Le syndrome obésité – hypoventilation
Docteur Sandrine Pontier – Marchandise
Hôpital Larrey – CHU Toulouse
Toulouse, le 31 mai 2012
Définition
Insuffisance respiratoire hypercapnique (PaO 2 < 70 mmHg et PaCO 2 ≥ 45 mmHg) chez un obèse (IMC > 30kg/m 2 )
ne présentant pas d’autre cause d’IR (cyphoscoliose, BPCO…)
Kessler et al. Chest 2001
Mécanismes de l’insuffisance ventilatoire
Mokhlesi et al. Proc Am Thorac Soc2008
Toulouse, le 31 mai 2012
Diaphragme : ↓↓ importante de son activité du fait de l’obésité
↓ ou abolition des muscles accessoires en sommeil paradoxal
Hypoventilation
Accumulation de CO
2Pas de reprise ventilatoire : réponse ventilatoire au CO
2altérée
Mécanismes de l’insuffisance ventilatoire
D’après Lévy P – Communication orale 2007
Rôle de la leptine
Souris déficientes en Leptine : hypercapniques
Restauration d’une capnie normale après absorption de leptine
O’Donnell et al. Am J Respir Crit Care1999
Toulouse, le 31 mai 2012
Prévalence
SOH plus fréquent en cas d’obésité morbide
Prévalence mal connue
Population d’obèses dans un laboratoire du sommeil :
10 – 20% de SOH
80% des SOH ont un SAS
Mokhlesi et al. Proc Am Thorac Soc2008
Plus l’obésité est importante, plus il y
a un risque de SOH
Toulouse, le 31 mai 2012
Comorbidités associées
Priou et al. Chest 2010
SOH et qualité de vie
Nowbar et al. Am J Med. 2004
Toulouse, le 31 mai 2012
SOH et qualité de vie
Nowbar et al. Am J Med. 2004
Moins bonne qualité de vie
des coûts de santé
HTAP
mortalité
Quels signes ?
Somnolence
Troubles du sommeil
Céphalées matinales
Troubles de la mémoire, de la concentration…
Signes d’IC droite
Toulouse, le 31 mai 2012
Savoir y penser…
Bicarbonates :
Réserve alcaline élevée en absence d’autres causes
Recommandations pour la pratique clinique – SAOHS –Rev Mal Respir2010 Mokhlesi et al Respir Care2010
Traitement : prise en charge de l’obésité
Verse et al. Chest2005
Toulouse, le 31 mai 2012
La prise en charge ventilatoire
PPC
Mais tous les SOH n’ont pas de SAOS
Parfois échec de la PPC
VNI
normal limitation ronflement apnée de débit
Le collapsus des VAS est généralement graduel
Toulouse, le 31 mai 2012
Rôle de l’obésité : modification des VAS
La pression positive continue
Toulouse, le 31 mai 2012
Somnolence diurne et PPC
Étude multi-centrique sur la qualité de vie
26 SOH, 38 SAOS obèses et 48 SAOS non obèses
Hida et al. Sleep Breath 2003
ESS : Epworth Sleeping Scale
Toulouse, le 31 mai 2012
PPC et SOH
Étude prospective
Comparaison de [SAS obèses] et de [SOH + SAS]
Tous appareillés par PPC
PSG après 1 nuit d’appareillage
Banerjee et al. Chest 2007
Toulouse, le 31 mai 2012 Banerjee et al. Chest 2007
PPC et SOH
PPC et SOH
Toulouse, le 31 mai 2012 Banerjee et al. Chest 2007
PPC et SOH
Toulouse, le 31 mai 2012
PPC et SOH
Banerjee et al. Chest 2007
57% des SOH : amélioration des troubles du sommeil et de l’hypoxémie
43% : persistance
d’hypoventilation
Toulouse, le 31 mai 2012
correction des apnées, de l’architecture du sommeil, des désaturations en oxygène
Mais : la correction des désaturations est moins bonne que chez les SAS seuls
Banerjee et al. Chest 2007
PPC et SOH
2 questions…
Attendre : refaire une étude nocturne 1 mois après?
