Guide pour le démarrage
d'une coopérative de services de santé au Québec IRECUS
Faculté d'administration Université de Sherbrooke
Sherbrooke SEPTEMBRE 1997
Michele Boissinot Bachelière en service social
ESSAI PRESKNTÉ pour l'obtention de
LA MA~TRISE EN GESTION ET DEVELOPPEMENT DES COOPERATIVES
National Library
I+I
ofcanada 8ibIiothèque nationale du CanadaAcquisitions and Acquisitions et
Bibliographie SeMces services bibliographiques
395 Wellington Street 395, nie Wellington Ottawa ON K 1 A O N 4 OttawaON K1AON4
Canada Canada
The author has granted a non- L'auteur a accordé une licence non exclusive Licence allowing the exclusive permettant
àla
National Library of Canada to Bibliothèque nationale du Canada de reproduce, loan, distribute or sen reproduire, prêter, distribuer ou copies of this thesis in microform, vendre des copies de cette thèse sous paper or electronic formats. la forme de microfiche/i?h, de
reproduction sur papier ou sur format électronique.
The author retains ownership of the L'auteur conserve la propriété du copyright in this thesis. Neither the droit d'auteur qui protège cette thèse.
thesis nor substantial extracts fiom it Ni la thèse ni des extraits substantiels may be printed or otherwise de celle-ci ne doivent être imprimés reproduced without the author' s ou autrement reproduits sans son
permission. autorisation.
Canada
Eléments contenus dans le guide
Cet ouvrage de référence est présenté en quatre parties distinctes. La première partie survole le secteur de la santé au Québec, tel qu'il est en 1997. La deuxième partie présente le modèle coopératif (définition, valeurs et principes) en le comparant aux sociétés à capital-actions. Cette section se termine avec la présentation de quatre coopératives de services de santé: Saint-Étienne-des-~rès, Lévis. Pointeau-Père et Sainte-Anne-des-Plaines, les principaux constats qui en ressortent et les éléments qui facilitent ou qui entravent l'émergence de ces coopératives au Québec. La troisième partie présente les possibilités de modèles pour ces coopératives et les différencie des coopératives de sewices à domicile. Enfin, la quatrième partie conseille les lecteurs sur les procédures à suivre lors de l'implantation
d'une
coopérative de services de santé au Québec et complète le guide avec un exemple de plan d'affaires.Note de I'auteure
Ce guide se veut l'aboutissement de l'essai de maitrise déposé par Isabelle Garon el réalise en collaboration, portant sur
les
conditions de création et d'émergence des coopératives de services de santé au Québec. Sa pertinence tient au fait qu'il n'existe que peu de documents sur le sujet au Québec. II veut faciliter la tâche des individus ou des groupes d'individus désireux de se doter de services de santé dans leur localité. en procédant a une synthèse d'éléments facilitant ou entravant le développement des coopératives de services de santé. II serait faux d'affirmer que ce seul guide est suffisant pour le démarrage d'une coopérative; les personnes intéressées devront se référer à d'autres ouvrages complémentaires dont les sources de référence sont indiquées lorsque cela est possible. II permet de mener le lectzur le plus loin possible dans sa démarche avant de déposer sa demande d'incorporation au ministère de l'Industrie, du Commerce. de la Science et de la Technologie (MICST). Ce document est réalisé pour répondre aux besoins de la population québécoise. II est à jour en date du 4 septembre 1997.Note aux lecteurs
Dans le présent essai. le genre masculin est utilisé pour désigner les deux sexes afin d'alléger le texte. conformément à l'usage courant et sans aucune intention de
discrimination.
Remerciements
La réalisation de ce guide est le fruit d'un travail effectué en collaboration avec madame Isabelle Garon sur les conditions de création et d'émergence des coopératives de services de santé au Québec. II a été rendu possible grâce à la participation de plusieurs personnes. Nous remercions particulièrement les promoteurs de la Coopérative de services de santé Les Grès. de la Coopérative de services de santé de Sainte-Anne-des-Plaines. de la Coopérative de services de santé de Pointe-au-Père. de la Coopérative Rive-Sud de Lévis, madame Suzanne Garon. professeure au département de service social de l'université de Sherbrooke, madame Nicole Saint- Martin. directrice du programme de maitrise en gestion et développement des coopératives de l'Institut de recherche et d'enseignement pour les coopératives de l'université de Sherbrooke et monsieur Jean-Pierre Girard. chercheur associe à la Chaire de coopération Guy-Bernier de l'université du Québec à Montréal et directeur de cet essai.
Abréviations
AC1 Alliance coopérative internationale CCQ Conseil de la coopération du Québec CDR Coopérative de développement régional CLSC Centre local de services
wrnnwtautaires
MlCST Ministère de l'industrie, du Commerce, de
la
Science et de la Technologie du QuébecSociété de développement industriel SDI
TABLE DES MATIERES
1. CONTEXTE ACTUEL DE LA SANTE 7
2. QU'EST-CE QU'UNE COOPERATIVE ? 12
2.1 Définition de la coopérative selon I'ACI 12
2.2 Valeurs coopératives 13
2.3 Principes coopératifs 13
2.4 Différences entre une coopérative et une entreprise à capital-actions 2.4.1 Les coopératives en général
2.4.2 Les coopératives dans le domaine de la santé 2.4.3 Les désavantages liés a la formule coopérative
2.5 Présentation des quatre coopératives de services de santé au Québec : Saint-Étiennedes-~rès.
Lévis, Pointe-au-Père et Sainte-Anne-des-Plaines. 20
2.5.1 Constats spécifiques et généraux 21
2.5.2 Certains éléments facilitants et d'entrave à l'émergence et a la création de coopératives de services de santé au Québec identifiés par les promoteurs rencontrés 23
3. COOPERATIVES & SANTE 27
3.1 Les différents modèles de coopératives dans le domaine de la santé 27 3.2 Les coopératives de services de santé . différentes des coopératives de maintien à domicile 28 4. ETAPES DE DEMARRAGE D'UNE COOPERATIVE DE SERVICES DE SANTE AU
QUEBEC 30
4.1 Méthodologie 30
4.2 Les conditions qui favorisent la création et l'émergence des cooperatrves de services de santé au
Québec 32
4.3 Préparation d'un projet de coopérative de services de santé 34
CONCLUSION 45
PLAN D'AFFAIRES 47
ANNEXE 1 FORMULES DE STATUTS ET REQUETE DE CONSTITUTION 77
BIBLIOGRAPHIE 84
11. Contexte actuel de la santé
Le système socio-sanitaire québécois constitue l'un des acquis les plus importants de notre société. La réforme amorcée au début des années 1990 et accentuée fortement après l'arrivée au pouvoir du parti Québécois. marque donc une étape importante dans l'évolution de l'intervention en matière de santé et de bien-être. Pour que celle-ci soit une réussite. il faut non seulement que les intervenants de la santé soient impliqués.
