Définition et prise en charge de l’échec d’une première injection de toxine

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ARTICLE ORIGINAL

Définition et prise en charge de l’échec d’une première injection de toxine

botulique Botox ^® 200 U pour hyperactivité détrusorienne neurogène : résultats de l’enquête DETOX

Definition of botulinum toxin failure in neurogenic detrusor overactivity:

Preliminary results of the DETOX survey

B. Peyronnet

, S. Sanson

, G. Amarenco

,

E. Castel-Lacanal

, E. Chartier-Kastler

, K. Charvier

, M. Damphousse

, P. Denys

, M. de Seze

, G. Egon

, A. Even

, V. Forin

, G. Karsenty

, J. Kerdraon

, L. le Normand

, C.-M. Loche

, A. Manunta

, P.

Mouracade

, V. Phe

, J.-G. Previnaire

, A. Ruffion

, C. Saussine

, B. Schurch

, X. Game

, et les membres du GENULF (Groupe d’étude de neuro-urologie de langue franc ¸aise) et du comité de neuro-urologie de l’AFU (Association franc ¸aise d’urologie)

aServiced’urologie,hôpitalPontchaillou,2,rueHenri-le-Guilloux,35000Rennes,France

bDépartementd’urologie,transplantationrénaleetandrologie,CHURangueil,Toulouse, France

cServicedeneuro-urologie,hôpitalTenon,Paris,France

dServicedemédecinephysiqueetréadaptation,CHURangeuil,Toulouse,France

eServiced’urologie,hôpitalPitié-Salpétrière,Paris,France

fServicedemédecinephysiqueetréadaptation,hospicescivilsdeLyon,Saint-Genis-Laval, France

gServicedemédecinephysiqueetréadaptation,hôpitalPontchaillou,Rennes,France

hServicedemédecinephysiqueetréadaptation,hôpitalRaymond-Poincaré,Garches,France

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:peyronnetbenoit@hotmail.fr(B.Peyronnet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.07.006

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

iCabinetdeneuro-urologie,cliniqueSaint-Augustin,Bordeaux,France

jServicedemédecinephysiqueetréadaptation,CentredeL’Arche,Saint-Saturnin,France

kUnitépédiatriquedemédecinephysiqueetrééducation,hôpitalTrousseau,Paris,France

lServiced’urologie,hôpitalLaConception,Marseille,France

mCentrederééducationdeKerpape,Ploemeur,France

nServiced’urologie,Hôtel-Dieu,Nantes,France

oServicedemédecinephysiqueetréadaptation,hôpitalMondor,Créteil,France

pServiced’urologie,nouvelhôpitalcivil,Strasbourg,France

qDépartementmédullaire,fondationHopale,Berck-sur-mer,France

rServiced’urologie,centrehospitalierLyonSud,Pierre-Bénite,France

sServicedeneuroréhabilitation,CHUV,Lausanne,Suisse Rec¸ule27juillet2015;acceptéle31juillet2015 DisponiblesurInternetle28aoˆut2015

MOTSCLÉS Toxinebotulique; Injections; Hyperactivité détrusorienne; Neurogène; Échec

Résumé

Introduction.—À cejour,iln’existenidéfinitiondel’échecd’unepremièreinjectionintra- détrusoriennedetoxinebotuliqueBotox^® 200U pourhyperactivitédétrusorienneneurogène (HDN),nirecommandationsursapriseencharge.L’objectifprincipaldecetteenquêteétait dedéterminerladéfinitionenpratiquedecetéchecetl’objectifsecondairederapporterles pratiquesactuellesdanssapriseencharge.

Matérielsetméthodes.—Unquestionnaire,établiens’appuyantsurlesdonnéesdelalittéra- ture,aétéenvoyéparcourrierélectroniqueauxexpertsmembresducomitédeneuro-urologie de l’Association franc¸aise d’urologie et du Groupe d’étude en neuro-urologie de langue franc¸aise.Illeursétaitdemandédecompléterlequestionnaireenligne.Lesexpertsn’ayant pasrépondu au premier courrier ont étéchacun sollicités deux fois,toujours parcourrier électronique.

