Les entretiens réalisés ont été anonymisés.
4. Méthode d’analyse.
Une analyse thématique transversale par théorisation ancrée a été réalisée à partir de cette base de données. Le processus d’analyse a commencé dès le premier entretien, et s'est poursuivi après chaque nouveau recueil de données. Chaque entretien a été analysé par triangulation par au moins 2 chercheurs, pour augmenter la validité interne des résultats.
L’analyse était inductive et se basait sur les retranscriptions des entretiens, appuyée par le carnet de bord des enquêteurs. L’absence d’éléments nouveaux était vérifiée afin d’identifier la saturation des données.
5. Ethique.
Le sujet n'impliquant aucun patient directement, il n’a pas été effectué de demandes auprès de la CNIL et du CPP.
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RÉSULTATS
1. Description de la population.
1.1. Recrutement.
Sur l’ensemble des médecins généralistes sollicités par mail le 28 janvier 2019, installés en Maine-et-Loire, Mayenne et Sarthe, 71 ont répondu favorablement: 34 de Maine et Loire, 6 de Mayenne, 31 de Sarthe.
L’inclusion a été réalisée au fur et à mesure, dans l’ordre d’arrivée des réponses et afin d’obtenir un échantillon le plus varié possible. Au final, 22 médecins (9 en Maine et Loire, 3 en Mayenne, 10 en Sarthe) ont été interviewés.
Un recrutement par effet boule de neige a permis de recruter 4 médecins supplémentaires en Mayenne et un médecin supplémentaire en Maine et Loire.
La saturation des données a été atteinte au bout de 24 entretiens. Un entretien supplémentaire par enquêteur a permis de le confirmer. Au total 27 entretiens ont été réalisés et analysés.
1.2. Description de la population.
Sur les 27 médecins, 14 étaient des femmes, et 13, des hommes.
L’âge moyen était de 45,5 ans, allant de 29 à 63 ans.
7 médecins avaient plus de 25 ans d’expérience, 12 en avaient moins de 10.
Le nombre d’actes moyen par jour était de 29, allant de 12 (sur une demi-journée) à 40.
21 des médecins étaient maîtres de stage.
5 médecins étaient régulateurs pour le centre 15.
11 3 médecins étaient ou avaient été médecins pompiers.
5 médecins avaient ou avaient eu un rôle associatif ou facultaire.
La distance moyenne du cabinet aux urgences les plus proches était de 21,5 km allant de 5 à 40 km.
Tous les médecins travaillaient dans un cabinet différent, sauf pour 2 cabinets où 2 médecins ont été interrogés.
5 médecins faisaient partis d’une maison de santé pluri-professionnelle. Un médecin travaillait seul.
16 médecins avaient uniquement un secrétariat présent sur place au cabinet, 3 avaient un secrétariat à distance et 8 avaient les 2.
Les médecins utilisant une plateforme à distance ne connaissaient pas souvent l’expérience ni la formation des secrétaires.
4 des médecins avaient au moins une secrétaire ayant plus de 20 ans d’expérience 7 des médecins avaient au moins une secrétaire ayant moins de 5 ans d’expérience.
11 médecins avaient une secrétaire ayant bénéficié d’une formation initiale.
12 des secrétariats avaient bénéficié d’une formation continue externe.
1.3. Description des entretiens.
Les entretiens ont duré en moyenne 37 minutes, allant de 12 à 68 minutes.
2. Place du médecin généraliste dans la priorisation des DUNP au sein de son cabinet.
2.1. Articulation médecin-secrétaire-patient.
Dans la priorisation des DUNP, le médecin interagissait avec la secrétaire et le patient.
12 2.1.1. Le duo médecin-secrétaire.
Les médecins définissaient différemment le rôle de la secrétaire dans la priorisation et communiquaient plus ou moins avec elle.
a) 3 types de duos médecin-secrétaire.
Ces visions diverses pouvaient se regrouper en 3 tendances selon l’autonomie laissée à la secrétaire dans la priorisation des DUNP.
Type 1: Une secrétaire qui priorise les DUNP et un médecin en 2e ligne.
