CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE TABLE DES MATIERES

ANNEXE N°1: SCHEMAS DES 3 TYPES DE FONCTIONNEMENT ANNEXE N°2: SCHEMA TERRITORIA

ANNEXE N°3: PRESUPPOSES DE RECHERCHE ANNEXE N°4: GUIDE D'ENTRETIEN REVISE

1 REPARTITION DU TRAVAIL

Pauline Patin s’est plus particulièrement investie dans l’écriture de l’introduction. Laureen Labory s’est particulièrement penchée sur l’organisation thématique des résultats. Kévin Véron s’est plutôt investi sur les questions méthodologiques.

Le travail a été réparti équitablement entre les trois chercheurs tant pour le recueil des données que pour l’analyse, l’écriture et la relecture de la thèse.

2

RESUME

INTRODUCTION : Actuellement, la demande de soins globale augmente alors que le

nombre de médecins généralistes diminue. Les pouvoirs publics tendent à inciter les médecins généralistes à prendre en charge davantage de demandes de soins urgents ou non programmés (DUNP) rendant un tri de plus en plus nécessaire. Ce travail explore la place du médecin généraliste dans la priorisation des DUNP.

MATERIEL ET METHODE : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée

auprès de médecins libéraux de 3 départements employant des secrétaires. Les entretiens, retranscrits intégralement après enregistrement, ont été menés jusqu’à saturation des données. L’analyse thématique transversale par théorisation ancrée a été réalisée après triangulation des données par 3 chercheurs.

RESULTATS : 27 médecins ont été interrogés. L’étude révélait 3 types de fonctionnements :

soit les médecins donnaient comme consigne à leur secrétaire de trier toutes les DUNP, se plaçant en seconde ligne ; soit ils priorisaient eux-mêmes les DUNP ; soit ils les prenaient toutes en charge sans travail de priorisation. Ils évoquaient la plus-value de la fonction de médecin traitant comme aide à la priorisation des DUNP, et le rôle de l’éducation. Certains médecins s’investissaient au niveau territorial et tendaient à coordonner leurs pratiques avec les autres professionnels de santé et les structures hospitalières pour améliorer le parcours de soins du patient.

CONCLUSION : Les médecins généralistes occupaient des places différentes dans la

priorisation des DUNP, développant soit les compétences des secrétaires, soit la régulation par eux même. Ils tendaient à s’organiser au sein de leur cabinet et au niveau territorial pour optimiser la prise en charge des DUNP.

3

INTRODUCTION

Les demandes de soins urgents ou non programmés (DUNP) sont, en médecine générale ambulatoire, toutes les demandes de consultations ou d’avis téléphoniques nécessitant, selon le patient ou le médecin, d’être effectuées rapidement, au moins dans la journée. D’après une étude de la DREES réalisée à Paris en 2004 (1), les consultations urgentes ou non programmées représentaient alors 12% de l’activité des médecins libéraux exerçant en cabinet. On estimait cette même année en France, à 35 millions le nombre de DUNP gérées en médecine libérale contre 14 millions de passages aux urgences (2). Cette proportion semble plutôt aller en augmentant, en témoignent les nouvelles cotations d’urgence incitant les médecins généralistes à prendre en charge ces DUNP et à modifier leur organisation ainsi que la volonté politique de désengorger les urgences (3)(4).

Or face à cette demande de gestion des soins non programmés en augmentation, le nombre de médecins généralistes stagne, voire même recule (le nombre de médecins généralistes en activité régulière inscrits à l’ordre des médecins a diminué de 9,1% entre 2007 et 2017 (5)).

Ainsi trier les demandes de soins semble de plus en plus nécessaire.

Plusieurs études ont été réalisées afin de mettre en évidence le moyen le plus sûr de prendre en charge efficacement les patients demandant à être vus le jour même. Le rappel de ces patients par le médecin généraliste ou par une infirmière a été étudié. Un grand essai randomisé, datant de 2012, ESTEEM (6), montrait que le tri des DUNP par une infirmière diminuait le nombre de consultations avec le médecin dans le mois, au prix d’une augmentation importante du temps passé avec les infirmières. Cette étude évaluait le tri comme sûr. Il n’avait pas été mesuré de différence dans la fréquentation des urgences. Le coût était estimé identique.

