Déchirures périnéales post-obstétricales sévères : conséquences à moyen terme sur la qualité de vie des femmes

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ARTICLE ORIGINAL

Déchirures périnéales post-obstétricales sévères : conséquences à moyen terme sur la qualité de vie des femmes

Severe post-obstetric perineal tears: Medium-term consequences on women’s quality of life

A.-C. Pizzoferrato

, M. Samie , A. Rousseau , P. Rozenberg , A. Fauconnier , G. Bader

Servicedegynécologieobstétriqueetmédecinedelareproduction,centrehospitalier intercommunaldePoissy/Saint-Germain-en-Laye,10,rueduChamp-Gaillard,78303Poissy, France

Rec¸ule17d´ecembre2014;acceptéle14avril2015 DisponiblesurInternetle29mai2015

MOTSCLÉS

Déchirurespérinéales post-obstétricales sévères;

Incontinenceanale; Incontinence urinaire;

Fonctionsexuelle; Qualitédevie

Résumé

Buts.—Évaluerlaprévalencedel’incontinenceanale(IA)eturinaire(IU)àmoyentermeaprès déchirurepérinéaledu3^e et4^edegréetleurimpactsurlasexualitéetlaqualitédeviedes femmes.

Matériel.—Ils’agitd’uneétudedetypecas-témoin,unicentrique.Soixante-huitfemmespri- miparesavecdéchirurepérinéalesévère(groupe«exposé»)et136sanscomplicationpérinéale objectivée(groupe«nonexposé»)ontétéinclusesentrele1^erjanvier2005etle31décembre 2010.Ellesontrec¸uparvoiepostaleunquestionnairecomprenantdesscoresvalidésdesymp- tômesd’IA(scoredeJorgeetWexner),d’IU(ICIQ-SF),dequalitédevie(EQ-5D)etdesexualité (PISQ-12)entre2et5ansaprèsleurpremieraccouchement.Lesdonnéesmaternellesetobsté- tricalesontétérecueilliesrétrospectivementsurledossiermédicalinformatisédespatientes.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:acpizzoferrato@yahoo.com(A.-C.Pizzoferrato).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.04.003

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Résultats.—Letauxderéponseétait de22,5%(46/204)dont30,9%(21/68)danslegroupe exposéet18,4%(25/136)danslegroupenonexposé.Danslegroupedéchirurepérinéalesévère (exposé),57,1%desfemmesdéclaraientuneIAvs48%danslegroupetémoin(p=0,76).Letaux d’incontinencefécale(IF)auxsellesliquidesétaitsignificativementsupérieurdanslegroupe exposé(p=0,05).Lespatientesdugroupeexposérapportaientunimpactplusimportantdeces symptômessurleurqualitédeviesansdifférencesignificative.

Conclusions.—Lasévéritédestroublesinhérentsauxdéchirurespérinéalesestnonnégligeable.

Les préventionsprimaire etsecondaire devraient êtrerenforcéesdans nosmaternitésdans l’objectifdepréserverlaqualitédeviedesfemmes.

Niveaudepreuve.— 4.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Severeperinealtears;

Analincontinence;

Urinaryincontinence;

Sexualfunction;

Qualityoflife

Summary

Aims.—Toassesstheprevalenceofanal(AI)andurinary(UI)incontinenceatmediumtermafter 3rdand4thdegreeanalsphinctertearsandtheirimpactonsexualityandwomen’squalityof life.

Material.—Itisacase-control,singlecenterstudy.Sixty-eightprimiparouswomendelivered withsevereanalsphinctertear(exposedgroup)werecomparedto136womenwithout(control group).Questionnairesonanalandurinaryincontinence,sexualfunction andqualityoflife, usingvalidatedscores,weresentbetweentwoandfiveyearsafterthefirstdelivery.Maternal andobstetricdatawerecollectedretrospectivelyonthemedicalfiles.

Results.—Theanswerratewas22.5%(46/204)ofwhich30.9%(21/68)intheexposedgroup and18.4%(25/136) intheunexposedgroup.In caseofsevereanalsphinctertear, 57.1% of womenreportedanAIvs48%inthecontrolgroup(P=0.76).TherateofAIforliquidstoolwas significantlyhigherintheexposedgroup(P=0.05).Patientswithsevereperinealtearsreported agreaterimpactofsymptomsontheirqualityoflifebutthedifferencewiththecontrolgroup wasnotsignificant.