mais également toute la société ; elle ne peut être uniquement le lot des professionnels ou de la technocratie pour être durable et efficace. II faut une bonne dose de partenariat et de volonté de la part de tous les acteurs pour mener à terme cette périlleuse entreprise. Cette réorganisation est attendue avec impatience chez les uns. avec anxiété chez les autres. mais est essentielle pour les finances publiques et conséquemment pour l'ensemble des contribuableslbénéficiaires. II importe que tous les acteurs soient impliqués dans ce changement pour qu'ils puissent en saisir toute l'importance et tous les enjeux afin de libérer le systeme du statu quo qui le rend de plus en plus fragile.
état
tente de réorganiser la structure organisationnelle et fonctionnelle du systeme. le Conseil médical du Québec étudie et propose des pistes de solutions pour s'adapter à la nouvelle situation et ce de concert avec les instances gouvernementales. De son coté.la population doit aussi se prendre en main. mais pour ce faire. elle doit réaliser l'urgence et l'importance des changements proposés. Actuellement. la structure des établissements publics offre peu de possibilités aux simples citoyens de se prononcer véritablement sur leurs orientations. les améliorations ou les modifications à y apporter.
Ils n'ont qu'une place restreinte sinon symbolique dans ce systeme de soins.
La complexité de ce système tend à restreindre considérablement l'influence des citoyens sur les décisions prises au sein des divers établissements publics. Malgré ses volontés avouées, il semble difficile pour le gouvernement de placer le citoyen encore plus au centre du système qu'il ne l'est déjà. Les politiques qui se sont succédées depuis près de trente ans témoignent de la même nécessité ; la place de l'individu doit
.
être au centre du système. Et pourtant. leur application semble s'être toujours révélée relativement inefficace. Pierre-Geriier Forest mentionne à ce sujet que le consentement et l'initiative des citoyens sont des conditions nécessaires à l'atteinte des objectifs gouvernementaux. ce qui signifie que ces mêmes citoyens doivent avoir leur part dans la définition et l'exécution des priorités publiques ; en un mot : être concernés'. C'est peut-être à œ niveau que les organismes issus directement de la société, dont entre autres les coopératives de services de santé, apporteront des changements majeurs.
La réforme en cours a pour objectif de réajuster les ressources en fonction des besoins de la population, besoins qui évoluent constamment. Le panier des services offerts par l'État rétrécit progressivement tout en maintenant une préoccupation envers les besoins actuels des citoyens. La justification de la diminution des services offerts se fait évidemment par le biais de la crise des finances publiques. Les problèmes de santé ne sont désormais plus simplement reliés à des dysfonctionnements biologiques auxquels des professionnels peuvent apporter des correctifs au meilleur de leurs connaissances, mais sont également devenus des questions d'ordre environnemental. de conditions de vie, de milieu de vie, etc. La santé n'est plus l'apanage des médecins. mais de tous les acteurs de la société ; les médecins parce qu'ils peuvent guérir des maladies. l'État parce qu'il peut transférer des fonds du système de soins vers des activités génératrices de revenus susceptibles de maintenir un niveau de santé acceptable2 et la population car elle est en mesure de connaître, mieux que quiconque, ses besoins et de faire en sorte que ne soient dispensés que les services appropriés à un endroit donné. Une chose est certaine, l'itat ne doit plus subventionner la maladie, mais prôner la santé non seulement par un virage ambulatoire. mais également par la prévention et par la promotion de meilleures habitudes de vie.
PIERRE-GERLIER FOREST, , « La participation des citoyens à l'administration des seMces de sante n in W C E N T LEMIEUX. dir. et al.. I-t' .qmsr3mr de saru& art (_)rrihcc. 0rpar1rsarrot1.s. acrurtrs er rryrrrx. Sainte-Foy.
Presses de l'université Laval, 1994. p. 144.
'
Par exemple. créer des emplois assurant à un bon nombre de citoyens un revenu décent peut avoir des effets directs sur la santé physique ou mentale de ces indibidusEn effet, l'État doit reconnaître l'impact des déterminants socioéconomiques sur la santé de la population et accorder la priorité à la promotion de la santé, à la prévention de la maladie. On s'insère désormais dans une perspective globale et multisectorielle.
définie dans la politique de la santé et du bien-être. La population et les professionnels ne doivent plus concevoir la santé en termes de maladie, mais plutôt en termes de conditions de vie, de milieu de vie, d'environnement. C'est à cette conclusion qu'arrivent le Forum national sur la santé du Canada et le Conseil de la santé et du bien-être du Québec. À cause de l'ampleur des recherches qu'il effectue sur le sujet le Forum national sur la santé du Canada a une influence majeure sur toute la question des déterminants socio-économiques sur la santé. Quant au Conseil. il a été créé en 1992 pour conseiller la ministre sur les meilleurs moyens d'améliorer l'état de santé et de bien-être de la population en s'inspirant « des constats qui pourront être faits sur l'évolution des problèmes, leurs causes et les groupes les plus concernés. » 3 De plus. il doit, conjointement avec le ministère, (( se préoccuper
de
l'implantation de la politique et la santé et du bien-être ainsi que de la mise à jour. »4 Le Conseil affirme que pour que le système puisse atteindre sa finalité, qu'est l'amélioration de l'état de santé et de bien- être de la population du Québec, il faut prendre conscience qu'au-delà du réseau de services. il y a d'autres déterminants importants comme l'éducation. le revenu. le travail.les jeunes, la famille et l'environnement. II s'agit donc dorénavant, de réévaluer les modes d'intervention en privilégiant les solutions les moins coûteuses et les plus efficaces tout en diminuant les problèmes constatés afin de préserver la qualité des services offerts.
