C. Sierro J. F. Iglesias E. Eeckhout P. Vogt
introduction
Les événements cardiaques périopératoires influencent la mor
bidité et la mortalité à court et à long terme après une chirurgie non cardiaque (CNC). Les tests cardiologiques préopératoires ont pour but, selon la situation clinique du patient, la recher
che de trois principaux marqueurs de risque cardiaque : l’isché
mie myocardique, la dysfonction systolique ventriculaire gauche et une valvulopathie. Après la stratification adéquate des ris
ques du patient et de l’intervention chirurgicale, le médecin traitant et les spécialistes impliqués devront opter pour les modalités d’examen appropriées.
classesderecommandations etniveauxd
’
évidence Les recommandations des sociétés de cardiologie européenne1 (ESC) et américaines 2 (AHA et ACC) quant aux investigations cardiologiques sont divisées en classes I à III, avec des niveaux d’évidence de A à C (tableau 1). En pra
tique, une procédure ou un traitement de classe I devraient être appliqués. Il est rai- sonnable d’effectuer une procédure ou d’administrer un traitement de classe IIa.
Une procédure ou un traitement de classe IIb peuvent être considérés, tandis que les procédures ou traitements de classe III n’ont pas été démontrés utiles ou efficaces, s’avérant parfois même délétères. Ces classes de recommandations seront men
tionnées avec leur niveau d’évidence entre parenthèses au fil du texte. Dans un but de simplification et de meilleure compréhension, relevons que la notion de chirurgie vasculaire pour l’AHA/ACC équivaut à celle de chirurgie à haut risque pour l’ESC.
anamnèseetexamenclinique
L’anamnèse et l’examen clinique des patients restent les pierres angulaires des investigations cardiologiques avant CNC et permettent déjà dans la plupart des cas une stratification du risque. Un patient à bas risque pourra alors être opéré sans délai en toute sécu
rité. Par contre, si le patient présente un ou plusieurs problèmes cardiaques ac
tifs (PCA), des examens complémentaires doivent être impérativement effectués et un traitement débuté, conformément aux recommandations spécifiques du PCA diagnostiqué.
Pre-operative cardiac assessment in non-cardiac surgery : a frequent dilemma simplified by a decision tree
In patients undergoing noncardiac surgery, cardiac events are the most common cause of perioperative morbidity and mortality. It is often difficult to choose adequate cardiologic examinations before surgery. This paper, ins
pired by the guidelines of the European and American societies of cardiology (ESC, AHA, ACC), discusses the place of standard ECG, echocardiography, treadmill or bicycle ergo
meter and pharmacological stress testing in preoperative evaluations. The role of coronary angiography and prophylactic revasculariza
tion will also be discussed. Finally, we provide a decision tree which will be helpful to both general practitioners and specialists.
Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1117-21
Le choix d’un examen cardiologique préopératoire avant une intervention non cardiaque s’avère souvent difficile. Ce travail, inspiré des recommandations des sociétés européenne (ESC) et américaines (AHA/ACC) de cardiologie, a pour but de dis- cuter la place de l’ECG de repos, de l’échocardiographie, de l’ergométrie, ainsi que des tests d’imagerie fonctionnelle. Le rôle de la coronarographie et d’une éventuelle revascularisa- tion coronarienne y est également abordé. Un algorithme dé- cisionnel, destiné aux médecins de premier recours et aux spécialistes, est proposé en conclusion.
Evaluation cardiologique
préopératoire avant chirurgie non cardiaque : du choix cornélien à l’arbre décisionnel
pratique
électrocardiogramme
12
pistesderepos(
ecg)
L’ECG contient d’importantes informations pronostiques liées à la morbimortalité à long terme. L’extension des ondes Q, le sousdécalage horizontal ou descendant du segment ST L 0,5 mm, les signes d’hypertrophie ventricu
laire gauche et le bloc de branche gauche sont tous asso
ciés, chez des patients coronariens, à une diminution de l’espérance de vie.3,4 Par contre, l’ECG ne permet pas d’iden
tifier un risque périopératoire accru chez des patients des
tinés à une CNC à bas risque.5 De plus, l’ECG peut être normal ou non spécifique même chez un patient ischémi
que. Quelques nuances distinguent les recommandations européennes et américaines quant à l’utilité d’un ECG préopératoire (tableau 2). En synthèse, nous proposons de l’effectuer chez tous les patients avant une chirurgie vasculaire, ainsi que chez ceux ayant M 1 facteur de risque clinique avant une chirurgie à risque intermédiaire. Le moment idéal pour un ECG avant une intervention n’est pas connu. Le consensus suggère, chez les patients stables, de l’effectuer dans les 30 jours la précédant.
