Impact médical hospitalier du pied diabétique en Suisse

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C. Pedgrift Krzywicki

J.-B. Wasserfallen

introduction

L’incidence et la prévalence du diabète de type 2 sont en augmentation rapide dans toutes les parties du monde, au point d’atteindre des proportions épidémiques. Dans les pays de l’OCDE, on estimait en 2007 qu’en moyenne plus de 6% de la population de 20 à 79 ans étaient diabétiques.¹ En Suisse et en 2011, on estimait le nombre de diabétiques à 350 000, soit environ 4,5% de la population.²

Les complications vasculaires périphériques, et en particulier le pied diabétique, sont un problème médical, social et économique majeur. Le risque de survenue de ces complications est favorisé par la conjonction de trois mécanismes diverse- ment associés:

• la neuropathie, engendrant des troubles de la sensibilité, et exposant aux blessures ;

• l’artériopathie, entraînant une ischémie ;

• l’infection, pouvant être superficielle mais avec un risque d’atteinte profonde menaçant les tissus, les gaines et tendons, et surtout les structures osseuses.

Les pieds des diabétiques sont ainsi exposés à développer des troubles tro- phiques potentiellement graves et pouvant aboutir à des amputations.³ En 2007, dans les pays de l’OCDE, la moyenne des taux d’amputation des membres infé- rieurs liée au diabète était de 15/100 000 habitants, avec un taux plus élevé chez les hommes que chez les femmes.¹

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact médical de la prise en charge du pied diabétique au niveau suisse, et plus spécifiquement l’utilisation des ressources du système hospitalier suisse pour les ulcères et les amputations, qui re- présentent la majorité de l’utilisation des ressources et donc des coûts liés aux complications du pied diabétique.

patientsetméthodes

La base de données utilisée est tirée de la statistique médicale des hôpitaux par canton, version 2010 de l’Office fédéral de la statistique (OFS), comprenant Hospital medical impact of diabetic foot

in Switzerland

Objective : evaluate the hospital impact of diabetes, foot ulcers and amputations linked to diabetic foot in Switzerland.

Methods : data from the medical statistics of Swiss hospitals between 2003 and 2008.

Results : over 6 years, the annual hospital ad- mission rate of diabetic patients increased by 38%, the number of hospitalised patients and of admissions by 44% and 51%, respectively.

For ulcers, these figures were 112% and 194%, and for amputations 26% and 34%, respectively.

Amongst patients hospitalised in 2005 with ulcer or for amputation, about 25% were hospitalised 2 years and 33% 1 year before or af- ter. Length of stay decreased by 10%, but hospital mortality remained stable below 10%.

Conclusion: hospital admissions with diabetic foot problems are an important public health issue, and are getting worse.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1215-20

Objectif : évaluer l’impact hospitalier du diabète, des ulcères et des amputations liés au pied diabétique en Suisse.

Méthodes : données 2003 à 2008 de la statistique médicale des hôpitaux.

Résultats : En six ans, le taux d’hospitalisation annuel des pa- tients diabétiques a augmenté de 38%, les nombres de patients hospitalisés et d’hospitalisations de 44 et 51% respectivement.

Pour les ulcères, ces chiffres s’élèvent à 112 et 194%, et pour les amputations à 26 et 34%.

Parmi les patients hospitalisés en 2005 avec ulcère ou pour am- putation, environ 25% ont été hospitalisés deux ans et 33% un an avant ou après. Si les durées de séjour ont diminué de 10%, la mortalité intrahospitalière est restée stable en dessous de 10%.

Conclusion : les hospitalisations pour pied diabétique constituent un problème de santé public important, en aggravation.

Impact médical hospitalier du pied

diabétique en Suisse

étude

Caroline Pedgrift Krzywicki Economiste

Institut d’économie et de management de la santé (IEMS)

Université de Lausanne 1015 Lausanne

caroline.pedgriftkrzywicki@alumnil.unil.ch Pr Jean-Blaise Wasserfallen

Direction médicale CHUV, 1011 Lausanne jbw@chuv.ch

Revue Médicale Suisse

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les données hospitalières des années 2003 à 2008. Seuls les variables concernant les caractéristiques du patient (numéro de patient, âge, sexe, région de domicile), le(s) diagnostic(s) présentant des facteurs de risque liés au pied diabétique (ulcère, athérosclérose des artères dis- tales, polyneuropathie diabétique, tabagisme, sepsis, type de diabète, hypertension, hypercholestérolémie ou throm- boembolie), les interventions chirurgicales liées aux complications du pied diabétique (amputation d’un membre inférieur ou reconstruction, ou pontage des vaisseaux péri- phériques), ainsi que le décès intrahospitalier et la durée moyenne de séjour ont été retenus.

