Cancérisation de la vésicule porcelaine mythe ou réalité?( a propos de 01 cas avec revue de la littérature).

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Najia HAJJAJ

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH

Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS :

Décembre 1967

1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale

Février, Septembre, Décembre 1973

2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie

4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie

Janvier et Décembre 1976

6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique

Février 1977

7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie

Février Mars et Novembre 1978

10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie

14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie

Mai et Octobre 1981

15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie

17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie

19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie

25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique

27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

Novembre 1983

29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie

31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie

Décembre 1984

34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985

40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie

45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie

Janvier, Février et Décembre 1987

46. Pr. AJANA Ali Radiologie

53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

59. Pr. FAIK Mohamed Urologie

60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne

Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990

63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie

69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie

70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique

73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie

75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie

79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie

Février Avril Juillet et Décembre 1991

81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie

85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation

99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène

100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie 101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie

104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie

108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie

123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique

128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique

130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne

134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale

141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie

146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique

148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie

149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire

Mars 1994

150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie

153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie

158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie

169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie

170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique

177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie

179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie

187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique

Décembre 1996

189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie

190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie

195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie

201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie

217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie

230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie

232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie

237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique

239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie

Janvier 2000

240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie

244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie

252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie

253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

259. Pr. AIDI Saadia Neurologie

260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie

264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie

266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie

277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES :

Décembre 2001

279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie

281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie

283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie

290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie

297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie

306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie

324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie

Décembre 2002

325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie

327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique

331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie

333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie

338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie

342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie

348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

349. Pr. IKEN Ali Urologie

350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie

353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie

364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie

385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie

390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie

399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie

400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie

404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie

406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie

412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie

413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique

422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie

424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Avril 2006

425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie

444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

446. Pr. KILI Amina Pédiatrie

447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L

453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS

7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie

13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique * Enseignants Militaires

A la mémoire de mon oncle Saad ZNIBER.

Tu as toujours été un modèle de discrétion, de modestie et de

générosité pour nous tous. Je n’oublierai jamais ton intelligence vive,

ton sens de l’humour et de l’à propos, ni ton engagement à toute

épreuve des qu’il s’agissait de tes idéaux ou de ta famille.

Tu es parti trop tôt, trop jeune, mais je suis sure que la où tu es, tu

es fier de ta nièce, comme tu l’as toujours été.

A mes parents

Vous m’avez donné une enfance pleine d’amour, une jeunesse

pleine de compréhension et de soutien. Vous m’avez toujours laissé

prendre mes décisions en mon âme et conscience, tout en me guidant de

vos précieux conseils. Je ne vous remercierai jamais assez pour tous les

sacrifices que vous avez consenti pour mon bien être, que vous avez

toujours fait passer avant toute chose.

Puisse ce travail être la preuve de tout mon amour pour vous et de

mon attachement profond.

Papa, tu as toujours été mon modèle de droiture, de fidélité et

d’engagement pour tes idéaux. Je fais tout mon possible pour te rendre

fière de moi et de ton éducation. Je te souhaite une longue vie pleine de

bonheur et de prospérité.

Maman, je ne saurais exprimer combien tu as été la meilleure des

mères. Ta compréhension, ton amour sans faille, tes conseils ont été

pour moi les piliers de ma vie. Sans oublier que pour moi, tu es le

modèle du bon médecin, dévoué à son patient, à l’écoute. Mon plus

A ma sœur Rhita

Je ne remercierai jamais assez nos parents de t’avoir enfanté !

Tu es ma sœur, ma confidente, ma meilleure amie, ma conseillère et

aussi ma conscience.

Même loin de moi, je sens ta présence et je fais tout pour te rendre

fière de ta sœur. Je te remercie pour tes encouragements, ton soutien à

toute épreuve et la confiance que tu mets en moi. Je te souhaite la

réussite dans tout ce que tu entreprends, le bonheur chaque jour de ta

vie, que je serai bien sur la première à partager. Je t’aime.