échocardiographie
(
ec)
dereposL’évaluation de la fonction systolique du ventricule gau
che par EC n’est pas recommandée de routine en l’absence de PCA, ce paramètre ne pouvant être utilisé comme pré
dicteur fiable d’un événement ischémique périopératoire.6,7 En effet, une fraction d’éjection du ventricule gauche l 35%
ne permet de prédire un infarctus myocardique non fatal ou une mort d’origine cardiaque qu’avec une sensibilité de 50% (spécificité de 91%).8 La valeur prédictive limitée de cette modalité est probablement liée au fait qu’elle ne permet pas de détecter une cardiopathie ischémique sé
vère. Par conséquent, il n’existe pas de recommandation de classe I en faveur de cet examen. Celuici peut néanmoins être
utile chez un patient asymptomatique avant une chirurgie vasculaire (IIa C, ESC), ou en présence d’une dyspnée d’ori
gine inconnue ou en aggravation (IIa C, AHA/ACC). Par ail
leurs, une dysfonction systolique ou diastolique importante est un facteur prédictif de décompensation cardiaque post
opératoire et, chez les patients dans un état critique, de mortalité.
recherched
’
ischémieTest d’effort (ergométrie)
Dans le contexte d’un bilan préopératoire, un simple test
Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III
Bénéfice LLL risque Bénéfice LL risque Bénéfice M risque Risque M bénéfice Niveau d’évidence A • Recommandation claire, • Recommandation favorable • Utilité/efficacité moins bien • Traitement ou procédure pas
utile/efficace quant à l’utilité/l’efficacité établie utile/efficace, voire délétère
• Evidence suffisante basée • Evidence quelque peu • Evidence plus conflictuelle • Evidence suffisante basée sur des études randomisées divergente basée sur des basée sur des études sur des études randomisées ou méta-analyses études randomisées ou randomisées ou méta- ou méta-analyses
méta-analyses analyses
Niveau d’évidence B • Recommandation claire : • Recommandation favorable • Utilité/efficacité moins bien • Traitement ou procédure utile/efficace quant à l’utilité/l’efficacité établie pas utile/efficace, voire
délétère
• Evidence limitée à une seule • Evidence quelque peu • Evidence plus conflictuelle • Evidence limitée à une seule étude randomisée ou à divergente limitée à une basée sur une seule étude étude randomisée ou à plusieurs études non seule étude randomisée ou randomisée ou des études plusieurs études non randomisées des études non randomisées non randomisées randomisées
Niveau d’évidence C • Recommandation claire : • Recommandation favorable • Utilité/efficacité moins bien • Traitement ou procédure utile/efficace quant à l’utilité/l’efficacité établie pas utile/efficace, voire
délétère
• Opinions d’experts • Opinions d’experts • Opinions d’experts • Opinions d’experts convergentes basées sur divergentes basées sur de divergentes basées sur de convergentes basées sur de de petites études, études petites études, études petites études, études petites études, études rétrospectives ou registres rétrospectives ou registres rétrospectives ou registres rétrospectives ou registres Tableau 1. Classes de recommandations et niveaux d’évidence
Tableau 2. Recommandations pour l’ECG de repos préopératoire
Recommandations Classe Evidence
Recommandé pour les patients avec M 1 FRC, I B avant chirurgie à risque intermédiaire1 ou à haut
risque1,2
Recommandé pour les patients avec M 1 FRC, I C avant chirurgie à risque intermédiaire 2
Devrait être considéré pour les patients sans IIa B FRC, avant chirurgie vasculaire 2
Devrait être considéré pour les patients avec IIa B M 1 FRC, avant chirurgie à bas risque1
Peut être considéré pour les patients sans FRC, IIb B avant chirurgie à risque intermédiaire1
Peut être considéré pour les patients avec M 1 IIb B FRC, avant chirurgie à risque intermédiaire 2
Pas recommandé pour les patients sans FRC1 ou III B asymptomatique 2 avant chirurgie à bas risque
FRC = facteur de risque clinique. Chirurgie à haut risque pour l’ESC = chirurgie vasculaire pour l’AHA/ACC.