4 Cependant, cette étude, et les autres concernant ce sujet, n’ont pas été réalisées en France.

La plupart concerne des pays anglo-saxons, majoritairement l’Angleterre. Or, notre système de soin est très différent. Notamment, les cabinets de médecine générale français ne comportent pas d’infirmière effectuant de consultations et, il apparaît qu’en France, la secrétaire médicale est en première ligne en ce qui concerne le tri des DUNP.

En effet, Faurre a exploré dans sa thèse, en 2012, le tri des DUNP effectué par les secrétaires médicales. Il en ressortait que 45 % des secrétaires estimaient prendre souvent seules des responsabilités lors du tri des demandes urgentes (7). 2 thèses ont évalué un protocole de gestion de l’hyperthermie chez les enfants, à destination des secrétaires et ayant pour but de donner un délai de rendez-vous adéquat (8,9). Une autre thèse, datant de 2016 (10), rapportait de la part des secrétaires une difficulté à s’adapter et à appliquer les consignes de tri des médecins ; ces dernières variant dans le temps et d’un praticien à l’autre. Dans la plupart de ces thèses, les secrétaires souhaitaient plus de communication avec le médecin au sujet du tri des demandes urgentes ; notamment dans la thèse de Lasalle où elles étaient 63% à le vouloir (11). Dans ces différents travaux, le rôle du médecin généraliste a été peu abordé.

Il semble pertinent d’analyser la place actuelle du médecin généraliste dans la priorisation des demandes urgentes et non programmées au sein des cabinets avec secrétariat, ces derniers étant les plus fréquents et l’organisation du tri des demandes urgentes étant alors plus complexe du fait de l’intervention d’une tierce personne. Le travail consiste en une étude qualitative exploratoire permettant de recueillir un maximum de données différentes.

Cette étude permettra également de :

-Mettre en évidence les différentes façons dont les médecins investissent la mission de priorisation des demandes urgentes, et la place qu’ils se donnent par rapport à leur secrétaire dans cette mission.

5 -Explorer comment les médecins généralistes vivent la priorisation des DUNP, et quelle est leur perception du risque médico-légal.

-Explorer les solutions envisagées par les médecins pour optimiser la priorisation des DUNP.

6

MÉTHODES

Pour répondre à la question : « Quelle place prend le médecin généraliste dans la priorisation des demandes urgentes non programmées dans les cabinets munis d'un secrétariat ? », une étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs a été réalisée auprès de médecins généralistes des trois départements de la subdivision du CHU d'Angers, à savoir le Maine-et-Loire, la Sarthe et la Mayenne. La méthode d'étude par entretiens semi-directifs a été choisie dans le but de favoriser la libre expression des interrogés. (12)

Les entretiens et l’analyse des résultats ont été menés par trois enquêteurs, remplaçants en médecine générale, entre février 2019 et octobre 2019.

1. Constitution de l’échantillon.

1.1. Critères de variation de l'échantillon.

Le but a été d’obtenir un échantillonnage dit « en recherche de variation maximale ». La diversité des perceptions, opinions, et comportements était recherchée, jusqu’à saturation des données. La saturation a été définie par l'absence de nouvelle information ou thématique émergente. Une bibliographie sur les données préexistantes a permis l’identification préalable des variables susceptibles d’influencer les résultats.

Les variables comprenaient :

- les 2 genres : médecins femmes et médecins hommes,

- l’âge des médecins : moins de 40 ans, entre 40 et 55 ans, plus de 55 ans, - la durée d'exercice : moins de 10 ans, entre 10 et 25 ans, plus de 25 ans, - le type de cabinet : isolé, de groupe, ou maison de santé pluridisciplinaire, - le nombre d'actes effectués : moins de 20, entre 20 et 35 actes, plus de 35,

7 - la distance d'un Service d’Accueil des Urgences : plus ou moins de 30 minutes en transport automobile,

- le type de secrétariat : physique, à distance, ou mixte,

- l’expérience de la secrétaire : moins de 5 ans, entre 5 et 20 ans, plus de 20 ans d'ancienneté,

- la formation de la secrétaire : formation initiale et/ou continue ou absence de formation, - le rôle des médecins dans les organisations professionnelles : maître de stage, rôle ordinal, expérience de régulation des appels d'urgence, expérience dans un SAU, médecin-pompier,...

