Apport de l’élastographie en temps réel pour la caractérisation des masses

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ARTICLE ORIGINAL

Apport de l’élastographie en temps réel pour la caractérisation des masses

testiculaires

Elastography shows promise in testicular cancer detection

A. Marsaud

, M. Durand

, C. Raffaelli

,

X. Carpentier

, Y. Rouscoff

, B. Tibi

, A. Floc’h

, M.H. De Villeneuve

, R. Haider

, D. Ambrosetti

, E. Fontas

, B. Padovani

, J. Amiel

, D. Chevallier

aServiced’urologie,hôpitalArchet2,151,routeSaint-Antoine-de-Ginestière,06200Nice, France

bServicederadiologie,hôpitalPasteur,30,avenuedelaVoie-Romaine,06000Nice,France

cServiced’anatomopathologie,hôpitalPasteur,30,avenuedelaVoie-Romaine,06000Nice, France

dHopitalCIMIEZ,4,avenueVictoria,06003Nicecedex1,France

Rec¸ule27novembre2013;acceptéle28novembre2014 DisponiblesurInternetle30d´ecembre2014

MOTSCLÉS Élastographie; Échographie; Testicule; Cancer

Résumé

But.—La généralisation du recours à l’échographie en mode B pour surveiller des lésions testiculaires suspectes a favorisé l’émergence de nodules limites de nature controversée.

L’élastographieentempsréel(ETR)pourraitaméliorerlaprécisiondiagnostique.Nousenavons évaluésafaisabilitéetsavaleurdiagnostiqueenpratiquecliniquecourante.

Patients.—Touslespatientsadressésconsécutivementdansnotrecentrepourmassetesticu- laireétaientexplorésparéchographie/dopplermodeBetETR.Laduretéestiméesurlescore d’Ithomodifié,laperted’architectureduparenchymetesticulaireetl’effet«billot»ainsique d’autrescritèresélastographiquessecondairesétaientévaluéspourchaquelésion.Leurvaleur diagnostique(précision[Acc],sensibilité[Se],spécificité[Sp]etvaleurprédictivepositive[Vpp]

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:marsaud.a@chu-nice.fr,alexandremarsaud@hotmail.com(A.Marsaud),durand.m@chu-nice.fr(M.Durand), raffaelli.cp@chu-nice.fr(C.Raffaelli),carpentier.x@chu-nice.fr(X.Carpentier),rouscoff.y@chu-nice.fr(Y.Rouscoff),tibi.b@chu-nice.fr (B.Tibi),ambrosetti.d@chu-nice.fr(D.Ambrosetti),fontas.e@chu-nice.fr(E.Fontas),padovani.b@chu-nice.fr(B.Padovani),

amiel.j@chu-nice.fr(J.Amiel),chevallier.d@chu-nice.fr(D.Chevallier).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.11.008

1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

etnégative[Vpn])étaitappréciéeenutilisantlesrésultatshistologiquesdéfinitifsdestumeurs traitéesparorchidectomie.

Résultats.—Au total, 34lésions testiculairesétaient analysées, entremars 2008et octobre 2011, chez 30patients, correspondant à 26 (76%) tumeurs malignes et 8 (24%) bénignes (4hématomes,3orchiteset1ischémie).Lessensibilité,spécificité,valeurprédictivepositive, valeurprédictivenégativeetprécisiondiagnostiqueétaientrespectivementde82,3%,96,2%, 37,5%,83%et75%pourladuretéélastographique(p=0,03),de88,2%,92,3%,75%,92,3%et 75%pourlapertearchitecturale(p=0,01),etde85,3%,84,6%,87,5%,95,6%et63,6%pour l’effet«billot»(p<0,01).

Conclusion.—L’ETR pourraitcontribueràcaractériserdes nodulestesticulaireslimitesavec descritèresdiagnostiquesprometteurs.Desanalysescomplémentairesprospectivescontrôlées sontnécessairespourvalidercesrésultats.

