A R T I C L E O R I G I N A L
Thromboses veineuses apr s cath t risme de la veine sous-clavi re pour h modialyse
A. BOURQUIA*, B. RAMDANI*, J.E. ESSAMADI, D. ZAID
R~sum~-- Les auteurs rapportent six observations de thrombose de la veine sous- clavi~re aprf~s cath~t~risme transcutan~, collig~es parmi 70 patients suivis en h~modialyse p~riodique dans un service de N~phrologie de Casablanca sur une p~riode de 7 ans. La vole sous-clavi~re est devenue une vole d'abord de choix dans la plupart des centres d'h~modialyse. Elle permet en effet une dur~e d'utilisation plus Iongue et un risque infectieux moindre avec un meilleur confort pour le patient. Deux facteurs principaux favorisent la survenue des thromboses : la dur~e prolong~e de pose du catheter et le cath~t~risme it~ratif.
Mots-cl~s : THROMBOSE VEINEUSE - - HCMODIALYSE - - CATHI~TER SOUS- C L A V I E R - PHLCBOGRAPHIE
Rev M e d Interne 1983 ; 14 : 79-83.
Le cath6t~risme de la veine sous-clavi~re en vue d'h~modialyse expose ~ de nombreuses complications ; I'une des plus redouta- ble est la thrombose de la veine sous-clavi~re, du fait qu'elle compromet le succ~s d'un abord vasculaire permanent au mem- bre sup~rieur homolat(~ral, emp~chant ainsi la poursuite de I'h(~modialyse.
Dans ce travail nous rapportons 6 observations de thrombose de la veine sous-clavi~re apr~s cath~t~risme transcutan~, col lig~es parmi 70 patients suivis en h~modialyse p~riodique dans le service de N~phrologie du CHU Ibnou Rochd de Casablanca durant une p~riode de 7 ann~es.
O B S E R V A T I O N 1 :
Un homme de 32 ans, ~tudiant ayant dans ses ant(~c~dents un syndrome n~phrotique est hospitalis(~ en aofit 1985, avec un tableau d'insuffisance r~nale chronique (IRC) tr~s avanc6e. Le bilan biologique a r6v61~ une ur(~e sanguine A 45 mmol/I, une cr~atinin~mie ~ 1,66 mmol/I et une kali~mie ~ 5,5 mmol/I. Le patient a ~t~ dialys~ d'urgence par un catheter sous-clavier droit.
Malheureusement la survenue de 2 ~pisodes septic~miques nous ont amen~ ~a recourir ~a la dialyse p~riton~ale pendant 48 jours dans I'attente de la confection d'une fistule art~rio- veineuse (FAV). Deux EAV ont ~tO r~alis~es : la premiOre au niveau de I'avant-bras gauche thrombos~e en post-op~ratoire et la deuxi~me au niveau de I'avant-bras droit. Cette derniOre s'est thrombos6e apr~s 8 mois de fonctionnement. Trois mois apr?~s le
* Service de N~phrologie-H~modialyse ; CHU Ibnou Rochd ; CASABLANCA ; MAROC
Tir~s-,~-part : Pr A. BOURQUIA : adresse ci-dessus.
d~but d'utilisation de la deuxi~me EAV ~ I'avant-bras gauche, il y a eu d~veloppement d'une circulation collat&ale de la rOgion ant~ro-sup~rieure de I'hdmithorax gauche ~voquant une throm- bose veineuse profonde. Nous avons eu recours, une fois de plus, la dialyse p6riton~ale en attendant la confection d'un pontage art&io-veineux en Gore-rex au bras gauche. Le patient est dialysO par ce dernier jusqu'en juillet 1987, date ~ laquelle le membre porteur de la proth~se a augment6 progressivement de volume, est devenu gigantesque avec des troubles trophiques cutan~s et une importante circulation collat~rale de la r~gion brachiale et thoracique sus-mamelonnaire. Une phlObographie faite 23 mois apr~s la raise en dialyse a objectiv6 une thrombose de la veine sous-clavi~re gauche. Ce tableau clinique a n~cessit6 I'ablation de la proth~se gauche entra?nant une diminution rapide du volume du membre sup~rieur gauche.