Résultats.—Vingt et undes 42experts sollicités ontréponduau questionnaire.Pour 19des experts (90,5%), la définition de l’échec était une combinaison de critères cliniques et urodynamiques.Parmilescritèresurodynamiquesproposés,lapersistanced’unepressiondétru- sorienne>40cmH2Oétaitleplusplébiscité(18/21;85,7%).Dix-neufexperts(19/21;90,5%) considéraientquel’effetdelatoxinebotuliquesurl’incontinenceurinairedevaitêtreprisen comptedansladéfinitiondel’échec.Concernantlapriseenchargedel’échec,unelargemajo- ritédesparticipants(15/20;75%)considéraientqueletraitementdepremièreligneencas d’échecd’unepremièreinjectiondeBotox^® 200UdevraitêtreuneinjectiondeBotox^® àun dosageplusélevé(300U)qu’ilyaitounondesfacteursderisqueurodynamiques(16/20;80%).

Conclusion.—Ce travail a permis d’obtenir une première vue d’ensemble de la définition del’échecdesinjectionsintra-détrusoriennesdetoxinebotuliquedansl’HDNetdesaprise encharge.Pour90,5%desexpertsrépondeurs,la définitiondel’échecdesinjectionsintra- détrusoriennesdetoxinebotuliquepourHDNdevraitêtrecliniqueeturodynamiqueet75%des personnesayantréponduconsidéraientqu’encasd’échecd’unepremièreinjectiondeBotox^® 200U,laréinjectiondeBotox^®àladosede300Uétaitl’optionthérapeutiqueàpréférer.

Niveaudepreuve.— 4.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Botulinumtoxin;

Injections;

Detrusoroveractivity;

Neurogenic;

Failure

Summary

Objective.—Thereiscurrentlynoguidelineregardingthemanagementofneurogenicdetru- soroveractivity (NDO) refractoryto intra-detrusorbotulinum toxininjections. The primary objectiveofthepresentstudywastofindaconsensusdefinitionoffailureofbotulinumtoxin intra-detrusorinjectionsforNDO.Thesecondaryobjectivewastoreportcurrenttrendsinthe managmentofNDOrefractorytobotulinumtoxin.

Methods.—Asurveywascreated,basedondatadrawnfromcurrentliterature,andsentviae- mailtoalltheexpertsformtheGroupforresearchinneurourologyinfrenchlanguage(GENULF) andfromthecomitteeofneurourologyoftheFrenchurologicalassociation(AFU).Theexperts whodidnotanswertothefirste-mailwerecontactedagaintwice.Mainresultsfromthesurvey arepresentedandexpressedasnumbersandproportions.

Results.—Outofthe42expertscontacted,21respondedtothesurvey.Nineteenparticipants consideredthatthedefinitionoffailureshouldbeacombinationofclinicalandurodynamicscri- teria.Amongtheurodynamicscriteria,thepersistenceofamaximumdetrusorpressure>40cm H2Owasthemostsupportedbytheexperts(18/21,85%).Accordingtothevastmajorityofpar- ticipants(19/21,90.5%),theimpactofinjectionsonurinaryincontinenceshouldbeincluded inthedefinitionoffailure.Regardingthemanagement,mostexpertsconsideredthatthefirst linetreatmentincaseoffailureofafirstintra-detrusorinjectionofBotox^®200Ushouldbea repeatinjectionofBotox^®atahigherdosage(300U)(15/20,75%),regardlessofthepresence ornotofurodynamicsriskfactorsofuppertractdamage(16/20,80%).

Conclusion.—Thisworkhasprovidedafirstoverviewofthedefinitionoffailureofintra-detrusor injectionsofbotulinumtoxininthemanagementofNDO.For90.5%oftheexpertsinvolved,the definitionoffailureshouldbeclinicalandurodynamicandmostparticipants(75%)considered that,incaseoffailureofafirst injectionofBotox^® 200U,repeatinjectionofBotox^® 300U shouldbethefirstlinetreatment.

Levelofproof.— 4.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Rapportée pour la première fois en2000 [1], l’utilisation d’injections intra-détrusoriennes de toxine botulique est devenue le traitement de référence de l’hyperactivité détrusorienne neurogène (HDN) résistante aux anticholi- nergiques [2,3], son efficacité ayant été démontrée par plusieurs larges essais randomisés [4—6]. Cependant, des tauxd’échecdetoxinebotuliqueintra-détrusorienneallant jusqu’à 32% ont été rapportés [7,8]. L’entérocystoplastie d’agrandissementestl’optionthérapeutiquegénéralement admise chezces patients [2]mais, àce jour,très peu de travaux scientifiques ont porté sur cette population et il n’existepasderecommandationssurlapriseenchargedes échecsd’injectionsintra-détrusoriennesdetoxinebotulique chezlesujetneurologique[9].