Certains médecins demandaient à la secrétaire d’évaluer un degré d’urgence et donc d'interroger les patients afin de réserver les créneaux du jour aux demandes le nécessitant le plus :
C2 : « ça leur a permis de faire entre guillemets un pré-tri (...), entre les rendez-vous qui sont vraiment à voir rapidement et les choses qui peuvent se permettre d’être vues soit le lendemain (...), soit plus tard si c'est maintenant un certificat médical ou un renouvellement de traitement »
La secrétaire devait différencier ce qui relevait de l’urgence immédiate de ce qui pouvait attendre, parfois sur des données médicales précises. Elle pouvait renvoyer d’elle-même vers le SAMU-centre 15 le cas échéant :
C2 : « on leur a expliqué aussi des petites questions à poser justement pour pouvoir faire le tri (...) quand ils vous expliquent en disant j'ai du mal à bouger mon bras mais que en fait “j'ai du mal à bouger mon bras”
ça correspond à “j’ai des picotements dans la main le matin quand je me réveille et j'ai mal quand je lève le bras”. Elles leur mettent un rendez-vous avec nous. Par contre s'ils disent “j’ai du mal à bouger mon bras je suis obligé de lancer mon épaule pour lancer mon coude parce que spontanément il bouge pas”.
Là elles leur disent : “bah non, ne venez pas faites le 15” »
13 Des médecins considéraient qu’elle pouvait donner des conseils aux patients afin qu’ils attendent jusqu’au rendez-vous donné :
A5 : « Notre secrétaire (...) va (…) donner des petits conseils pour attendre jusqu'au lendemain. »
Les médecins, notamment les nouveaux installés, pouvaient alors considérer que la secrétaire évaluait de façon pertinente certaines demandes urgentes du fait d’une meilleure connaissance des patients :
C2 : « Elles ont beaucoup plus d'expérience que moi. Parce que moi (...) les patients (...) Je les connais pas trop encore. Et c'est vrai, (…) elles ont vraiment le nez sur des patients qu'elles voient depuis une quinzaine d'années »
Ces médecins se plaçaient alors en 2e ligne, intervenant quand la secrétaire ne savait pas répondre aux demandes, ou en cas de désaccord, refusant ainsi un “barrage secrétaire” :
C1 : « quand (…) elles savent pas ou qu’elles ne sentent pas… elles demandent renseignement au praticien »
Cependant les médecins notaient que ce premier tri par la secrétaire pouvait mener parfois à des retards de prise en charge :
A7 : « C'est la secrétaire qui fait un peu barrage, (…) C'est à dire qu'il y a des choses que je devrais voir (...), le jour même, mais je m'aperçois deux jours ou trois jours après qu'il a eu son rendez-vous. Ça peut poser problème. (…) C'est des douleurs abdominales souvent ou des choses (...) qui paraissent bénignes à la secrétaire et qui ne le sont pas en fait. »
Type 2: Une secrétaire simple relais des demandes des patients et un médecin qui effectue seul la priorisation
À l’opposé, certains médecins limitaient le travail de la secrétaire et leur prise de décisions :
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L4 : « Leurs consignes est plutôt de recueillir les informations puis de nous en faire part »
Le médecin évaluait alors lui-même toute demande des patients qui souhaitaient être vus le jour-même :
C4 : « Les secrétaires eux ils prennent les appels et puis ils nous laissent des messages (...). Moi ça me nécessite (...) de reprendre la liste et de rappeler les gens et de refaire ma régulation »
Cependant la secrétaire devait quand même être capable de repérer les urgences vitales pour avertir le médecin immédiatement :
C4 : « Dans mon cahier des charges, les secrétaires n’ont pas à gérer le critère symptôme (…) alors bien sûr (...) elles ont quand même une certaine habitude. Quelqu’un qui dit “Ouais je suis pas bien, je me sens mal, ça me serre dans la poitrine. Est-ce que je peux voir le docteur là”, elles m’appellent, y’a pas de place, elles attendent même pas de mettre une place le soir »
Type 3 : Une secrétaire simple relais des demandes des patients et un médecin qui accueille toutes les DUNP sans priorisation.
Dans cette configuration, la secrétaire devait donner un rdv systématiquement à toute DUNP, sans prendre l’avis du médecin :
A9 : « Mon confrère (…) il dit “vous ne devez pas demander pourquoi, il faut prendre toutes les demandes.” »
b) Communication avec la secrétaire.
