Année 2019/2020 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE Générale
Diplôme d’État par
Chloé BOISBLUCHE
Née le 21/05/1991 à Rennes (35)
Evaluation des pratiques professionnelles dans la prise en charge d’un premier épisode de péricardite aiguë d’origine virale ou idiopathique
Présentée et soutenue publiquement le 20/05/2020 devant un jury composé de :
Président du Jury : Professeur Denis ANGOULVANT, Cardiologie, Faculté de Médecine -Tours Membres du Jury :
Professeur Théodora BEJAN-ANGOULVANT, Pharmacologie clinique, Faculté de Médecine - Tours
Professeur Anne BERNARD, Cardiologie, Faculté de Médecine – Tours Docteur Régis DETURCK, Cardiologie - Blois
Liste des professeurs de la Faculté de Médecine Tours : DOYEN : Pr Patrice DIOT
VICE-DOYEN : Pr Henri MARRET
ASSESSEURS : Pr Denis ANGOULVANT, Pédagogie
Pr Mathias BUCHLER, Relations internationales
Pr Theodora BEJAN-ANGOULVANT, Moyens – relations avec l’Université Pr Clarisse DIBAO-DINA, Médecine générale
Pr François MAILLOT, Formation Médicale Continue Pr Patrick VOURC’H, Recherche
RESPONSABLE ADMINISTRATIVE Mme Fanny BOBLETER
DOYENS HONORAIRES : Pr Emile ARON (†) – 1962-1966
Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Pr Georges DESBUQUOIS (†) - 1966-1972 Pr André GOUAZE - 1972-1994
Pr Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Pr Dominique PERROTIN – 2004-2014 PROFESSEURS EMERITES
Pr Daniel ALISON Pr Philippe ARBEILLE Pr Catherine BARTHELEMY Pr Gilles BODY
Pr Jacques CHANDENIER Pr Alain CHANTEPIE Pr Pierre COSNAY
Pr Etienne DANQUECHIN-DORVAL Pr. Dominique GOGA
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PROFESSEURS HONORAIRES
P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – A. AUTRET – P. BAGROS – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER – JC. BESNARD –
P. BEUTTER – C. BONNARD – P. BONNET – P. BOUGNOUX – P. BURDIN – L.
SAUVAGE – D. SIRINELLI – B. TOUMIEUX – J. WEILL
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS ANDRES Christian ... Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ... Cardiologie
AUPART Michel ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ... Cardiologie
BAKHOS David ... Oto-rhino-laryngologie BALLON Nicolas ... Psychiatrie ; addictologie BARILLOT Isabelle ... Cancérologie ; radiothérapie BARON Christophe ... Immunologie
BEJAN-ANGOULVANT Théodora ... Pharmacologie clinique BERNARD Anne ... Cardiologie
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BLASCO Hélène ... Biochimie et biologie moléculaire BONNET-BRILHAULT Frédérique ... Physiologie
BRILHAULT Jean ... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ... Radiologie et imagerie médicale
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COTTIER Jean-Philippe ... Radiologie et imagerie médicale DE TOFFOL Bertrand ... Neurologie
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RENOUX-JACQUET Cécile ... Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES
BARBEAU Ludivine ... Médecine Générale RUIZ Christophe ... Médecine Générale SAMKO Boris ... Médecine Générale CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
BOUAKAZ Ayache ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253
CHALON Sylvie ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253
COURTY Yves ... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100
DE ROCQUIGNY Hugues ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1259
ESCOFFRE Jean-Michel ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253
GILOT Philippe ... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7001
GOMOT Marie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253
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KORKMAZ Brice ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
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MAZURIER Frédéric ... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001
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RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001
SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
WARDAK Claire ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
Remerciements
A Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT, je vous remercie de me faire l’honneur de présider ce jury de thèse. Soyez assuré de mon profond respect et de ma reconnaissance.
Votre accueil m'a confortée à l'idée de mener ce travail de thèse.
A Madame le Professeur Théodora ANGOULVANT, je vous remercie de vous être rendue disponible pour suivre ce travail et participer à ce jury.
A Madame le Professeur Anne BERNARD, je vous remercie d'avoir également accepté d'intégrer ce jury et de vous intéresser à cette étude.
A Monsieur le Docteur Régis DETURCK pour son engagement et son enthousiasme à chaque étape de ce travail collaboratif. Je clôture grâce à vous ce cursus sur une note ô combien positive et de beaux projets à venir.
A Adrien pour avoir accepté de dégager du temps pour la réalisation de l'analyse statistique, et ce malgré sa charge de travail conséquente.
Aux cardiologues blésois qui ont répondu à notre sollicitation.
A tous, pour vos encouragements depuis une bonne dizaine d'années : A ma famille soudée, ma grand mère.
A mes amis, Rennaises et Rennais pour leur disponibilité à chaque retour en terres celtes : Aurore, Annabelle, Clémence, Morgane, Sabrina, Anne Gaëlle, Hélène, Emilie et Simon, Léa, Juliette, Lou et Jeremy depuis les filets de ski. A Camille, Marie jusqu'aux Antilles.
A Tiphaine, Charlotte, Delphine depuis les parquets. A Charlotte, Camille, Inès, mais aussi à Charlotte et Hugo, Elise et Ben, Charlotte et Jeremy. A Caroline depuis la Réunion.
A mes cointernes Tourrangeaux et finalement bien plus que çà : Rime, Laure, Margaux, Raïssa, Yannis, Maria Rita, Estelle et Bérénice
A Corrine et Marie Noëlle depuis l'Ermittage,
Aux aides soignantes et infirmières de Blois, Céline, Sophie, Marjorie et Péguy, pour vos énergies positives, votre bienveillance.
Aux réanimateurs de Blois, pour leur accueil dans le service et leur pédagogie, A Evelyne et Marie pour votre soutien et votre accueil dans le Vendômois.
