2. Place du médecin généraliste dans la priorisation des DUNP au sein de son
2.1. Articulation médecin-secrétaire-patient
2.1.1. Le duo médecin-secrétaire
a) 3 types de duos médecin-secrétaire.
b) Communication avec la secrétaire.
2.1.2. Le duo médecin-patient.
a) Des médecins éduquaient leurs patients.
b) Des médecins intervenaient en cas de conflit.
2.2. Le médecin manager et la priorisation des DUNP.
2.2.1. Les compétences de la secrétaire vues par les médecins.
a) Critères de recrutement sur les compétences initiales à la prise en charge des DUNP.
b) Critères de compétences professionnelles et formation continue de la secrétaire.
c) Evaluation des compétences professionnelles de la secrétaire.
d) Adaptation mutuelle du couple secrétaire/médecin.
2.2.2. Mise en place d’outils pour une bonne priorisation.
3. Place du médecin généraliste dans le système de soins
3.1. Des médecins généralistes qui affirmaient leur rôle dans la priorisation des DUNP.
3.2. Des médecins généralistes qui affirmaient l'apport d'être médecin traitant pour mieux prioriser les demandes des patients.
3.2.1. L’apport de la connaissance du contexte local et du patient.
3.2.2. L’apport du suivi chronique.
3.3. Des Médecins généralistes qui travaillaient en coordination avec d’autres professionnels au sein d’un territoire.
3.3.1. Les généralistes coordonnaient leur exercice entre eux pour une bonne priorisation des DUNP.
3.3.2. Ils développaient le travail interprofessionnel.
3.4. Des médecins qui s’impliquaient pour tenter d'améliorer la priorisation.
3.4.1. Les médecins se préoccupaient de l’amélioration du système de priorisation des DUNP.
3.4.2. Les médecins avaient des propositions pour améliorer la prise en charge des DUNP.
a) Intégrer la notion de semi-urgence.
b) Développer une activité de régulation médicale valorisée au cabinet.
c) Développer l’audit extérieur pour optimiser la priorisation des DUNP au cabinet.
d) Réfléchir de manière interprofessionnelle à la prise en charge des DUNP.
e) Élargir les domaines de compétences des autres professionnels de santé.
f) Démédicaliser certaines DUNP.
g) Créer des structures para-médicales psychosociales au pied de l'hôpital.
3.4.3. Freins au changement.
3.5. Des médecins qui avaient des avis sur les projets de lois.
4. Vécu de la mission de priorisation des DUNP.
4.1. Une situation plus ou moins bien vécue.
4.1.1. Les médecins qui le vivaient bien.
4.1.2. Les médecins qui éprouvaient des difficultés.
4.2. Vécu de la responsabilité médico-légale.
4.2.1. Des médecins généralistes plus ou moins conscients des risques.
4.2.2. Des médecins généralistes plus ou moins impliqués dans la continuité des soins.
2.1. Organisation du médecin avec son secrétariat.
2.2. Education du patient.
2.3. Organisations collectives et territoriales.
3. CONCLUSION.
BIBLIOGRAPHIE TABLE DES MATIERES
ANNEXE N°1: SCHEMAS DES 3 TYPES DE FONCTIONNEMENT ANNEXE N°2: SCHEMA TERRITORIA
ANNEXE N°3: PRESUPPOSES DE RECHERCHE ANNEXE N°4: GUIDE D'ENTRETIEN REVISE
1 REPARTITION DU TRAVAIL
Pauline Patin s’est plus particulièrement investie dans l’écriture de l’introduction. Laureen Labory s’est particulièrement penchée sur l’organisation thématique des résultats. Kévin Véron s’est plutôt investi sur les questions méthodologiques.
Le travail a été réparti équitablement entre les trois chercheurs tant pour le recueil des données que pour l’analyse, l’écriture et la relecture de la thèse.
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RESUME
INTRODUCTION : Actuellement, la demande de soins globale augmente alors que le
nombre de médecins généralistes diminue. Les pouvoirs publics tendent à inciter les médecins généralistes à prendre en charge davantage de demandes de soins urgents ou non programmés (DUNP) rendant un tri de plus en plus nécessaire. Ce travail explore la place du médecin généraliste dans la priorisation des DUNP.
MATERIEL ET METHODE : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée
auprès de médecins libéraux de 3 départements employant des secrétaires. Les entretiens, retranscrits intégralement après enregistrement, ont été menés jusqu’à saturation des données. L’analyse thématique transversale par théorisation ancrée a été réalisée après triangulation des données par 3 chercheurs.