Il apparaissait que la communication entre médecin et secrétaire était un enjeu de la priorisation des DUNP.
15 Différents outils de communication étaient utilisés, en fonction de l’urgence de la demande: appel téléphonique, messagerie instantanée, sollicitation directe, cahier de transmissions :
B2 : « quand il y a des questions, soit si c'est vraiment urgent on nous passe directement… soit (...) y’a un système de boîte de messagerie un peu ouverte en permanence où on répond”
Des systèmes spécifiques de communication dédiés aux urgences immédiates ont été mis en place dans certains cabinets, type sonnette ou messages rouges clignotants :
A6 : « On a une sonnette en cas d'urgence mais c'est la secrétaire qui (...) appuie sur la sonnette pour qu'on vienne »
Les médecins privilégiaient des outils de communication traçables et visibles:
A4 : « on a dans notre logiciel un espace de communication avec le secrétariat et donc (...), à chaque fois que je change de consultation, (...), j'ai tout de suite un œil sur tous les messages (...) Donc on peut difficilement louper les messages »
Les médecins cherchaient à faciliter le dialogue car il était repéré comme un facteur
favorisant une priorisation de qualité :
B2 : « Il faut que la secrétaire se sente à l’aise au travail et qu’elle ne vienne pas la peur au ventre, parce que sinon ça ne se passera pas bien, (...) c’est plus risque d’erreur, risque de mal orientation, justement si il y a urgences. »
Des médecins ont pu évoquer la nécessité de donner des consignes claires aux secrétaires :
C10 : « Les secrétaires ne sont que le reflet de ce que demande le médecin. Si le médecin est carré, qu’il dit…
la manière dont il veut que ça fonctionne, ça me semble plus facile pour elles. Et à l’inverse si on leur donne pas de consigne, elles savent pas, elles sont dans le brouillard. »
16 Ils encourageaient alors les secrétaires à les solliciter :
B4 : « Mais du coup, pas faire de barrage non plus à nos secrétaires (...) qu’elle n’hésite pas à nous demander si elles ont la moindre..., (...) si elles ont quelque chose qui... une petite alerte quoi »
L’avis des secrétaires dans l’organisation du cabinet pouvait être recherché :
A4 : « Donc à chaque fois on est dans la recherche de solutions avec elles, on essaie d'être attentifs à ce qu'elles nous disent »
Des échanges réguliers plus ou moins formels pouvaient avoir lieu dans certains cabinets :
C2 : « Tous les vendredis matin avec mes collègues et nos secrétaires on fait une petite réunion, où toutes les semaines y’en a un différent qui ramène le petit déj’.»
Cependant, il existe certains freins au dialogue entre médecin et secrétaire :
B8 : « Y’a pas de restriction, elle peut m’appeler pour tout et n’importe quoi. Quand j’en ai marre, Je ne réponds plus. C’est-à-dire, quand elle m’appelle 2 ou 3 fois dans la même consult, à un moment donné je ne réponds pas ou c’est pas que je réponds pas mais je raccroche au nez »
Certains médecins, ambivalents, disaient insister auprès de leur secrétaire pour être sollicités au moindre doute, mais limitaient leur accessibilité :
A5 : « Elle peut toujours me déranger. En pratique elle sait que j'aime pas trop être dérangé pendant que je suis en consultation donc elle va tout à fait bien gérer. »
D’un autre côté, cela pouvait être la secrétaire qui ne transmettait pas toujours toutes ses décisions :
C5 : «Ou alors ils notaient un truc et ils oubliaient de nous le dire, ou ils nous le disaient un peu tard. Donc ça c’était quand même un peu embêtant. »
17 Certains médecins ont évoqué une appréhension de leur secrétaire à les “déranger” :
B6: “Oui je pense qu’elle ose pas. Et du coup elle essaie de gérer un peu son truc de son côté.“
Certains médecins mettaient en évidence des difficultés de coordination avec leur secrétaire.
Ainsi, parfois il y avait tout de même un tri par la secrétaire malgré les consignes du médecin:
A7 : « Théoriquement quand elles sont en difficulté je les ai au téléphone donc je fais le tri moi-même. Mais je suis sûr que le tri se fait au secrétariat. »
Ces difficultés de coordination apparaissaient plus fréquentes lorsqu’il s’agissait d’un secrétariat à distance.