Table des matières
1- Introduction ... 3
Tableaux I à V...4
Figure 1...6
2 - Matériel et méthode 2.1 Type d'étude et objectif principal...7
2.2 Population...7
2.3 Recueil des données... ..8
2.4 Analyse statistique... …9
2.5 Questionnaire aux cardiologues...9
Annexe 1 : questionnaire aux cardiologues 3 - Résultats 3.1 Description de la population... 10
3.1.1 Diagramme de flux... 10
3.1.2 Relevé de données...11
Tableau V: variables principales Illustration 1 : variables principales 3.1.3 Relation terrain, clinique et paraclinique...14
3.2 Critères diagnostiques 3.2.1 Eléments du diagnostic...14
3.2.2 Nombre de critères diagnostiques...15
Tableau VI : Résultats des critères diagnostiques Tableau VII : Détail des critères diagnostiques retenus Tableau VIII : Critères retenus en l'absence d'épanchement péricardique 3.3 Critères d'hospitalisation 3.3.1 Critères majeurs et mineurs...16
3.3.2 L'hospitalisation était-elle justifiée ?...16
3.4 Traitement 3.4.1 Prescripteur initial... .17
3.4.2 Description du traitement...17
Tableau IX : Type, dose et durée de traitement prescrits et réels 3.4.3 Commentaires sur l'adéquation aux recommandations...18
3.5 Suivi... ….18
Tableau X : Consultation de suivi 3.6 Récidives...18
3.7 Facteurs influençant l'attitude thérapeutique 3.7.1 Relation terrain, clinique, paraclinique et traitement …...19
3.7.2 Activité physique...20
3.7.3 Hospitalisation et DMS...20
3.7.4 Suivi... ….21
3.8 Relation traitement et récidive...21
3.9 Questionnaire cardiologues...21
4 - Discussion 4.1 Notre population par rapport à la littérature...23
Tableau XI : Comparaison de notre population aux autres cohortes 4.2 Application des critères de diagnostic et d'hospitalisation...25
4.3 Application des recommandations thérapeutiques...25
4.4 Facteurs influençant le traitement... …...26
4.7 Questionnaire cardiologues...27
4.8 Propositions d'amélioration des pratiques...27
5 - Conclusion …...28
Résumé... 29
Annexes…...31
Bibliographie...33
1 - INTRODUCTION
Les maladies du péricarde ont des formes évolutives variées et leurs étiologies sont nombreuses(1).
On distingue 4 formes de péricardite (aiguë, persistante, récurrente, chronique).
Cf Tableau I, Infra.
Les formes chroniques sont le plus souvent secondaires à une étiologie spécifique, généralement facilement identifiable : pathologies inflammatoires systémiques (lupus...), néoplasiques ou infectieuses, la plus fréquente étant la Tuberculose dans les pays en voie de développement (2)
Les péricardites aiguës sont virales, ou idiopathiques dans 80 à 90% des cas en Europe(3), (4).
C'est pourquoi le bilan étiologique incluant de multiples sérologies virales ou la recherche d'anticorps spécifiques, ne semble pas indiqué lors d'un premier épisode.
L'incidence des péricardites aiguës, toute cause confondue s'élève à 27,7 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an, en Italie (5), 18 pour 100 000 habitants en Suède (6).
Nous n'avons pas retrouvé de données épidémiologiques concernant son incidence en France.
Elles représentent 5% des admissions pour douleur thoracique dans les services d'urgence, et environ 0,1% de l'ensemble des hospitalisations.
Le registre français DREES, précise que 1% des hospitalisations pour pathologies cardiovasculaires (parmi 86) sont liées à une péricardite, alors que le chiffre atteint 4% pour la classe d'âge des 18 à 44 ans.
La mortalité en France atteint ainsi les 2,6 % à 30 jours, et 9 % à 1 an, toute étiologie confondue.
La mortalité des péricardites aiguës idiopathiques ou virales est nettement inférieure à ces chiffres.
Elle touche majoritairement des hommes, d'âge jeune. La présentation clinique est souvent typique, mais peut parfois être trompeuse, nécessitant des explorations complémentaires, pour la distinguer d'un syndrome coronarien aiguë, d'une embolie pulmonaire, d'une dissection aortique ou d'une pathologie pleuropulmonaire ou digestive.
La principale complication aiguë grave est la tamponnade(7), qui reste peu fréquente mais dont le diagnostic est urgent pour éviter une évolution fatale en l'absence de drainage.
C'est une pathologie à fort potentiel de récidive, puisqu'il avoisine les 15 à 30% à 18 mois (8), (3).
Les réhospitalisations sont donc fréquentes.
En 2015, l'ESC a publié de nouvelles recommandations(9), précisant, outre les critères
diagnostiques, les critères d'hospitalisation, la place du traitement par Colchicine, à la suite des différentes études d' Imazio, et en particulier les études COPE(10) et ICAP(11).
Cf Tableaux II à IV, Figure 1, Infra.
Ce travail de thèse est né d'un constat simple à partir de situations vécues au cours de stages d'internat dans des services d'urgences. La péricardite semblait parfois banalisée dès lors que l'origine coronarienne de la douleur thoracique était éliminée et que les signes
électrocardiographiques semblaient typiques.
Les patients rentraient rapidement à domicile avec la plupart du temps, un traitement par Aspirine*
seul, ou parfois associé à la Colchicine* en décroissance pendant un mois, sans programmation de suivi.
Cette sensation était confirmée après discussion avec des amis internes d'autres régions.
Après relecture des dernières recommandations, il m'est apparu intéressant d'évaluer les pratiques professionnelles de la prise en charge des péricardites aiguës par une étude spécifique.
Nous aborderons ici exclusivement les péricardites aiguës d'origine virale ou idiopathique.
Notre questionnement portera sur la qualité du diagnostic et de la prise en charge, ainsi que sur la cohérence du traitement mis en place avec les recommandations.
Nous dégagerons également des facteurs influençant l'attitude thérapeutique et analyserons les conséquences, notamment sur la survenue de récidives.
Nous avons également interrogé les cardiologues blésois sur leurs habitudes de FMC, via un questionnaire.
Nous conclueront ce travail en proposant des pistes d'amélioration des pratiques, à destination des praticiens habitués à prendre en charge cette pathologie, à savoir les urgentistes, les cardiologues ou encore les médecins généralistes puisque le suivi de ces patients peut être prolongé.
Tableau I : Définitions.
Péricardite Définition
Aigue Syndrome d'inflammation péricardique, défini par au moins 2 critères sur 4 (douleur thoracique majorée à l'inspiration, frottement péricardique, modifications ECG : sus décalage diffus de segment ST ou sous décalage du segment PQ, épanchement péricardique en ETT)
Autres critères : élévation CRP, VS, Hyperleucocytose
Inflammation péricarde évidente sur autre imagerie (scanner, IRM)
Persistante Péricardite persistant plus de 4 à 6 semaines et moins de 3 mois, sans rémission.