Niveaudepreuve.—3.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Elastography;

Ultrasound;

Scrotum;

Testis;

Cancer

Summary

Purpose.—Elastographyisanovelimagingtechnologythatshowspromiseintheidentification ofanatomicstructures.Thewidespreaduseofultrasoundforscreeningtesticular tumorsin patientswithcancerriskfactorshighlightsunclassifiedtesticularmicronodules.Weinvestigated theabilityofelastographytoaccuratelydiagnosetesticularnodules.

Material.—Patientswithclinicaltesticularnoduleswereassignedtoundergoelastographyina prospectivestudy.Theimagingwascarriedoutbyasingleradiologistusingastaticelastography unitwitha9—14MHz frequencylinear transducer,toidentifyhardnessscore, lossofarchi- tectureoftesticularparenchyma,andsurroundingeffect.Whenorchidectomywasrequired, thecorrespondingspecimensweresubjectedtohematoxylinandeosinstainingforhistologic correlation.

Results.—Weimaged34testicularlesions:26/34(76%)malignanttumorsand8/34(24%)non- tumorlesionincluding4hematomas,3orchitisand1ischemia.Se,Sp,PPVandNPVofhardness inelastographyindifferentiatingbetweenmalignantandbenigntissuewasfoundtobe96.2%, 37.5%,83%,and75%,respectively.Further,forrecognizingcancer,thelossofarchitectureofthe testicularparenchymadetectinginelastographywas92.3%,75%,92.3%,and75%,respectively, andthesurroundingeffectwas84.6%,87.5%,95.6%and63.6%,respectively.

Conclusion.—Elastography maybeapromisingtool atdiagnosingtesticular tumorwhenthe lossofarchitectureandthesurroundingeffectwerepresent.Furtherstudiesareneededtoeva- luatewhethertheutilityofelastographyisworthpursuingtoidentifyofunclassifiedtesticular micronodules.

Levelofevidence.—3.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lecancerdutesticuleestuncancerraredel’hommeavec uneprévalencede1%[1],maisuncancerdel’hommejeune représentant 60% des cancers entre 15et 35ans [2]. En France,l’incidence est en hausse depuis lesannées 1980 (+2,4%paranenmoyenne)avecdanslemêmetempsune baissedelamortalitéspécifique(—3,5%paran)[3].Lacrois- sancedecetteincidences’exprimeàtraversl’Europeselon un gradient nord-sud et peut s’expliquer notamment par l’amélioration des techniques diagnostiquesd’imagerie et leurrecoursplusfréquentsdanslespayslesplusindustria- lisés.Jusqu’ici, considérant leslimitesde lapalpationde l’examencliniquedestesticules,l’échographiestandarden mode B est considéré comme l’analyse deréférence [4].

Pour autant, cet examen a lui-même ses propres limites rendantdifficiled’interprétationladécouvertedenodules

depetitsvolumesquipourraientnécessiteruneexploration particulière pour permettre de mieux les caractériser et d’enpréciserleurnaturemaligneounon.

L’élastographieentempsréel(ETR)pourraitcompléter l’analysestandarddecesnodules«limites»identifiéspréa- lablementparéchographie-doppler[5,6].L’ETRreposesur un principe de mesure de la compression mécanique des tissusetdel’évaluationdeladéformationinduiteenutili- santdesultrasons.Ils’agitd’unetechniqued’imageriedont l’apportadéjàétéétudiédansdifférentsdomainesd’uro- oncologie,avecdesrésultatsencourageantscommeavecle systèmed’histoscanning,appliquéàlaprostate,quiarévélé unevaleurdiagnostiqueprometteuse,enpratiqueclinique courante, pour la détection des lésions≥ 0,1cm³ etleur localisationdestumeursauseindutissuprostatique[7].

Plusieurstravauxontdéjàétépubliéssurl’apportdiag- nostiquedel’ETR,combinéeàl’imagerieéchographiqueen

échelledegris, pour analyserdes massestesticulaires [8]

pour lesquelles l’échographie standard ne permettait pas de conclure, avec des résultats engageants [9,10] sur la capacité de l’ETR à différencier les lésions bénignes des malignes[11].Nousavonsvouluconfirmercesrésultatspré- liminairesenpratiquecliniquecourantesurunepluslarge série prospectiveen s’attachantà évaluer lavaleur diag- nostique decertains critères élastographiquesparticuliers quenousavonsdéfinisetretenussurlabasedenotreexpé- rience.