Certains médecins évoquaient des règles imposées par la plateforme sur lesquelles ils n’avaient pas de contrôle :
B3 : « Le secrétariat en ligne persiste mais je pense que ça fait partie de leur… (…) Ils nous laissent un message en disant « Est-ce que vous voulez bien? », on prend 2 minutes pour dire “ben oui évidemment” et puis du coup ils reprennent 2 minutes pour rappeler les gens et puis leur dire “ben oui évidemment”. Donc ils perdent un peu de temps »
Certains médecins rapportaient ne pas bien maîtriser la communication avec les plateformes :
B6 : « Comme ça change tout le temps c’est un peu… je pense que tout le monde n’a pas les mots, n’a pas les infos»
Pour certains la moins bonne coordination entre le médecin et son secrétariat à distance pouvait retentir sur la qualité de la priorisation de DUNP :
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A5 : «Notre secrétaire (...) présente ici va davantage réguler, (...) alors que la plateforme téléphonique va donner peut-être plus de rendez-vous plus vite (...) Ça arrive qu'on se retrouve l'agenda plus vite rempli avec des demandes de soins non programmés, qui sont des fois pas toujours aussi bien régulées»
Certains médecins repéraient qu’il pouvait y avoir une perte d’information du fait de la présence d’un intermédiaire (la secrétaire) entre médecin et patient :
C3 : « C'est difficile de savoir… d'évaluer l'urgence vraiment à la prise en charge le jour même, avec le peu d'éléments qu'on a. Puisque c'est pas nous qui avons le coup de fil. »
Cela pouvait mener à une perte d’information parfois déterminante dans la priorisation d’une demande :
B4 : « L’histoire se termine mal et (...) sans doute si j’avais eu les informations que la secrétaire avait eues par la voisine, ça aurait pu, voilà, interférer un peu dans l’histoire. »
2.1.2. Le duo médecin-patient.
Les médecins généralistes s’impliquaient auprès des patients pour permettre une meilleure gestion de leurs demandes et limiter les conflits entre les différents intervenants.
a) Des médecins éduquaient leurs patients.
Les médecins pouvaient prendre un temps sur leur consultation pour éduquer au fonctionnement du cabinet et au parcours de soins. Ils expliquaient alors les différentes
manières de prendre un rendez-vous, notamment en cas de rendez-vous programmable ou d’urgence :
B6 : « Moi je leur dis aux gens quand c’est la 1ere fois que je les vois (...) “Quand c’est pas un rendez-vous urgent vous prenez rendez-vous sur [site de prise de rdv en ligne]. par contre si y’a un rendez-vous urgent (...), vous nous appelez pour qu’il soit vu rapidement.” Je leur explique comment ça fonctionne. »
19 Ils éduquaient les patients à appeler au cabinet avant d’aller aux urgences :
B2 : « Je trouve ça normal que les gens appellent en journée (...) Ils sont plutôt bien informés qu’il faut pas envahir les urgences »
Les médecins expliquaient aux patients les alternatives possibles dans le parcours de soins, notamment en cas d’indisponibilité du médecin ou lors des horaires de fermeture du cabinet.
Ils donnaient des informations sur la permanence des soins en médecine ambulatoire :
B2 : « On donne le numéro de la régulation médicale (...) On sait donner le téléphone facilement (...) Il est affiché dans la salle d’attente»
Les médecins éduquaient leurs patients à la priorisation et gestion de leurs propres DUNP.