Récurrente Récurrence après un premier épisode documenté de péricardite aiguë et un intervalle libre de 4 à 6 semaines ou plus (généralement 18-24 mois)
Chronique Péricardite évoluant depuis plus de 3 mois
Tableau II : Critères diagnostiques
Critères diagnostiques Détails Fréquence
Douleur thoracique
- Influencée par la position, exacerbée en décubitus
dorsal, soulagée en antéflexion - Influencée par la respiration, majorée à
l'inspiration
95,00%
Frottement péricardique - Râpeux - Maximal au niveau du
bord sternal gauche
25,00%
Modifications ECG
- Sus décalage ST concave diffus
- Sous décalage PQ 40,00%
Epanchement péricardique
- Souvent minime - Si important, suspicion d'origine bactérienne ou
néoplasique
17,00%
Tableau III : Critères d'hospitalisation
Critères majeurs Critères mineurs Épanchement péricardique majeur
Tamponnade Fièvre>38°C
Myopéricardite Immunosuppression
Evolution subaiguë (>7j) Réponse insuffisante après 7j d'anti-
inflammatoires
Origine traumatique Traitement anticoagulant
Critères de mauvaise évolution. La présence d'un de ces critères justifie l'hospitalisation.
Tableau IV : Traitement de la péricardite aiguë.
Molécule Dose standard Durée du traitement Décroissance
Aspirine 750-1000 mg toutes les 8h 1 à 2 semaines Diminution de 250 à 500mg toutes les 1 à 2 semaines
Ibuprofène 600mg toutes les 8h 1 à 2 semaines Diminution de 200 à 400mg toutes les 1 à 2 semaines
Colchicine 0,5mg x2 /jour (poids >70 kg)
0,5mg x1/ jour (poids<70kg)
3 mois Non obligatoire, alternance 0,5mg 1 jour sur 2 (poids <70kg), ou 0,5mg 1 fois/jour durant les dernières semaines (poids ≥70kg)
Figure 1: Résultats Etude ICAP (11)
2 - MATERIEL et METHODE
2.1 Type d’étude et objectif principal
Il s'agit d'une étude quantitative, rétrospective de 2016 à 2018, monocentrique sur le CH Blois, portant sur les péricardites aiguës d'origine virale ou idiopathique.
L'objectif principal était d'évaluer les pratiques professionnelles, et plus spécifiquement la
prescription du traitement par Colchicine et sa durée lors d'un premier épisode de péricardite aiguë, après publication des recommandations ESC 2015.
Le profil des patients, les critères diagnostiques et d'hospitalisation, la prise en charge thérapeutique globale, la durée de suivi ainsi que le taux de récidive étaient également analysés.
2.2 Population
Grâce au travail de Mme le Dr Cottu, chef du département d'information médicale, qui a colligé à partir du système de codage PMSI (codes i.300 à i.319), toutes les péricardites et autres maladies du péricarde en diagnostic principal ou secondaire, nous avons pu sélectionner tous les patients
hospitalisés de 2016 à 2018 au CH Blois pour un premier épisode de péricardite aiguë virale ou idiopathique, quelque soit leur mode d'entrée.
Les patients pris en charge au SAU avec retour à domicile ou hospitalisation à l'UHCD étaient également inclus.
Les critères d'inclusion étaient les suivants : – âge minimum 16 ans
– premier épisode de péricardite aiguë d'origine virale, ou idiopathique – hospitalisation entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2018 Critères d'exclusion :
– étiologie inflammatoire systémique ou néoplasique, ou tuberculeuse – cause traumatique ou iatrogène de l'épanchement péricardique
– décollement péricardique sans cause inflammatoire, dans le cadre d'une insuffisance cardiaque, d'une anasarque, d'une hypothyroïdie...
– épanchement péricardique chez un patient immunodéprimé
– péricardite persistante, récurrente et chronique, et récidive de péricardite aiguë
– péricardomyocardites, définies comme ayant une atteinte myocardique prédominante, à contrario des myopéricardites ayant une atteinte péricardique prédominante avec une élévation de troponine.
2.3 Recueil des données Le recueil de données a été effectué :
– à partir des dossiers papier retirés des archives pour accéder aux courriers d'hospitalisation des médecins généralistes, aux observations, aux ECG, aux compte rendus d'échographie cardiaque
– à partir des données informatisées pour les renseignements administratifs, la radiographie de thorax et l'échographie cardiaque sur le PACS, la biologie dans le logiciel Cyberlab, et le traitement dans le logiciel Pharma.
Nous avons pu créer un tableau Excel à double entrée, avec les éléments suivants : – âge, tranches d'âge (<30 ans, 30-59ans, 60-79 ans, >80 ans)
– sexe
– facteurs de risque (HTA, tabac, dyslipidémie, obésité, diabète)
– signes fonctionnels : la douleur thoracique était souvent précisée comme typique ou non.
Lorsque les caractéristiques de la douleur n'étaient pas précisées, ou que celle-ci était d'allure angineuse, nous avons simplement mentionné que la douleur était présente.
– hyperthermie : fébricule si T°38°-38.4°, fièvre si T°>38.4 – examen clinique
– ECG : rythme, analyse du segment PQ, du segment ST – radiographie de thorax : recherche d' épanchement pleural – biologie : dosage CRP, Leucocytes, troponine, NT proBNP.
Le dosage de CRP n'était pas toujours renouvelé en cours d'hospitalisation, ou bien était effectué des moments différents selon les patients. Cela ne permettait pas de dégager une cinétique. Idem pour le dosage des troponines ou des Leucocytes. Nous avons donc uniquement retenu les valeurs biologiques à J0.
– ETT : présence d'un épanchement (minime <10mm, modéré 10 à 20mm, abondant >20mm), retentissement hémodynamique (cavitaire, flumétrique, FEVG et cinétique VG)
– Le type d'activité professionnelle était également précisé ainsi que la pratique sportive.
Etaient considérés comme métiers physiques, ceux nécessitant une marche quotidienne soutenue, le port de charges lourdes etc... .
Les patients étaient considérés comme sportifs lorsque la pratique était au moins bi-hebdomadaire.
Certaines informations manquantes ont pu être recensées grâce à l'appel téléphonique des patients ou de leur médecin traitant.
C'est au total 107 variables qui ont pu être analysées.
2.4 Analyse statistique
L'analyse des variables qualitatives, et le lien entre elles (par exemple entre diabète et épanchement) était établie en appliquant le test d'indépendance du Chi2 (lien prouvé si Chi2 inferieur à 0,05).
Pour comparer des variables quantitatives et qualitatives, on commence par vérifier la normalité des données (distribution gaussienne ou non) par un test de Shapiro-Wilks.
Si les valeurs sont distribuées selon une courbe gaussienne, on applique alors un test de Student pour rechercher une différence entre les 2 groupes.
Si la distribution n'est pas gaussienne, on utilise un test de Wilcoxon.
Une p-value inférieure à 0,05 traduit une différence statistiquement significative entre 2 groupes.
A partir d'une régression logistique, nous avons cherché à comprendre quels étaient les facteurs qui influençaient une donnée, par exemple la récidive.
Enfin, l'analyse de deux variables quantitatives était possible en calculant une corrélation de Pearson, considérée comme significative à partir de 0,7.