Matériel et méthodes

Pendant la période d’étude, tous les patients adressés consécutivement à notre centre pour syndromede masse testiculaire bénéficiaient d’un examen par échographie standard couplée avecuneETR,aprèsinformationsur les avantages et les limites inhérents à cette technique et obtention deleurconsentement éclairé. Touslespatients présentant,au momentdudiagnostic,uneinfectionaiguë testiculaireresponsabled’unepseudo-masseétaientexclus.

Leprotocoled’étudeaétéapprouvéparlecomitéd’éthique locale. Pourréduirela variabilitéinter-opérateur,un seul uroradiologue,expertdecettetechniqued’imageriedepuis plusde10ans,enassuraitlaréalisationexplorantàlafois letesticulesuspectetletesticulesaincontrolatéral,utilisé commetémoin.

UneéchographieenmodeBétaitd’abordréaliséeavec lesystèmeACUSONS2000^TM(SiemensMedicalSystems,Sho- rebirdWay,MountainView,États-Unis)équipéd’unesonde linéaireélectroniquemultifréquenceL9—14MHz.L’analyse dechaquetesticulesefaisaitselondeuxplansorthogonaux (axialetlongitudinal)suivantlesrèglesdebonnepratique.

Les lésions étaientdécrites selon le diamètre représenté par leur plus grand axe, la régularité de leurs contours, leuréchostructure,leuréchogénicitéetlaprésenceounon decalcification (s). L’analyse doppler couleursensibilisait l’échographieenmodeB.Elleétaitpratiquéesystématique- mentavecunesondeL9—14MHzcalibréespardesréglages adaptésàlarecherchedefluxlents(fréquencedoppler7,5 MHz;fréquence 867Hz), permettant ainsidecaractériser modeettypedevascularisation.

L’ETR était réaliséesecondairement aprèséchographie en utilisant la technologie élastographique eSie Touch^TM compatible avec le système ACUSON S2000^TM. Elle per- mettait de différencier la souplesse ou la rigidité de tissuapparaissantiso-échogèneenmodeBéchographique.

Une région d’intérêt standard était définie pour per- mettrelacomparabilitédesrésultatsexcluant,engénéral, l’enveloppeduscrotumcontenantledartospournepasêtre artéfactéparcetinterfacericheenélasticitéparasite.Les réglagesdumoduled’élastographiepermettaientd’obtenir unefréquenced’imagede5à14Hz.

Un score élastographique (SE)était attribué à chaque image d’ETR et permettait d’estimer une interprétation quantitative de l’élasticité des lésions. Cette échelle s’appuyaitsurle scoreinitialementproposé parItohpour l’analyse des lésions mammaires [12]. Des modifications avaientd’abordétéapportéespourtenircompte despar- ticularitésdestesticules.Ladéformabilitédeslésionsétait notéesdeSE1à5.UnSE1étaitattribuépourdesimages

delésionsdontle signal étaitidentique àcelui duparen- chymesain environnant.Un SE entre2 et4 était affecté pour des images de lésions dont la proportion de zones non déformables étaient progressivement croissante. Les nodulesdontladuretéétaitglobaleétaientnotésSE5.Des analysesETR complémentairesportaient égalementsurla recherchedel’effet«billot»,lapertedel’architecturetri- bande,latailledunoduleETRparrapportàcelleestimée parl’échographieenmodeB,l’existenceounond’unhalo péritumoral en hypersignal, la présence ounon de zones intralésionnellesenhypersignaletlescontoursdelalésion.