Ils informaient leurs patients des symptômes qui devaient les alerter :
C9 : « Il faut qu’on apprenne au patient, (…) Education du patient. (...), qu’ils apprennent à savoir qu’est-ce qui est urgent, qu’est-ce qui est pas urgent, connaître ses propres problèmes de santé »
Les médecins aidaient les patients à gérer leurs urgences ressenties :
A5 : « On essaie de leur donner les outils pour gérer eux-mêmes les situations d'urgences ressenties »
Certains médecins pouvaient inciter les patients fragiles ou passifs à insister auprès de la secrétaire pour obtenir un rendez-vous rapidement :
B4 : « Nous on a des patients (...) qu’on a identifiés comme pouvant ne pas assez insister et qu’on va essayer d’éduquer. (…), “moi je veux absolument vous voir quand vous êtes dans telle ou telle situation, si au secrétariat vous n’arrivez pas à avoir de RDV, il faut que vous demandiez aux secrétaires de me parler” »
Les médecins prenaient le temps de faire de l’éducation lors de leur régulation. Ils rassuraient plus efficacement et donnaient des conseils médicaux permettant aux patients de retarder leur consultation :
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B6 : « C’est quand même important (...) d’avoir (...) les gens au téléphone (...), parce que les gens ils paniquent, (…) puis finalement quand on reprend les choses, il n’y a pas de signe de gravité, (…) ça peut attendre souvent le lendemain. »
Les médecins évoquaient une certaine efficacité de cette éducation.
Elle renforçait le lien de confiance patient-médecin et facilitait indirectement la priorisation des DUNP :
A2 : « Ils se sentent à l'aise avec leur médecin, ils voient bien qu'on les voit pas pour rien, mais quand on les voit, on les examine bien, on les rassure, on leur donne des outils pour qu’ils ne reviennent pas pour des petites choses. »
Les médecins décrivaient donc souvent une diminution du nombre de demandes de soins non programmés par patient grâce à leur éducation :
A1 : « Il y a ceux qui avec l'éducation consulte quand même un peu moins. »
Tout cela, souvent au prix d’un travail long et constant :
B3 : « C’est long, c’est éprouvant parce que la tentation de coller une amox un vendredi soir, puis “je vais rentrer chez moi je suis crevé”, elle est forte. Mais faut tenir la barre, faut tenir la barre le plus possible.
Et je pense qu’au bout d’un moment ça paye.»
Les médecins devaient se montrer fermes avec les patients pour que les règles de fonctionnement du cabinet (notamment concernant la priorisation) soient respectées :
B1 : « Quand on a un petit peu changé les habitudes, on a remis de l'ordre dans le cabinet, c'est nous qui décidons, c'est pas au patient d'imposer le fonctionnement du cabinet. »
Cependant l’éducation a ses limites.
Certaines habitudes des patients sont difficiles à changer :
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C7 : « Y’en a beaucoup quand même qui, malgré des années de redite sur “on prend les renouvellements un mois à l’avance et c’est comme ça”, qui arrive encore à appeler au dernier moment pour qu’on les prenne en urgence.»
Les médecins avaient des difficultés pour éduquer certains types de patients. Ils notaient en effet une évolution dans les habitudes de certains patients devenus parfois exigeants ou
“sur-consommateurs”, et qui pouvaient majorer leurs symptômes lors de la prise de rendez- vous pour être vus plus vite :
A6 : « C'est la société moderne “je veux tout tout de suite ”. Il y en a c'est justifié, d'autres pas »
Un médecin se plaignait des patients qui ne cherchaient pas à comprendre leur problème de santé :
C5: «Eux-mêmes ne réfléchissent pas à ce qu’ils ont mais veulent, posent le problème directement. Ils veulent pas essayer de dire “bah attends qu’est-ce que c’est ? qu’est-ce qui se passe ? Est-ce que je peux faire quelque chose ? Est-ce que je peux attendre ? est-ce que je peux demander un conseil ?”. Bah ça cette catégorie de patients là c’est pas trop simple. »
Il restait difficile de retarder les consultations des patients anxieux :
A2 : « Il y a des profils où on sait de toute façon qu'ils vont être chronophages à gérer au téléphone parce que ce sera impossible de les rassurer autrement que de les voir. »
b) Des médecins intervenaient en cas de conflit.