Conclusions.—Theseverityofsymptomsrelatedtoanalsphinctertearsiscommonandunde- restimated.Preventivemeasuresmustbeimprovedinordertomaintainwomen’squality of life.

Levelofevidence.—4.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Les déchirures périnéales post-obstétricales du 3^e et 4^e degré sont potentiellement source des troubles pelvi-périnéaux (incontinence anale, douleurs périnéales, dyspareunie...)ayantunimpactnonnégligeablesurlaqua- lité deviedes femmes.Si certains facteursde risqueont étéidentifiés(primiparité,extractioninstrumentale,poids fœtal, âge maternel, épisiotomie médiane...) [1—6], la préventionprimairedemeurepeuefficace;letauxdedéchi- rurespérinéalessévèresvarianteffectivementde0,6à20% selonlesétudes[7,8].

Concernantlesconséquencesàmoyenetlongtermede cesdéchirurespérinéalessévères,lalittératureestpauvre.

Le risque d’incontinence anale (IA) est significativement augmenté après déchirure périnéale sévère dans l’année qui suit l’accouchement, mais peu de données sont dis- ponibles à plus long terme [9—12]. Les conséquencesdes déchirures périnéales sévères sur l’incontinence urinaire (IU),lasexualitéetlaqualitédevie(QdV)desfemmesn’ont étéquepeuévaluées,maiscertainsauteursdéplorentune

altérationdelasexualitéplusde5ansaprèsl’accouchement [9,10,13].

L’objectif principal de notre étude était d’étudier les conséquences à moyen terme des déchirures périnéales sévères sur les fonctions anale et urinaire, la fonction sexuelleetlaqualitédeviedesfemmesdansunematernité franc¸aisedeniveauIII.

Matériel et méthodes

Ils’agitd’uneétudecas-témoin,unicentrique,àproposde femmesprimiparesayantaccouchéparvoievaginaleentre le1^erjanvier2005etle31décembre2010danslamaternité deniveauIIIduCHIPoissy/Saint-Germain-en-Laye.

Les critères d’inclusion étaient: l’accouchement vagi- nal compliqué d’une déchirure périnéale de grade 3ou 4, la primiparité à l’accouchement compliqué, le terme≥34semainesd’aménorrhées(SA)etl’âge≥18ans.

Lescritèresd’exclusion étaient: lamort fœtalein utero, l’âge<18ans,le terme<34SA, lesgrossessesmultiples,la

césarienneetlesfemmesayantaccouchéplusde2foisaprès lasurvenuedeladéchiruresphinctérienne.

Chaque patiente du groupe «exposé» (E) a été appa- riée à 2femmes classées dans le groupe «témoin» (ou

«nonexposé»[NE])selon lescritères suivants:la parité, l’âge maternel±5ans, l’accouchement vaginal, la date d’accouchement±15jours, le terme±15jours, le mode d’accouchement, l’épisiotomie, le mode d’analgésie, le poidsnéonatal±500getunpérinéeintactoudéchiruresde grade1et2aupremieraccouchement.L’ensembledesdon- néesmaternelles,obstétricalesetnéonatalesaétérecueilli demanièrerétrospectivesurledossierobstétricalinforma- tisé.

Les déchirures périnéales sévères (grades 3et4) diag- nostiquéesaumomentdel’accouchementparlesinternes etlessages-femmesétaientsystématiquementdéclaréeset confirméespuis réparées par ungynécologue-obstétricien expérimenté. Les lésions étaient caractérisées selon la classification anglo-saxonne: une déchirure du 3^e degré correspondaità une déchirure périnéaleavec atteintedu sphincteranaletunedéchiruredu4^edegrécorrespondait à une lésion sphinctérienne associée à une rupture de la paroiano-rectaleantérieure[14].Laréparationdusphinc- teranalétaitréaliséepardespointsenUdefilsrésorbables tressés (Vicryl^® 0) selon la technique «bout-à-bout». En cas de déchirure de 4^e degré, la suture de la muqueuse analeétaitréaliséepardes pointsséparés extra-muqueux defils résorbablestressés(Vicryl^® 4/0ou5/0).Lesuivide cescomplicationspérinéalesestensuiteréaliséparl’équipe médicaleconformémentauprotocoleenvigueurdansnotre département.