2.5 Questionnaire cardiologues
Après réflexion nous avons pensé qu'il pourrait être intéressant d'interroger les cardiologues blésois sur leurs habitudes de FMC, puisque nous évaluions les pratiques professionnelles.
Nous avons donc soumis aux 11 cardiologues hospitaliers et de ville, un questionnaire détaillé en annexe, recherchant quel était leur canal d'information, comment ils l'utilisait et quels étaient leurs besoins de formation.
Nous avons également recueilli, sommairement leurs attitudes thérapeutiques dans les péricardites aiguës, virales et idiopathiques.
Cf. Annexe 1 : Questionnaire cardiologues
3 - RESULTATS
3.1 Description de la population 3.1.1 Diagramme de flux.
Après sélection du DIM, on obtenait 137 dossiers codés péricardites, maladies du péricarde, etc... . Finalement 99 correspondaient à des dossiers de péricardite, puisque les décollements péricardiques ou encore les hémopéricardes étaient codés parmi les maladies du péricarde.
Après application des critères d'exclusion, on retenait 38 dossiers.
Finalement 34 étaient inclus, suffisamment exploitables pour l'analyse.
Les étiologies retrouvées sont détaillées dans le diagramme de flux, comme suit :
Parmi les pathologies inflammatoires ou systémiques, la polyarthrite rhumatoïde était
majoritairement représentée (5 cas). On relevait ensuite une maladie de Crohn, une sarcoïdose et une sclérodermie et enfin, une sclérose en plaques que nous avons préféré exclure même s'il s'agit d'une pathologie dysimmunitaire localisée au système nerveux.
18 autres causes ont été relevées :
– Infectieuses (2 endocardites, 1 choc septique (cause non précisée), une pleurésie
lymphocytaire non néoplasique, 2 exacerbations de BPCO, 2 tuberculoses, une leptospirose, 4 pleuropneumopathies),
– Autres : 2 cardiomyopathies, une thrombophilie, une dissection avec hémopericarde, une anémie réfractaire sans cause identifiée.
Parmis les péricardites aiguës, 17 étaient virales et 17 idiopathiques.
La cause était souvent établie à posteriori, en consultation de suivi en prenant en compte à la fois le contexte de survenue et les éventuels résultats de sérologie.
3.1.2 Relevé des données
Tableau V. Variables principales (sauf classes d'âge, années d'hospitalisation, FDR, mesures épanchements : cf Infra)
Hommes Ttt habituel
anticoagulant Ttt habituel
antiaggrégant IMC Nombre
de FDR Métier
physique Retraite /
Chomage Sportif
n=23 n=1 n=2 Moy=27 Moy=1,3 n=8 n=14 n=12
67,6% 2,9% 5,9% 23,5% 41,2% 35,3%
Entrée SAU RAD fin de
séjour Hospit USIC.
seul Hospit USIC puis Cardiologie
Hospit Cardiologie conventionelle
seule
Hospit.
UHCD seul Hospit. Autre service seul
n=30 n=26 n=8 n=5 n=13 n=4 n=2
88,2% 76,4% 23,5% 14,7% 38,2% 11,7% 5,9%
Durée symptomes avant
consultation (en h) Hospit SAU et
RAD RAD fin de séjour Durée
moyenne de séjour
Moy=42,3 n=2 n=26 3,8 jours
5,9% 76,4%
Febricule Fièvre Douleur
thoracique
DT typique Dyspnée Frottement péricardique
Signes de tamponnade
n=5 n=10 n=29 n=15 n=12 n=2 n=3
14,7% 29,4% 85,3%
(dont 51,7%
typiques)
44% 35,3% 5,9% 8,8%
ECG sinusal
ECG : sus décalage ST
diffus
ECG : sus décalage ST
systématisé
ECG : sous décalage systématisé
ECG : sous décalage
PQ
ECG : Sus ST diffus + Sous PQ
ECG : Trouble
du rythme
ECG : trouble de conduction
ECG normal
n=29 n=11 n=8 n=1 n=12 n=3 n=4 n=2 n=3
85,3% 32,3% 23,5% 3,0% 35,3% 8,8% 11,7% 5,9% 8,8%
Troponines positives
Valeur troponine
(µg/L)
NT proBNP augmenté
Valeur NT- proBNP
(pg/ml)
Créatinine J0 élevée
Valeur créatinine
unité (mmol/L)
CRP J0 positive (>5mg/l)
Leuco J0 en G/L élevés
(>10G/L)
n=7 Moyenne
=0,38 Médiane=0
n=11 Moy=1774
Médiane=270 n=2 Moyenne=
78 n=29 Moyenne
=80,63 Médiane
=42
n=17
ETT : oui FEVG normale Epanchement
n=34 n=29 n=24
100,0% 85,3% 70,6%
Tous les patients ont bénéficié d'une radiographie de thorax, qui était normale en particulier sans épanchement pleural.
3.1.3 Relation terrain, clinique et paraclinique
Nous n'avons pas trouvé de relation entre sexe et présentation clinique, mais il y en a une entre sexe masculin et existence d'un sus décalage du ST sur l'ECG (X²=6.427, p=0,011).
(Cf. Annexe 2)
La tranche d'âge des 60-79 (n=10) a plus de douleurs thoraciques et de fièvre et assez logiquement le NT proBNP est plus élevé.
Les patients obèses avaient une durée de symptomatologie plus longue avant de consulter.
Il y a plus d'épanchement abondant, de tamponnade, et plus de signes fonctionnels et de gravité chez les patients sous anti agrégants (n=2),(X²=4.122, p=0,042) mais pas chez les patients sous anticoagulants.
Les patients à métier physique, mais aussi les patients retraités ou au chômage ont plus
d'épanchement, et en cas de présence d'épanchement, il y a plus de sus-décalages sur l'ECG, et plus d'élévation du NT-proBNP.
L' ECG avec sous-décalage du ST, correspondait à un patient avec un nombre de facteurs de risque élevé et une élévation de la troponine, mais un épanchement péricardique et chez qui on a pu écarter une étiologie coronarienne.
3.2 Critères diagnostiques 3.2.1 Eléments du diagnostic
L'interrogatoire et l'examen clinique ont été effectués systématiquement, et on retrouvait dans les observations, la précision sur le caractère typique ou non de la douleur.
Un électrocardiogramme et une radiographie de thorax ont été systématiquement réalisés.
Tous les patients ont eu un bilan biologique, mais 1 n'a pas eu de dosage de CRP, 2 patients n'ont pas eu de dosage de troponine, 4 patients n'ont pas eu de bilan rénal et 8 n'ont pas eu de dosage de NT-proBNP.