L’examen était réalisé selon une position standardisée pourpermettreunereproductibilitédesanalysesetfaciliter ledéroulementdel’élastographie.Lepatientétaitplacéen décubitusdorsal,jambesserrées,lestesticulesfixésparune bandedepapierau dessousduscrotum,etlavergemain- tenueauzénithsurlepubisparlepatient.L’élastographie étaitréaliséesanspressionactivesurlestesticules,lasonde poséeperpendiculairementàla surfacedelaglande avec son seul poids comme contrainte mécanique. Les images étaientrecueilliesenéchelledegrisetdecouleurpendant l’examen.Uneépreuvederelecturedesdonnéessystéma- tiquesavaitlieuparlemêmeradiologuesecondairement.

Enfin d’examen,leradiologue émettaitunehypothèse diagnostiquesurlecaractèremalindesnodules.Surlabase de l’imagerie échographique et élastographique, les uro- logues décidaientd’une surveillance uroradiologique tous les6 mois,oud’une exérèsechirurgicale radicaleenpra- tiquant une orchidectomie unilatérale en cas de forte suspicion de cancer. Les échantillons étaient secondaire- ment transmis au laboratoire d’anatomopathologie pour analysehistologique standard et permettreune étudede corrélationaveclesrésultats apportésparl’imagerie. Les examens anatomopathologiques définitifs étaient réalisés sansconnaissancedescompte-rendud’imageriepréalable.

L’associationentrelamalignitédelatumeuretlescarac- téristiques échographiques, doppler et élastographiques, étaitétudiéeàl’aidedutestexactdeFisherpourlesvaria- blesqualitatives,etàl’aidedutest nonparamétriquede Mann-Whitney pour les variables quantitatives. Pour per- mettreuneétude comparativedes lésions enfonctionde leurélasticité,ellesétaientregroupéesen2classes:SEde 1à3etSEde4à5rassemblantrespectivementleslésionsles moinsduresdesplusdures.Lesanalysesstatistiquesétaient réaliséesaveclelogicielSPSS11.0(SPSSInc.,ChicagoIII).La valeurdep<0,05étaitconsidéréecommestatistiquement significative.

Résultats

Entremars2008etoctobre2011,30patientsprésentaient consécutivement des masses testiculaires pour lesquels étaientréaliséeaprèsconsentementuneimagerieETR.Au total, 34 nodules étaient identifiés chez ces patients, 4 d’entre eux ayant présenté chacun 2 nodules homolaté- raux. À l’issue, 23 patients étaient orchidectomisés pour nodulesuspectet7 bénéficiaientd’untraitement conser- vateuravecuneduréedesuiviminimumde1an aucours duquel aucune indication chirurgicale n’avait été portée.

Les analyses histologiques finales des spécimens rappor- taientlaprésencede26tumeurs(10séminomes,10tumeurs

germinales non séminomateuses, 5 tumeurs mixtes et 1 lymphome B) et de 8 lésions bénignes (4 hématomes, 3 orchites et1ischémie). L’âgemédian aumoment dudia- gnosticdes8patientsporteursdelésionsbénignesétaitde 34ans.Pour4d’entreeux,ilsprésentaientàl’admissionune masse testiculairedouloureuse.Pour lesautres,1 patient seplaignaitd’unedouleurtesticulaireisolée,1autreavait une masse testiculaire indolore et les 2 derniers avaient eu untraumatisme testiculaire. Les 22 patients chez qui étaient découverts 26 tumeurs malignes étaient âgés de 37ans(médiane).Pour19d’entreeux,ilsprésentaientune masse testiculaireindolore, pour 2, une tuméfactiontes- ticulairedouloureuse et pour 1, une orchiépididymite de natureéchographiquesuspecte l’ayantconduitàuneETR.

L’ensembledecesrésultatsfiguredansleTableau1.

Touslespatientsavaientpubénéficierd’uneRTE.Aucun événementindésirablen’étaitrapporté nipendantlapro- cédurenidanslesuivi.Aucunelésionbénigneneprésentait deduretéglobale(SE5)ettouteslestumeursmalignespré- sentaient,àl’inverse,deszonesdures(SE≥3).Lavaleur diagnostiquedeladuretéélastographiqueavaitunesensibi- lité(Se)de96,2%,unespécificité(Sp)de37,5%,desvaleurs prédictivespositives(Vpp)etnégatives(Vpn)de83%et75% etuneprécision (Acc)de82,3%.L’analyse ensous-groupe deladuretéparrapportau SE,permettait dedéterminer que62,5%destumeursbénignesavaientunSEfaibleentre 1et3et96,2%destumeursmalignesuneduretéimportante avecSEentre4et5(p=0,033)(Fig.1A—D).