Les médecins sont ceux qui doivent appliquer et respecter ces priorités. Ils ont un rôle important à jouer dans la réforme et ne sont pas étrangers aux causes des problèmes ; le mode de rémunération a l'acte. et tout œ qu'il implique, constitue une dépense substantielle assumée par l'État. Ils devront donc désormais s'assurer que la position de pouvoir qu'ils détiennent au sein du système s'arrime aux priorités gouvernementales dans une optique de diminution des coûts et de maintien de la qualité. Certains signes encourageants sont perceptibles quant à une entente à propos d'un nouveau mode de
- . - . . - - . . . - - -
3 Conseil de la santé et du bien-ètre. Bulletin d'information. vol 1 . no 1. acnl 1994 Conseil de la sanié et du bien-être. foc. crr.
rémunération. ce qui démontre une certaine ouverture aux changements proposés et amorcés. Les médecins sont les promoteurs de la santé et doivent d'abord offrir à la population des moyens pour maintenir et améliorer sa qualité de vie.
Bref, dans le contexte de la crise de l'État providence, le gouvernement joue un rôle de financement et de régulateur. Au niveau des modes de prestations. nous assistons à une réorganisation majeure qui interpèle tous les individus de la société, peu importe la fonction qu'ils occupent dans le système.
Les
changements du secteur de la santé offrent certaines opportunités au mouvement coopératif. Un espace pour la logique communautaire et la logique coopérative est crée. Les coopératives de services de santé sont le fruit de la critique d'une partie de la population envers le système de santé actuel.Nous verrons plus loin la définition et le rôle des coopératives de services de santé mais examinons en premier lieu l'organigramme du système de santé en 1996. Depuis le début de la réforme, il a subi quelques modifications B la suite des fusions entre différents établissements; toutefois, comme ces changements ne sont pas encore achevés, nous avons préféré présenter l'organigramme de 1996 et procéderons à des réajustements lorsque le portrait du secteur de la santé au Québec sera plus stable.
Le système forme une structure à trois paliers: le premier est représenté par les établissements, le second par les régies régionales, le troisième par le Ministère.
Organigramme du système de
santé
québécoisSource MSSS. 1996.
2. Qu'est-ce qu'une coophtive
?5i
Une coopérative est avant tout une entreprise juridiquement constituée en corporation en vertu de la Loi sur les coopératives du Québec. Les membres sont propriétaires à part égale. peu importe le nombre de leurs parts sociales. et leur responsabilité à l'égard de I'entreprise se limite exclusivement au montant du capital social souscrit. Uoe coopérative est également un lieu de démocratie privilégié. Le principe « un membre, un vote D accorde à chaque adhérant l'égalité de parole, de participation et de décision.
L'objectif de la coopérative est d'ofkir à ses membres des biens ou des services aux conditions les plus avantageuses possibles. Lorsqu'elle réalise des excédents. les membres peuvent décider de les affecter à la réserve dans le but de consolider la condition financière de I'entreprise. de procéder à des activités de développement. ou encore d'en répartir équitablement une partie sous forme de ristournes aux membres au prorata des transactions effectuées avec la coopérative.
v -
Compte tenu du fait que la coopérative est avant tout une entreprise et qu'elle évolue dans un contexte capitaliste. elle doit toujours s'assurer d'être rentable tout en conservant sa vocation associative.( 2.1 Définition de la coopéative selon I'A Cf
Une coopérative est une association de personnes volontairement réunies' pour satisfaire leurs aspirations et leurs besoins économiques dont la propriété est collective et où le pouvoir est exerce démocratiquement7.
Inspire du document du MICST. Qti k+ce yti iitw coopratiw pour élaborer cette partie.
6 La définition, les valeurs et les principes coopératifs ont été approuves par l'Assemblée générale d e l ' . K I à la suite du Congres d e Manchester. le 23 septembre 1995
.WDRE CHOMEL. CLALDE L1Eh;NEY. (t Déclaration de 1'.4CI la continuité au risque de I'irrealitk n. H):(..\f.-l.
no 260, 1 996. p. 66.
Nous avons fait référence, précédemment, à la particularité coopérative. De fait, toute entreprise coopérative est tenue de respecter les valeurs et les principes coopératifs qui en font des entités distinctes des autres types d'entreprises. Nous présentons tout d'abord les valeurs. et par la suite les principes, au nombre de sept.
Les valeurs fondamentales des coopératives sont: la prise en charge et la responsabilité personnelle et mutuelle. la démocratie, l'égalité. l'équité et la solidarité. Les membres des coopératives adhèrent à une éthique fondée sur l'honnêteté. la transparence. la responsabilité sociale et l'altruisme.
Ces principes constituent les lignes directrices qui permettent aux coopératives de mettre leurs valeurs en pratique. Voici les sept principes, ainsi que leur définition.
u
1" principe : Adhésion volontaire et ouverte à tous
Les coopératives sont des organisations fondées sur le volontariat et ouvertes a toutes
les
personnes aptes à utiliser leurs services et déterminées a prendre leurs responsabilités en tant que membres, et ce sans discrimination fondée sur le sexe.l'origine sociale. la race. l'allégeance politique ou la religion.
Application : Dans les coopératives de sewices de santé, ce principe est omniprésent.
L'universalité des soins de santé permet à toute personne d'avoir accès aux services de professionnels de la santé. Toutefois, le fait d'ëtre membre peut conférer l'accès à des heures réservées de consultation. ou encore à certains tarifs ou rabais sur des produits et des services.
-
R Alliance Coopérative Internationale. Déclaration sur l'identité coopérative. [MCUS. 1995