De très nombreuses définitions de l’échec de toxine botuliquedansl’HDN,choisiessubjectivement,ontétéuti- lisées dans lalittérature [2,10—12]. Établirune définition consensuelledel’échecdesinjectionsintra-détrusoriennes detoxinebotuliquedansl’HDNestnécessaireenpratique cliniquemaisaussienrechercheclinique,àlafoispouruni- formiser les critères dejugement utilisésdans lesétudes et pour permettre de définir une population homogène desujets nonrépondeurs chez quilesdifférentes options thérapeutiques(entérocystoplastied’agrandissement,réin- jection à un dosage plus élevé, «switch» de toxine botulique...)pourraientêtreévaluéesetcomparées.

L’objectif principal de cette enquête (étude DETOX: définitiondel’échecdesinjectionsintra-détrusoriennesde toxinebotuliquechezlesujetneurologique)étaitdedéter- minerladéfinitionenpratiquedel’échecd’uneinjectionde toxinebotuliqueBotox^® 200UpourHDN.L’objectifsecon- daireétaitd’évaluerlespratiquesactuellesdanslapriseen chargedecetéchec.

Matériels et méthodes Méthodologie générale

UneenquêteaétéréaliséeauprèsdesmembresduGroupe d’étude de neuro-urologie de langue franc¸aise (GENULF)

etdu comitédeneuro-urologie del’Association franc¸aise d’urologie(AFU).Unquestionnaireaétéadresséparcour- rier électronique à 42experts au total. Un expert était définiarbitrairement commetout membre duGENULF ou ducomitédeneuro-urologiedel’AFU.Lesexpertsn’ayant pasréponduaupremiercourrierontétéchacunresollicités deuxfois,toujoursparcourrierélectronique.Lesréponses desexpertsétaientanonymisées.

Questionnaire

Unquestionnaire aété élaborépar2des auteurs (BP, XG) ens’appuyant sur lesdonnéesde la littérature. Ce ques- tionnairecomprenait 11questions au total et était divisé en2parties.Lapremièrepartieétaitconsacréeàladéfini- tiondel’échecdela toxinebotulique intra-détrusorienne Botox^® 200Udansl’HDNetcomprenait6questionsdontla dernièreétaitunequestionouvertedanslaquellelesexperts pouvaientformulerdessuggestions.Lasecondeétaitconsa- créeà la prise encharge de l’échec de toxine botulique intra-détrusoriennedansl’HDN(5questions).

Analyse statistique

Pourchaquequestion,lesproportionsontétécalculéesen fonctiondunombrederépondantsàl’aidedulogicielJMP v.10.0^® (SASInstituteInc,Cary,NC,États-Unis).

Résultats

Caractéristiques des experts

Vingtetunexpertsontréponduauquestionnaire(50%)mais undesexpertsn’apasréponduàlasecondepartieconcer- nant la prise en charge de l’échec. Parmi les 21experts, 8étaientdesfemmes(38,1%)et13deshommes(61,9%).Il s’agissaitde12médecinsdemédecinephysiqueetréadap- tation(57,1%)et9urologues(42,9%).

Définition de l’échec

Pour19experts(90,5%),ladéfinitiondel’échecdevaitêtre àla fois cliniqueeturodynamique (Tableau 1).Un expert

Tableau1 Principauxrésultatsdel’enquêteDETOXsur ladéfinitiondel’échec.

Questions Réponsesdes

experts(n=21) Définitiondel’échec?

Purementclinique 1(4,8%)

Purementurodynamique 1(4,8%) Cliniqueeturodynamique 19(90,5%) Critèresurodynamiquesd’échec

Persistancehyperactivité détrusorienne?

10(52,4%) Persistancecompliance<20mL/cm

H2O?

15(71,4%) Persistancecapacitévésicale

cystomanométrique<250mL?

3(14,3%) Persistancepressiondétrusorienne

maximale>40cmH2O?

18(85,7%) Critèrescliniquesd’échec

Persistanced’aumoinsunépisode d’incontinence/semaine?

8(38,1%) Persistanced’aumoinsunépisode

d’incontinenceurinaireparjour?

4(19,1%) Diminutiondunombred’épisodes

d’incontinenceurinairemais<50%?

10(47,6%) Persistanced’aumoinsunépisode

d’urgenturieparsemaine?

2(9,5%) Diminutiondunombred’épisodes

d’urgenturiemais<50%?