L’analyseETRmettaitenévidenceunedéformationplus importante du parenchyme testiculaire en avant et en arrière de certains nodules (Fig. 1E et F) caractérisant l’effet «billot». Ce critère sémiologique ETR témoignait delaprésence d’unetumeurmaligne avec84,6%,87,5%, 95,6%, 63,6% et 85,3%, de Se,Sp, Spp, Spn etAcc, res- pectivement(p<0,01).L’architecturetribandedutesticule sainretrouvéeenETRavecunebandecentraleplusdéfor- mable que les deux bandes périphériques (Fig. 1G et H) étaitperdue dans 92,3% des tumeursmalignes etconser- vée dans 25% des tumeurs bénignes (Fig. 1I et J). La

perte de cette caractéristique était associée à la pré- sence d’unelésion tumoraleavecune Se,Sp,Spp, Spnet Accde92,3%,75%,92,3%,75%et88,2%,respectivement (p<0,01).L’ensembledescaractéristiquesETRestprésenté danslesTableaux2et3.

L’analyse échographiques en mode B des lésions (Tableau4)nerévélaitaucunedifférenced’échostructure, d’échogénicité ni de régularité des contours entre les lésions bénignes et les tumeurs malignes. Des micro- calcifications étaient présentes significativement au sein de 100% des tumeurs malignes et dans 50% des lésions bénignes (p<0,01). Les lésions malignes étaient hyper- vascularisées en analyse doppler par rapport aux lésions bénignes (Tableau 5) avec 88,5% des lésions malignes présentantunevascularisationplus importantecomparati- vementàl’analysedopplerdutesticulesain,contre12,5% pourleslésionsbénignes.Inversement,87,5%destumeurs bénignes rapportaient une hypovascularisation, voire une avascularisationcontre11,5%desmalignes.Cesdifférences observéesétaientstatistiquementsignificatives(p<0,001).

Enfin,lestumeursbénignesprésentaientunevascularisation à prédominance significativement périphérique dans80% descascontreseulement20,8%danslestumeursmalignes (p<0,05).

Discussion

Lerecoursplusfréquentàl’échographiepourlasurveillance de masses testiculaires limites concoure à l’émergence de découverte de nodules de significativité diagnostique difficileà déterminéefautedevolumesuffisantpour per- mettre une analyse échographique satisfaisante. L’ETR couplée à l’échographie et au doppler pourrait per- mettred’apporterdesinformationscomplémentairespour aider à caractériser ces nodules. Nous avons cherché à évaluer sa valeur diagnostique, à titre systématique, chez des patients se présentant consécutivement dans notre centre pour masse testiculaire. Tous les patients

Tableau1 Caractéristiquescliniquesethistologiquedelapopulation.

Lésionsbénignes Tumeursmalignes

Patientsn 8 22

Agemédian(min—max)ans 34,75(22—57) 37,05(18—62)

Motifdeconsultationn(%)

Douleur 1(12,5%) 0(—)

Tuméfactiondouloureuse 4(50%) 0(—)

Massetesticulaire 1(12,5%) 19(86,4%)

Traumatisme 2(25,0%) 0(—)

Orchiépididymite 0(—) 1(4,5%)

Typehistologiquen(%)

Hématome 4(50%)

Orchite 3(38%)

Ischémie 1(12%)

Tumeurgerminalenonséminomateuse 10(38%)

Tumeurmixte 5(20%)

LymphomeB 1(4%)

n:nombre.