La priorisation des DUNP pouvait être génératrice de conflits.Certains médecins intervenaient alors entre secrétaires et patients lorsque ces derniers devenaient agressifs, parfois directement sur demande de la secrétaire. Ils mettaient en évidence l’importance de leur soutien :
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A6 : « Il n'est pas question que les secrétaires se fassent agresser, insulter parce qu'il n'y a plus de place. C'est nous, on assume. Donc “je ne peux pas vous prendre ce soir mais je vous prendrai demain.” »
Ils pouvaient également réexaminer la situation de conflit avec le patient en consultation a posteriori :
B1 : « C'est quelque chose que l'on reprend systématiquement avec le patient et s'il y a pas d'excuse le patient sort du cabinet, est renvoyé. »
A contrario, certains médecins ne rediscutaient pas des conflits avec les patients :
C3 : « Et en fait j'ai pas parlé de l'échange qu'elle avait dû avoir un peu salé avec la secrétaire. Et du coup on a fait abstraction de tout ça, on a pas parlé de tout ça. Et ça s'est très bien passé. »
2.2. Le médecin manager et la priorisation des DUNP.
Les médecins interviewés ont rapporté leur rôle de chef d’entreprise au sein de leur cabinet.
Leur bonne gestion du personnel ainsi que l’utilisation d’outils adaptés pouvaient les aider dans leur mission de priorisation des DUNP.
2.2.1. Les compétences de la secrétaire vues par les médecins.
a) Critères de recrutement sur les compétences initiales à la prise en charge des DUNP.
La formation initiale des secrétaires et leur expérience professionnelle antérieure avaient de l’importance dans leur recrutement par les médecins :
A2 : « Elle, on l'avait prise parce qu'elle avait son diplôme de secrétaire médicale et sur l'informatique elle gérait beaucoup de choses, elle avait travaillé aux urgences donc elle était sensibilisée aux symptômes. »
23 Certains médecins estimaient même que les formations initiales des secrétaires suffisaient à reconnaître les situations urgentes :
C2 : « Elles ont fait leur propre formation de secrétariat médical, passé leur diplôme. Donc elles ont appris, (...) à reconnaître (...) les différentes situations d'urgence. »
Les médecins évoquaient l’importance des qualités relationnelles de la secrétaire :
C4 : « Pour moi une secrétaire elle doit d’abord être (...) agréable au téléphone, avoir (...) une écoute et une qualité de parole constantes, linéaires, pas agressives, pas brutales. »
Les médecins trouvaient important que la secrétaire connaisse ses limites dans le tri des DUNP :
C7 : « On en a une (...), qui est une très bonne secrétaire, qui sait faire le tri, qui connaît aussi ses limites.
Donc qui n’hésite pas à nous solliciter quand elle n’est pas sûre du degré d’urgence. »
Plusieurs médecins exprimaient des difficultés à recruter une secrétaire performante :
C6 : « Parce que le problème c’est de réussir à recruter quelqu’un qui soit aussi…performante. (...) On en a eues 2 autres entre temps, et ça a jamais fonctionné aussi bien.»
b) Critères de compétences professionnelles et formation continue de la secrétaire.
La plupart des médecins mettait en évidence l’importance de l’expérience de la secrétaire dans l’acquisition des compétences de tri :
C2 : « Elles ont appris aussi en voyant les gens passer et en voyant les motifs à faire un peu le tri entre ceux qui (...) peuvent attendre un petit peu et ceux qui n'appellent jamais et que quand ils viennent, c'est vraiment qu’ils sont en train de mourir.»
24 Des médecins évoquaient l’expérience personnelle des secrétaires comme aide à la priorisation :
C10 : « Je rajouterai juste un nourrisson qui va pas bien, elles savent qu’il faut qu’il soit vu le jour-même. Ce sont des mamans donc elles savent. »
Mais pour d’autres médecins, l’expérience ne suffit pas :
B5 : « C’est là qu’on voit que la formation de la secrétaire est très importante. Ah oui, indispensable même »
Certains médecins faisaient le choix de former leurs secrétaires eux-mêmes :
A2 : « La secrétaire... initialement on l'a formée (…) à tous les signes d'urgence, donc ça nous a pris un peu de temps les premiers mois de son travail. »
La formation par les médecins généralistes pouvait se baser sur des cas cliniques concrets ou sur une supervision indirecte et parfois directe :
C2 : « Quand elles nous ont appelés ou qu'elles nous ont sollicités pour une demande urgente, généralement à la fin on leur dit si ça valait le coup ou pas. (...) Comme ça elles engrangent de l'expérience. »
Cependant, certains médecins mettaient en évidence qu’il était difficile de former les secrétaires à une compétence médicale :
B4 : « Essayer du coup de transmettre une compétence de régulation médicale du coup, ça nous a paru, quand on s’est un peu penchés sur la question, très difficile. »
Les médecins pouvaient alors proposer des formations extérieures, qui leur étaient souvent bénéfiques :
B2 : « Elle gère mieux parce qu'au tout début on s'est retrouvés avec des couacs des fois de douleurs thoraciques qu'elle nous mettait 3h plus tard en fait. »
25 D’autres médecins s’impliquaient peu dans la formation de leurs secrétaires, cela parfois par manque de temps :
B4 : « C’est nos secrétaires qui ont formé la secrétaire remplaçante, c’est pas ou peu passé par nous, pas ou peu, pas ou pas. »
Certains médecins ne savaient pas quelles formations avaient les secrétaires :
B6 : « Je sais pas trop (...) qu’est-ce qu’elles ont comme qualifications, je crois que les secrétaires téléphoniques elles ont pas les mêmes qualifications que les secrétaires sur place mais (...) je suis pas non plus sûre à 100%. »
Dans un cabinet, la formation était assurée par les paires :
B7 : « On les met en binôme.(...) Le matin par exemple, y’a toujours une expérimentée avec une non expérimentée, donc elles sont jamais toutes seules (…) tout de suite. »
c) Evaluation des compétences professionnelles de la secrétaire.