L’analyse a été effectuée par année pour tous les patients diabétiques hospitalisés, et répétée pour les patients dia- bétiques hospitalisés avec ulcère et les patients diabé- tiques amputés.

Après transformation des données pour n’avoir plus qu’une ligne par patient et par année, agrégeant ainsi les éventuelles hospitalisations multiples d’un patient donné au cours d’une année, la cohorte des patients hospitalisés en 2005 a ensuite été examinée sur les deux années précé- dentes et les trois années suivantes pour analyser l’évolu- tion de leur parcours clinique et de leur utilisation de ressources hospitalières, avant et après l’hospitalisation index, à nouveau en stratifiant les patients diabétiques hospitali- sés pour ulcère et ceux hospitalisés pour amputation.

résultats

Patients diabétiques hospitalisés

Entre 2003 et 2008, le taux d’hospitalisation annuel des patients diabétiques a augmenté de 38% (de 0,53 à 0,73%).

Le nombre annuel de patients diabétiques hospitalisés a augmenté de 44% (de 39 108 à 56 431) et le nombre d’hos-

pitalisations de 51% (de 70 495 à 106 348). Les séjours dans une année sont majoritairement uniques (55% en 2008). La durée moyenne de séjour a diminué d’environ deux jours, passant de 26,5 à 23,7 jours, mais reste élevée par rapport à une durée moyenne de séjour de la population générale, qui se situe aux alentours de 10,5 jours. La proportion de patients diabétiques hospitalisés et décédés a, quant à elle, légèrement diminué, passant de 7,9% en 2003 à 6,8% en 2008.

L’âge moyen des patients diabétiques hospitalisés se situe autour de 69 ans, avec un ratio H/F de 1,2, proportion proche de celle observée dans les hospitalisations de toute la population suisse. Environ 58% des patients diabétiques hospitalisés présentaient des facteurs de risque, notamment une hypertension (environ 45%), une hypercholestérolémie (environ 19%) et une athérosclérose (6%). Le taux d’interventions sur le pied diabétique, et en particulier celui des revascularisations, a tendance à augmenter les deux der- nières années (figure 1). Le détail des chiffres principaux par année figure dans le tableau 1.

Patients diabétiques hospitalisés avec ulcère

Entre 2003 et 2008, le nombre annuel de patients diabé- tiques hospitalisés avec ulcère a augmenté de 112% (de 628 à 1333), soit de 1,6 à 2,4% de la population des diabétiques hospitalisés (+ 47%). Le nombre d’hospitalisations a, quant à lui, augmenté de 194% (de 1565 à 4607). Les séjours sont uniques dans 34% des cas en 2008, mais une certaine proportion de patients séjournent deux fois (26%), voire même trois (15%) ou quatre fois (12%). La durée moyenne de séjour des patients hospitalisés avec ulcère a diminué d’environ douze jours (de 60 à 48 jours, - 20%,) ; 10% des patients dé- cèdent à l’hôpital.

L’âge moyen de ces patients se situait en 2008 autour de 72,5 ans, et le ratio H/F était de 1,3. Des facteurs de risque

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Croissance

2003-2008

Population résidante permanente suisse (millions d’habitants)⁹ 7,364 7,415 7,459 7,509 7,593 7,702 5%

Nombre de patients diabétiques hospitalisés 39 108 43 351 49 626 52 829 55 651 56 431 44%

Taux d’hospitalisation par rapport à la population (%) 0,53 0,58 0,67 0,70 0,73 0,73 38%

Population hospitalisée totale (millions d’habitants)¹⁰ 1,170 1,196 1,199 1,227 1,264 1,297 11%

Taux d’hospitalisation par rapport à la population hospitalisée (%) 3,34 3,63 4,14 4,30 4,40 4,35 30%

Age moyen (ans) 68,8 68,9 68,6 69,2 69,4 69,3 1%

Ratio H/F 1,12 1,14 1,20 1,20 1,21 1,23 10%

Nombre d’hospitalisations (séjours) 70 495 77 446 89 995 96 042 102 510 106 348 51%

Durée moyenne de séjour (jours) 26,5 25,1 24,2 23,9 23,3 23,7 -11%

Taux de décès (%) 7,9 7,2 7,1 7,0 7,1 6,8 -14%

Prévalence des facteurs de risque

Athérosclérose (%) 6 6 5 6 6 6 0%

Tous facteurs de risque (%) 58 61 62 64 62 59 2%

Prévalence des interventions sur pied diabétique

Taux de reconstruction ou pontage de vaisseaux périphériques (%) 5 5 5 5 9 9 80%

Taux d’intervention sur le pied diabétique (%) 8 8 8 8 11 12 50%

Tableau 1. Distribution annuelle des hospitalisations des patients diabétiques en Suisse (2003-2008)