Figure1. Imageséchographiquestesticulairesetélastographiquescorrespondantes.ImagesA,C,E,G,IetK:échographiemodeB,Acuson S2000,Siemens,États-Unis.ImagesB,D,F,H,JetL:élastographieentempsréelcorrespondante,eSietouch,Siemens,États-Unis.Image AetB:2tumeursgerminalesnonséminomateuses.Les2tumeurssontiso-échogènesenéchographiemodeB(A).L’élastographieidentifie bien2lésionspeudéformablesenrouge(B).ImagesCetD:séminome.Imageiso-échogène,maldéfinitenéchographie(C),apparaissant enrougedoncpeudéformableenélastographie(D).ImagesEetF:effetbillotd’unséminome.Latumeurestmallimitéeenéchographie modeB(E),trèsdureenélastographieavecuneffet«billot»antérieur(F).ImagesGetH:aspecttribanded’untesticulesain.Untesticule sainenéchographiemodeB(G)etenélastographie(H),avecaspecttribande.ImagesIetJ:séminomeavecpertedel’aspecttribande.

TumeurhypoéchogèneenéchographiemodeB(I),dureavecpertedel’aspecttribandeenélastographie(J).ImagesKetL:volumineux carcinomeembryonnaire.Levolumeimportantdelatumeur(K)entraîneunehyperpressionintratesticulaireglobale,rendantletesticule uniformémentduretpeudéformableenélastographie(L).

consentants bénéficiaient d’une ETR testiculaire en plus de l’échographie en mode B et de l’analyse doppler.

La totalité des procédures avait pu avoir lieu sans aucun évènement signalé, et tous les résultats étaient interprétables,témoignantdelafaisabilitédecetexamen parunuroradiologueentraîné[13]Notresérierapporteles analyses élastographiquesde30patients,ayant, au total, 34 nodules échographiés, chez qui le diagnostic histolo- giquefinal decancertesticulaireétaitporté,pour 22des 23 patients traités parorchidectomie totale. Le choix du traitementétaitdécidéenfonctiondelasuspiciondemali- gnitédesnodulesconclueparl’uroradiologue.Septpatients quineprésentaientpascescritèresétaientsurveillésavec unsuiviclinico-radiologique.

L’ETRestunetechniqued’analysedestissusquipourrait êtreassimiléeàuneméthodestandardiséedepalpationde l’examenclinique. Elle a déjàfait l’objet denombreuses études évaluant sa valeur diagnostique pour les nodules

mammaires [14], les ganglions lymphatiques superficiels [15], oula prostate[7], avecdes résultats encourageants incitantàétendresonapplicationpourlesnodulestesticu- laires.Dansnotreapproche,nousavonsévaluél’ETRsurla basedecritèresdenotreexpérience[13]etdeceuxiden- tifiésdanslalittérature[9—11].Aupréalable,pourassurer lareproductibilitédesexamens,nous avonsstandardiséla positiondupatientenimmobilisantles testiculesà l’aide d’unebandedepapieraudessousduscrotum,etenfaisant maintenirlavergeauzénithsurlepubisparlepatient.La réponse à la compression étant linéaire uniquement dans lecasdepetitesdéformations[16],nousavonsexclutoute compressionactivedelapartdel’opérateur.Lacompres- sionétaituniquementassuréeparlepoidsdutransducteur posésurle testiculeserapprochant desrecommandations delasériedeGoddi[11]ens’efforc¸antdepréciserleplus fidèlement possible notre méthodologie. À l’inverse des études antérieures [9—11], nous utilisions la technologie

Tableau2 Caractéristiquesélastographiques.

Lésionsbénignes Tumeursmalignes p

Tumeursn 8 26

Itohmodifién(%) 0,006^a

Signalidemtestis 0(0,0) 0(0,0)

Peudezonesdures 1(12,5) 0(0,0)

Zonesdures 2(25,0) 1(3,8)

Duretéimportante 5(62,5) 11(42,3)

Duretéglobale 0(0,0) 14(53,8)

Itohen2classesn(%) 0,033^a

Pasoupeudur 3(37,5) 1(3,8)

Duretéimportante 5(62,5) 25(96,2)

Effetbillotn(%) <0,001^a

Absence 7(87,5) 4(15,4)

Hypersignalavantouarrière 0(0,0) 12(46,2)

Hypersignalautour 1(12,5) 10(38,5)

