Annexe 1 : questionnaire aux cardiologues
3.9 Questionnaire cardiologues
– Il n'y a pas d'élément statistiquement significatif expliquant le délai de première consultation de suivi.
– Le nombre de consultations de cardiologie est influencé par le sexe masculin,
l'hyperthermie, l'existence d'un sus décalage du ST sur l'ECG, l'existence d'un épanchement et la prise en charge en 2018.
– La durée du suivi est influencée par la persistance d'un épanchement sur la deuxième échographie.
– Le nombre de consultations en médecine générale et la durée du suivi en médecine générale n'ont pas d'élément favorisant.
– La durée totale du suivi (médecine générale et cardiologie) est en relation avec le fait d'avoir été hospitalisé en cardiologie, d'avoir un traitement prolongé par Colchicine, et d'avoir eu une décroissance du traitement par Aspirine ou AINS.
3.8 Relation traitement et récidive
– La récidive de l'épanchement et de la péricardite est liée à l'abondance de l'épanchement à la deuxième mesure ;
– La récidive de la douleur est en relation avec l'année 2017 et la durée totale du suivi ; – On ne retrouve pas de relation entre récidive et traitement.
3.9 Questionnaire cardiologues (Cf. Annexe 1)
Neufs cardiologues sur 11 ont répondu, soit 82%. - A propos de leurs habitudes de FMC:
Les cardiologues estiment que les recommandations sont facilement accessibles (n=7), leur diffusion est moyennement satisfaisante pour 7 d'entre eux (2 totalement satisfaits), et ils sont moyennement satisfaits des explications dans plus de 75% des cas (7/9).
Aucun ne lit les recommandations dans leur totalité, 6 ne lisent que les tableaux récapitulatifs, tous lisent les résumés dans les journaux médicaux.
3 n'assistent pas aux congrès, 1 seul n'assiste pas aux réunions locales.
Pour accéder aux recommandations ESC, leurs sources d'information sont principalement les journaux médicaux et les réunions locales (n=6 et n=4). 6 utilisent le site escardio.org.
Concernant la mise en place de réunions annuelles locales portant sur les nouvelles recommandations, un seul ne se disait pas favorable.
Tous les cardiologues ont pris connaissance des recommandations ESC 2015 sur la péricardite. (principalement les résumés (n=4)).
Un seul a participé à une réunion sur le sujet.
- A propos de leurs attitudes thérapeutiques pour un premier épisode de péricardite aigue idiopathique ou virale :
les 2 autres les prescrivent 7 jours ou durant la phase douloureuse.
6 d'entre eux prescrivent la Colchicine de façon systématique et pour une durée de 3 mois. Les 3 autres ne la prescrivent pas systématiquement.
Un seul ne prescrit pas de restriction systématique des activités physiques.
4 - DISCUSSION
4.1 Notre population par rapport à la littérature
Nos résultats semblent comparables aux études les plus récentes, en ce qui concerne l'âge,(53,5 ans en moyenne), la prédominance masculine (67,6%) et les taux de récidives. (11,7%).
Nous avons proportionnellement un plus grand nombre de tamponnades.
Borlot.F Beziers. 2006 (n=68)(12) Cohen.R,M Paris.2005(n=5 5)(13) Kandil.C Marseille 2014-2018. (n= 605)(14) Notre cohorte Blois. 2016-2018 (n=34) Âge moyen au diagnostic 56,7 (15-97) 53 52 53,5 (16-95) Hommes n=66,3 (97,5%) n=39 (74%) n=357 (59 %) n=23 (67,6 %) Récidives n=10 (14,7%) n=7 (13%) n=44 (7,00%) n=4 (11,7%) Tamponnade n=3 (4,50%) (0,5%)n=3 (4,00%)n=25 (8,80%)n=3
Le sexe masculin n'influence pas la présentation clinique, mais il y a plus de sus décalage du segment ST sur l'ECG, sans qu'on ait d'explication.
La tranche d'âge des 60-79 ans a plus de douleurs thoraciques et d'hyperthermie, sans qu'on ait non plus d'explication.
Nous n'avons pas de données comparatives pour la prévalence des facteurs de risque. Ils sont peu nombreux dans notre série, 1,3 par patient avec peu de diabétiques.
Le délai d'hospitalisation est de 42h en moyenne, ce qui peut paraître court mais plus inquiétant si l'on considère qu'il s'agit le plus souvent de douleurs thoraciques.
Ce sont les obèses qui consultent le plus tardivement. Ils sont peut être plus fréquemment sujets à des douleurs thoraciques, à de la dyspnée, en lien avec leur poids, expliquant ce retard.
Très majoritairement (88%) les patients se présentent au SAU.
Cliniquement les douleurs thoraciques sont fréquentes (85% des cas), dont la moitié typiques et donc très évocatrice du diagnostic.
Le deuxième signe fonctionnel le plus fréquent est l'hyperthermie (44%).
Le frottement péricardique est peu fréquent, comme noté dans la littérature, mais pathognomonique. On dénombre 3 tamponnades (8,8%) contre 1 à 4,5% dans la littérature.
Il y a un lien entre l'existence de tamponnade et la prise d'antiagrégants, mais pas d'anticoagulants, ce qui peut surprendre.
Les anomalies ECG sont un point d'appel important dans la prise en charge, puisqu'il n'y a que 8,8% des tracés qui sont normaux.
Si 33% des patients ont un sous décalage du PQ, facilitant le diagnostic, 56% ont un sus décalage du segment ST, qui amène une problématique diagnostique différentielle avec les syndromes coronariens aiguës.