Des médecins évoquaient le fait qu’il n’était pas possible de savoir tout ce qu’il se passait au moment de la prise de rendez-vous :
C10: « “-Est-ce que ça arrive à votre secrétaire d’envoyer directement aux urgences ?” “-C’est pas les consignes que moi je leur donne. Peut-être que ça arrive j’en sais rien.” »
Cependant les médecins généralistes pouvaient évaluer le travail de leurs secrétaires de façon indirecte en prenant en compte les retours des patients ou en voyant les patients en consultation a posteriori :
C6 : « Ou les retours des patients qui nous ont dit: “bah j’ai eu [la secrétaire], j’ai dit que j’avais mal mais elle m’a pas…(....) On m’a redonné rdv que 3 jours après”. »
26 Les médecins évaluaient le travail de leurs secrétaires, au travers de leurs sollicitations :
C8 : « Elle le fait [solliciter le médecin] quand elle est embêtée, (...) sur des choses qui sont effectivement pas simples, même pour nous. »
Certains médecins écoutaient directement la conversation téléphonique :
A9 : « Comme on a des mi-temps on a des temps où on est avec les secrétaires, on fait nos papiers à côté et on les entend répondre au téléphone, “Donc attends, tu devrais plutôt répondre comme ça comme ci.” »
Un médecin surveillait les notes de chaque rendez-vous sur le logiciel :
B3 : « Toutes ces informations qu’elle note en fait sur les conditions et la prise de RDV j’essaie de m’astreindre à les lire toutes. »
Un autre avait même appelé directement la plateforme téléphonique pour se rendre compte du délai d’attente :
C4 : « Après moi, je prends mon téléphone, j’appelle. Et là je vois, j’ai 10 minutes d’attente, ça répond pas. Ça, ça commence à m’agacer. »
d) Adaptation mutuelle du couple secrétaire/médecin.
Les médecins adaptaient leurs consignes et leurs pratiques aux compétences de la secrétaire.
Ils expliquaient par exemple que leur vigilance était accrue lorsqu’il y avait des secrétaires remplaçantes :
B5 : « Là on est très très vigilants, c’est ce que je vous dis, ça nous prend plus de temps (...). Parce qu’on sait pas du tout comment elle va réagir. (...) C’est une question de confiance; non pas qu’elle va forcément faire mal mais on ne sait pas.»
27 Les médecins demandaient aux secrétaires remplaçantes de ne pas hésiter à les appeler au moindre doute :
B1 : « Là on a eu une remplaçante (...) ça a été un petit peu plus délicat, alors pour la remplaçante on lui a dit que pour le moindre doute fallait qu'elle nous appelle. »
A l’inverse, les secrétaires devaient s’adapter aux habitudes de chaque médecin :
A9 : « Quand on a embauché une nouvelle secrétaire, ça fait partie de l'entretien d'embauche pour nous, c'était d'être adaptable à chaque personnalité »