RESULTATS : 27 médecins ont été interrogés. L’étude révélait 3 types de fonctionnements :
soit les médecins donnaient comme consigne à leur secrétaire de trier toutes les DUNP, se plaçant en seconde ligne ; soit ils priorisaient eux-mêmes les DUNP ; soit ils les prenaient toutes en charge sans travail de priorisation. Ils évoquaient la plus-value de la fonction de médecin traitant comme aide à la priorisation des DUNP, et le rôle de l’éducation. Certains médecins s’investissaient au niveau territorial et tendaient à coordonner leurs pratiques avec les autres professionnels de santé et les structures hospitalières pour améliorer le parcours de soins du patient.
CONCLUSION : Les médecins généralistes occupaient des places différentes dans la
priorisation des DUNP, développant soit les compétences des secrétaires, soit la régulation par eux même. Ils tendaient à s’organiser au sein de leur cabinet et au niveau territorial pour optimiser la prise en charge des DUNP.
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INTRODUCTION
Les demandes de soins urgents ou non programmés (DUNP) sont, en médecine générale ambulatoire, toutes les demandes de consultations ou d’avis téléphoniques nécessitant, selon le patient ou le médecin, d’être effectuées rapidement, au moins dans la journée. D’après une étude de la DREES réalisée à Paris en 2004 (1), les consultations urgentes ou non programmées représentaient alors 12% de l’activité des médecins libéraux exerçant en cabinet. On estimait cette même année en France, à 35 millions le nombre de DUNP gérées en médecine libérale contre 14 millions de passages aux urgences (2). Cette proportion semble plutôt aller en augmentant, en témoignent les nouvelles cotations d’urgence incitant les médecins généralistes à prendre en charge ces DUNP et à modifier leur organisation ainsi que la volonté politique de désengorger les urgences (3)(4).
Or face à cette demande de gestion des soins non programmés en augmentation, le nombre de médecins généralistes stagne, voire même recule (le nombre de médecins généralistes en activité régulière inscrits à l’ordre des médecins a diminué de 9,1% entre 2007 et 2017 (5)).
Ainsi trier les demandes de soins semble de plus en plus nécessaire.
Plusieurs études ont été réalisées afin de mettre en évidence le moyen le plus sûr de prendre en charge efficacement les patients demandant à être vus le jour même. Le rappel de ces patients par le médecin généraliste ou par une infirmière a été étudié. Un grand essai randomisé, datant de 2012, ESTEEM (6), montrait que le tri des DUNP par une infirmière diminuait le nombre de consultations avec le médecin dans le mois, au prix d’une augmentation importante du temps passé avec les infirmières. Cette étude évaluait le tri comme sûr. Il n’avait pas été mesuré de différence dans la fréquentation des urgences. Le coût était estimé identique.
4 Cependant, cette étude, et les autres concernant ce sujet, n’ont pas été réalisées en France.
La plupart concerne des pays anglo-saxons, majoritairement l’Angleterre. Or, notre système de soin est très différent. Notamment, les cabinets de médecine générale français ne comportent pas d’infirmière effectuant de consultations et, il apparaît qu’en France, la secrétaire médicale est en première ligne en ce qui concerne le tri des DUNP.
En effet, Faurre a exploré dans sa thèse, en 2012, le tri des DUNP effectué par les secrétaires médicales. Il en ressortait que 45 % des secrétaires estimaient prendre souvent seules des responsabilités lors du tri des demandes urgentes (7). 2 thèses ont évalué un protocole de gestion de l’hyperthermie chez les enfants, à destination des secrétaires et ayant pour but de donner un délai de rendez-vous adéquat (8,9). Une autre thèse, datant de 2016 (10), rapportait de la part des secrétaires une difficulté à s’adapter et à appliquer les consignes de tri des médecins ; ces dernières variant dans le temps et d’un praticien à l’autre. Dans la plupart de ces thèses, les secrétaires souhaitaient plus de communication avec le médecin au sujet du tri des demandes urgentes ; notamment dans la thèse de Lasalle où elles étaient 63% à le vouloir (11). Dans ces différents travaux, le rôle du médecin généraliste a été peu abordé.
Il semble pertinent d’analyser la place actuelle du médecin généraliste dans la priorisation des demandes urgentes et non programmées au sein des cabinets avec secrétariat, ces derniers étant les plus fréquents et l’organisation du tri des demandes urgentes étant alors plus complexe du fait de l’intervention d’une tierce personne. Le travail consiste en une étude qualitative exploratoire permettant de recueillir un maximum de données différentes.
Cette étude permettra également de :
-Mettre en évidence les différentes façons dont les médecins investissent la mission de priorisation des demandes urgentes, et la place qu’ils se donnent par rapport à leur secrétaire dans cette mission.