1 Selon ESC. 2 Selon AHA/ACC.
d’effort sur tapis roulant ou bicyclette reste la méthode préférée de détection d’une ischémie myocardique. De plus, l’exercice phy
siologique renseigne objectivement sur la capacité fonc
tionnelle (CF) et l’adaptation hémodynamique du patient.
Le taux d’ergométries anormales dépend de l’histoire car
diaque du patient. Dans une population générale, sans anamnèse cardiaque et avec un ECG de repos normal, en
viron 16% des patients de plus de 40 ans présenteront un sousdécalage du segment ST M 1 mm. Ce sousdécalage sera M 2 mm chez environ 1% des patients. Ces chiffres augmentent chez ceux ayant une histoire d’infarctus du myocarde ou un ECG de repos pathologique. La sensibi
lité de l’ergométrie pour détecter une coronaropathie dé
pend de la sévérité des sténoses, de l’étendue de la ma
ladie et des critères de positivité retenus. La sensibilité moyenne d’un test d’effort pour une coronaropathie est de 68%, pour une spécificité de 77%. Elle augmente à 81% (spé
cificité 66%) pour une atteinte de plusieurs vaisseaux et à 86% (spécificité 53%) pour une atteinte du tronc commun.9,10 Par contre, dans une population de patients atteints d’une maladie monotronculaire, 50% des tracés resteront normaux malgré un effort complet.11 Le risque d’événements cardia
ques périopératoires croît de façon significative chez les patients avec un test d’effort déjà anormal pour une faible charge de travail. Différentes études ont permis d’établir un gradient pronostique basé sur la CF à laquelle survient la réponse ischémique, soit sous forme de symptômes, soit de modifications électri ques significatives. Un patient dé jà ischémique au premier palier selon le protocole de Bruce (l 4 MET) ou à une fréquence cardiaque l 70% de la fré
quence cardiaque maximale théorique pour son âge doit être considéré à haut risque, tant de complications pério
pératoires que d’événements cardiaques à long terme. Ce gradient pronostique dépend par ailleurs aussi de l’âge, de l’étendue de l’atteinte coronarienne, de la dysfonction ventriculaire gauche et de l’adaptation hémodynamique à l’exercice. Un test d’effort préopératoire avant une CNC n’a de réel intérêt que pour les patients dont la CF est inconnue ou diffi- cile à quantifier par l’anamnèse et l’examen clinique.
Tests d’imagerie fonctionnelle
Des tests non invasifs de stress pharmacologique, effec
tués à l’aide d’un vasodilatateur (adénosine ou dipyrida
mole) ou d’un stimulant adrénergique (dobutamine), cou
plés à une EC ou à une scintigraphie myocardique (SM), peuvent être utiles pour rechercher une ischémie et pré
dire la survenue d’événements cardiaques postopératoires.
