220 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 janvier 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 janvier 2011 0 L’obésité est une maladie chronique
et complexe nécessitant souvent une prise en charge spécialisée de type multidisciplinaire. Le médecin de pre- mier recours, quant à lui, joue un rôle impor tant dans le repérage de cas deman- dant justement un traitement qui va bien au- delà des aspects de type diététique. En ef- fet, la complexité de l’obésité repose non seulement sur la présence simultanée de plusieurs pathologies et sur la grande diffi- culté pour le patient de définir des priorités dans la prise en charge de sa maladie, mais également et surtout sur l’identification d’un point d’équilibre entre les attentes du patient et les objectifs du thérapeute.
obésité etcomorbidités L’association entre obésité et comorbidi- tés cardiovasculaires et métaboliques est bien connue : environ la moitié des patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) L 30 kg/m2 présente une dyslipidémie et/
ou un diabète, et un tiers une hypertension artérielle. Moins connue, mais non moins importante, est l’association entre obésité et dysfonctions psychologiques : les troubles du comportement alimentaire concernent environ 70% des patients, la dépression environ 50% et l’anxiété 30%. De plus, le manque d’affirmation et d’estime de soi est presque la règle chez les patients ayant un problème pondéral.
priorités etobjectifs thérapeutiques
Dans ce contexte, la liste des problèmes médicaux à traiter est rapidement importan- te et nous sommes donc vite confrontés à la difficulté de définir la priorité de notre prise en charge. Plus difficile encore est la détermination des objectifs thérapeutiques avec le patient. La figure 1 illustre cette complexité, notamment dans la définition des priorités et des objectifs thérapeutiques qui
doivent tenir compte soit des attentes du patient, souvent irréalistes, soit de celles du médecin.
Le choix de la meilleure stratégie de prise en charge doit donc être défini en accord avec le patient, et cela en fonction non seu- lement de la sévérité de l’obésité (IMC), du type de répartition de la graisse (rapport entre la circonférence de la taille et celle des hanches) et des comorbidités cardio- métaboliques associées, mais également de l’éventuelle présence de dysfonctions psy- chologiques.
Par la suite, il est indispensable d’évaluer si le patient est conscient de ses patholo- gies et non pas seulement de l’excès pon- déral (stade de changement), dans quelle mesure il est motivé à bénéficier d’une prise en charge spécifique et, finalement, s’il a des capacités d’introspection et de projec- tion suffisantes pour une éventuelle prise en charge spécifique. L’ évaluation du patient obèse, comme le montre le tableau 1, va donc bien au-delà de la détermination des paramètres anthropométriques et somati-
ques, elle inclut aussi des éléments impor- tants du profil psychologique.
prise encharge du patient obèse
En fonction du profil global du patient, à la fois somatique et psychologique, sa prise en charge peut prendre trois directions dif-
Quand et comment traiter l’obésité
Quadrimed 2011
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 220-1
V. Giusti
Dr Vittorio Giusti
Consultation d’obésité et des troubles du comportement alimentaire Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme CHUV, 10011 Lausanne [email protected]
Figure 1. Priorités et objectifs thérapeutiques TCA : troubles du comportement alimentaire.
La complexité de l’obésité repose non seulement sur la présence simultanée de plusieurs pathologies et sur la grande difficulté pour le patient de définir des priorités dans la prise en charge de sa maladie, mais également et surtout sur l’identification d’un point d’équilibre entre les attentes du patient et les objectifs du thérapeute.
Priorité
prise en charge
1. Obésité 2. Hypertension 3. Diabète 4. Dyslipidémie 5. TCA 6. Etat dépressif 7. …
… complexité
Tableau 1. Evaluation du patient obèse
Evaluation
• Stade obésité (IMC)
• Type obésité (circonférence taille)
• Comorbidités cardio-métaboliques
• Facteurs de risque métabolique
• Dépistage troubles du comportement alimentaire
• Dépistage dysfonctions psychologiques
• Stade de motivation
• Capacité d’introspection IMC : indice de masse corporelle.
L’évaluation du patient obèse va bien au-delà de la détermination des paramètres anthropométri- ques et somatiques, incluant des éléments impor- tants du profil psychologique et de sa conscience morbide de la maladie.
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Bibliographie
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• Giusti V. Le parcours thérapeutique du patient obèse. Rev Med Suisse 2006;2:858-63.
• Rosmonds R. Obesity and depression : Same disease, different names ? Med Hypotheses 2004;62:976-9.
férentes : 1) diétothérapie, lorsque les as- pects diététiques sont prédominants ; 2) traitement comportemental, en présence de troubles alimentaires de type compulsif, et 3) psychothérapie, quand une dysfonc- tion psychologique est dominante. A savoir qu’une forme de prise en charge n’exclut pas forcément les autres. Au contraire, dans la majorité des cas, il s’agit de traitements complémentaires qu’il faut souvent enchaî- ner l’un après l’autre. La séquence sera dé- finie en tenant compte de la conscience morbide du patient et de ses capacités d’analyse et d’interaction et, bien entendu, se déroulera sur le long terme, avec même la possibilité d’alterner ces traitements en
fonction de l’évolution du patient, de la gra- vité de la symptomatologie somatique et psychologique, et des potentielles phases de rechute.
Cette prise en charge de longue durée et multidisciplinaire tient donc compte du ca- ractère complexe et chronique de la mala- die obésité et le point crucial de son suc- cès repose sur la capacité d’adaptation, non pas du patient, mais de l’équipe soignante, qui doit être en mesure d’interpréter les be- soins du patient et de l’accompagner pro- gressivement vers des objectifs communs et partagés, ayant comme but final l’amélio- ration de la qualité de vie et le contrôle de la maladie.
conclusion
Les kilos de trop sont accompagnés d’une grande souffrance physique et psychique et font de la personne obèse un patient très fragile. L’empathie est donc indispensable dans la prise en charge de ces patients ayant une maladie chronique.
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