5 -Explorer comment les médecins généralistes vivent la priorisation des DUNP, et quelle est leur perception du risque médico-légal.
-Explorer les solutions envisagées par les médecins pour optimiser la priorisation des DUNP.
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MÉTHODES
Pour répondre à la question : « Quelle place prend le médecin généraliste dans la priorisation des demandes urgentes non programmées dans les cabinets munis d'un secrétariat ? », une étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs a été réalisée auprès de médecins généralistes des trois départements de la subdivision du CHU d'Angers, à savoir le Maine-et-Loire, la Sarthe et la Mayenne. La méthode d'étude par entretiens semi-directifs a été choisie dans le but de favoriser la libre expression des interrogés. (12)
Les entretiens et l’analyse des résultats ont été menés par trois enquêteurs, remplaçants en médecine générale, entre février 2019 et octobre 2019.
1. Constitution de l’échantillon.
1.1. Critères de variation de l'échantillon.
Le but a été d’obtenir un échantillonnage dit « en recherche de variation maximale ». La diversité des perceptions, opinions, et comportements était recherchée, jusqu’à saturation des données. La saturation a été définie par l'absence de nouvelle information ou thématique émergente. Une bibliographie sur les données préexistantes a permis l’identification préalable des variables susceptibles d’influencer les résultats.
Les variables comprenaient :
- les 2 genres : médecins femmes et médecins hommes,
- l’âge des médecins : moins de 40 ans, entre 40 et 55 ans, plus de 55 ans, - la durée d'exercice : moins de 10 ans, entre 10 et 25 ans, plus de 25 ans, - le type de cabinet : isolé, de groupe, ou maison de santé pluridisciplinaire, - le nombre d'actes effectués : moins de 20, entre 20 et 35 actes, plus de 35,
7 - la distance d'un Service d’Accueil des Urgences : plus ou moins de 30 minutes en transport automobile,
- le type de secrétariat : physique, à distance, ou mixte,
- l’expérience de la secrétaire : moins de 5 ans, entre 5 et 20 ans, plus de 20 ans d'ancienneté,
- la formation de la secrétaire : formation initiale et/ou continue ou absence de formation, - le rôle des médecins dans les organisations professionnelles : maître de stage, rôle ordinal, expérience de régulation des appels d'urgence, expérience dans un SAU, médecin-pompier,...
1.2. Inclusion.
Le recrutement des médecins a été effectué par le biais de l'Union Régionale des Médecins Libéraux des Pays de Loire, via l'envoi d'un mail de recrutement formalisé à l'ensemble des médecins généralistes installés dans les 3 départements concernés. L’inclusion des médecins a été effectuée au fur et à mesure de la réalisation des entretiens afin de contrôler au mieux les critères de variation d’échantillonnage sus-cités. La méthode “effet boule de neige”, en recrutant par mail ou par téléphone des médecins désignés par les interviewés, a permis d’augmenter la diversité de l’échantillon.
La saturation des données a été confirmée par trois entretiens, soit un entretien par enquêteur. L’inclusion de nouveaux médecins s’est interrompue à ce moment de l’analyse.
2. Réalisation du guide d’entretien.
Un guide d’entretien semi-directif a été conçu après analyse des données de la littérature, ayant permis de ressortir une liste de thèmes pertinents :
8 -l’état des lieux de la prise de RDV,
-la priorisation des demandes et l’identification des situations à risque, -les interactions entre secrétaires et médecins,
-le risque médico-légal, -le vécu de la priorisation,
-les pistes d’amélioration envisagées,
Les chercheurs ont formulé leurs présupposés de recherche pour limiter les biais de confirmation des hypothèses (ANNEXE 3).
Ce guide a été façonné par des questions ouvertes abordant ces thèmes, accompagnées de relances, permettant d’obtenir des réponses individualisées et d’amener les points importants si l’enquêté ne les développait pas spontanément. La première question de l’entretien était qualifiée de « brise-glace », son but était de mettre l’interlocuteur en confiance et de poser le sujet (ANNEXE 4).
Une réévaluation de ce guide après 2 entretiens par enquêteur (soit 6 au total) a permis de modifier certaines questions et relances afin de favoriser la libre expression des interviewés.
3. Réalisation des entretiens.
Un rendez-vous de 30 à 45 minutes était convenu, l’enquêteur proposant de se déplacer dans le lieu et aux horaires les plus pratiques pour le médecin enquêté. L’entretien était organisé dans des conditions variables selon le médecin, à son domicile, à son cabinet, dans d’autres lieux d’exercice du médecin, le plus souvent en face à face dans une pièce au calme, rarement interrompu par des appels téléphoniques.