Tous les patients ont eu une échographie cardiaque.
On peut dire que les médecins qui ont pris en charge les patients se sont donnés les moyens de faire le diagnostic de péricardite.
3.2.2 Nombre de critères diagnostiques
La présence d'au moins 2 critères sur 4 est nécessaire pour retenir le diagnostic de péricardite.
Hors dans notre cohorte, 22 patients présentaient au moins 2 critères, soit 64,7%.
Les 12 restant ne présentaient qu'un seul critère (soit 35,29%) Cf Tableaux VI à VIII, Infra.
Tableau VI. Résultats des critères diagnostiques
Douleur thoracique typique Frottement ECG typique (sus ST diffus ou sous PQ
ou les deux)
Epanchement ETT
n=15 n=2 n=26 n=24
44,0% 5,9% 76,4% 70,6%
*Dont 4 présentent les 2 anomalies
Tableau VII. Détail des critères diagnostiques retenus.
Total Douleur Typique
Frottement ECG
sus-ST diffus ou sous-PQ
Epanchement
1 critère n=12 (35,3%)
n=0 n=0 n=5
(41,6%)
n=7 (58,3%) 2
critères
n=15 (44,12%)
n=7 n=0 n=13
(38,2%)
n=10 (66,7%) 3
critères n=5
(14,9%) n=5 n=0 n=5 n=5
4 critères
n=2 (5,9%)
n=2 n=2 n=2 n=2
Tableau VIII. Critères retenus en l'absence d'épanchement péricardique.
Sous décalage PQ Sus ST diffus Douleur typique Frottement
Patient 1
▀ ▀
Patient 2
▀ ▀
Patient 3
▀ ▀ ▀
Patient 4
▀ ▀ ▀
Patient 5
▀
Patient 6
▀ ▀
Patient 7
▀
Patient 8
▀ ▀
Patient 9
▀
Patient 10
▀ ▀ ▀
Les critères diagnostiques n'ont été que partiellement respectés, mais avec un rôle prépondérant d'éléments objectifs (l'échographie cardiaque et l' ECG) lorsqu'un seul critère était retenu.
3.3 Critères d’hospitalisation
3.3.1 Critères majeurs et mineurs
Certains critères mineurs d'hospitalisation correspondent à des critères d'exclusion de notre cohorte (patient immunodéprimé, cause traumatique ou iatrogène).
Les autres critères mineurs correspondent à un patient sous anticoagulants et 7 patients à troponine positive (myopéricardites).
On relève :
– 6 patients avec un critère majeur unique.
– 7 patients avec à la fois plusieurs critères majeurs ou mineurs.
– 2 patients avec un critère mineur seul (troponine élevé) – 19 n'avaient pas de critère majeur ou mineur
Au total, 32 patients sur 34 ont été hospitalisés, soit 94%.
19 sur 34 n'avaient aucun critère, soit 55,9% ; 15 sur 34 avaient au moins un critère soit 44%
3.3.2 L'hospitalisation était elle justifiée ?
Sur les 19 patients ne présentant aucun critère d'hospitalisation (55,9%), il y avait néanmoins des motifs de prise en charge et de surveillance non ambulatoire.
Effectivement, 10 patients (52,6%) avaient un épanchement (7 mineurs et 3 modérés) dont il est toujours difficile de prévoir l'évolution, et ce d'autant qu'il y avait parfois un syndrome
inflammatoire important (n=6 soit 60% avec CRP supérieure à 50).
3 patients (15,8%) posaient un problème diagnostique dans la description des douleurs (hyperalgiques avec douleur irradiant en région interscapulaire ou cervicale)
1 patient était âgé de plus de 80 ans, 1 patient avait une insuffisance rénale.
4 patients ne présentaient donc pas de raison évidente d'être hospitalisé (11,7%).
Au total il y a eu plus d'hospitalisations que ne le voudrait les critères retenus par l'ESC.
Les critères de gravité ne sont pas les seules justifications à l'hospitalisation.
3.4 Traitement
3.4.1 Prescripteur initial
Pour les patients hospitalisés en cardiologie : le cardiologue, cela concerne 26 patients.
Pour ceux hospitalisés en UHCD et au SAU avec retour à domicile : les urgentistes, et cela concerne 6 patients.
Pour ceux hospitalisés dans les autres services, à savoir la diabétologie et la réanimation : le médecin référent du service.
3.4.2 Description du traitement
Tableau IX. Type, dose et durée de traitement prescrit et réels.
Aspirine AINS seul Aspirine puis
AINS Pas d'AINS ni
Aspirine Colchicine Repos
Oui
Fréquence n=16 n=11 n=2 n=5 n=28* n=13
(46,4%)
**
Dose - 1,5g - 3g - 200 mg - 400 mg -1200 mg - 1mg/j
n=2 n=14
n=1 n=1 n=8
n=28 Durée
***
Prescrite Réelle Prescrite Réelle
-1-7j n=3 n=6 n=2 n=3
- 8-15j n=2 n=2 n=2 n=1
- 16-29 j n=1 n=1 n=0 n=0
- 30j ou plus n=10 n=7 n=7 n=4 Durée
-0-29 j n=3 (11,1%)
-30-59j n=11 (40,7%)
-60-89j n=3 (11,1%)
-90j et plus n=10 (37%)
Décroissance n=3 n=2 n=2
* Statistiques sur 27 patients (une durée de traitement manquante)
** Statistiques sur 28 patients (6 non renseignées)
*** Statistiques sur 33 patients (une durée de traitement manquante)
Le traitement par ASPIRINE ou AINS est le plus souvent prescrit pour au moins un mois et à forte
9 sportifs sur 12 (75%) se sont vus prescrire du repos.
Parmi les patients n'ayant reçu ni AINS ni ASPIRINE :
– 1 avait une allergie vraie, à la fois à l'Aspirine et aux AINS, donc il a reçu la Colchicine seule pendant 3 mois
– 1 avait une allergie à l'Aspirine, il n'a pas reçu d'AINS sans qu'on retrouve de raison évidente, et a été traité par Colchicine 1mg/j pendant 7 jours.
– 1 pour lequel ce choix était justifié par l'existence d'une FA anticoagulée, mais il n'a pas non plus reçu de Colchicine
– 1 a reçu la Colchicine seule, il n'était pas hospitalisé en cardiologie mais en réanimation et est sorti dans un autre hôpital
– 1 a reçu la Colchicine seule puisqu'il était sous antiagrégants (après un AIT) et âgé de 95 ans.
Les patients rapportent très peu de troubles digestifs imputables à la prise Colchicine.
Un seul a été contraint de l'arrêter.
Un patient signale des diarrhées à J5 avec poursuite du traitement sans information sur une adaptation ou non des doses.