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L’âge moyen de ces patients se situait autour de 71 ans, avec un ratio H/F de 2,2 ; 71 à 83% des patients présentaient des facteurs de risque, une hypertension (44%), une hyper- cholestérolémie (17%), une athérosclérose (passant de 38 à 53%) et une polyneuropathie (22%). Le nombre d’amputations a également augmenté de 23% (de 1191 à 1459). Elles étaient généralement uniques (83,7% en 2008), mais parfois doubles dans 14,4% des cas. Les amputations d’orteils étaient les plus fréquentes (42% en 2003, passant à 60% en 2008), sui- vies par les amputations du pied (20%) et les amputations en dessous du genou (15%). Les amputations de la cheville, du genou et au-dessus du genou représentaient la minorité, soit un total de 6%. La durée moyenne de séjour des patients hospitalisés amputés a diminué d’environ neuf jours (de 72 à 63 jours, -12%). Le détail des chiffres principaux par an- née figure dans le tableau 3.

Cohorte des patients diabétiques avec ulcère en 2005

Des 1022 patients hospitalisés avec ulcère en 2005, une proportion importante a été hospitalisée dans les deux ans avant l’hospitalisation index (23,6% deux ans avant et 31,8%

une année avant), mais aussi durant les trois ans suivants (38,3% à un an, 28,9% à deux ans et 19,1% à trois ans). Un cer- tain nombre d’entre eux avaient subi un pontage, voire une amputation, avant cette hospitalisation, ou les ont subis après, voire sont décédés. Les chiffres détaillés figurent dans le tableau 4.

Cohorte des patients diabétiques hospitalisés pour amputation en 2005

Les mêmes constats s’appliquent à la cohorte des 1082 patients hospitalisés pour amputation en 2005, avec des résultats assez similaires, dont le détail figure dans le tableau 5.

étaient présents chez 71 à 75% d’entre eux : une hypertension (42%) une hypercholestérolémie (14%), une athérosclé- rose (passant de 28 à 38%) et une polyneuropathie (18%).

Les taux d’amputations, de revascularisations et d’interventions sur le pied diabétique ont tendance à augmenter avec le temps (figure 1). Le détail des chiffres principaux par année figure dans le tableau 2.

Patients diabétiques amputés

Entre 2003 et 2008, le nombre annuel de diabétiques hospitalisés pour amputation a augmenté de 26% (de 982 à 1234). Ils représentaient 2,2% de la population des diabé- tiques hospitalisés. Le nombre d’hospitalisations a aug- menté de 34% (de 2578 à 3465). Les séjours dans une an- née étaient uniques dans 29% des cas, doubles pour 25%, triples pour 17% et quadruples pour 14% des patients en 2008. Environ 9% de ces patients sont décédés à l’hôpital.

Figure 1. Evolution des taux de reconstructions vasculaires périphériques et des amputations dans les trois cohortes

Trait noir plein : reconstruction vasculaire périphérique chez les patients diabétiques (ronds), avec ulcères (carrés) et amputés (triangles).

Trait interrompu : amputation chez les patients diabétiques (ronds), avec ulcères (carrés).

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Croissance

2003-2008

Nombre de patients diabétiques hospitalisés avec ulcère 628 752 1022 1126 1144 1333 112%

Taux d’incidence de l’ulcère chez les patients diabétiques 1,6 1,7 2,1 2,1 2,1 2,4 47%

hospitalisés (%)

Taux d’ulcère pour 100 000 habitants (%) 9 10 14 15 15 17 103%

Age moyen (ans) 72,5 72,8 71,9 72,5 72,6 72,4 0%

Ratio H/F 1,26 1,16 1,10 1,32 1,28 1,30 3%

Nombre d’hospitalisations (séjours) 1565 1853 2566 2795 3005 4607 194%

Taux de décès (%) 9,1 8,5 9,3 10,2 10,8 9,8 7%

Athérosclérose (%) 28 27 24 28 31 38 33%

Taux d’amputation (%) 20 21 23 24 22 25 25%

Tableau 2. Distribution annuelle des hospitalisations des patients diabétiques avec ulcère en Suisse (2003-2008)