Ces examens devraient cependant être réservés à des patients dont la CF est incertaine, incapables d’effectuer un test d’effort. L’IRM de stress et le CT coronaire n’ont actuellement pas d’indica
tion reposant sur des données solides dans la stratification du risque préopératoire. La supériorité de l’EC ou de la SM reste un sujet débattu. Suite à une métaanalyse d’études comparant la SM au thallium201 + dipyridamole à l’EC de stress + dobutamine, une valeur pronostique comparable a été attribuée aux deux modalités pendant des années.12 Dans une métaanalyse plus récente, avec comme seuls critères de jugement l’infarctus du myocarde et le décès, les auteurs concluaient à une supériorité de l’EC pour pré
dire des événements cardiaques postopératoires, sur la
base d’une meilleure sensibilité, d’une meilleure valeur prédictive négative et d’un rapport de vraisemblance (RV) deux fois supérieur à celui de la SM (4,09 vs 1,83).13 Pour mémoire, le RV permet de quantifier la puissance d’un test indépendamment de la probabilité prétest. L’implication de ces chiffres devrait néanmoins être relativisée, puis
qu’un RV l 5 ne représente qu’une faible modification de la probabilité prétest. Par contre, les deux méthodes per
mettaient de déceler une ischémie d’étendue modérée à importante chez presque 15% des patients, avec un RV de 8,35 (IC 95% : 5,612,45), correspondant à une modification de moyenne importance de la probabilité prétest. Un tel degré d’ischémie était alors hautement prédictif de mor
talité ou d’infarctus, confirmant l’utilité de l’imagerie fonc
tionnelle pour cette population de patients. Relevons que la valeur prédictive positive de zones ischémiques réversi
bles a diminué ces dernières années, probablement grâce à une amélioration de la prise en charge globale périopé
ratoire des patients à risque. Dans la pratique quotidienne, le choix entre l’EC et la SM dépendra autant de leur disponibilité et de l’expertise locale que des résultats de ces études. Ce choix sera aussi influencé par certaines comorbidités contreindiquant l’utilisation de la dobutamine (arythmies sévères, hyper
tension ou hypotension artérielle importante, anévrisme aortique avec thrombus de grande taille), ou de l’adéno
sine et du dipyridamole (asthme bronchique, hypotension artérielle, maladie du sinus, bloc atrioventriculaire de haut degré).
Il est important de rappeler qu’un test fonctionnel, couplé ou non à une imagerie, n’a de sens que s’il modifie la prise en charge périopératoire du patient. Ce critère ne peut être respecté que dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire par le médecin de premier recours et les différents spécia
listes impliqués dans le processus décisionnel. Les classes d’indications à un test fonctionnel sont résumées dans le tableau 3 avec leur niveau d’évidence.
Recommandations Classe Evidence
Recommandé pour les patients avec M 3 FRC, I C avant chirurgie à haut risque1
Devrait être considéré pour les patients avec IIa B M 3 FRC et une CF l 4 MET, avant chirurgie
vasculaire 2
Peut être considéré pour les patients IIb B
• avec m 2 FRC, avant chirurgie à haut risque1
• avec au moins 1 à 2 FRC, avec une CF l 4 MET, avant chirurgie à risque intermédiaire 2
Peut être considéré pour les patients avec au IIb B moins 1 à 2 FRC, avec une CF M 4 MET, avant
chirurgie vasculaire 2
Peut être considéré avant chirurgie à risque IIb C intermédiaire1
MET = équivalents métaboliques. FRC = facteur de risque clinique.
CF = capacité fonctionnelle.
1 Selon ESC. 2 Selon AHA/ACC.
Tableau 3. Recommandations pour un test fonc- tionnel préopératoire, pour autant que celui-ci influence la prise en charge du patient
coronarographieetrevascularisation Une coronarographie à visée purement diagnostique n’a pas d’indication en première intention dans la stratification du risque.
Chez les patients avec une maladie coronarienne connue, les indications à une coronarographie préopératoire restent les mêmes qu’en dehors du contexte d’une intervention chirurgicale. De même, il n’existe pas d’indication à une revascularisation prophylactique de routine avant une CNC, qu’elle soit chirurgicale14,15 ou percutanée. En cas d’isché
mie chronique, si l’intervention non cardiaque peut être différée, il est recommandé de traiter celleci médicalement ou par une procédure interventionnelle selon les recom
mandations habituelles. Cependant, les patients destinés
à une CNC à haut risque ou à risque intermédiaire avec une anatomie coronarienne à haut risque (coronaropathie tritron
culaire ou atteinte significative du tronc commun connue), dont le pronostic à long terme serait probablement amé
lioré par des pontages aortocoronariens, devraient si pos
sible bénéficier de ce traitement avant l’intervention ex
tracardiaque.