Depuis le patient est dialysO par une autre prothbse hum@o- axillaire droite.
O B S E R V A T I O N 2 :
Un homme de 48 ans, cOlibataire, fonctionnaire, est hospi- talis~ dans le service pour IRC diagnostiqu~e au stade terminal.
II a ~t~ d'abord pris en charge dans un autre centre pendant 3 semaines oe il a b~n~fici~ de 6 s~ances d'h6modialyse d'abord par cathOter sous-clavier gauche ensuite par cath@er jugulaire interne droit et enfin par cath6ter sous-clavier droit. Durant cette p~riode, deux tentatives de confection de FAV ~ I'avant-bras gauche et droit ont ~chou6. A son admission dans le service, un
Re~u le 26-6-1991
Renvoi pour correction [e 14-10-1991 Acceptation d~finitive le 10~6-1992
1993 - Tome X I V Thromboses veineuses aprOs cath~t~risme de la veine sous-clavi~re p o u r h~modialyse 7 9 Num~ro 2
catheter sous-clavier droit est pos~ pour continuer la dialyse.
Quelques jours apr~s son hospitalisation une troisi~me fistule au niveau de I'avant-bras gauche est r~alis~e mais malheureuse- ment se thrombose apr~s 8 s~ances d'h~modialyse. Un autre catheter sous-clavier gauche est pos~ en attendant le d~veloppe- ment d'une autre FAV de I'avant-bras droit qui s'est thrombosOe en post-op~ratoire, motivant ai nsi la pose d'une proth~se vasculaire au niveau du bras droit. Cette tentative a ~galement ~chou~.
Apr~s une courte pe~riode de dialyse pe~ritonOale, nous avons eu recours, une lois de plus ~ I'hOmodialyse par catheter sous-clavier droit (20 s~ances), puis par catheter sous-clavier gauche qui s'est compliqu~ ~ la troisi~me s6ance d'un eed~me du membre sup&ieur gauche avec d~veloppement d'une circulation collat6rale sus-mamelonnaire gauche. La phl(.~bographie du membre sup6rieur a objectiv~ une thrombose de la veine sous- clavi?~re gauche sur tout son trajet. Actuellement, le patient est dialys(~ par une proth~se vasculaire hum~ro-axillaire gauche.
Photo 2
Gros memhre par thrombose de la veine sous-clavi~re
Photo 1 :
Thrombose de la veine sous-clavi&e gauche ~ la phl~bographie
O B S E R V A T I O N 3 :
Un homme de 64 ans, p~re de 6 enfants, est hospitalis~
pour IRC. Le d~but de sa maladie remonte au mois d'aoQt 1986 par un syndrome n~phrotique impur avec h6maturie et insuf- fisance r~nale. La biopsie r~nale a r~v~l~ une hyalinose segmentaire. L'~volution a ~t~ marquee par I'installation rapide d'une insuffisance r~nale s~v~re. Le recours h I'h~modialyse est devenu alors imp~ratif, au d~but par un catheter jugu- laire interne droit qui a ~t~ retir~ le m~me jour du fait d'un faible d~bit, puis par un catheter sous-clavier droit gard~ pendant 35 jours. Durant cette p~riode deux tentatives de r~alisation d'une FAV au niveau de I'avant-bras droit et gauche ont (~chou~. La dialyse a ~t~ poursuivie par un deuxi?~me catheter sous-clavier droit gard~ pendant 8 jours en attendant la confec- tion d'un Gore-tex au coude droit. Puis le patient est dialys~ par ce dernier.
Six mois plus tard, appara?t un volumineux oed~me du membre sup~rieur gauche avec une circulation collat~rale, une cyanose des extr~mit~s et une turgescence veineuse du bras. La phl~bographie a objectiv(~ une thrombose de la veine sous- clavi~re obligeant le sacrifice de la vole d'abord.