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2003 2004 2005 2006 2007 2008 Nombre d’hospitalisations des patients de la cohorte (N) 241 325 1022 391 295 195 Taux de patients de la cohorte hospitalisés dans l’année (%) 23,6 31,8 100,0 38,3 28,9 19,1 Taux de patients de la cohorte hospitalisés pour ulcère dans l’année (%) 3,1 7,3 100,0 9,5 4,9 3,7 Taux de revascularisation dans l’année (%) 2,2 4,1 21,5 6,0 3,8 3,5

Taux d’amputation dans l’année (%) 3,2 4,6 22,5 8,1 5,3 3,2

Taux de décès dans l’année (%) – – 9,3 4,9 3,8 2,3

Durée moyenne de séjour dans l’année (jours) 34,9 45,1 51,2 52,3 44,2 37,3 Tableau 4. Suivi annuel de la cohorte de 1022 patients diabétiques hospitalisés avec ulcère en 2005

de même que le nombre d’hospitalisations, mais la durée de ces séjours a tendance à diminuer avec le temps. Une proportion importante de ces patients a été hospitalisée pour subir des interventions chirurgicales dans les deux discussion

Les nombres de patients diabétiques hospitalisés annuel- lement pour une affection d’ordre général, ou avec ulcère, ou pour une amputation, ont augmenté entre 2003 et 2008,

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Nombre d’hospitalisations des de la cohorte dans l’année (N) 260 401 1082 381 286 201 Taux de patients de la cohorte hospitalisés pour amputation dans l’année (%) 24,0 37,1 100,0 35,2 26,4 18,6 Taux de patients de la cohorte hospitalisés pour ulcère dans l’année (%) 2,0 5,7 21,3 5,3 3,7 1,7 Taux de revascularisation dans l’année (%) 3,0 9,4 27,0 5,8 6,5 4,5

Taux d’amputation dans l’année (%) 5,3 10,8 100,0 11,2 8,0 5,0

Taux de décès dans l’année (%) – – 7,9 4,1 3,6 1,8

Durée moyenne de séjour dans l’année (jours) 38,9 45,8 64,0 51,4 40,7 42,3 Tableau 5. Suivi annuel de la cohorte de 1082 patients diabétiques hospitalisés avec amputation en 2005 Tableau 3. Distribution annuelle des hospitalisations des patients diabétiques avec amputation en Suisse (2003-2008)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 Croissance

2003-2008

Nombre de patients diabétiques hospitalisés avec amputation 982 1016 1082 1087 1117 1234 26%

Taux d’incidence de l’amputation chez les patients diabétiques 2,5 2,3 2,2 2,1 2,0 2,2 -13%

hospitalisés (%)

Taux d’amputation pour 100 000 habitants (%) 13 14 15 14 15 16 30%

Age moyen (ans) 71,1 70,7 70,8 71,0 71,3 71,4 0%

Ratio H/F 2,22 2,33 1,99 2,62 2,37 2,22 0%

Nombre d’hospitalisations (séjours) 2578 2624 2768 2883 3143 3465 34%

Taux de décès (%) 9,9 10,5 7,9 8,4 10,4 9,5 - 4%

Athérosclérose (%) 38 41 36 39 44 53 39%

Taux d’ulcère (%) 13 16 21 24 22 26 100%

Type d’amputation

Amputation d’orteil (%) 49 52 54 57 59 60 22%

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étendue de l’évolution de ces patients serait susceptible de fournir des données intéressantes pour modifier les prises en charge cliniques et essayer d’éviter certains événements potentiellement prévisibles.

Finalement, il serait intéressant de calculer les coûts de prise en charge de ces hospitalisations et des interventions associées. Cette approche permettrait d’attirer l’attention des partenaires qui sont plus sensibles à ces chiffres qu’à ceux des amputations et décès rapportés ici.

En effet, pour prendre en charge de manière optimale le problème du pied diabétique, de nombreuses pistes d’ac- tion peuvent être envisagées, allant de l’introduction de pro- grammes de prévention, à la sensibilisation, aussi bien des patients diabétiques que des professionnels de la santé, à cette réalité et à la mise en place d’une prise en charge multidisciplinaire et harmonisée. Un partenariat entre les dif- férents fournisseurs de soins (médecins généralistes aussi bien que médecins spécialistes, podologues, etc.), les patients et leurs proches, les assureurs-maladie et l’Etat est nécessaire pour espérer réduire le nombre d’ulcères et d’amputations chez les diabétiques.

ans avant l’hospitalisation index et/ou le sera dans les trois ans qui suivront, avec une mortalité hospitalière légèrement inférieure à 10% par an. Cette évolution touche un plus grand nombre d’hommes que de femmes, dont l’âge moyen aug- mente avec la sévérité de leur maladie.