Effetbillot(2classes)n(%) <0,001^a

Absenced’hypersignal 7(87,5) 4(15,4)

Présenced’hypersignal 1(12,5) 22(84,6)

Tailleapparenten(%) ns^a

Taille<modeB 1(12,5) 1(3,8)

Taille=modeB 4(50,0) 6(23,1)

Taille>modeB 3(37,5) 19(73,1)

Perted’architecturen(%) 0,001^a

Absence 6(75,0) 2(7,7)

Pertededéformabilité 2(25,0) 24(92,3)

Zonesliquidiennesn(%) ns^a

Absence 6(75,0) 21(80,8)

Présence 2(25,0) 5(19,2)

Contourslésionn(%) 0,018^a

Réguliers 4(50,0) 24(92,3)

Irréguliers 4(50,0) 2(7,7)

n:nombre;ns:nonsignificatif.

aTestdeFisher.

eSieTouch^TM, quiàla différencedelaReal TimeImaging (HitachiMedical Systems,Ohio, États-Unis)ne permettait pasde quantifierla pression exercée parle transducteur, nousayantainsicontraintàd’autantplusderigueursurla standardisationdelapositiondespatientsdansunobjectif dequalitéetdecomparabilitédesrésultats.

Lesnodules étaient classés enfonction de leurdureté élastographique,ensebasantsurlaclassificationmodifiée d’Itoh [12]. Nous avonsadapté cette échelle enfonction d’une analyse subjective des élastogrammes obtenus au niveau testiculaire. Le SE 5 d’Itoh, défini par une plage dedureté apparente en élastographie plus grande que la lésion en échographie mode B, était modifié pour définir unedureté équivalente. Eneffet, à l’inversedes cancers du sein, les tumeurs testiculaires n’infiltrent pas le tissu environnant.Ilexistemêmeuneadéquationentrelataille desnodulesenmodeBetcelle évaluéeenETRcommele confirmenos résultats(Tableau 2).Cettedistinctiontissu- lairenousaincitéàmodifierl’échelled’Itohpourpermettre son application aux nodules testiculaires sans altérer la valeurdiagnostiquedelamesuredeladureté.

Surletesticulesain,nousrapportionsdefac¸onconstante unearchitecturetribandeélastographiqueàchaqueexamen

Tableau3 Analyse de la Se (sensibilité), Sp (spéci- ficité), VPP (valeur prédictive positive), VPN (valeur prédictivenégative),etACC(Accuracy,pourprécisiondu critèreétudié)pour lescore deItohmodifié(ITOH/M), l’effet«billot»(EB),etlapertearchitecturale(PA).

ITOH/M EB PA

Se 96,2% 84,6% 92,3%

Sp 37,5% 87,5% 75%

VPP 83% 95,6% 92,3%

VPN 75% 63,6% 75%

ACC 82,3% 85,3% 88,2%

p 0,033^a <0,0001^a 0,001^a

a TestdeFisher.

(Fig.1GetH).Cetaspectétaitliéauxpropriétésélastiques naturellesduparenchymetesticulairebéninetàsadéfor- mabilitésouslepoidsdelasonde.Silesétudesantérieures observaientaussilaprésencedecesignalcaractéristiquedu tissusaintesticulaire[9—11],aucuneétuden’avaitétudié

Tableau4 Caractéristiqueséchographiques.

Lésionsbénignes Tumeursmalignes p

Tumeursn 8 26

Échostructuren(%) ns^a

Homogène 5(62,5) 12(46,2)

Hétérogène 3(37,5) 14(53,8)

Échogénicitén(%) ns^a

Anéchogène 0(0,0) 3(11,5)

Hypoéchogène 6(75,0) 14(53,8)

Iso-échogène 0(0,0) 7(26,9)

Hyperéchogène 2(25,0) 2(7,7)

Contoursn(%) ns^a

Réguliers 4(50,0) 17(65,4)

Irréguliers 4(50,0) 9(34,6)

Calcificationsn(%) ns^a

Absence 8(100,0) 13(50,0)

Micro-calcifications 0(0,0) 9(34,6)

Macrocalcifications 0(0,0) 1(3,8)