9 Alliance Coopérative Internationale. /W. cit.
œ
zime principe : Pouvoir démocratique exercé par les membres
Les coopératives sont des organisations démocratiques dirigées par des membres qui participent activement à l'établissement des politiques et à la prise de décisions. Ces hommes et les femmes élus comme représentants des membres sont responsables devant eux. Dans
les
coopératives de premier niveau, les membres ont des droits de vote égaux en vertu de la règle « un membre. un vote n ; les coopératives d'autres niveaux sont également organisées de manière démocratique.Application : Des membres de la coopérative de services de santé siègent au sein du conseil d'administration et. en tant qu'administrateurs. ils se prononcent sur les semices à ajouter ou sur les améliorations à apporter.'0
u
3eme principe : Participation économique des membres
Les membres contribuent de manière équitable au capital de leur coopérative et en ont le contrôle dans la mesure où au moins une partie de ce capital est la propriété commune de la coopérative. Ces membres ne bénéficient habituellement que d'une rémunération limitée du capital souscrit comme condition de leur adhésion. Les membres affectent tous
les
excédents (ou une partie de ceux-ci) aux objectifs suivants : le développement de leur coopérative-
éventuellement par la dotation de réserves dont une partie au moins est impartageable-
des ristournes aux membres en proportion de leurs transactions avec la coopérative et le soutien d'autres activités approuvées par les membres.Application : Dans une polyclinique privée. les profits réalisés à la fin de l'exercice financier et provenant de la quantité d'actes facturés constituent la propriété exclusive des médecins propriétaires. Dans le cas d'une coopérative. les excédents pourraient être réalisés a partir de services coopératifs et de la location d'espaces commerciaux aux professionnels. Lors de l'assemblée générale, les membres se prononcent sur leur répartition. "
10 1 S .LIB ELLE G.4.RO N, /.es cotrdiriorrs Je criarion ttr J 2rnrrgttrrc-c. des c.rwpratii1cis des sen-rces de .w~rt; air 01r~;hrc. Université de Sherbrooke. IRECLTS, août 1 997. p . 1 9
"
ISABELLE GARON. op-cil., p . 67œ
Crne principe : Autonomie et indépendance
Les coopératives sont des organisations autonomes d'entraide. gérées par leurs membres. La conclusion d'ententes avec d'autres organisations, y compris des organisations gouvernementales. ou la recherche de fonds à partir de sources extérieures, doit se faire dans des conditions qui préservent le pouvoir démocratique des membres et maintiennent l'indépendance de la coopérative.
Application : Les coopératives de services de santé manifestent la volonté d'agir en complémentarité avec les autres établissements du réseau de la santé, mais se soustraient au contrôle étatique en ce qui concerne la détermination des besoins et les moyens d'y répondre.
u
principe : Éducation, formation et infornation
Les coopératives fournissent à leurs membres, leurs dirigeants élus. leurs gestionnaires et leurs employés, l'éducation et la formation requises pour pouvoir contribuer effectivement au développement de leur coopérative. Elles informent le grand public, en particulier
les
jeunes et les leaders d'opinion. sur la nature et les avantages de la coopération.Application : Les coopératives de services de santé doivent mettre l'accent sur la prévention et sur l'éducation afin de donner un nouveau visage à la santé qui serait non pas celui du traitement de la maladie. mais celui de la présewation de la santé.
L'orientation première des coopératives en est une de prévention. sans pour autant éliminer tout l'aspect curatif.
rr
66me principe : Coopération entre les coopératives
Pour apporter un meilleur service à leurs membres et renforcer le mouvement coopératif. les coopératives oeuvrent ensemble au sein de structures locales.
nationales, régionales et internationales.
Application : À saint-Étienne-des-~rès' à Pointe-au-Père ainsi qu'à Lévis, le Mouvement Desjardins a fourni une contribution pour appuyer le développement ou le fonctionnement des coopératives. De plus, il est réaliste d'évoquer une éventuelle alliance entre les coopératives de sewices à domicile et celles de services de santé dans les années a venir.
rr
lame principe
:Engagement envers la communauté
Les coopératives contribuent au développement durable de leur communauté dans le cadre d'orientations approuvées par leurs membres.
Application : Les coopératives de services de santé s'insèrent très bien dans la perspective du développement régional. En effet, les promoteurs de ces coopératives croient, à juste titre. que la présence de services de santé dans leur communauté contribuera à l'établissement durable des individus dans la région.
2.4 Différences entre une coopérative et une entreprise à capital- ac fions
À plusieurs égards, la wopérative et l'entreprise à capital-actions semblent être identiques; toutefois. si on les examine attentivement, on dénote de nombreuses différences. Après avoir analysé ces différences, sous un angle général. nous nous attardons plus spécifiquement aux coopératives dans le domaine de la santé.
2.4.1 Les coopératives en général
40 Le but
Le but d'une entreprise coopérative est d'offrir à ses membres des biens, des services ou du travail lorsqu'il s'agit d'une wopérative de travail. Le membre étant à la fois usager et propriétaire, il s'assure des services de qualité. Les avantages financiers des membres croissent avec l'usage qu'ils font de leur coopérative.
O Le but d'une entreprise à capital-actions est de faire du profit.
+ L
'utilisation ou la distribution des surplus*:* Les excédents réalisés par la coopérative est versé soit en partie à la réserve selon les modalités prévue par la Loi, soit alloué au développement de I'entreprise ou payé en ristourne aux membres. directement ou sous forme de parts additionnelles. Dans une coopérative de travail, la ristoume est versée au prorata du nombre d'heures travaillées.
*:
* Les profits de I'entreprise à capital-actions sont remis sous f o n e de dividendes aux actionnaires ou réinvestis dans l'entreprise.
fi La gestion patticipative des employé(e)s
+
Les membres d'une coopérative peuvent occuper des postes de gestion dans I'entreprise.+
la structure de contrôle*:
* Dans une coopérative, chaque membre possède un seul vote, peu importe le nombre de parts qu'il détient. Les administrateurs sont des membres élus démocratiquement par les autres membres qui ont un investissement dans I'entreprise au moment de l'assemblée générale.
*3 Dans une entreprise a capital-actions, le contrôle est entre les mains des actionnaires les plus puissants. c'est-à-dire ceux qui détiennent le plus de parts dans I'entreprise. C'est ainsi qu'ils élisent la majorité des administrateurs. car chaque action représente un vote.
*:
* La réglementation gouvernementale
* :
O Les coopératives sont régies selon la Loi sur les coopératives du Québec.
*:
* L 'intercoop&afion et l'appui du mouvement coop&atif
La promotion de la coopérative entre les membres et la coopérative et entre les coopératives fait partie des règles d'action coopérative stipulée dans la Loi sur les coopératives à l'article 4 du premier chapitre.
2.4.2 Les coopératives dans le domaine de la santé12
Au Québec, la formule coopérative dans le domaine des services de santé n'en est qu'à ses débuts et son potentiel n'a donc été que partiellement exploité. Les avantages de cette formule sont de tout ordre :
coût moins élevé par patient ;
efficience accrue dans l'utilisation des ressources humaines ; plus grand respect des besoins ;
accent mis sur la prévention et la promotion de la santé, la responsabilisation et la prise en charge par la population et sur le travail en équipes pluridisciplinaires
:
accessibilité accrue:
approche holistique de la santé;
décentralisation des processus de décision;
établissement d'une collaboration véritable entre les bénéficiaires et les professionnels;
obtention d'une plus grande autonomie sur les pratiques eu égard aux obligations de rendre des comptes sur les résultats obtenus;
structure démocratique qui place les membres au-dessus de tout;
atout indéniable pour le développement des régions, qui demeure une prior~té gouvernementale, et pour le nouveau créneau de l'économie sociale.