9(42,9%) Nombred’autosondages

quotidien>8/jour?

11(52,4%) L’intolérancedoitêtreconsidérée

commeunéchec

10(47,6%)

(4,8%)considéraitqu’elledevaitêtrepurementcliniqueet unautrequ’elledevaitêtrepurementurodynamique.

Parmiles4critèresurodynamiquesd’échecproposés,la persistanced’unepressiondétrusoriennemaximale>40cm H2Oétaitleplusplébiscitéparlesrépondants(18,85,7%).

Quinze experts considéraient que la persistance d’une compliance<20mL/cmH2O étaituncritèreurodynamique d’échec(71,4%).Lapersistanced’unehyperactivitédétru- sorienneetd’unecapacitévésicale<250mLétaituncritère urodynamiqued’échecpour respectivement10(52,4%) et 3experts(14,3%).

Concernant les critères cliniques d’échec, 19experts (90,5%) considéraient que l’effet de la toxine botulique surl’incontinenceurinairedevaitêtreprisencomptedans la définition de l’échec mais les avis divergeaient sur le seuil définissant l’échec: 8experts (38,1%) considéraient la persistance d’un épisode d’incontinence par semaine comme un échec, pour 4experts (19,1%) la persistance d’un épisode d’incontinence par jour définissait l’échec et 10experts (47,6%) considéraient une diminution<50% du nombre d’épisodes d’incontinence urinaire comme un échec. Onzeexperts (52,4%) considéraient que l’effetde latoxinesurlesurgenturiesdevaitêtreintégréàladéfini- tiondel’échecaveccommeseuilunediminution<50%du nombred’épisodesd’urgenturiepour9d’entreeux(42,9%)

oulapersistanced’aumoinsunépisodeparsemainepour 2autres(9,5%).Enfin,pour11experts(52,4%),unnombre d’autosondagesquotidiens>8étaituncritèred’échec.Dix- neuf répondants (90,5%) considéraient que ces critères cliniquesdevaientêtreconfirmésparuncalendriermiction- nel: aprèschaque injectionde toxine pour 9d’entre eux (42,9%) et uniquementaprès lapremière injection ouen cas de diminution de l’efficacité ressentie pour 10autres (47,6%). Une intolérance à l’injection était un critère d’échecpour10desparticipants(47,6%).

Troiscritèresd’échecsupplémentairesontétéproposés parau minimum 2expertschacun: uneduréed’efficacité

≤3mois,lademandedelapartdupatientdechangerde traitement malgréune améliorationpartielleetla néces- sitéd’avoiressayerl’associationtoxine—anticholinergiques avantdepouvoirparlerd’échecdelatoxine.

Prise en charge de l’échec

Encasd’échecd’unepremièreinjectiondeBotox^® 200U, lamajoritédesparticipants(15sur20soit75%)retenaient comme option thérapeutique de première intention une réinjectiondeBotox^® maisàladosede300U(Tableau2).

Deuxexpertschoisissaientlaneurostimulationtibiale,deux proposaientlaréinjectiondeBotox^®200Uet1expertoptait pourunswitchversduDysport^®750U.Aucundesrépondants nerecommandaitl’entérocystoplastied’agrandissementet aucunn’optaitpourlaneuromodulationdesracinessacrées.

Laplupartdesexpertsconsidéraientquelamêmestra- tégie thérapeutique devait être adoptée même en cas d’échec de la nième injection plutôt que de la pre- mière (11participants sur 20, 55%) ou de facteurs de risque urodynamiques (ex.: pression détrusorienne maxi-

Tableau2 Principauxrésultatsdel’étudeDETOX:prise enchargedel’échec.

Questions Réponses

desexperts (n=20) Traitementencasd’échecd’unepremièreinjectionde BOTOX^®200U

Entérocystoplastie 0

Botox^®200U 2(10%)

Botox^®300U 15(75%)

SwitchDysport^®750U 1(5%) Neuromodulationracinessacrées 0 Neurostimulationtibialepostérieure 2(10%) Votreattitudeest-elledifférentes’ils’agitdel’échec d’unenièmeinjectionaprèsefficacitédespremières?

Oui 9(45%)

Non 11(55%)

Encasd’échecd’uneréinjectiondelamêmetoxine botuliqueaprèséchecd’unepremièreinjection,quelle estvotrestratégiethérapeutique?