Une patiente signale la majoration de varices dans les jours suivant l'instauration de son traitement (sachant que sa durée de séjour était de 4 jours : possiblement liée à l'alitement plutôt qu'à la Colchicine)
3.4.3 Commentaires sur l'adéquation aux recommandations 28 patients ont bénéficié d'un traitement par Colchicine, soit 84,8%
37% de ces patients sont traités au moins 90 jours, en adéquation avec les dernières recommandations.
48% sont traités plus de 2 mois, 52% (donc le plus souvent) moins de 2 mois et 11% ne sont traités qu' un seul mois, calqué sur la durée du traitement anti-inflammatoire.
Au total, si ce sont majoritairement les cardiologues qui ont prescrit le traitement, ils l'ont fait à la bonne dose, mais avec des variations dans la durée du traitement, variation qu'on retrouve
également dans le choix d'une décroissance.
Il paraît certain que les recommandations de 2015 ont eu un impact sur la prescription de Colchicine, et ont sensibilisé les médecins à la prescription de repos.
3.5 Suivi
Tableau X : Consultation de suivi
Consultation de suivi Délai entre sortie et 1ere consult. Durée totale de suivi
n= 25 (73,5% revus)
moyenne : 30,3 j (0-330 j)
moyenne : 119 j (0-540 j)
médiane : 14,5 j médiane : 41 j
12 revus dans un délai de 7 jours (35%)
9 patients n'ont pas été revus, soit 26,5%.
Pour la plupart, les malades ne sont revus qu'une fois (41,2 %), par leur cardiologue et en moyenne à J 30 de la sortie (médiane à 14,5 jours).
10 patients déclarent avoir revu leur médecin généraliste pour un motif en lien avec leur épisode de péricardite (29,4%). L'un d'entre eux n'avait pas consulté son cardiologue.
Les patients de moins de 60 ans sont revus à 15,5 jours en moyenne, tandis que les plus de 60 ans sont revus à J 22.
Donc les patients sont revus 3 fois sur 4 dans un délai plutôt court, mais avec de grandes variations.
Il y a également de grandes variations dans la durée du suivi.
3.6 Récidives
6 patients ont eu une récidive de douleurs non typiques, sans récidive d'épanchement péricardique, soit 17,6% dans des délais de 12 jours, 30 jours à 2 reprises, 90 jours, 330 et 360 jours.
4 patients (11,7%) ont eu une récidive de douleurs typiques avec épanchement péricardique dans un délai d'une semaine pour un patient et dans des délais de 25 jours, 180 et 240 jours pour 3 autres patients, permettant de parler de récurrence de la péricardite.
Ils ont tous été hospitalisés.
3.7 Facteurs influençant l’attitude thérapeutique
3.7.1 Relation terrain, clinique, paraclinique et traitement
– L' Aspirine est plutôt prescrite chez les hommes, entre 30 et 59 ans puis à proportion égale entre les moins de 30ans et les 60-79ans, ceux qui ont surtout comme facteur de risque le tabac ou l' HTA.
Un seul patien diabétique était traité par Aspirine
La durée de prescription est plus longue chez l'homme, les patients de plus de 80 ans, les fumeurs et en présence de fièvre.
Les doses sont plus élevées chez les patients de plus de 80ans, les fumeurs et en présence de fièvre.
Les durées réelles de traitement sont plus élevées chez les hommes, les fumeurs et en présence de fièvre.
– Les AINS sont plutôt prescrits chez les patients obèses et dyslipidémiques, à proportion égale entre les 30-59 et les 60-79 ans.
Les durées de prescription sont plus longues et les doses plus élevées chez les patients diabétiques, ceux qui ont une douleur typique, un épanchement abondant, un épanchement persistant à la deuxième mesure, et en cas de tamponnade.
Les durées réelles sont plus longues chez les patients diabétiques, en cas d'épanchement abondant et de tamponnade.
– Quelque soit le traitement, la durée est plus longue chez le sportif et le tabagique.
– Il n'y a pas de relation entre la décroissance et le terrain, la présentation clinique, et les résultats des examens paracliniques. Il n'y a une relation qu'entre décroissance et durée de suivi, assez logiquement.
– Il n'y a pas de relation entre le terrain, les données cliniques et paracliniques, et la prescription de Colchicine et sa dose.
– La durée de traitement prescrite est plus longue chez les moins de 30 ans, les sportifs et les patients qui présentent un sous décalage du PQ à l'ECG.
La durée réelle est plus longue chez les patients de moins de 30 ans.
– Une décroissance est effectuée chez les patients qui avaient un traitement antiagrégant et les patients qui ont été traités par AINS.
– La durée de traitement est plus courte chez les patients de 60 à 79 ans, qui avaient un traitement antiagrégant au préalable.
– La durée est supérieure à 3 mois chez les patients de moins de 30 ans, les sportifs et les patients qui présentent un sous décalage du PQ à l'ECG.
3.7.2 Activité physique.
– La dispense de sport est plus fréquente chez les moins de 30 ans, les patients de 60 à 79 ans, ceux qui ont un nombre de facteurs de risque élevé, les sportifs et les retraités, ceux qui ont eu un NT-proBNP et une CRP élevée.
La durée de dispense est plus longue chez les patients de 60 à 79, les sportifs et les retraités.
– Un arrêt de travail a plutôt été prescrit chez les patients qui avaient entre 30 et 59 ans, qui avaient un métier physique, qui avaient un épanchement péricardique, autre que minime.
La durée dépendait de l'existence d'un métier physique, d'une activité physique quelque soit l'âge et du fait d'être diabétique.
3.7.3 Hospitalisation et DMS.
– Il y a une relation entre l'entrée par le SAU et l'existence d'une dyslipidémie, d'un nombre important de facteurs de risque et de l'existence d'un sous décalage du PQ à l'ECG
3.7.4 Suivi
– Il n'y a pas d'élément statistiquement significatif expliquant le délai de première consultation de suivi.
– Le nombre de consultations de cardiologie est influencé par le sexe masculin,
l'hyperthermie, l'existence d'un sus décalage du ST sur l'ECG, l'existence d'un épanchement et la prise en charge en 2018.
– La durée du suivi est influencée par la persistance d'un épanchement sur la deuxième échographie.
– Le nombre de consultations en médecine générale et la durée du suivi en médecine générale n'ont pas d'élément favorisant.
– La durée totale du suivi (médecine générale et cardiologie) est en relation avec le fait d'avoir été hospitalisé en cardiologie, d'avoir un traitement prolongé par Colchicine, et d'avoir eu une décroissance du traitement par Aspirine ou AINS.