À l'échelle plus globale, la société gagne avec la formule coopérative dans le domaine de la santé a cause :
f de la sensibilisation accrue des principaux acteurs;
C+ de la prévention, du contrôle des coûts;
*:
* de l'intégration étroite des services de santé et des services sociaux;
O de la présence significative de la population dans la gestion de l'appareil socio- sanitaire tant sur le plan de la planification et des orientations que de la direction.
'
Voir E e V - PIERRE GIK4R.D. Les- ciwp"rar,iv.s de . s m ~ c ~ . ~ JI. ~ t r r rr /L* coi,r~:rre cxntadwii rpi,r i 9 96 : <prlqa~~.$c;/c'nttwv JL' rkf7e.r10tl. IRECUS. Universif e de Sherbrooke. Sherbrooke. juin 1 996
2.4.3 Les désavantages liés à la fomule coopérative
À la lecture de ce guide. nous constatons que la fomule coopérative en général et dans le domaine de la santé en particulier, procure des avantages évidents à la population.
Elle comporte toutefois également des désavantages qu'il nous semble opportun de souligner, car toute personne désirant mettre sur pied une coopérative de services de santé risque, à un moment ou à un autre. de rencontrer des obstacles plus ou moins importants.
Tout d'abord, la formule coopérative est méconnue d'une large partie de la population et des dirigeants ce qui ne manque pas de causer des ennuis à tout ceux et celles qui désirent mettre sur pied une telle entreprise. Ensuite. le processus de décision démocratique peut parfois être très lourd a gérer et ne pas correspondre aux goûts de tout le monde.
La cohésion à l'intérieur de l'équipe professionnelle n'est pas optimale et n'a rien d'innovateur dans le domaine de la santé. Toutefois. l'ouverture, ou du moins l'intérêt des professionnels de la santé à l'égard des coopératives de services de santé, devrait être une opportunité à saisir pour ces dernières.
Pour l'instant. l'avenir des coopératives de services de santé se joue davantage dans les régions éloignées et dans celles où les établissements publics sont incapables de fournir des services de santé adaptés aux besoins de la population. Cependant, il ne faut pas sous-estimer le potentiel de développement de cette fomule. quel que soit le milieu, si la réforme n'apporte, dans
les
années à venir, que des changements superficiels là où des lacunes importantes se font sentir !125 P&entatr0on-des qua- coOperadives de services de sanie au
Le tableau suivant fait état de l'étude de quatre cas de coopératives de services de santé . La Coopérative de services de santé Les Grès sert de modèle comparatif, étant la première de cette génération à émerger au Québec; Pointe-au-Père et Sainte-Anne- des-Plaines se sont basées sur elle pour concevoir leur projet.'3 Quant à Lévis, elle a développé la formule de coopérative de services a domicile, a laquelle se greffent. avec l'évolution des besoins des membres, de nouveaux besoins en santé.
P a m sadam
5 x 10 dollars 10 x 10 dollars 4 x 10 dollars 4 x 10 dollars Fi-t
NON OUI ENVISAGÉ ENVI SAG É
En opération ou
en émergence Tsnftoire visé
Par la
m r a t j ~ e
Charte Services c o o ~
Services
non q .
Nombrade msmbriw
* Le ou la physiotherapeute et i'infirmière pourront choisir de devenir ernployé(e)s ou non.
* * Sewices envisagés
''
ISABELLE G.4ROS. op. <'rt.. p 29Sainb-Anrmdes- Plaines
émergence Sainte-Anne-des- Plaines
OUI
-
,Clinique médicale Pharmacie Pédiatrie
600 Saint-Étienne-
dss.G&s
opération saint-Étienne- des-Grès
Saint-Thomas-de- Caxton
OUI
L6vis
(coop. de services à domicile)
opération Lévis, St-Henri.
Pintendre, St-Romuald, St-Rédempteur.
St-Jean C hrysostôme.
Charny, Breakeyville, St-Lam bert, Bemières/St-Mc.
OUI
Points-ru-PBra
émergence Pointe-au-Père, St-Anaclet, Ste-Luce
* OUI
Physiothérapie Soins infirmiers
t.l
Clinique médicale Pharmacie
600 Physiothérapie
Soins infirmiers Clinique médicale Pharmacie Optométrie Psychologie Dentisterie
1 350
Physiothérapie Soins infirmiers Réadaptation
Aucun
250
2.5.1 Constats spécifiques et généraux
Plusieurs constats spécifiques se dégagent des coopératives de services de santé citées ci-haut. Nous présentons les principaux:
*:* Le choix de la formule coopérative n'a pas été spontané. Seul Lévis a opté des le départ pour le modèle coopératif, les trois autres municipalités ayant d'abord privilégié le modèle privé. En effet, suite a un refus d'entrepreneurs privés de prendre des risques financiers et acculée au pied du mur par une population exaspérée. la municipalité de saint-Étienne-des-~res s'est dotée de services de santé par le biais d'une entreprise coopérative. Par la suite. ce projet a influencé d'autres municipalités. On peut donc conclure que le choix de la formule coopérative est tributaire de sa connaissance.
Q Deux coopératives ont envisagé de salarier les médecins. mais comme le risque financier était trop élevé au départ. cette alternative a été reportée à plus tard. II faut en effet être en mesure d'évaluer le nombre de patients rencontrés à chaque heure par les médecins pour pouvoir calculer ce risque. II est à noter que la rémunération directe des médecins est une des caractéristiques importantes des coopératives de services de santé de la Saskatchewan. Cette caractéristique favoriserait l'engagement de médecins ayant une précccupation sociale et un souci d'éducation à l'égard de la préservation de la santé.
De façon plus générale, on peut dire que:
*:
* Les coopératives de services de santé créent une décentralisation de la gestion des établissements de distribution des soins de santé, tout en favorisant une implication, une fierté locale et une prise en charge par le milieu. L'implication de la population est primordiale et essentielle à tout projet. lequel doit être bâti par et pour la population. en fonction de ses besoins réels et non seulement de ses besoins anticipés. II n'y a pas qu'un modèle de coopérative de services de santé. mais plutôt une base commune adaptée aux particularités régionales et locales. De plus. les
coopératives contribuent à la diminution de l'exode des jeunes et créent ou maintiennent des emplois. II est possible de constater par ailleurs que l'ampleur et les directions prises par la réforme provoquent également de plus en plus de besoins similaires dans les grands centres.