O B S E R V A T I O N 4 :
Un homme de 51 ans, pr~sente dans ses antecedents des
~pisodes d'h~maturie et de pyurie depuis 1982, avec une notion d'hypertension art~rielle trait~e par un r~gime sans sel. En avril 1984, i lest admis en urgence dans un coma ur~mique avec HTA.
L'~chographie a montr6 une polykystose r~nale bilat~rale. Le patient est d~s Iors dialys~ par un cath6ter sous-clavier droit pendant 21 jours, puis par une FAV radio-cubitale droite qui s'est thrombos~e apr~s deux mois d'utilisation. Un cathe~ter sous- clavier droit est plac~ et gard~ pendant 33 jours, une deuxi~me FAV ~ I'avant-bras gauche est confectionn~e et s'est ~galement thrombos~e apr~s 2 mois d'utilisation. La dialyse est alors poursuivie par un catheter sous-clavier droit qui s'est compliqu~
apr~s 15 jours de pose d'un oed~me de tout le membre supe~rieur droit, d'une circulation collat~rale et d'une turgescence veineuse du membre. Une phl~bographie faite 7 mois apr~s le d~but de la dialyse, r~v~le une st~nose incomplete post-thrombotique de la veine sous-clavi~re droite. Le patient est dialys~ par un cath(~ter jugulaire interne droit retir~ apr~s 13 jours devant I'apparition de c~phal~es, rebelles aux antalgiques usuels. Dans la crainte d'une extension de la thrombose au tronc veineux brachio-c~phalique, un traitement anti-coagulant au long cours est institu~. Les c~phal(~es disparaissent progressivement. Pendant cette p~riode le patient a ~t~ mis sous dialyse p~riton~ale pendant 10 mois et un pontage art~rio-veineux en Gore-tex a (~t(~ r(~alis~ au bras gauche.
O B S E R V A T I O N 5 :
Une femme de 50 ans, m~re de six enfants a ~t~ hospitalis6e en juin 1983 dans un tableau de coma ur~mique. La patiente a ~t(~
alors dialys~e en urgence par un catheter sous-clavier droit qui s'est thrombos(~ apr~s 42 jours d'utilisation. II est alors remplac(~
80 A. BOURQU1A et coll La Revue de Mddecine Interne
Fdvrier
par un catheter jugulaire interne droit gard~ pendant 8 jours, puis par 3 cath(~ters sous-claviers droits gard~s respectivement pen- dant 6,1 et 12 jours. En attendant la confection d'une FAV du membre supOieur droit, nous avons eu recours, & un catheter sous-clavier droit gard~ pendant 16 jours. Malheureusement la FAV du bras droit s'est infect~e et de nouveau, la patiente ~tait dialys(~e par catheter sous-clavier. Quelques jours apr?~s il y a eu apparition d'un important ced~me de tout le membre sup~rieur droit et de la r~gion sus-mamelonnaire droite associ6 ~ une circulation collat~rale thoraco-brachiale et une turgescence des veines du cou. Une phl~bographie r~alis(~e apr~s 10 mois du d~but de la dialyse, r~v~le I'existence d'une thrombose de la veine sous-clavi&e droite.