1.2. Inclusion.

Le recrutement des médecins a été effectué par le biais de l'Union Régionale des Médecins Libéraux des Pays de Loire, via l'envoi d'un mail de recrutement formalisé à l'ensemble des médecins généralistes installés dans les 3 départements concernés. L’inclusion des médecins a été effectuée au fur et à mesure de la réalisation des entretiens afin de contrôler au mieux les critères de variation d’échantillonnage sus-cités. La méthode “effet boule de neige”, en recrutant par mail ou par téléphone des médecins désignés par les interviewés, a permis d’augmenter la diversité de l’échantillon.

La saturation des données a été confirmée par trois entretiens, soit un entretien par enquêteur. L’inclusion de nouveaux médecins s’est interrompue à ce moment de l’analyse.

2. Réalisation du guide d’entretien.

Un guide d’entretien semi-directif a été conçu après analyse des données de la littérature, ayant permis de ressortir une liste de thèmes pertinents :

8 -l’état des lieux de la prise de RDV,

-la priorisation des demandes et l’identification des situations à risque, -les interactions entre secrétaires et médecins,

-le risque médico-légal, -le vécu de la priorisation,

-les pistes d’amélioration envisagées,

Les chercheurs ont formulé leurs présupposés de recherche pour limiter les biais de confirmation des hypothèses (ANNEXE 3).

Ce guide a été façonné par des questions ouvertes abordant ces thèmes, accompagnées de relances, permettant d’obtenir des réponses individualisées et d’amener les points importants si l’enquêté ne les développait pas spontanément. La première question de l’entretien était qualifiée de « brise-glace », son but était de mettre l’interlocuteur en confiance et de poser le sujet (ANNEXE 4).

Une réévaluation de ce guide après 2 entretiens par enquêteur (soit 6 au total) a permis de modifier certaines questions et relances afin de favoriser la libre expression des interviewés.

3. Réalisation des entretiens.

Un rendez-vous de 30 à 45 minutes était convenu, l’enquêteur proposant de se déplacer dans le lieu et aux horaires les plus pratiques pour le médecin enquêté. L’entretien était organisé dans des conditions variables selon le médecin, à son domicile, à son cabinet, dans d’autres lieux d’exercice du médecin, le plus souvent en face à face dans une pièce au calme, rarement interrompu par des appels téléphoniques.

Avant le début de chaque entretien, l’accord à l’enregistrement des médecins participants était recueilli oralement. Les entretiens ont été enregistrés intégralement en double exemplaire. Une fois l'enregistrement terminé nous avons recueilli les éventuelles remarques

9 des interviewés ainsi que les critères de variation. A l’issue de l’entretien, les aspects non verbaux ont été notés ainsi que des commentaires généraux sur le carnet de bord. La transcription en verbatim a été réalisée à la suite de l’entretien par l'enquêteur sur informatique à l'aide du logiciel Word^®. Une relecture du verbatim a été proposée aux enquêtés. Les entretiens réalisés ont été anonymisés.

4. Méthode d’analyse.

Une analyse thématique transversale par théorisation ancrée a été réalisée à partir de cette base de données. Le processus d’analyse a commencé dès le premier entretien, et s'est poursuivi après chaque nouveau recueil de données. Chaque entretien a été analysé par triangulation par au moins 2 chercheurs, pour augmenter la validité interne des résultats.

L’analyse était inductive et se basait sur les retranscriptions des entretiens, appuyée par le carnet de bord des enquêteurs. L’absence d’éléments nouveaux était vérifiée afin d’identifier la saturation des données.

5. Ethique.

Le sujet n'impliquant aucun patient directement, il n’a pas été effectué de demandes auprès de la CNIL et du CPP.

10

RÉSULTATS

1. Description de la population.

1.1. Recrutement.

Sur l’ensemble des médecins généralistes sollicités par mail le 28 janvier 2019, installés en Maine-et-Loire, Mayenne et Sarthe, 71 ont répondu favorablement: 34 de Maine et Loire, 6 de Mayenne, 31 de Sarthe.

L’inclusion a été réalisée au fur et à mesure, dans l’ordre d’arrivée des réponses et afin d’obtenir un échantillon le plus varié possible. Au final, 22 médecins (9 en Maine et Loire, 3 en Mayenne, 10 en Sarthe) ont été interviewés.

Un recrutement par effet boule de neige a permis de recruter 4 médecins supplémentaires en Mayenne et un médecin supplémentaire en Maine et Loire.