O Bien que la restructuration du secteur de la santé et des services sociaux mène a la création de nouveaux modèles, la création de coopératives de services de santé peut être perçue comme une critique face au système actuel. La formule coopérative semble en effet menaçante pour le système public. car d'une part elle ne propose pas de modèle unique, et d'autre pan celui-ci ne peut la contrôler par le biais de ses propres barèmes d'évaluation. Les coopératives de services de santé répondent pourtant soit à un manque d'effectifs médicaux (selon trois des quatre répondants), soit à un besoin qui n'est pas assumé par l'État. Elles créent un pouvoir dans les régions et l'implantation de services de santé sur une base non traditionnelle les rend moins perméables aux critiques. Certaines corporations professionnelles devront donc se repositionner ; les professionnels devront désormais devoir rendre des comptes à leurs patients.
f II est essentiel de se rappeler que la qualité de vie dépend de l'accessibilité et de l'universalité des soins de santé disponibles. Nous aurions avantage à maintenir ces conditions afin de ne pas créer un système à deux paliers où les plus démunis n'auraient plus leur place. Les institutions en place sont surchargées. Dans cette situation, la réforme des services de santé ouvre la voie au secteur privé.
L'émergence de coopératives de services de santé au Québec n'est pas un phénomène étranger à ces changements. II est donc essentiel, voire primordial.
d'acquérir davantage de pouvoir en tant que citoyen en ce qui concerne l'organisation de la santé au Québec
-
dès maintenant-
et avant que ce soit l'entreprise privée qui en prenne le contrôle. En ce sens, les coopératives de services de santé auront à créer des alliances afin de renforcer leur position. Elles devront faire comprendre aux dirigeants et à la population la nécessité d'appliquer de nouveaux modèles au système de santé québécois actuel. Par ailleurs, l'appui et lesoutien des institutions du milieu, de la municipalité. des institution(s) financiere(s) et de développement économique favoriseront grandement la réussite du projet.
2.5.2 Certains éléments facilitants et d'entrave à l'émergence et à la création de coopératives de services de santé au Québec identifiés par les promoteurs rencontrés
L b
Les Mrnents facilitants
Quelques promoteurs ne suffisent pas pour démarrer une coopérative de services de santé. il faut que la population se sente concernée et impliquée et qu'elle se mobilise. En effet, la prise de conscience du problème par la population est essentielle à la réussite d'un projet tel que celui de saint-Étiennedes-~rès.
De l'ordre de l'économique, il est probable que le modèle de coopératives de solidarité incite les coopératives de services de santé à prendre de l'expansion. Ce modèle est décrit à la section 3.1 du présent guide. II est légalement applicable depuis le 5 juin 1997, date à laquelle il a été reconnu par le parlement québécois.
La collaboration active des acteurs municipaux favorise la création d'un tel projet et les coopératives de développement régional ont un rôle majeur a jouer dans le développement des coopératives de services de santé au Québec.
La conjoncture provoquée par la réforme de la santé. l'avènement du virage ambulatoire sont des éléments facilitants et les champs qui ne sont plus ou pas couverts par le système pourraient favoriser l'émergence d'un réseau de santé coopératif.
La crédibilité et la compétence des coopératives dans le domaine de la santé ouvrent la voie à un développement encore plus profitable pour la population. En ce sens. la coopérative de consommateurs est un moyen intéressant pour rendre disponibles des services de santé de base.
La formule coopérative tend à se développer durant les périodes de crises et dans un contexte ou les réponses traditionnelles ne répondent plus aux besoins. De plus.
le fait que le modèle de la coopérative de services de santé s'adapte aux oarticulan'tés réaionales et locales re~résente une de ses forces.
*:
* L'éducation coopérative de la population est nécessaire pour la compréhension du modèle coopératif de services de santé. II est un excellent outil d'éducation à l'égard de la santé et il favorise la responsabilisation. II demeure une nécessité non seulement lors du démarrage, mais en tout temps, et est également fondamental pour les agents de développement économique. pour les syndicats ainsi que pour tout intervenant impliqué dans le développement régional.
+
La conjoncture économique rend les syndicats un peu plus perméables au discours coopératif. Certaines personnes constatent qu'il y a des réalités nouvelles et qu'il faut effectivement les étudier. À titre d'exemple. les employé(e)s syndiqués du réseau public de la santé pourraient très bien devenir des ernployé(e)s de coopérative, tout en demeurant syndiqués.+
Le parti québécois semble plutôt favorable a la formule coopérative.Les éléments d'entrave
I
.
*:
* Une mauvaise analyse du milieu, de ses besoins et de son implication conduit nécessairement à l'échec du projet.
Q Les normes gouvernementales. très bureaucratiques et fastidieuses. alourdissent la tache administrative des coopératives.
+
Certains acteurs influents, perplexes quant aux chances de réussite d'un tel projet.peuvent être très nuisibles.
9 Un des principaux éléments d'entrave auquel se heurtent certains projets est le recrutement des médecins.
*:
+ Un projet qui nait de l'initiative de trois ou quatre individus devient un facteur de résistance s'il n'est pas partagé par la population.
+
Le manque de collaboration entre les municipalités est un frein important.9 L'arrivée massive et organisée de l'entreprise privée constitue un obstacle non négligeable. Elle possède une vision globale, provinciale et régionale et est en mesure de faire des économies d'échelle par la structure organisationnelle dont elle dispose.
BREF ...
dans ce chapitre nous avons vu ce qu'est une coopérative.
+
Sa définition:Une coopérative est une association de personnes volontairement réunies lpour satisfaire leurs aspirations et leurs besoins économiques dont la
propribth est collective et où le pouvoir est exerce d&rno~raü~uement'~.
O:
* Ses valeurs:
*:
* prise en charge
+
responsabilité personnelle et mutuelle+
démocratie0:. égalité
+
équité+
solidaritéqui sous-tendent un éthique fondée sur:
+
l'honnêteté+
la transparence+
la responsabilité sociale+
l'altruisme O Ses principes:adhésion volontaire et ouverte à tous;
pouvoir démocratique
exercé
par les membres;participation économique des membres;
autonomie et indépendance;
éducation, formation et information;
coopération entre les entreprises;
engagement envers la communauté.