3.8 Relation traitement et récidive
– La récidive de l'épanchement et de la péricardite est liée à l'abondance de l'épanchement à la deuxième mesure ;
– La récidive de la douleur est en relation avec l'année 2017 et la durée totale du suivi ; – On ne retrouve pas de relation entre récidive et traitement.
3.9 Questionnaire cardiologues (Cf. Annexe 1)
Neufs cardiologues sur 11 ont répondu, soit 82%.
- A propos de leurs habitudes de FMC:
Les cardiologues estiment que les recommandations sont facilement accessibles (n=7), leur diffusion est moyennement satisfaisante pour 7 d'entre eux (2 totalement satisfaits), et ils sont moyennement satisfaits des explications dans plus de 75% des cas (7/9).
Aucun ne lit les recommandations dans leur totalité, 6 ne lisent que les tableaux récapitulatifs, tous lisent les résumés dans les journaux médicaux.
3 n'assistent pas aux congrès, 1 seul n'assiste pas aux réunions locales.
Pour accéder aux recommandations ESC, leurs sources d'information sont principalement les journaux médicaux et les réunions locales (n=6 et n=4). 6 utilisent le site escardio.org.
Concernant la mise en place de réunions annuelles locales portant sur les nouvelles recommandations, un seul ne se disait pas favorable.
Tous les cardiologues ont pris connaissance des recommandations ESC 2015 sur la péricardite.
(principalement les résumés (n=4)).
Un seul a participé à une réunion sur le sujet.
- A propos de leurs attitudes thérapeutiques pour un premier épisode de péricardite aigue idiopathique ou virale :
1 seul prescrit les AINS ou l'Aspirine pour 1 mois.
les 2 autres les prescrivent 7 jours ou durant la phase douloureuse.
6 d'entre eux prescrivent la Colchicine de façon systématique et pour une durée de 3 mois.
Les 3 autres ne la prescrivent pas systématiquement.
Un seul ne prescrit pas de restriction systématique des activités physiques.
3 la prescrivent moins d'un mois, 3 prescrivent 1 mois, et deux la prescrivent 3 mois.
4 - DISCUSSION
4.1 Notre population par rapport à la littérature
Nos résultats semblent comparables aux études les plus récentes, en ce qui concerne l'âge,(53,5 ans en moyenne), la prédominance masculine (67,6%) et les taux de récidives. (11,7%).
Nous avons proportionnellement un plus grand nombre de tamponnades.
Borlot.F Beziers. 2006
(n=68)(12)
Cohen.R,M Paris.2005(n=5
5)(13)
Kandil.C Marseille 2014-2018.
(n= 605)(14)
Notre cohorte Blois. 2016-2018
(n=34)
Âge moyen au diagnostic
56,7 (15-97) 53 52 53,5 (16-95)
Hommes n=66,3
(97,5%)
n=39 (74%)
n=357 (59 %)
n=23 (67,6 %)
Récidives n=10
(14,7%)
n=7 (13%)
n=44 (7,00%)
n=4 (11,7%)
Tamponnade n=3
(4,50%) n=3
(0,5%) n=25
(4,00%) n=3
(8,80%)
Le sexe masculin n'influence pas la présentation clinique, mais il y a plus de sus décalage du segment ST sur l'ECG, sans qu'on ait d'explication.
La tranche d'âge des 60-79 ans a plus de douleurs thoraciques et d'hyperthermie, sans qu'on ait non plus d'explication.
Nous n'avons pas de données comparatives pour la prévalence des facteurs de risque. Ils sont peu nombreux dans notre série, 1,3 par patient avec peu de diabétiques.
Le délai d'hospitalisation est de 42h en moyenne, ce qui peut paraître court mais plus inquiétant si l'on considère qu'il s'agit le plus souvent de douleurs thoraciques.
Ce sont les obèses qui consultent le plus tardivement. Ils sont peut être plus fréquemment sujets à des douleurs thoraciques, à de la dyspnée, en lien avec leur poids, expliquant ce retard.
Très majoritairement (88%) les patients se présentent au SAU.
Cliniquement les douleurs thoraciques sont fréquentes (85% des cas), dont la moitié typiques et donc très évocatrice du diagnostic.
Le deuxième signe fonctionnel le plus fréquent est l'hyperthermie (44%).
Le frottement péricardique est peu fréquent, comme noté dans la littérature, mais pathognomonique.
On dénombre 3 tamponnades (8,8%) contre 1 à 4,5% dans la littérature.
Il y a un lien entre l'existence de tamponnade et la prise d'antiagrégants, mais pas d'anticoagulants, ce qui peut surprendre.
Les anomalies ECG sont un point d'appel important dans la prise en charge, puisqu'il n'y a que 8,8% des tracés qui sont normaux.
Si 33% des patients ont un sous décalage du PQ, facilitant le diagnostic, 56% ont un sus décalage du segment ST, qui amène une problématique diagnostique différentielle avec les syndromes coronariens aiguës.
4 patients ont présenté un trouble du rythme, qui s'est avéré être à chaque fois une FA : – 2 étaient anciennes
– 2 surviennent dans le contexte de la péricardite et semblent pouvoir être rattachées à celle-ci et au phénomène inflammatoire qui en découle.
L'une se réduira spontanément en 48h, l'autre persistera à la sortie.
Nous avons vérifié que l'unique patient avec un sous décalage du ST avait bien une péricardite, malgré ses facteurs de risque et l'élévation de troponine.
Nous avons revu les dossiers des patients dont la troponine était élevée : il s'agit bien de myopéricardite, c'est à dire que le tableau de péricardite est prédominant.
Pour la troponine la plus élevée à 7,7 il s'agissait d'un patient ayant présenté des douleurs
thoraciques typiques survenues dans un contexte d'infection virale ORL, avec un sus décalage du ST typique sur l'ECG, une CRP à 75 et un NT-proBNP normal.
On retrouvait à l'ETT un épanchement péricardique en latéral, .
L'IRM cardiaque a révélé une petite hypokinésie inférolatérale et antérolatérale, avec un hyper signal T2 en inférieur et inférolatéral. Il s'agissait donc d'une myopéricardite sur les données habituelles et d'une péricardomyocardite à l'IRM !
Pour la troponine à 3,19 il s'agissait d'un patient ayant présenté un malaise avec PCI suite à un effort. L'ECG montrera des ondes T négatives en latéral. L'ETT retrouve un épanchement péricardique circonférentiel. L'IRM retrouve l'absence de trouble cinétique avec une FEVG normale, l'absence d'hypersignal en T2, l'absence de réhaussement tardif mais l'épanchement. Il s'agit bien d'une myopéricardite.