La saturation des données a été atteinte au bout de 24 entretiens. Un entretien supplémentaire par enquêteur a permis de le confirmer. Au total 27 entretiens ont été réalisés et analysés.

1.2. Description de la population.

Sur les 27 médecins, 14 étaient des femmes, et 13, des hommes.

L’âge moyen était de 45,5 ans, allant de 29 à 63 ans.

7 médecins avaient plus de 25 ans d’expérience, 12 en avaient moins de 10.

Le nombre d’actes moyen par jour était de 29, allant de 12 (sur une demi-journée) à 40.

21 des médecins étaient maîtres de stage.

5 médecins étaient régulateurs pour le centre 15.

11 3 médecins étaient ou avaient été médecins pompiers.

5 médecins avaient ou avaient eu un rôle associatif ou facultaire.

La distance moyenne du cabinet aux urgences les plus proches était de 21,5 km allant de 5 à 40 km.

Tous les médecins travaillaient dans un cabinet différent, sauf pour 2 cabinets où 2 médecins ont été interrogés.

5 médecins faisaient partis d’une maison de santé pluri-professionnelle. Un médecin travaillait seul.

16 médecins avaient uniquement un secrétariat présent sur place au cabinet, 3 avaient un secrétariat à distance et 8 avaient les 2.

Les médecins utilisant une plateforme à distance ne connaissaient pas souvent l’expérience ni la formation des secrétaires.

4 des médecins avaient au moins une secrétaire ayant plus de 20 ans d’expérience 7 des médecins avaient au moins une secrétaire ayant moins de 5 ans d’expérience.

11 médecins avaient une secrétaire ayant bénéficié d’une formation initiale.

12 des secrétariats avaient bénéficié d’une formation continue externe.

1.3. Description des entretiens.

Les entretiens ont duré en moyenne 37 minutes, allant de 12 à 68 minutes.

2. Place du médecin généraliste dans la priorisation des DUNP au sein de son cabinet.

2.1. Articulation médecin-secrétaire-patient.

Dans la priorisation des DUNP, le médecin interagissait avec la secrétaire et le patient.

12 2.1.1. Le duo médecin-secrétaire.

Les médecins définissaient différemment le rôle de la secrétaire dans la priorisation et communiquaient plus ou moins avec elle.

a) 3 types de duos médecin-secrétaire.

Ces visions diverses pouvaient se regrouper en 3 tendances selon l’autonomie laissée à la secrétaire dans la priorisation des DUNP.

Type 1: Une secrétaire qui priorise les DUNP et un médecin en 2e ligne.

Certains médecins demandaient à la secrétaire d’évaluer un degré d’urgence et donc d'interroger les patients afin de réserver les créneaux du jour aux demandes le nécessitant le plus :

C2 : « ça leur a permis de faire entre guillemets un pré-tri (...), entre les rendez-vous qui sont vraiment à voir rapidement et les choses qui peuvent se permettre d’être vues soit le lendemain (...), soit plus tard si c'est maintenant un certificat médical ou un renouvellement de traitement »

La secrétaire devait différencier ce qui relevait de l’urgence immédiate de ce qui pouvait attendre, parfois sur des données médicales précises. Elle pouvait renvoyer d’elle-même vers le SAMU-centre 15 le cas échéant :

C2 : « on leur a expliqué aussi des petites questions à poser justement pour pouvoir faire le tri (...) quand ils vous expliquent en disant j'ai du mal à bouger mon bras mais que en fait “j'ai du mal à bouger mon bras”

ça correspond à “j’ai des picotements dans la main le matin quand je me réveille et j'ai mal quand je lève le bras”. Elles leur mettent un rendez-vous avec nous. Par contre s'ils disent “j’ai du mal à bouger mon bras je suis obligé de lancer mon épaule pour lancer mon coude parce que spontanément il bouge pas”.