Les patientes sélectionnées pour l’étude ont rec¸u par voie postale un auto-questionnaire anonymisé sur leurs de symptômes périnéaux et leur qualité de vie 2à 5ans aprèsleur premier accouchement. Le questionnaire était retournésansaucuneinformationpersonnelleidentifiable.

Ilcomprenaitdesinformationssurl’âge,l’indicedemasse corporelle(IMC),laconsommationdetabac,laprofessionau momentdelaréponseauquestionnaire.Lenombreetmode d’accouchements étaient égalementprécisés. La sévérité del’IAetsonimpactsurlaqualitédevieontétéétudiés parle biaisduscoredeJorge etWexner[15],la sévérité del’IUparl’ICIQ-SF[16],lasexualitéparlequestionnaire PISQ-12[17]etla QdV aété étudiéeparle questionnaire EQ-5D[18].

Pour les variables qualitatives, les tests du Chi²et de Fisher ont été utilisés. Pour les variables quantitatives, les tests de Student et de Mann-Whitney ont été utili- sés, avec un seuil de significativité de 5%. Ces analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel STATA version 12 (Stata-Corp^®).

L’étudearespectélesloisfranc¸aisessurlaconfidentialité desdonnéesconcernantlespersonnesetunavisfavorable du «Comité d’éthique de la recherche en obstétrique et gynécologie»aétéobtenu(CEROG2012-GYN-10-04-R2).

Résultats

Deux-cent-quatrefemmesont étésélectionnéespour par- ticiperà notre étude, 68dans le groupe E et 136dans le groupecontrôleouNE.Autotal,46questionnairesnousont

été retournés (22,5%) dont 21dans le groupe E (30,9%) et 25dans le groupe NE (18,4%). Le délai moyen entre le premier accouchement et la réponse au questionnaire étaitde4,1(±1,8)ans,sansdifférencesignificativeentre les 2groupes. Sur la période d’étude, le nombre moyen d’accouchementparvoiebasseaétéde3221/anetletaux moyendedéchirurespérinéalesdegrade≥3de0,76%/an.

Lescaractéristiquesdespatientesavecetsansdéchirure périnéalesévère étaientcomparables(Tableau 1).Aucune patienten’asignaléd’incontinenceanaleavantlapremière grossesseetletauxd’IUdéclaréavantlagrossessen’était pas significativement différent entre les 2groupes (9,5et 4%,respectivementdanslesgroupesEetNE,p=0,59).Au coursdelapremièregrossesse,14,3%despatientes(3/21) danslegroupeEet12%despatientes(3/25)danslegroupe NEdespatientesdéclaraientuneIU(p=0,89).

Le taux d’incontinence anale globale en post-partum était de52,2%dans notre population (24/46)dont 57,1% (12/21)dans le groupeE et48,0%(12/25)dans legroupe NE(p=0,76).S’agissantdes 3types d’IA,seulle taux d’IF auxsellesliquidesétaitsignificativementsupérieurdansle groupeE(33,3%vs8,3%,p=0,05).Aucuncasd’IFauxselles solidesn’estàdéplorer(Tableau2).Aucunedifférencesigni- ficativen’apuêtredémontréeentrelesdeuxgroupessurla sévéritéetl’impactdel’IAsurlaQdV:danslegroupeEle scoremoyenétaitde90,3(±15,95);danslegroupeNE,il étaitde95,3(±7,33).

Dansnotrepopulation,letauxd’IUpostnataledéclarée étaitde36,4%(16/44)dont47,6%(10/21)danslegroupeE et28,0%(7/25)danslegroupeNE.LescoreICIQmoyenétait de2,26/21danslegroupeEetde1,52/21danslegroupeNE (p=0,44). Il s’agissait majoritairement d’IU à l’effort. La fréquencedesfuitesétaitidentiquedanslesdeuxgroupes ainsiqueleportdeprotectionspourIU.