Pour la troponine qui était élevée à 2, il s'agit d'un patient qui a présenté une détresse respiratoire sur BPCO, dans un contexte d'infection virale avec hypoxie sévère, qui a favorisé une souffrance myocardique et une élévation plus importante de la troponine.
Au niveau de l'ETT, on notait :
– Epanchement présent dans 70% des cas (n=24), dont la moitié sont minimes (54%).
– Il y a 10 patients sans épanchement péricardique, mais avec des anomalies cliniques, électriques ou échographiques qui permettaient de retenir le diagnostic de péricardite sèche avec une bonne certitude même lorsqu'il n'y avait qu'un seul critère après revue des dossiers.
Nous avions la perspective d'évaluer si le fait d'être actif, sportif majorait la symptomatologie fonctionnelle et l'épanchement.
Dans notre étude, le fait d'être retraité ou au chômage, ou d'avoir un métier physique ne change rien à l'existence et l'abondance de l'épanchement.
Mais en fait, le degré d'activité n'est pas vraiment analysé : on peut être actif avec un métier de bureau, et retraité mais très sportif ou avec une activité physique intense.
4.2 Application des critères de diagnostic et d’hospitalisation
On peut se féliciter que tous les patients aient bénéficié d'un interrogatoire, d'un examen clinique, d'un ECG, complétés par une biologie, une radiographie thoracique et une échographie
transthoracique systématique.
Le diagnostic a été établi avec au moins 2 critères, chez 64,7% des patients.
Lorsqu'un seul critère était retenu, c'etait majoritairement l'épanchement, puis l'ECG typique.
Sur notre centre, un recours à l'avis spécialisé cardiologique était systématique, avec réalisation d'une ETT par le cardiologue dans 100% des cas (versus l'étude de Toulouse en 2011(15) avec 63,6% de recours à un avis cardiologique et 67,8% d'ETT).
Le diagnostic repose sur les cardiologues, avec un rôle prépondérant de l'échographie.
On peut discuter la recommandation diagnostique du 2 critères sur 4. L'existence d'un frottement ou d'un sous décalage du PQ, ou d'un épanchement péricardique dans un contexte infectieux et
symptomatique évocateur pourrait suffire au diagnostic.
La frontière entre myopéricardite et péricardomyopéricardite reste floue.
Concernant les hospitalisations, les critères prédictifs d'une mauvaise évolution sont assimilés aux critères d'hospitalisation dans les recommandations ESC.
Dans notre cohorte 94,1% des patients ont été hospitalisés, alors que 55,8% ne présentaient pas de critères d'hospitalisation.
Les hospitalisations sont donc nombreuses. Notre étude montre qu'il y a certes des critères médicaux de gravité conduisant à l'hospitalisation, mais qu'il y a aussi d'autres critères sociaux (âge), d'intensité des symptômes, de problématique de diagnostic différentiel amenant de façon légitime à une hospitalisation.
On notera que l'existence d'un syndrome inflammatoire rend prudent et amène à l'hospitalisation alors que ce n'est pas un signe de gravité.
De la même façon, l'existence d'un épanchement péricardique minime, qui n'est pas un signe de gravité, a conduit à des hospitalisations, probablement par prudence et par crainte d'aggravation, pour avoir un recul évolutif, et ce d'autant qu'il était associé à un syndrome inflammatoire important.
Il n'y a pas de commentaire particulier sur l'allongement de la durée moyenne de séjour après passage par l'USIC ou l'UHCD, ou en rapport avec la gravité clinique.
La part de patients pris en charge en ambulatoire est donc faible.
Elle pourrait possiblement être plus importante avec mise en place d'une consultation systématique à J7 mais n'aurait représenté dans notre série qu'au maximum 6 patients, soit 17,6%.
Cette constatation est d'autant plus intéressante qu'elle s'oppose à l'impression de départ de banalisation de cette pathologie dans certains services d'urgences.
4.3 Application des recommandations thérapeutiques Les cardiologues sont les prescripteurs majoritairement.
5 patients n'ont pas reçu de traitement anti-inflammatoire pour des raisons d'allergie, de traitement préalable par anticoagulant ou antiagrégant. Ils ont alors reçu uniquement de la Colchicine (4 fois sur 5).
Un seul patient a récidivé, il était sous Colchicine.
L'objectif principal était d'évaluer l'attitude thérapeutique, et en particulier la durée de traitement par Colchicine lors d'un premier épisode de péricardite aiguë virale ou idiopathique.
Globalement les patients sont bien traités par Colchicine pour un premier épisode (84,8%).
Il y a une bonne évolution des pratiques si on compare à 2006 (étude de Béziers (12))où seul 11%
recevaient la Colchicine dans cette indication.
La Colchicine est prescrite à bonne dose, avec adaptation au poids dans 100% des cas (seulement 2 patients pesaient moins de 70kg et ils ont bien reçu 0,5mg une fois par jour).
Mais la durée de prescription est souvent insuffisante, avec seulement 37% de patients traités pendant au moins 3 mois. 40,7 % ne sont traités qu'un mois.
Le repos a été prescrit dans 46% des cas en adéquation avec leur activité physique et sportive.
75% des patients sportifs avaient une dispense de sport.
73% des patients ont bénéficié d'un suivi avec des variations dans les délais et la durée mais néanmoins 3 fois sur 4 dans le premier mois, ce qui paraît satisfaisant si on tient compte de la saturation des rendez-vous en médecine générale et en cardiologie.
4.4 Facteurs influençant le traitement
Nous n'avons pas d'explication très probante sur les relations entre le choix de l'Aspirine et le terrain de tabagisme et d'hypertension, le choix des AINS sur le terrain d'obésité et de dyslipidémie.
La prolongation du traitement par Aspirine chez les hommes, les plus de 80 ans et les patients fébriles n'a pas non plus de rationalité.
Les patients avec les épanchements les plus importants et les tamponnades, ont reçu des AINS prescrits à plus haute dose et de façon plus prolongée traduisant la volonté d'avoir un traitement anti inflammatoire plus puissant.
On ne retrouve pas de relation statistiquement significative entre terrain-clinique-paraclinique et la prescripion de Colchicine.
Les patients les plus jeunes et sportifs ont la durée de traitement par colchicine prescrite et réelement effectuée la plus longue, et le repos le plus prolongé.
Cela traduit une attention plus grande, peut être par crainte de récidive plus fréquente.
La réduction d'activité physique (arrêt de travail, dispense de sport) concerne assez logiquement les patients les plus jeunes et sportifs et paraît bien appliquée.
Le suivi est plus important chez les hommes, les patients avec épanchement et sus décalage, avec peut être toujours l'arrière pensée d'éliminer une pathologie coronarienne.
4.5 Facteurs de récidive