O B S E R V A T I O N 6 :
Une femme de 19 ans, suivie dans le service depuis juillet 1986 pour IRC sous traitement symptomatique jusqu'en septem- bre 1987 o~ elle atteint le stade terminal. Elle est mise en h~modialyse ~ I'aide d'un premier catheter sous-clavier droit retir~ le jour m0me du fait d'une malposition. Un autre cath(~ter jugulaire est plac~ mais retir~ au 13~mejour pour un syndrome septic(~mique. La dialyse a Ot~ poursuivie par un catheter sous- clavier droit pendant 40 jours. Durant cette pOiode 3 FAV ont ~tO confectionn~es au niveau de I'avant-bras gauche mais elles se sont thrombos(~es pr~cocement en post-op&atoire. La patiente a dO continuer ses s~ances d'h~modialyse par un catheter jugulaire gauche puis sous-clavier gauche gard~s respectivement pendant 27 et 80 jours. Deux autres FAV ont ~t~ r~alisLes au n iveau d u p li du coude gauche puis du poignet droit. Cette derni~re a fonc- tionn(~ un mois puis s'est thrombos6e. Trois autres catheters ont (~tO pos~s : jugulaire droit, sous-clavier droit et jugulaire droit gard~s respectivement pendant 11, 21 et 40 jours. Deux autres FAV ont ~t~ rOalis~es au niveau du pli du coude gauche, la derni~re a (~t~ fonctionnelle. Un mois apr?~s, il y a eu apparition d'un oed~me du membre avec circulation collatOrale lat~ro- cervicale gauche, des douleurs au cours des sOances de dialyse, la phl6bographie des deux membres supOieurs a objectivO une thrombose de la veine sous-clavi~re gauche avec un aspect gr01e des veines de I'avant-bras. Actuellement la patiente est dialys~e pax une fistule au pli du coude droit apr~s fermeture de la fistule gauche.
C O M M E N T A I R E S :
La creation et I'utilisation d'un abord vasculaire en vue d'h~modialyse a toujours ~t~ une difficult6 majeure dans le traitement de I'IRC (10). En 1 966, Brescia et coll. (1) cr6ent la FAY chirurgicale entre I'art~re radiale et une veine superficielle de I'avant-bras. Un d~lai de plusieurs semaines est ndcessaire pour sa maturation (1). Pendant cette p6riode d'attente le recours b un acc?~s vasculaire transitoire reste impOratif Iorsque la dialyse p(!riton~ale ambulatoire n'est pas possible.
L'alternative est apparue dans la ponction transcutan~e d'une veine de gros calibre : veine f~morale, jugulaire interne ou sous-clavi?~re. La voie sous-clavi&e est deven ue u ne voie d'abord de choix dans la plupart des centres d'h~modialyse et ceci pour plusieurs raisons : une dur~e d'utilisation'plus Iongue, un risque infectieux moindre et un meilleur confort pour le patient (16,9).
NOanmoins, cette technique expose ~ la thrombose de la veine sous-clavi~re, complication qui compromet I'avenir
vasculaire du patient. Dans notre exp&ience, cette voie d'abord a 6t(~ utilisOe, depuis mai 1983 chez plus de 60 % des malades insuffisants r~naux chroniques arrives ~ un stade tr~s avanc~ sans FAV mais la fr~quence des thromboses veineuses nous a amen~
~a rOviser cette attitude.
La fr~quence de ces thromboses veineuses est diversement appr~ciOe dans la littOature et varie en fonction des moyens utilis~es pour le diagnostic (tableau I).
T a b l e a u I :
Fr~quence de la thrombose de la veine sous-clavi~re dans la litt~rature
Auteurs Nombre Nombre de % Diagnostic de patients thromboses
Douglas et coil (4) 55 01 1,8 ]Clinique
Erben et coil (6) 06 04 66,0 Autopsique
Fant et coil (7) 03 Clinique
Gonigle et coil (9) 50 12 14,00 [Clinique Lewinstein et coil (11) 21 01 4,8 Clinique Ratcliffe et coil (14) 08 07 87,00 Clinique Schwarzbeck et coil (17) 141 01 0,71 Ph. syst~-
matique Uldall et col[ (20) 64 01 1,6 Phl~po- graphie Schwab etcoll (16) 148 06 4,1 Clinique
Vanherweghem 48 14 29,00 Ph. syst~-
et coil (21) rnatique
Vanholder et coil (22) 147 02 1,36 Clinique Zingraff et col[ (23) 15 05 33,00 Ph. syst~-
matique
Notre sOie 70 06 8,6 Clinique
Ph : phl(~bographie.