2.2.2. Mise en place d’outils pour une bonne priorisation.
Les médecins organisaient leur agenda en prenant en compte les DUNP et adaptaient leur planning à la demande :
B2 : « On adapte en fonction de l'été ou l'hiver. L'été on voit que ça appelle moins donc on s'en garde un petit peu moins, et d'un jour à l'autre si on voit que ça appelle un peu plus…on bloque moins de créneaux en avance pour pouvoir répondre tous les jours. »
Des médecins ont effectué une adaptation de leur secrétariat en modifiant les horaires d’ouverture du secrétariat, le nombre de secrétaires et de lignes téléphoniques pour répondre de façon appropriée aux DUNP :
C2 : « On leur a demandé d'être là à deux le lundi et le vendredi parce qu’avant le week-end et après le weekend c’est des périodes de rush. »
Un médecin nous rapportait avoir même contacté son fournisseur téléphonique pour connaître les jours et horaires à fort taux d’appels :
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A4 : « On a interrogé notre fournisseur de téléphonie pour voir le nombre d'appels refusés ou qui ne donnaient pas suite dans la semaine et on a remarqué que le lundi il y en avait énormément (...) et donc on a mis un doublon de secrétariat de 8h à 11h le lundi matin et en début d'après-midi aussi. »
Les médecins mettaient en place différents moyens pour prendre rendez-vous afin de libérer du temps aux secrétaires :
C5 : « On va voir si l’alliance du secrétariat internet et de la secrétaire ça donne un meilleur service et surtout si c’est mieux vivable et par la secrétaire et par les patients. »
Cependant, pour certains médecins, les sites de prise de RDV en ligne ne permettaient pas une gestion optimale des DUNP :
B6 : « On a des créneaux exprès dans la journée pour les rendez-vous urgents. Donc c’est uniquement par téléphone. »
La présence d’une salle dédiée et d’un matériel adapté permettaient la prise en charge de certaines DUNP :
A4 : « Maintenant on a une salle d'urgences.(...) Cette salle est juste en face du secrétariat, ce qui fait que quand il y a vraiment un patient qui ne va pas bien et que le médecin (...) n'a pas fini sa consultation, la secrétaire jette un œil.»
Dans certains cabinets les médecins avaient mis en place des protocoles pour aider la secrétaire à prioriser les DUNP :
C1 : « Donc le lundi si le médecin traitant n’est pas joignable… Alors elles [les secrétaires] appliquent la procédure et appellent un médecin physiquement présent. »
Dans la grande majorité des cas, le motif de l’appel était toujours recueilli pour trier les demandes :
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B4 : « De toute façon elle est obligée, pour mettre un RDV ce jour, faut qu’elle ait demandé ce que les gens avaient, donc elle a un motif. »
Certains médecins mettaient en place une liste d’attente pour les DUNP :
C9 : « J’avais plus de place. Et puis on met par priorité.(...) Elle était sur liste d’attente.. (...) Le lendemain (...) on l’a rappelée parce qu’il y avait une place qui restait, d’urgence. »
Mais certains médecins exprimaient des difficultés à la création d’un protocole pour les secrétaires. Ils justifiaient cela en expliquant que toutes les situations étaient singulières et qu’il était difficile de les résumer en un protocole :
C5 : « C’est tellement complexe les demandes, que si on est simple exécutant on va passer à côté d’un certain nombre de choses. On peut pas tout décrire comme ça “tel truc, c’est tel truc”. On peut pas tout protocoliser. Ça c’est pas vrai. »
Les médecins aidaient les secrétaires au repérage des patients particuliers. Dans de nombreux cabinets les secrétaires avaient accès aux dossiers médicaux :
A1 : « Elle a accès à nos dossiers donc elle sait … elle voit les antécédents, (…) c’est plus facile pour elle. »
Les médecins transmettaient parfois aux secrétaires les noms des patients qui devaient attirer leur attention :
B1 : « Moi je dis souvent attention si ce patient rappelle, faut lui mettre un créneau tout de suite. »
Parfois cela était mis en évidence dans le logiciel :
B3 : « On a des patients pour lesquels on a mis des points de surveillance, “ce monsieur-là s’il appelle vous mettez zéro délai parce que je sais que en ce moment il est pas bien et qu’on va le retrouver dans la Loire.” C’est directement dans le dossier. »