4 patients ont présenté un trouble du rythme, qui s'est avéré être à chaque fois une FA : – 2 étaient anciennes
– 2 surviennent dans le contexte de la péricardite et semblent pouvoir être rattachées à celle-ci et au phénomène inflammatoire qui en découle.
L'une se réduira spontanément en 48h, l'autre persistera à la sortie.
Nous avons vérifié que l'unique patient avec un sous décalage du ST avait bien une péricardite, malgré ses facteurs de risque et l'élévation de troponine.
Nous avons revu les dossiers des patients dont la troponine était élevée : il s'agit bien de myopéricardite, c'est à dire que le tableau de péricardite est prédominant.
Pour la troponine la plus élevée à 7,7 il s'agissait d'un patient ayant présenté des douleurs
thoraciques typiques survenues dans un contexte d'infection virale ORL, avec un sus décalage du ST typique sur l'ECG, une CRP à 75 et un NT-proBNP normal.
On retrouvait à l'ETT un épanchement péricardique en latéral, .
L'IRM cardiaque a révélé une petite hypokinésie inférolatérale et antérolatérale, avec un hyper signal T2 en inférieur et inférolatéral. Il s'agissait donc d'une myopéricardite sur les données habituelles et d'une péricardomyocardite à l'IRM !
Pour la troponine à 3,19 il s'agissait d'un patient ayant présenté un malaise avec PCI suite à un effort. L'ECG montrera des ondes T négatives en latéral. L'ETT retrouve un épanchement péricardique circonférentiel. L'IRM retrouve l'absence de trouble cinétique avec une FEVG normale, l'absence d'hypersignal en T2, l'absence de réhaussement tardif mais l'épanchement. Il s'agit bien d'une myopéricardite.
Pour la troponine qui était élevée à 2, il s'agit d'un patient qui a présenté une détresse respiratoire sur BPCO, dans un contexte d'infection virale avec hypoxie sévère, qui a favorisé une souffrance myocardique et une élévation plus importante de la troponine.
Au niveau de l'ETT, on notait :
– Epanchement présent dans 70% des cas (n=24), dont la moitié sont minimes (54%). – Il y a 10 patients sans épanchement péricardique, mais avec des anomalies cliniques,
électriques ou échographiques qui permettaient de retenir le diagnostic de péricardite sèche avec une bonne certitude même lorsqu'il n'y avait qu'un seul critère après revue des dossiers. Nous avions la perspective d'évaluer si le fait d'être actif, sportif majorait la symptomatologie fonctionnelle et l'épanchement.
Dans notre étude, le fait d'être retraité ou au chômage, ou d'avoir un métier physique ne change rien à l'existence et l'abondance de l'épanchement.
Mais en fait, le degré d'activité n'est pas vraiment analysé :on peut être actif avec un métier de bureau, et retraité mais très sportif ou avec une activité physique intense.
4.2 Application des critères de diagnostic et d’hospitalisation
On peut se féliciter que tous les patients aient bénéficié d'un interrogatoire, d'un examen clinique, d'un ECG, complétés par une biologie, une radiographie thoracique et une échographie
transthoracique systématique.
Le diagnostic a été établi avec au moins 2 critères, chez 64,7% des patients.
Lorsqu'un seul critère était retenu, c'etait majoritairement l'épanchement, puis l'ECG typique. Sur notre centre, un recours à l'avis spécialisé cardiologique était systématique, avec réalisation d'une ETT par le cardiologue dans 100% des cas (versus l'étude de Toulouse en 2011(15) avec 63,6% de recours à un avis cardiologique et 67,8% d'ETT).
Le diagnostic repose sur les cardiologues, avec un rôle prépondérant de l'échographie.
On peut discuter la recommandation diagnostique du 2 critères sur 4. L'existence d'un frottement ou d'un sous décalage du PQ, ou d'un épanchement péricardique dans un contexte infectieux et
symptomatique évocateur pourrait suffire au diagnostic.
La frontière entre myopéricardite et péricardomyopéricardite reste floue.
Concernant les hospitalisations, les critères prédictifs d'une mauvaise évolution sont assimilés aux critères d'hospitalisation dans les recommandations ESC.
Dans notre cohorte 94,1% des patients ont été hospitalisés, alors que 55,8% ne présentaient pas de critères d'hospitalisation.
Les hospitalisations sont donc nombreuses. Notre étude montre qu'il y a certes des critères médicaux de gravité conduisant à l'hospitalisation, mais qu'il y a aussi d'autres critères sociaux (âge), d'intensité des symptômes, de problématique de diagnostic différentiel amenant de façon légitime à une hospitalisation.
On notera que l'existence d'un syndrome inflammatoire rend prudent et amène à l'hospitalisation alors que ce n'est pas un signe de gravité.
De la même façon, l'existence d'un épanchement péricardique minime, qui n'est pas un signe de gravité, a conduit à des hospitalisations, probablement par prudence et par crainte d'aggravation, pour avoir un recul évolutif, et ce d'autant qu'il était associé à un syndrome inflammatoire important.
Il n'y a pas de commentaire particulier sur l'allongement de la durée moyenne de séjour après passage par l'USIC ou l'UHCD, ou en rapport avec la gravité clinique.
La part de patients pris en charge en ambulatoire est donc faible.
Elle pourrait possiblement être plus importante avec mise en place d'une consultation systématique à J7 mais n'aurait représenté dans notre série qu'au maximum 6 patients, soit 17,6%.
Cette constatation est d'autant plus intéressante qu'elle s'oppose à l'impression de départ de banalisation de cette pathologie dans certains services d'urgences.