Microetmacrocalcifications 0(0,0) 3(11,5)

Calcificationsn(%) 0,013^a

Absence 8(100,0) 13(50,0)

Présence 0(0,0) 13(50,0)

Tailletumeur(moyenne)cm 2,45 3,55 ns^b

n:nombre;ns:nonsignificatif.

a TestdeFisher.

b TestnonparamétriquedeMann-Whitney.

sa disparition en cas de nodule cancéreux. Pour la pre- mièrefois,nous avonsévaluélavaleurdiagnostique dela pertedeladéformabilitéphysiologiquedutesticuleinduite parle développement ducancer etperc¸u parla pertede l’architecturetribandeencasdenodule(92,3%destumeurs malignesversus25%desnodulesbénins)(p<0,01).Enpéri- phériedesnodulescancéreux,ilétaitconstatéunedéforma- tionduparenchymesainplusimportante,prédominantedu côtéoùs’exerc¸aitlacompressiondutransducteuretdésigné dans notre étudecomme l’effet «billot». Ce phénomène élastographique, non décrit jusqu’alors, était caractéris- tique des lésions testiculaires malignes (p<0,01). En cas de lésion volumineuse, le parenchyme testiculaire étant

comprimépardeuxcorpsdurs,latumeuretlasonde,tout letesticuleapparaissaituniformémentdur(Fig.1Ket1L).

Nos résultats étaientconcordants avecceux des séries déjà publiées qui utilisaient le score d’Itoh non modifié et publiaient une Se de 100% et de 87,5%, selon Aigner [10]etGoddi[11],respectivement.Dansnotresérie,notre seulcasdefaux négatifdetumeurmaligneconcernaitun volumineux séminome mesurant 9cm et très largement nécrosé. Aucun cas de faux négatif de tumeur maligne supra-centimétrique n’était décrit dans les deux plus grandessériespubliées[10,11].Lacomposantenécrotique ou kystique d’une tumeur pourrait être source d’erreur d’analyseetmériteraitd’êtreévaluée.Dansnotresérie,la

Tableau5 Caractéristiquesdoppler.

Lésionsbénignes Tumeursmalignes p

Tumeursn 8 26

Modedevascularisationn(%) <0,001^b

Pasdevascuouhypovascu/testis 7(87,5) 3(11,5)

Hypervascu/testis 1(12,5) 23(88,5)

Typedevascularisation^an(%) <0,042^b

Vascupériphérique 4(80,0) 5(20,8)

Vascumixte 0(0,0) 6(25,0)

Vascuprédominancecentrale 1(20,0) 13(54,2)

n:nombre.

a Dans5casdelésionsavasculairesouhypovascularisées,letypedevascularisationnepouvaitêtredéterminé.

b TestdeFisher.

spécificitéétaitde37,5%,alorsqu’elleétaitsupérieureà 80%danslesdeuxétudes[10,11].Cetécartestdûà5cas defauxpositifs(3hématomes, 2orchites). Deserreursde même naturesont aussi rapportés dans les autres séries.

Lafaiblesse de notre échantillon rend cette présentation aléatoire plus impactante sur nos résultats mais serait sans doute nivelé avec une population plus importante.

C’est d’ailleurs le principal biaisde cette étude. Cepen- dant, si la puissance statistique mérite un plus grand échantillon pour confirmer nos résultats, l’établissement de nouveaux critères sémiologiques élastographique pour aiderà caractériser les nodulestesticulaires nous permet d’envisager une étude prospective pour valider notre approche.Cetteétudedecorrélationàplusgrandeéchelle incorporant une analyse de la variabilité inter-opérateur entre radiologues permettra de confirmer l’apport de l’ETR.

Conclusion

L’ETR est applicable en pratique clinique courante pour un uroradiologue confirmé, aidant à caractériser des noduleslimitesdifficilementinterprétableparéchographie standardenmode B.Des critèressémiologiques élastogra- phiquessignificatifs propres aux nodules tumoraux ontpu être identifiés, et nécessitent des analyses prospectives complémentairespourêtrevalidés.

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