Pour mieux objectiver cette diversit~ de fr~quence on a rOparti les patients en deux groupes (tableau II) : le premier groupe o~ le diagnostic est d'abord suspect6 cliniquement puis confirm~
secondairement par la phl~bographie. Dans cegroupe la fr~quence de la thrombose par patient varie de 0,71 ~ 4,8 % (4, 9, 1 7, 21, 22).
T a b l e a u II :
Dur~e de pose du catheter sous-clavier
Auteurs Dur~e de la pose
du catheter sous-clavier (jour)
Chez P1 Chez P 2
]David et coil (2) 31,8 D : 34,7
Fant et coil (7) 33 G : 29,7
D : 1 9
(Slasser et coil (8) 8 19 G : 19
Vanherweghem et coll (21) 25 31,5
[Zingraff et coil (23) 21 43,5
Notre s&ie 18 D : 21 46,3 D : 62,6 G : 1 5 G :23,5 PI : patients n'ayant pas d(~velopp~ de thrombose de la veine sous- clavi&e ; P2 : patients ayant d~velopp~ une thrombose de ]a veine sous-claviOre ; G : gauche ; D : droite.
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Le deuxi~me groupe regroupe les cas de thromboses diagnos- tiqu6es, soit par phl6bographie r4alis6e syst6matiquement, soit par v4rification anatomique. Dans le premier cas la fr4quence de la thrombose par patient varie de 29 & 33 % (21,33). Ratchiffe et Olivier (14) estiment que ce taux serait encore plus 61ev6 puis- qu'une 4tude phl4bographique r4alis4e chez 8 patients ur4miques chroniques dialys6s par cath4ter sous-clavier, a r6v61~ 7 throm- boses de la veine sous-clavi~re. Le huiti~me patient pr4sentait une thrombocytop4nie.
La v6rification anatomique est difficilement r4alisable du fair de la profondeur de la veine sous-clavi~re et de son caract~re traumatisant (8). Cependant, sur une n4cropsie m icroscopique r~alisLe par Erben et coll. (6) et Vanholder et coll.
(22), le premier chez 6 patients a retrouv~ 4 cas de thrombose partielle de la veine sous-clavi~re, le deuxi~me sur 13 patients a not6 3 cas de thromboses veineuses partielles en dehors de tout trouble fonctionnel. Ainsi, I'incidence pr6cise de cette compli- cation est tr~s difficile & 6tablir du fait de la grande fr4quence des thromboses de la veine sous-clavi~re cliniquement latente (21).
Dans notre s6rie, toutes les thromboses ont 6t~ sympto- matiques et la fr4quence de 8,6 % que nous rapportons est plus 41ev4e que les chiffres cliniques rapport4s dans la [itt6rature dans le groupe avec manifestations cliniques (4, 9, 11, 17, 21, 22).
Ces thromboses veineuses semblent comporter dans leur d4termination deux principaux facteurs : la dur6e prolong6e de pose de catheter et le cath6t4risme it6ratif (2, 3, 7, 8, 21,22, 23).
Le r61e jou4 par ces deux facteurs est v4rifi6 4galement dans notre s4rie. Puisque nos six patients ont 6t6 dialys6s par 29 cath6ters sous-claviers, soit une moyenne de 5 cath6ters par veine sous- clavi~re avec un maximum de 8 cath4ters par veine chez un patient, cette moyenne est tr~s sup6rieure ~ celles rapport6es dans la litt6rature (tableau 111).