Le score PISQ-12moyen global était de 37,5 (±5,2).

Dans le groupe E, il était de 36,0 (±5,5; minimum de 24)etde38,6(±4,6;minimumde25) danslegroupe NE (p=0,09).Lesscoresd’IUpendantlesrapportsetdedyspa- reunie étaientégalementsimilaires danslesdeuxgroupes (p=0,69et0,68,respectivement).

LescoreglobalmoyendeQdV(EQ-5D)étaitde81,0/100 (±18,1)dans la populationgénérale. Dans le groupeE, il étaitde83,6/100(±16,2;40—100)etde79,1/100(±19,4; 20—100)danslegroupeNE.Ladifférencen’étaitpassigni- ficativeentrelesdeuxgroupes(p=0,44).Selonl’EQ-5D,le profil«11111»(aucune altérationdela QdV)étaitle plus fréquent(47,3%danslegroupeEet56,0%danslegroupe NE).Leprofil«11112»(anxiétéet/oudépression)étaitrap- porté par 21,0% des femmes du groupe E et 20,0% des femmes du groupe NE. Le profil «11121» (douleur et/ou gênemodérée)aétérapportépar10,5%desfemmesdans legroupeEet8,0%danslegroupeNE.

Discussion

Notre étude a retrouvéune prévalence élevée d’IA etIU à moyen terme après le premier accouchement (52,2et 36,4%,respectivement)pouruntauxdedéchirurepérinéale sévèremoyende0,76%/ansurlapérioded’étude.

En ce qui concerne l’IA globale, nous n’avons pas pu mettre en évidence de différence significative entre nos

Tableau1 Caractéristiquesdespatientesdansles2groupes.

Groupeexposé (n=21) Moyenne (±SD)/n(%)

Groupenonexposé (n=25)

Moyenne(±SD)/n (%)

p

Âgeau1^eraccouchement(années) 32,9(3,73) 31,7(3,36) 0,52

Âgegestationnelau1^eraccouchement(SA) 39,6(1,12) 39,3(1,28) 0,59 Poidsdenaissanceau1^eraccouchement(g) 3388(384,0) 3307(431,8) 0,55 Modedu1^eraccouchement

Spontané 15(71,5) 21(84,0)

Ventouse 4(19,0) 3(12,0)

Forceps 2(9,5) 1(4,0) 0,58

Épisiotomie

Non 9(42,9) 15(60,0)

Oui 12(57,1) 10(40,0) 0,39

Analgésiepéridurale

Non 1(4,8) 0(0,0)

Oui 20(95,2) 21(100,0) 0,46

Indicedemassecorporelle(kg/m²)^a 22,3(3,13) 23,0(4,38) 0,83

Tabagisme^a

Non 20(95,2) 22(78,0)

Oui 1(4,8) 3(12,0) 0,61

Parité^a

1 9(42,9) 9(36,0)

2 10(47,6) 15(60,0)

3 2(9,5) 1(4,0) 0,68

Tauxd’IUavantgrossesse 2(9,5) 1(4,0) 0,59

Tauxd’IUpendantgrossesse 3(14,3) 3(36,0) 0,76

Reculmoyenàl’accouchement(années) 4,1(1,9) 4,0(2,0) 0,70

Aucunepatienten’adéclaréd’incontinenceanaleavantoupendantlapremièregrossesse.

IU:incontinenceurinaire.

a Lesdonnéessurl’indicedemassecorporelle,letabagismeetlaparitéontétérecueilliesdanslequestionnaire.

Tableau2 Tauxd’incontinenceanaleeturinaire,scoresdesexualitéetqualitédeviedespatientes.