algorithmedécisionnel
Etabli sur la base d’une stratification des risques du pa
tient et de son intervention chirurgicale, l’algorithme déci
sionnel proposé par la figure 1, intégré dans le contexte
Figure 1. Algorithme décisionnel avec classes de recommandations et niveaux d’évidence
1 Classes de recommandations et niveaux d’évidence des tests fonctionnels cf. tableau 3.
ÉTAPE 1 Degré d’urgence
ÉTAPE 2 Risque du patient
ÉTAPE 3 Risque chirurgical
ÉTAPE 4
Capacité fonctionnelle
ÉTAPE 6 Risque chirurgical
ÉTAPE 7 Test fonctionnel ÉTAPE 5
Facteurs de risque cliniques
• Anamnèse de coronaropathie
• Anamnèse d’insuffisance cardiaque
• Anamnèse d’accident vasculaire cérébral
• Diabète
• Insuffisance rénale
NON OU INCONNU non
oui
oui
oui
oui non
non
(I B) Opération urgente
Opération Opération sans
investigation cardiologique (I C) Surveillance périopératoire Prise en charge des facteurs de
risque
Investigations et traitement de la cardiopathie active (I B) Cardiopathie active
• Syndrome coronarien instable • Insuffisance cardiaque décompensée • Arythmie significative
• Sténose mitrale symptomatique ou sténose aortique sévère
Bonne (M 4 MET)
Opération (I B)
Opération (I B) Risque chirurgical bas
• Endoscopie • Chirurgie superficielle • Chirurgie ambulatoire • Chirurgie mammaire • Chirurgie endocrinienne • Cataracte
M 3 facteurs de risque cliniques 1-2 facteurs de risque cliniques 0 facteur de risque clinique
Chirurgie à haut risque Chirurgie à risque intermédiaire Chirurgie à haut risque
• Aortique
• Artérielle périphérique
Chirurgie à risque intermédiaire
• Thoracique ou abdominale
• Endartériectomie caroti- dienne
• Tête et cou
• Orthopédie
• Prostate
Test fonctionnel s’il influence
la prise en charge1 Opération
Opération avec contrôle de la fréquence cardiaque ou
Test fonctionnel s’il influence la prise en charge1
clinique individuel du patient, aidera les différents inter
venants à opter pour une stratégie de prise en charge pré
opératoire efficiente.
conclusion
L’application plus rigoureuse des recommandations des sociétés européenne et américaines de cardiologie sur l’évaluation et la prise en charge cardiovasculaire avant une CNC, essentiellement basées sur des critères cliniques simples, devrait permettre d’éviter des investigations car
diologiques inappropriées, dont les résultats ne sont pas prédictifs d’un événement cardiaque postopératoire. L’ap
proche adéquate d’un patient avant CNC ne peut qu’être systématique et pluridisciplinaire. Elle implique une opti
misation de la communication entre les médecins de pre
mier recours et les différents spécialistes concernés.
Drs Christophe Sierro, Juan F. Iglesias et Eric Eeckhout Pr Pierre Vogt
Service de cardiologie CHUV, 1011 Lausanne christophe.sierro@chuv.ch juan-fernando.iglesias@chuv.ch eric.eeckhout@chuv.ch pierre.vogt@chuv.ch Dr Christophe Sierro Service de cardiologie
Centre Hospitalier du Centre du Valais (CHCVs) 1950 Sion
Adresses
Implications pratiques
Le choix des investigations cardiologiques préopératoires avant une intervention non cardiaque découle directement de la stratification du risque individuel
L’échocardiographie de repos ne permet de prédire ni le risque d’infarctus ni le risque de décès périopératoire. Elle n’est pas recommandée de routine en l’absence de problème cardiaque actif
Les tests fonctionnels, couplés ou non à une modalité d’ima- gerie, devraient être réservés aux patients dont la capacité fonctionnelle est inconnue ou insatisfaisante (l 4 MET) Chez les patients coronariens, les indications à une corona- rographie préopératoire restent les mêmes qu’en dehors du contexte d’une intervention chirurgicale
Les patients destinés à une chirurgie extracardiaque à haut risque ou à risque intermédiaire, avec une atteinte tritroncu- laire ou significative du tronc commun, dont le pronostic à long terme serait probablement amélioré par des pontages aorto-coronariens, devraient si possible bénéficier de ce trai- tement avant l’opération extracardiaque
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