Mise en place d’une ventilation à 2 niveaux de pression?
Toulouse, le 31 mai 2012
Aide = + 10 cmH
2O
La ventilation à 2 niveaux de pression : VNDP/VNI
P inspiratoire > Patm : entrée d’air
P expiratoire : maintien des voies aériennes ouvertes
P = P atm Entrée d’air
VNI
P Inspiratoire – Aide Inspiratoire
P Expiratoire – PEP
Pourquoi la VNI?
Correction des anomalies nocturnes
Stabilisation des VAS
la ventilation alvéolaire
la charge des muscles inspiratoires
Restaure la réponse ventilatoire en CO
2Pépin et al. Rev Mal Respir 2005
Toulouse, le 31 mai 2012 Janssens et al. Chest 2003
Toulouse, le 31 mai 2012
SOH : la VNI améliore la gazométrie…
Étude prospective sur 2 ans
35 patients obèses
Effets sur échanges gazeux et fonction ventilatoire
IPAP = 24 ±3 cmH2Oet EPAP = 6 ±2 cmH2O
O2chez 57%
Heinemann et al. Respir Med2007
Toulouse, le 31 mai 2012
SOH : la VNI améliore la gazométrie
Étude prospective sur 1 an
13 patients non apnéiques
De Lucas-Ramos et all. Respir Med 2005
Janssens et al. Chest 2003
SOH : la VNI améliore la gazométrie
Toulouse, le 31 mai 2012
SOH : la VNI diminue le recours aux soins…
Berg et al. Chest2001
Masa et al. Chest 2001 ; De Llano et al. Chest 2005
Lucas-Ramos et al. Respir Med2004 ; Heinemann et al. Respir Med 2007
Non pour Masa et al
Non pour Llano et al
VT et VRE à l’inclusion
Pas de changement à 12 mois
Lucas-Ramos : significative de la CVF à 12 mois
p < 0.05
SOH : la VNI améliore la fonction ventilatoire
Toulouse, le 31 mai 2012
SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO 2 ?
De Lucas-Ramos. Respir Med2004
15 patients obèses
SOH + SAOS
2 types de patients : faibles répondeurs au CO
2et
normo-répondeurs
Chouri-Pontarollo et al. Chest 2007
SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO 2 ?
Toulouse, le 31 mai 2012 Chouri-Pontarollo et al. Chest 2007
Après 5 jours
SOH : la VNI améliore la réponse ventilatoire au CO 2 ?
Yee et al. Respir 2006
SOH : la VNI entraîne une de la Leptine?
Souris Leptine - : SOH-like
+ Leptine : disparition de l’hypoventilation
Chez l’homme : résistance à la Leptine?
Dans SOH : Leptine > SAS obèse
VNI : de la Leptine :
mécanisme?? ( de l’activité
sympathique?)
Toulouse, le 31 mai 2012 Redolfi et al. Respir Med2007
SAS exclus
SOH : la VNI entraîne une de la Leptine?
Propositions
PPC : règle la majorité des cas
Barnejee
Mokhlesi
VNI
Si désaturations malgré bonne titration des apnées
HCO
2persistante malgré PPC correcte
Pas de SAS
Toulouse, le 31 mai 2012
En pratique…
Savoir réévaluer le traitement
2 à 4 semaines?
PPC VNI
Arrêt de l’O 2
Proposition d’algorithme
Polysomnographie
Apnées-Hypopnées obstructives
Oui Non
HCO
2< 55 mmHg HCO
2≥ 55 mmHg
PPC VNI
VNI
Oxygénothérapie si persistance de désaturations nocturnes malgré un bon
contrôle des apnées
Si désaturations nocturnes malgré un bon contrôle des apnées
D’après Weitzenblum. CPLF 2007
Toulouse, le 31 mai 2012
Pour conclure…
Savoir penser au SOH
Symptômes
Bicarbonates