Tableau III :
L'influence du cath4t4risme it4ratif sur la veine sous-clavi~re David El Fant Glasser Vanher-
Nachef weghem
et coil et coil et coil et coil et coil (2) (5) (7) (8) (21)
Nb de veines 4 2 5 6 16 10
cath6t6ris6es
Nb de 7 2 6 12 29 30
cath4ters
Nb moyen de 1,75 1 1,2 2 1,9 3
cath6ters/vei ne
Nb de 3 2 3 6 6 6
thrombose Nb : nombre
Notre s4rie
Le catheter semble 4galement jouer un r61e dans le d6velop- pement de cette complication. II est certain que la seule introduc- tion d'une canule dans une veine entra]ne des dommages endoth41iaux d'importance variable, surtout au niveau de sa paroi oppos4e avec des d4p6ts de fibrine et de plaquettes. Plus le
diam~tre de la canule est grand, plus le flux sanguin r6siduel est diminu4 et plus la probabilit~ de d6velopper une thrombose veineuse est 41ev4e (8, 9). Avec les catheters r4cents dont le diam~tre externe est faible, le risque de thrombose est diminu6 (22). Dans notre s~rie nous avons utilis~ des catheters ~ lumi~re unique d'un diam~tre externe de 2,7 ram. Pour un m~me diam~- tre du cath4ter, le taux de thrombose dans notre s6rie ne varie pas beaucoup de celui de Vanherwegem et coil (21), par contre, il est sup6rieur ~ celui de Fant et coil (7) et Turner et coil (19).
Pour sa part Mac Gonigle et coil (9) n'a enregistr~ qu'un seul cas de thrombose de la veine sous-clavi?~re malgr6 I'utili- sation des cath4ters de diam~tre externe sup~rieur au n6tre (4,8 mm).
L'influence de la FAV est rapport~e par plusieurs auteurs (2, 7, 13, 1 4, 22). La presence d'une anastomose art4rio-veineuse confectionn4e du m~me c 6 t 4 de la ponction initiale de la veine sous-clavi~re, favoriserait le d 4 v e l o p p e m e n t des signes cliniques de thrombose, en rapport avec les flux sanguins et les pressions veineuses ~lev~es Iors de la dialyse.
Cette relation n'a ~t~ v4rifi~e que chez 3 patients chez qui les signes de thrombose sont apparus apr?~s I'utilisation d'une FAV (observation 1 et 6) ou proth~se vasculaire homolat4rale (obser- vation 3).
Du fait du d~veloppement progressif du processus oblit4ratif de ces thromboses veineuses, le retard diagnostique est pratique- ment constant, de ce fair un traitement de reperm~abilisation est d4pass~ et par consequent les possibilit4s th4rapeutiques se limitent le plus souvent ~ une h~parinoth6rapie visant ~a limiter I'extension du thrombus (12). Dans cette s~rie, la fermeture de la fistule art4rio-veineuse ~tait suffisante pour entra?ner la dispari- tion progressive des signes cliniques de thrombose. En effet, 1'4volution de ces thromboses est caract4ris4e par le caract?~re embolig?~ne (12, 17), le d~veloppement d'une circulation collat~rale riche et efficace (17) et le risque d'une st4nose fibreuse de [a veine sous-clavi~re en rapport avec le remaniement cicatriciel du caillot letransformant en bloc fibreux (2, 7) et n~cessite le recours ~ la dilatation vasculaire par un ballon angioplastique. Cette derni&re est rarement couronn4e de succ~s.
S u m m a r y - - Venous thrombosis after subclavian vein catheterization for haemodialysis.
The authors report six cases of subclavian vein thrombosis after transcutaneous catheterization in a group of 70 pa- tients treated by periodical baemodialysis over a 7-year period in a Nephrology department at Casablanca. The subclavian vein has become the favourite access route in most haemodialysis centres because it can be utilized for a longer time, carries a lower risk of infection and is more comfortable for the patient than the other routes. Two main factors facilitate the occurrence of thrombosis : a long duration of catheter insertion and repeated cathe- terizations.
K e y - w o r d s : VENOUS THROMBOSIS - - HAEMO- DIALYSIS - - SUBCLAVIAN CATHETER - - PHLEBO- GRAPHY.
8 2 A, BOURQUIA et coll La Revue de Mddecine Interne
Fdvrier
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