" ANDRE CHOMEL. CLAUDE VIENEiEY. a Déclaration de l'AC1 la continuité au risque de I'irrealite M.
RKMA. no 260.1 996, p. 66
03 Les différences entre une coopérative et une entreprise à capital-actions
O Les avantages et les désavantages des coopératives dans le domaine de la santé.
b
+
La présentation de quatre coopératives de services de santé au Québec:O saint-Étienne-des-~rèç 03 Lévis
C* Pointe-au-Père
C* Sainte-Anne-des-Plaines
+
Les constats généraux qui s'en dégagent.. :
* Certains éléments facilitants et d'entrave à l'émergence et a la création de coopératives de services de santé au Québec identifiés par les promoteurs rencontrés.
But
Utilisation ou
distribution des
surplus
Gestion
Structure de contrôle
Réglementation qouvernementale Intercoopération a l'appui du mouvement coopératif
Coopérative ûffrir a ses membres des biens, des sewices ou du travail lorsqu'il s'agit d'une coopérative de travail.
Versé a la réserve (voir Loi), alloué au développement de l'entreprise ou remis aux membres sous forme de ristourne.
Les membres d'une coopérative peuvent occuper des postes de gestion.
Un membre = un vote, peu importe le nombre de part qu'il détient.
Régie par la Loi sur les Coopératives du Québec.
La promotion de la coopérative, entre les membres et la coopérative et entre les coopératives, fait partie des régles d'action coopérative stipulée dans la
Entreprise
B
capital- actionsFaire du proffi.
Remis sous forme de dividende aux actionnaires ou réinvestis dans
l'entreprise.
Les membres d'une entrepflse ne peuvent occuper des postes de gestion.
Le contrôle est entre les mains des personnes détenant le plus d'actions.
Régie par la Partie II1 de la Loi des compagnies Ne s'applique pas
1 3. Coopératives 8 santé
3.1 Les diffemnts modèles de coopémtives dans le domaine de la
Les coopératives de consommateurs
Selon l'article 216 de la Loi sur les coopératives, une coopérative de consommateurs a pour objet principal de fournir directement des services aux membres (clinique de physiothérapie, soins infirmiers). Les coopératives de saint-Étierme-des-~res, de Lévis.
de Pointe-au-Père et de Sainte-Anne-des-Plaines font partie de ce type de coopérative.
Les
cooperatives de travailleursComme le mentionne l'article 222 de la Loi sur les coopératives, une coopérative de travailleurs est celle qui exploite une entreprise dont l'objet principal est de fournir du travail a ses membres ou à ses membres auxiliaires. Nous retrouvons ce type de coopérative entre autres dans le domaine des senrices ambulanciers et des services de certains professionnels de la santé (physiothérapie. soins infirmiers).
Les
coopératives de solidaritéAvec l'arrivée du modèle de coopératives de solidarité entériné par le gouvernement québécois le 5 juin 1997, une nouvelle avenue pourra être explorée lors de l'implantation de coopératives de services de santé. Cette formule regroupe « des utilisateurs des services offerts par la coopérative, des travailleurs oeuvrant au sein de celle-ci et, le cas échéant, d'autres personnes ou sociétés qui ont un intérêt économique ou social dans l'atteinte de I'objet de cette coopérative.'5»
" Tire du projet de loi no 90. Loi modifiant la Loi sur les cooperatives afin de permettre la constitution de coopératives de solidarité
13.2 Les coopératives de services de san le... difiiémntes des
1 c o o ~ m f i v e s de mainCien à domicile
Coopératives de sewices a domicile
Les services offerts par les coopératives de services à domicile sont habituellement de l'ordre des services d'hygiène personnelle (bain, coucher,...), des sewices d'entretien ménager léger et lourd. des services d'accompagnement et des services de répit (dépannage
-
gardiennage). Ces entreprises offrent des services complémentaires au réseau en engageant des auxiliaires familiales, des infirmières auxiliaires et des préposés aux bénéficiaires. La majorité des employés sont payés par l'entremise de programmes gouvernementaux. donc à des taux près du salaire minimum. Jusqu'à présent la clientèle visée par ce type de coopérative était surtout composée de personnes agées. de personnes en perte d'autonomie et de personnes souffrant de maladies incurables. Toutefois, le virage ambulatoire amène désormais d'autres sortes de clientèles.Coopératives de services de santé
La mission générale de ces coopératives est de voir au bien-être des membres dans plusieurs domaines de la santé, tant sur le plan curatif que préventif. Deux grands champs d'action sont identifiés. Le premier consiste à offrir directement des soins de santé à ses membres; le second consiste a rendre accessibles des soins de santé que la coopérative ne peut offrir directement à cause des lois ou du code des professions régissant la santé au Québec (médecine. psychologie. dentisterie, optométne,
''
l6 Cette mission est celle de la coopérative de senices de santé Les Grés et elle sert presenternent de refkrence aux
promoteurs de coopératives du même genre au Québec.
BREF ...
Dans
ce chapitre nous avons vu les coopératives et le domaine de la santé.O Les différents modèles de coopératives dans le domaine de la santé au Québec
+
les coopératives de consommateurs;O les coopératives de travailleurs;
4.
les
coopératives de solidarité.C e La distinction à faire entre:
*: les coopératives de services à domicile;
et
+
les coopératives de services de santé.I 4. Etapes de démarrage d'une coophtive de services de
santé au ~ u & e c I
Afin d'arriver a dégager les étapes nécessaires au démarrage d'une coopérative de services de santé et à la rédaction de ce guide. plusieurs démarches ont été identifiées comme préalables. Une revue de littérature sur la santé et les services sociaux, les politiques, les acteurs, les structures et les facteurs qui en découlent, a été effectuée conjointement et colligée dans l'essai intitulé (( Les conditions de création et
d'émergence des coopératives de services de santé au Québec N déposé à l'Institut de recherche et d'enseignement pour les coopératives de l'Université de Sherbrooke par madame Isabelle Garon. Ce document fait état de la méthodologie suivie, dont nous rappelons ici les grandes lignes.
Une recherche bibliographique, une recherche statistique composée de données
publiques et privées, des rencontres avec des chercheurs, des représentants du milieu de la santé. des promoteurs de coopératives de services de santé et de services à domicile en opération ou en émergence ont permis de faire cheminer le travail de recherche documentaire.
Plus spécifiquement, un étude de cas de quatre coopératives de services de santé au Québec a permis d'identifier sur le terrain le contexte de développement des
coopératives, de dégager les conditions de création et d'émergence de ce modèle ainsi que les facteurs qui peuvent constituer des entraves à leur développement.