Entérocystoplastie 5(25%)

Botox^®300U 8(40%)

SwitchDysport^®750U 5(25%) Neuromodulationracinessacrées 1(5%)

male>40cm H2O oucompliance<20mL/cmH2O, etc.) ou clinique d’atteinte du haut appareil urinaire (16experts, 80%).Danslapremièresituation(échecdelanièmeinjec- tion), 3experts optaient pour la réinjection de Botox^® 200U (soit 5au total, 25%), 2pour l’entérocystoplastie d’agrandissement(10%),2pourleswitchversduDysport^® 750U (soit 3au total, 15%) et 2pour la neuromodulation des racines sacrées (10%). Dans la 2^de situation(facteurs derisqued’atteinteduhautappareil),2répondants(10%) préféraient l’entérocystoplastie d’agrandissement et 2la réinjection de Botox^® mais àla dose de300U(soit 17au total,85%).

En cas d’échec d’une réinjection de la même toxine botuliqueaprèséchec d’unepremièreinjection,8experts (40%)considéraientleswitchversduDysport^®750Ucomme l’option de premièreintention. Pour6d’entreeux (30%), l’optionàpréférerdanscettesituationétaitlaréinjection de la même toxine mais à un dosage plus élevé, tan- dis que 5optaient pour un recours à l’entérocystoplastie d’agrandissement(25%)etunpourl’utilisationdelaneuro- modulationdesracinessacrées(5%).

Discussion

Lesinjectionsintra-détrusoriennesdetoxinebotuliquesont devenues le traitement de référence de l’HDN résistante aux anticholinergiques [2,3]. Des taux d’échec de toxine botulique intra-détrusorienneallant de6% à 32% ont été rapportés [7,8]. Ces differences de taux s’expliquent en partieparl’absencedestandardisationdeladéfinitionde l’échec.Àtitred’exemple,dansdessériesrécentes,Lacout etal.définissaientcet échec commeune améliorationdu syndromed’hyperactivitévésicaleinférieureà50%etune améliorationdelacapacitévésicalecystomanométriqueou duvolumeàlapremièrecontractionnoninhibéedudétrusor inférieureà50%[10],tandisquepourGailletetal.,l’échec étaitdéfiniparlapersistanced’uneincontinenceurinaireet uneabsenced’amélioration delacapacité vésicalecysto- manométrique et de la pression détrusorienne maximale [8]etquePeyronnetetal.considéraientcommeéchec la persistance d’une hyperactivité détrusorienne, d’épisodes d’incontinence urinaire ou d’urgenturie ou d’un nombre d’auto-sondages quotidiens>7 [11]. Cette hétérogénéité rendlessériesnoncomparablesetempêchededéfinirune populationdesujetsnonrépondeurschezquilesdifférentes optionsthérapeutiquespourraientêtreévaluéesetcompa- rées.

Laprésenteétudeest,ànotreconnaissance,lapremière à rassemblerunnombre importantd’experts reconnus en neuro-urologieafindechercheràétablirunedéfinitionstan- dardiséedel’échecdetoxinebotuliquepourHDN.Latrès largemajoritédesexpertss’accordaientsurlefaitquecette définition devait être à la fois clinique et urodynamique mais les critères à utiliser restent à déterminer. Jusqu’à présent dans les études de haut niveau de preuve sur la toxinebotuliqueintra-détrusoriennepourHDN,lescritères de jugement cliniques et urodynamiques utilisés étaient exprimés sous la forme de variables quantitatives conti- nues(ex.:nombred’épisodesd’incontinenceparsemaine, nombred’épisodesd’urgenturie,...),ceciétant plusavan- tageux sur le plan statistique [4—6,13,14] et répondant

aux demandes des différentes agences du médicament.

Toutefois,même si l’utilisation d’un critère de jugement qualitatifnominal serait plusexigeante sur leplan statis- tique,ellesembleplusprochedelaréalitédelapratique clinique quotidienne. L’utilisation d’un critère composite réponden effet au double objectifde la prise en charge neuro-urologique: améliorationde la qualité devue (cri- tèrescliniques) et prévention des complications (critères urodynamiques)[9].Àcetitre,l’inclusiond’uneévaluation delaqualitédeviedansladéfinitiondel’échec,quin’avait pasétéproposéedans lequestionnairede cetteenquête, pourraitêtreintéressante.