Nos résultats sont comparables aux données déjà pu- bliées dans la littérature, notamment à trois études fran- çaises et à une étude anglaise. Les taux d’incidence bruts pour amputation du membre inférieur étaient estimés à 376,⁴ 404⁵ et 376⁶ pour 100 000 diabétiques en France et 200^7,8 en Angleterre contre 393 en 2003 et 411 en 2008 avec nos données. Les hommes sont aussi touchés deux fois plus fréquemment que les femmes et la mortalité s’élevait à 8%⁶ contre moins de 10% en Suisse. Les durées de séjour étaient également plus longues, jusqu’à treize fois.⁸ Seuls 56% des patients diabétiques avec ulcère survivent à cinq ans^7,8 et 50% des patients amputés pour pied diabétique survivent plus de deux ans.^7,8

Notre étude est limitée aux données hospitalières, qui dépendent de la qualité de leur saisie et du codage médi- cal. C’est ainsi que les valeurs différentes de prévalence des facteurs de risque observées au cours du temps et dans les différentes cohortes de patients pourraient avoir été influen- cées par une amélioration progressive de la saisie et du codage des comorbidités et d’une attention différente en fonction de la gravité de l’atteinte présentée par le patient.

L’absence de données ambulatoires pourrait aussi in- fluencer les chiffres observés. Une proportion toujours plus grande des prises en charge s’effectuant sur un mode ambu- latoire et une aggravation artificielle de la sévérité des patients admis à l’hôpital en résultent. L’augmentation cons- tatée du nombre des hospitalisations au cours du temps serait alors sous-estimée.

La sélection de l’année 2005 pour évaluer l’évolution anté- rieure et postérieure de cette cohorte de patients a été faite de manière subjective. Les résultats observés sont donc tronqués artificiellement. Une analyse longitudinale plus

1 Panorama de la Santé 2009 : Les indicateurs de l’OCDE. www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration- health/panorama-de-la-sante-2009_health_glance- 2009-fr (dernier accès : 05.04.2012).

2 ** Association suisse du diabète. Le diabète : www.

diabetesgesellschaft.ch/fr/le-diabete/facts-figures (dernier accès : 05.04.2012).

3 Leutenegger M, Malgrange D, Boccalon H, et al. Le Pied diabétique. ALFEDIAM 1996. www.alfediam.org (dernier accès : 05.04.2012).

4 Institut de veille sanitaire. Le diabète : www.invs.

sante.fr/surveillance/diabete (dernier accès : 05.04.2012).

5 * Fosse S, Jacqueminet SA, Duplan H, et al. Incidence et caractéristiques des amputations de membres infé- rieurs chez les personnes diabétiques en France métro-

politaine, 2003. BEH 2006;10:71-3. www.invs.sante.fr/beh/

2006/10/beh_10_2006.pdf (dernier accès : 05.042012).

6 Direction de la recherche des études de l’évalua- tion et des statistiques. L’état de santé de la population en France – Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique. Objectif 55 : complications du diabète. Rapport 2009-2010:238-43. www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/objectif _55.pdf (dernier accès : 05.04.2012).

7 ** National Health Service. Footcare for people with diabetes : The economic case for change. Report, March 2012. www.diabetes.nhs.uk/document.php?o=3372 (dernier accès : 05.04.2012).

8 National Health Service. Footcare for people with diabetes : The economic case for change. Factsheet.

March 2012. www.diabetes.nhs.uk/document.php?o=

33723 (dernier accès : 05.04.2012).

9 Office fédéral de la statistique (OFS) : population résidante permanente moyenne selon les cantons 1970- 2009 (su-f-01.02.01.01.14). www.bfs.admin.ch/bfs/portal/

fr/index/themen/01/02/blank/key/bevoelkerungsstand.

html (dernier accès : 05.04.2012).

10 Office fédéral de la statistique (OFS) : tableaux stan- dards de la statistique des hôpitaux 2000-2004 et 2005- 2009. www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/themen/

14/03/01/data/01.html (dernier accès : 05.04.2012).

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Les incidences et prévalences des hospitalisations pour dia- bète, ulcères et amputations liées au diabète augmentent au cours du temps

Un patient hospitalisé une année donnée a un risque important de l’avoir été l’année précédente ou de l’être l’année sui- vante

La mortalité hospitalière des patients diabétiques hospitalisés avec ulcère ou pour amputation s’élève aux alentours de 10%

Un suivi particulièrement soigneux s’impose pour ces patients

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