Groupeexposé (n=21)

%

Groupenon exposé (n=25)

%

p

Incontinenceanale(IA)

IAauxgaz 55,0 45,8 0,51

IFauxsellesliquides 33,3 8,3 0,05

IFauxsellessolides 0 0 1

Portdeprotection 8,3 5,5 0,90

AltérationdelaQdV 13,6 11,8 0,86

Incapacitéàseretenirplusde5mn 13,0 5,9 0,62

ScoredeWexnermoyen/20(±SD) 1,56(0,44) 1,01(0,40) 0,37

Incontinenceurinaire(IU)

IU 47,6 28,0 0,46

ScoreICIQmoyen/21(±SD) 2,26(2,9) 1,52(2,2) 0,44

Sexualité

ScorePISQ-12moyen/48(±SD) 36,0(5,5) 38,6(4,6) 0,09

Qualitédevie

ScoreEQ-5Dmoyen/100(±SD) 83,6(±16,2) 79,1(±19,4) 0,44

IF:incontinencefécale;QdV:qualitédevie.

deuxgroupes.Laseuledifférenceretrouvéeconcernaitl’IF auxsellesliquides(33,3%danslegroupeEvs8,3%dansle groupeNE;p=0,05).Aucunepatienten’adéclaréd’IFaux sellessolidesetladifférencen’étaitpassignificativepour l’IAaux gaz. Ce résultat est conforme à notre hypothèse dedépartprétendantquelesdéchirurespérinéalessévères sontpourvoyeusesded’IA.

Laprévalencedel’IAestassezvariabledanslalittéra- tureàmoyenetlongtermeaprèsle1^eraccouchement,tant pour l’IAglobale que pour lesdifférents types d’IA. Dans l’étudedecohorted’Eversetal.,letauxd’IAétaitde19% dans le groupe E et 10% dans le groupe NE (p=0,01) 5à 10ansaprèslepremieraccouchement[11]avecunediffé- rencesignificativepersistantemêmepourl’IAauxgaz(31% despatientesayanteuunedéchiruredu3^eou4^edegrévset 23%despatientessansdéchiruresévère,p<0,01).

Dansl’étudecas-témoindeBaudetal.sur196femmes ayanteuunedéchiruresévèreet588femmessans,lapré- valencedel’IAétaitde57,4%(groupeE)vs39,5%(groupe NE); la différence étant significative (p=0,01). La diffé- rence était également significativement plus élevée dans le groupe E en cas d’IF aux gaz et IF aux selles liquides (p=0,02et0,01)[10].

Cettegrandevariationdanslaprévalencedel’IAdépend essentiellementde la définition mêmede l’IA etdes cri- tèresutiliséspour l’évaluer.Pournotreétude,nous avons utilisécommequestionnairedesymptômelescoredeJorge- Wexneretavonsdéfinil’IAcommeunscore≥1,soit«moins d’unépisodeparmois».Cettedéfinitionpourraitexpliquer notretaux élevéd’IApost-partum, comparableàceluide Baudetal.[10].

Si la prévalence de l’IA apparaîtplus importante chez les patientes ayant eu une déchirure périnéale sévère, elleapparaîtégalementélevéeaprèsaccouchement vagi- nalsansdéchirure.Ceciestprobablement enlienavecles lésionssphinctériennesoccultes,souventdiagnostiquéesà distancedel’accouchementgrâceàl’échographieendorec- tale[19].Parconséquent,ilnousparaîtessentieldeformer lesprofessionnelsdela naissanceàlaprévention,au dia- gnosticetà la réparation des traumatismesobstétricaux.

Dansnotreéquipe,nousavonsconstatéuneaugmentation du taux annuel de déchirures périnéales sévères depuis 2008malgréunusagerestrictifdel’épisiotomieetdufor- ceps. La sensibilisationdes professionnels de naissanceà ces problématiques et la formation des plus jeunes au diagnosticetà laréparation descomplications périnéales post-obstétricalespourraitexpliquerunefausseaugmenta- tiondutauxdedéchiruressévèresparsimpleaugmentation deleurdéclaration.

Dansl’hypothèsed’untraumatismepérinéalglobalasso- cié aux déchirures sévères du sphincter anal, il nous a paru logiqued’étudier l’IU postnatale.Dans notre étude, letauxglobald’IUétaitde36,4%.Avecunreculmoyende 4,1 (±1,8) ans, 47,4% dans le groupe E versus 28% dans le groupe NE (NS) ont déclaré une IU. Ces résultats sont conformesauxdonnéesdelalittérature[10,20].