Cette étude a également permis d’évaluer les pra- tiques dans la prise en charge thérapeutique des échecs detoxinebotuliqueintra-détrusoriennechezlessujetsneu- rologiques.Laquestionportait surl’échecd’uneinjection de Botox^® 200U car il s’agit de la dose définie par le libellé d’autorisation de mise sur le marché (AMM). Mal- gré l’absence de bénéfice clinique significatif du Botox^® 300U comparée au Botox^® 200U dans les essais ran- domisés, la réinjection de Botox^® 300U était l’option thérapeutique plébiscitée par la majorité des experts en cas d’échec d’une injection de Botox^® 200U [5,6]. Le switch de toxine botulique décrit récemment (réinjec- tiond’une autre toxinebotulique de type A après échec d’une première injection) [11] n’était approuvé que par 5% des experts après échec d’une première injection et par 25% aprèséchec de 2injections de la même toxine, démontrant qu’il s’agit encore d’une option en cours d’évaluationetque d’autresétudes sontnécessaires pour définir la place exacte de cette option thérapeutique.

Si l’entérocystoplastie d’agrandissement a longtemps été considéréecommeuneoptiondechoixencasd’HDNrésis- tante à la toxine botulique [15,16], la présente enquête semblemontrer qu’elle n’est plus qu’une option de der- nierrecourspuisqu’aucunexpertnelarecommandaitaprès échecd’unepremièreinjectiondetoxineetseulement25% lapréconisaientaprèséchecde2injections.

Laprésenteétudeprésentedeslimitesqu’ilconvientde souligner. La sélection des experts n’était basée que sur l’appartenance à l’une des 2sociétés savantes franc¸aises deneuro-urologie(GENULFoucomitédeneuro-urologiede l’AFU),cequipeutêtrecritiquable.Ilnes’agitqued’une simple enquête, devant être considérée commeun «avis d’experts»,etdoncd’untrèsfaibleniveaudepreuveselon lescritèresd’Oxford[17].Letaux departicipationn’était quede50%,cequipeutaussiêtrematièreàdiscussion.Une étudeselonlaméthodedesrecommandationsparconsensus formaliséestnécessairepourpouvoirétablirunedéfinition consensuelleetdesrecommandations.

Conclusion

Ce travail a permis d’obtenir une première vue d’ensemble de la définition de l’échec des injections intra-détrusoriennesdetoxinebotuliquedans l’HDNetde sa prise en charge. Pour 90,5% des experts du GENULF et du comité de neuro-urologie de l’AFU, la définition de l’échec des injections intra-détrusoriennes de toxine botuliquepourHDNdevraitêtrecliniqueeturodynamique ettrois quartsdespersonnesayant répondu considéraient

qu’en cas d’échec d’une première injection de Botox^® 200U, la réinjection de Botox^® à la dose de 300U était l’option thérapeutique à préférer. Les données de cette enquêtevontpermettred’établirunnouveauquestionnaire afind’élaborer unedéfinitionconsensuelledel’échec des injections de toxine botulique dans l’HDN et de sa prise en charge selon la méthode des recommandations par consensusformalisé.

Déclaration d’intérêts

Andréa Manunta etEvelyne Castel-Lacanaldéclarent être orateurpourAllergan.

XavierGamédéclareêtreconsultantpourIpsenetAller- gan.

Alain Ruffion déclare être investigateur principal et consultantpour leslaboratoires AllerganetIpsen etMed- tronic.

EmmanuelChartier-Kastlerdéclareêtreconsultantet/ou investigateuret/ouorateurpourColoplast,Allergan,Astel- las,Medtronic,Wellspect,Pfizer;consultantpourAxonics, Lilly,MyopowersetinvestigateurpourGTUrological.

Gilles Karsenty déclare êtreconsultant et investigateur pourAllergan,IpsenetColoplast.

Pierre Denys déclare être consultant et investigateur pourAllerganIpsenwellspectetconsultantpourColoplast.

LoicLeNormand déclareêtre consultantpour Allergan etorateurpourColoplastetMedtronic.

BrigitteSchurchdéclareêtreoratriceetconsultantepour AllerganetoratricepourPfizeretAstellas.

Gérard Amarenco déclare être consultant e/ou inves- tigateur et/ou orateur pour Astellas, Pfizer, Astratech, Coloplast,AllerganetinvestigateurpourIpsen.

ChristianSaussinedéclareêtreconsultantpourGSK,AMS etLilly;formateurpourCook etAllergan,etinvestigateur pourColoplast,GtUrologicaletMedtronic.

Lesautresauteursn’ontpasdéclarédeconflitd’intérêt.

Références

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