Là elles leur disent : “bah non, ne venez pas faites le 15” »

13 Des médecins considéraient qu’elle pouvait donner des conseils aux patients afin qu’ils attendent jusqu’au rendez-vous donné :

A5 : « Notre secrétaire (...) va (…) donner des petits conseils pour attendre jusqu'au lendemain. »

Les médecins, notamment les nouveaux installés, pouvaient alors considérer que la secrétaire évaluait de façon pertinente certaines demandes urgentes du fait d’une meilleure connaissance des patients :

C2 : « Elles ont beaucoup plus d'expérience que moi. Parce que moi (...) les patients (...) Je les connais pas trop encore. Et c'est vrai, (…) elles ont vraiment le nez sur des patients qu'elles voient depuis une quinzaine d'années »

Ces médecins se plaçaient alors en 2e ligne, intervenant quand la secrétaire ne savait pas répondre aux demandes, ou en cas de désaccord, refusant ainsi un “barrage secrétaire” :

C1 : « quand (…) elles savent pas ou qu’elles ne sentent pas… elles demandent renseignement au praticien »

Cependant les médecins notaient que ce premier tri par la secrétaire pouvait mener parfois à des retards de prise en charge :

A7 : « C'est la secrétaire qui fait un peu barrage, (…) C'est à dire qu'il y a des choses que je devrais voir (...), le jour même, mais je m'aperçois deux jours ou trois jours après qu'il a eu son rendez-vous. Ça peut poser problème. (…) C'est des douleurs abdominales souvent ou des choses (...) qui paraissent bénignes à la secrétaire et qui ne le sont pas en fait. »

Type 2: Une secrétaire simple relais des demandes des patients et un médecin qui effectue seul la priorisation

À l’opposé, certains médecins limitaient le travail de la secrétaire et leur prise de décisions :

14

L4 : « Leurs consignes est plutôt de recueillir les informations puis de nous en faire part »

Le médecin évaluait alors lui-même toute demande des patients qui souhaitaient être vus le jour-même :

C4 : « Les secrétaires eux ils prennent les appels et puis ils nous laissent des messages (...). Moi ça me nécessite (...) de reprendre la liste et de rappeler les gens et de refaire ma régulation »

Cependant la secrétaire devait quand même être capable de repérer les urgences vitales pour avertir le médecin immédiatement :

C4 : « Dans mon cahier des charges, les secrétaires n’ont pas à gérer le critère symptôme (…) alors bien sûr (...) elles ont quand même une certaine habitude. Quelqu’un qui dit “Ouais je suis pas bien, je me sens mal, ça me serre dans la poitrine. Est-ce que je peux voir le docteur là”, elles m’appellent, y’a pas de place, elles attendent même pas de mettre une place le soir »

Type 3 : Une secrétaire simple relais des demandes des patients et un médecin qui accueille toutes les DUNP sans priorisation.

Dans cette configuration, la secrétaire devait donner un rdv systématiquement à toute DUNP, sans prendre l’avis du médecin :

A9 : « Mon confrère (…) il dit “vous ne devez pas demander pourquoi, il faut prendre toutes les demandes.” »

b) Communication avec la secrétaire.

Il apparaissait que la communication entre médecin et secrétaire était un enjeu de la priorisation des DUNP.

15 Différents outils de communication étaient utilisés, en fonction de l’urgence de la demande: appel téléphonique, messagerie instantanée, sollicitation directe, cahier de transmissions :

B2 : « quand il y a des questions, soit si c'est vraiment urgent on nous passe directement… soit (...) y’a un système de boîte de messagerie un peu ouverte en permanence où on répond”

Des systèmes spécifiques de communication dédiés aux urgences immédiates ont été mis en place dans certains cabinets, type sonnette ou messages rouges clignotants :

A6 : « On a une sonnette en cas d'urgence mais c'est la secrétaire qui (...) appuie sur la sonnette pour qu'on vienne »

Les médecins privilégiaient des outils de communication traçables et visibles:

A4 : « on a dans notre logiciel un espace de communication avec le secrétariat et donc (...), à chaque fois que je change de consultation, (...), j'ai tout de suite un œil sur tous les messages (...) Donc on peut difficilement louper les messages »

Les médecins cherchaient à faciliter le dialogue car il était repéré comme un facteur

favorisant une priorisation de qualité :

B2 : « Il faut que la secrétaire se sente à l’aise au travail et qu’elle ne vienne pas la peur au ventre, parce que sinon ça ne se passera pas bien, (...) c’est plus risque d’erreur, risque de mal orientation, justement si il

B2 : « Il faut que la secrétaire se sente à l’aise au travail et qu’elle ne vienne pas la peur au ventre, parce que sinon ça ne se passera pas bien, (...) c’est plus risque d’erreur, risque de mal orientation, justement si il

Dans le document Place du médecin dans la priorisation des demandes de soins urgents et/ou non programmésen médecine générale ambulatoire (Page 12-81)