Dans le groupe E, seules 47,6% des patientes ont eu recours à la rééducation périnéale postnatale. Nous ne sommespasenmesured’expliquercefaibletauxd’adhésion auprogramme derééducationdans ce groupe defemmes

àhaut risque.Néanmoins,cetaux estcomparableà celui retrouvédanslalittérature[21].

Dansnotre étude,la sexualité des femmes n’était pas altéréeparlasurvenue d’unedéchirurepérinéale sévère.

Ce résultat est conformeaux donnéesdisponibles dans la littérature contemporaine. Utilisantcommeoutil diagnos- tique le score Female SexualFunction Index(FSFI), Baud et al. n’ont pas mis en évidence de différence signifi- cative 6ans après le 1^er accouchement [10]. À plus long terme (18ans), Oteroet al.ont égalementdémontré que les accouchements compliqués d’une déchirure périnéale sévèresn’étaientpaspluspourvoyeursdetroublessexuels [20]. Les notions de qualité de vie et de l’état de santé sont très subjectives. Eneffet, elles dépendent de l’état émotionnel de la patiente, de ses expériences physiques et psychiques,de son éducation,de sonstatut social, de sonenvironnementcultureletsociologique.Nousavonsfait le choix d’évaluer l’état de santé général des patientes par le biais de l’EQ-5D, comportant une échelle visuelle ainsiqu’unegrille d’évaluationdel’atteinte desactivités quotidiennes. Les patientes du groupe E se sont décla- réesglobalementplusaffectéesdansleurviequotidienne, et évoquent les sentiments de «douleur ou de gêne», d’«anxiété ou de dépression» de manière pus fréquente et plus marquée que les patientes du groupe NE, mais la différence n’était pas significative 4ans après le 1^er accouchement.

Lesrésultatsdenotreétudeapparaissentintéressantsde parlereculimportantetl’utilisationd’auto-questionnaires et de scores validés pour l’évaluation des troubles pelvi- périnéauxetdelaqualitédevie.Cependant,ilsnepeuvent être généralisés du fait de la faiblesse des effectifsdans nos 2groupes.Le faibletaux deréponse au questionnaire (22,5%)estprobablementinhérentàl’absencerelancedes femmesnonrépondeuses.Nousconstatons,parailleurs,que letaux deréponse aétésupérieurdanslegroupeexposé, vraisemblablementenlienaveclapathologieétudiéeetà l’origine d’un biais desélection. Une méthode derecueil desréponsesavecplusieursenvoispostauxetunappeltélé- phoniqueaprèsaumoins2envoisauraitpermisd’améliorer le tauxde réponseglobal etdediminuerladifférencede réponse entreles2groupesdepatientes.Un problèmede diagnostic des déchirures au moment de l’accouchement (déchirures occultes ou non objectivées) à l’origine d’un biaisdeclassement,apuégalementaltérernosrésultats.

Des études multicentriques incluant un nombre plus important de patientes sont nécessaires pour confirmer nos résultats. Lacréation d’un registre nationalou régio- nalestégalementsouhaitablepouroptimiserlaqualitéde nos études des conséquencesobstétricalessur la Qdv des femmes.L’évaluationdel’impactdelaformationdespro- fessionnelsdelanaissancesurlaprévention,lediagnostic etlaréparationdestraumatismesobstétricauxsévèresest nécessaireafindelimiterl’impactsurlasantédesfemmes.

Conclusions

Quatre ans après le premier accouchement, nous avons retrouvé un taux d’IA de 52,2% sur l’ensemble de notre population. Cette prévalence apparaît élevée même en l’absencededéchiruresphinctériennesévèrediagnostiquée

(48% dans le groupe non exposé). Le taux d’IF aux selles liquides apparaît comme l’unique facteur significative- ment associé aux déchirures périnéales sévères; aucune différence significative n’ayant été retrouvée en termes d’incontinence aux gazou aux selles solides.L’impact de ceslésionssurl’IU,lasexualitéetlaqualitédevienécessite desétudesdeplusgrandepuissance.

Outre la prévention primaire, il apparaîtimportant de sensibiliserles équipes àla détection etla réparation de cesdéchiruresafindelimiterl’apparitiondetroublespelvi- périnéauxàpluslongterme.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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