Des rencontres, d'une durée maximale d'une heure trente, ont été effectuées avec les promoteurs de chacune des coopératives visées par la recherche durant la période de janvier et de février 1997. Les promoteurs de la Coopérative de services de santé Les Grès ont été rencontrés à plusieurs reprises, ayant été l'objet de travaux de sessions et
du stage en vue de l'obtention du grade de maîtrise. Le choix d'étudier les coopératives de Pointe-au-Père, de Sainte-Anne-des-Plaines et de Lévis résulte de leurs degrés de développement ou de fonctionnement et les moyens privilégiés pour aviver à leur objectif: la création d'une coopérative de services de santé.
La méthode de l'étude de cas. telle que définie par Robert K. Yin, a été utilisée pour réaliser l'analyse de ces quatre coopératives. chacune constituant un cas spécifique. II s'agit d'une étude de cas multiple de type exploratoire et descriptive. Elle permet ainsi d'identifier les éléments qui sont importants pour le développement des coopératives de services de santé au Québec et elle est descriptive en faisant état des quatre
expériences identifiees précédemment.
Les
données de chacun de ces cas ont été recueillies à l'aide d'une grille d'entrevue dont les résultats se retrouvent à la section 2.5 et au point 4.2 du présent essai.Les questions étudiées pour le projet de recherche sont les suivantes:
-
Quels sont les éléments facilitants l'émergence d'une coopérative de services de santé ?-
Quels sont les éléments qui entravent l'émergence ?-
Quellessont
les conditions de création et d'émergence de ces coopératives ?-
Peut-on les généraliser ?Des le départ deux propositions de recherche se sont dégagées auxquelles certaines réponses ont été trouvées.
1. Les coopératives de services de santé ne se développent pas dans les grands centres urbains, les régions préconisant davantage cette formule. En effet. les
promoteurs prives semblent favoriser les grands centres à cause de la concentration de population plus élevée.
2. Le développement de coopératives de services de santé est favorisé par la réforme du systeme de santé québécois. Le système pubiic, se délestant de certains mandats.
crée ainsi des espaces pour l'apparition de nouveaux modèles de distribution de soins
de santé. Les bouleversements provoqués par le virage ambulatoire et le manque d'effectifs médicaux dans certaines régions sont autant d'éléments justifiant la formulation de cette proposition.
Les unités d'analyses utilisées pour obtenir une base de comparaison intéressante sont au nombre de quatre: premièrement, les données qui font état du contexte socio-
économiques et des services de santé disponibles dans chaque région. deuxièmement.
la coopérative de services de santé (la définition. le choix de la formule. les services. les membres, la structure, les professionnels, le financement et les relations avec les
établissements du réseau), troisièmement. les acteurs de développement au
Québec
d'un point de vue de l'environnement externe et du pouvoir local ou régional. et enfin les éléments facilitants et les éléments d'entrave à l'émergence identifiés par les
promoteurs de ces coopératives.
Enfin,
au niveau de l'analyse, les cas ont d'abord été étudiés séparément pour, par la suite. être confrontés en vue d'établir des liens et de généraliser certains constats.Ceux-ci ont permis de dégager les conditions de création et d'émergence des coopératives de services de santé au Québec.
- - --
4.2 Les conditions qui hvo&ent la création et I'emeqence des coopemtives de services de santé au Québec
Les constats obtenus au niveau de l'analyse des cas permettent de dégager certaines conditions de création et d'émergence des coopératives de sewices de santé au Québec. L'expérience de cette formule étant jeune, il faut être conscient que ces conditions sont en constante évolution et qu'elles devront être régulièrement actualisées.
b
Les conditions de création et dsdmegence des coopératives
de
senrices de santé au Quebec1. La prise de conscience collective d'un problème non résolu est conditionnelle à la mise en place d'une coopérative de services de sante.
2. L'implication et la volonté de la population est essentielle à la réussite du projet
3. L'appui et la collaboration d'intervenants économiques et sociaux, municipaux et régionaux sont préalables au processus de démarrage de la coopérative.
4. L'identification des vrais leaders, reconnus dans le milieu, est très importante.
5. L'éducation coopérative doit être omniprésente. II y a un travail essentiel et incontournable à faire. On peut considérer cet élément comme un préalable à la réussite ou à la continuité de tout projet coopératif.
6. La coopérative de services de santé doit inévitablement se conformer aux réalités du milieu dans lequel elle s'implante. Peu de formes d'entreprises ont cette capacité.
7. Les professionnels de la sante doivent être contactes et recrutés immédiatement apr& l'étude de faisabilité du projet. II faut s'assurer de leur prbsence avant de faire toute démarche ulthrieure, car ils sont une condition essentielle au démarrage. Par la suite, le recrutement des membres sert de garantie à un certain volume de travail.
14.3 Pdparation d'un proiet de coom5rafjve de sewices de s a d 7 1
La mise sur pied d'une coopérative de services de santé exige une étude aussi précise et rigoureuse que s'il s'agissait d'une clinique privée. Cette partie indique donc aux personnes intéressées à en mettre
une
sur pied les démarches nécessaires à suivre pour son implantation. Nous pouvons les diviser en sept (7) étapes:1. La conception théorique du projet et la constitution
d'une
équipe de promoteurs 2. L'&de de faisabilité3. L'étude de viabilité
4. Les statuts de constitution (formation juniiique de la coopérative) 5. Le recrutement et l'éducation des futurs membres
6 . L'élaboration d'un projet de règlement de régie interne 7 .
L
'assemblée générale d'organisationRevoyons maintenant ces étapes une à une
en
faisant ressortir les principaux éléments contenus dans chacune.1. La conception théorique du projet et la constitution d'une équipe de promoteurs
Comme nous l'avons mentionné dans les conditions de création et d'émergence des coopératives de services de santé, la constitution d'une équipe formée de promoteurs provenant de divers miiieux est un impératif et un élément essentiel. Créer un noyau composé de personnes compétentes. qui croient au projet et qui sont prêtes à investir temps et énergie est un gage de succès. Le réseau respectif de chaque promoteur de cette équipe contribue a étendre le nombre de citoyens touchés par le projet et solidifie sa structure.
17 Inspirées des documents du MICST et des entrevues réalisées auprès de quatre coopératives de senices d e santé au Québec pour élaborer cette partie.