Avant le début de chaque entretien, l’accord à l’enregistrement des médecins participants était recueilli oralement. Les entretiens ont été enregistrés intégralement en double exemplaire. Une fois l'enregistrement terminé nous avons recueilli les éventuelles remarques
9 des interviewés ainsi que les critères de variation. A l’issue de l’entretien, les aspects non verbaux ont été notés ainsi que des commentaires généraux sur le carnet de bord. La transcription en verbatim a été réalisée à la suite de l’entretien par l'enquêteur sur informatique à l'aide du logiciel Word®. Une relecture du verbatim a été proposée aux enquêtés. Les entretiens réalisés ont été anonymisés.
4. Méthode d’analyse.
Une analyse thématique transversale par théorisation ancrée a été réalisée à partir de cette base de données. Le processus d’analyse a commencé dès le premier entretien, et s'est poursuivi après chaque nouveau recueil de données. Chaque entretien a été analysé par triangulation par au moins 2 chercheurs, pour augmenter la validité interne des résultats.
L’analyse était inductive et se basait sur les retranscriptions des entretiens, appuyée par le carnet de bord des enquêteurs. L’absence d’éléments nouveaux était vérifiée afin d’identifier la saturation des données.
5. Ethique.
Le sujet n'impliquant aucun patient directement, il n’a pas été effectué de demandes auprès de la CNIL et du CPP.
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RÉSULTATS
1. Description de la population.
1.1. Recrutement.
Sur l’ensemble des médecins généralistes sollicités par mail le 28 janvier 2019, installés en Maine-et-Loire, Mayenne et Sarthe, 71 ont répondu favorablement: 34 de Maine et Loire, 6 de Mayenne, 31 de Sarthe.
L’inclusion a été réalisée au fur et à mesure, dans l’ordre d’arrivée des réponses et afin d’obtenir un échantillon le plus varié possible. Au final, 22 médecins (9 en Maine et Loire, 3 en Mayenne, 10 en Sarthe) ont été interviewés.
Un recrutement par effet boule de neige a permis de recruter 4 médecins supplémentaires en Mayenne et un médecin supplémentaire en Maine et Loire.
La saturation des données a été atteinte au bout de 24 entretiens. Un entretien supplémentaire par enquêteur a permis de le confirmer. Au total 27 entretiens ont été réalisés et analysés.
1.2. Description de la population.
Sur les 27 médecins, 14 étaient des femmes, et 13, des hommes.
L’âge moyen était de 45,5 ans, allant de 29 à 63 ans.
7 médecins avaient plus de 25 ans d’expérience, 12 en avaient moins de 10.
Le nombre d’actes moyen par jour était de 29, allant de 12 (sur une demi-journée) à 40.
21 des médecins étaient maîtres de stage.
5 médecins étaient régulateurs pour le centre 15.
11 3 médecins étaient ou avaient été médecins pompiers.
5 médecins avaient ou avaient eu un rôle associatif ou facultaire.
La distance moyenne du cabinet aux urgences les plus proches était de 21,5 km allant de 5 à 40 km.
Tous les médecins travaillaient dans un cabinet différent, sauf pour 2 cabinets où 2 médecins ont été interrogés.
5 médecins faisaient partis d’une maison de santé pluri-professionnelle. Un médecin travaillait seul.
16 médecins avaient uniquement un secrétariat présent sur place au cabinet, 3 avaient un secrétariat à distance et 8 avaient les 2.
Les médecins utilisant une plateforme à distance ne connaissaient pas souvent l’expérience ni la formation des secrétaires.
4 des médecins avaient au moins une secrétaire ayant plus de 20 ans d’expérience 7 des médecins avaient au moins une secrétaire ayant moins de 5 ans d’expérience.
11 médecins avaient une secrétaire ayant bénéficié d’une formation initiale.
12 des secrétariats avaient bénéficié d’une formation continue externe.
1.3. Description des entretiens.
Les entretiens ont duré en moyenne 37 minutes, allant de 12 à 68 minutes.
2. Place du médecin généraliste dans la priorisation des DUNP au sein de son cabinet.
2.1. Articulation médecin-secrétaire-patient.
Dans la priorisation des DUNP, le médecin interagissait avec la secrétaire et le patient.
12 2.1.1. Le duo médecin-secrétaire.
Les médecins définissaient différemment le rôle de la secrétaire dans la priorisation et communiquaient plus ou moins avec elle.
a) 3 types de duos médecin-secrétaire.
Ces visions diverses pouvaient se regrouper en 3 tendances selon l’autonomie laissée à la secrétaire dans la priorisation des DUNP.