A mes grands parents Said, Aicha et Hania

Vous avez été les meilleurs grands parents du monde. Vous m’avez

toujours encouragée dans la voie que j’ai choisie et toujours soutenue

quelles que soient les conditions. Je vous dédie ce travail en espérant

que vous serez fiers de votre petite fille, et vous souhaite beaucoup de

bonheur et une longue vie.

A mes oncles Amine et sa femme Nadia

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études et mon éducation, et m’avez toujours encouragée. Ce travail

vous est dédié pour vous montrer tout l’amour et l’affection que je

peux avoir a votre égard.

A ma tante Leila et son mari Abdellah

Aunty, tu es un modèle pour la femme en devenir que je suis.

Droite, modeste, déterminée et très ouverte, ce sont des qualités qui te

A mon oncle Seddik et sa femme Zhor

Ne nous fais plus jamais la frayeur de ces derniers mois, je

m’engage corps et âme à tout faire pour que tu restes en bonne santé, et

que tu continues de nous rendre heureux.

A mon oncle Omar et sa femme Bouchra

Tu as toujours porté un grand intérêt pour mes études, même loin ,

et m’as toujours encouragée. Je te souhaite la réussite dans ta brillante

carrière ainsi que dans ta vie de famille.

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Tu es ma deuxième maman. J’espère que tu es fière de ce qu’est

devenue ta petite fille. Je te dédie ce travail et te souhaite le bonheur et

la santé.

A ma tante Amina et son mari Rachid

Votre foyer a toujours été pour moi un havre de paix, j’ai d’ailleurs

préparé le dernier examen de mon cursus dans votre salon. Ce travail

vous est dédié pour vous remercier de vos encouragements et votre

intérêt .

A mon oncle Faycal et sa femme Touria

Je vous souhaite beaucoup de bonheur et de santé

A Kenza

Tu es l’un des socles de ma vie. Tu es ma sœur, mon amie, ma

conseillère. Tu as toujours été la, et c’est la certitude que tu seras

toujours la qui me permet d’avancer. Puisse ce travail te montrer a quel

point tu comptes pour moi.

A mes cousins

Fatimette

Le premier jour ou j’ai foulé le sol de la faculté de Médecine, tu

étais la. Chaque jour d’examen, tu étais la, un chocolat dans une main,

et une bouteille d’eau dans l’autre. Tu m’as encouragée, et tu as été la

à tous les moments. Ce travail t’est dédié, parce que si aujourd’hui j’en

suis là, c’est grâce à toi.

Momo,Majid et son adorable femme Imane, Omar, Ali ,Mimi,

Taher, Ikbal , sa femme Leila et leurs deux filles chéries Selma et

Ihssane, Selwa et son mari Karim ainsi que Jad et Rim, Mehdi, Reda,

Hind, Ahmed, Souad, Mehdi.

Vous êtes mes cousins, mes frères. Où que vous soyez, sachez que je

vous porterai dans mon cœur et que je serai là pour vous en toutes

A mes amis

Samia, Leila, Doudou, Younes, Omar, karim, Hicham, Hiba,

Yasser, Ismail, Ghita, Mehdi, Sonia, Najlae, Jihane, Halima, Zineb.

Vous avez été toujours là, en toutes circonstances. C’est un

honneur de compter parmi vos amis. Puisse ce travail être le

témoignage de ma grande affection pour vous.

A Notre Maître, Président Et Rapporteur

Monsieur le Professeur CHKOFF Mohamed Rachid

Professeur de pathologie chirurgicale

Au C.H.U de Rabat

Vous nous avez confié ce travail, suivi et guidé minutieusement

lors de sa réalisation.

Votre dynamisme, votre curiosité scientifique, votre culture

générale et votre abnégation pour vos patients demeurent un exemple

pour nous.

Veuillez trouver ici l’expression de notre vive gratitude pour

l’honneur que vous nous faites en présidant notre jury de thèse.

A Notre Maître Et Juge

Monsieur le Professeur BENAZZOUZ Mustapha

Professeur de Gastro- Entérologie

Au C.H.U de Rabat

Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en

acceptant de juger ce travail.

A Notre Maître Et Juge

Madame le Professeur CHAHED OUAZZANI Laaziza

Professeur de Gastro Entérologie

Au C.H.U de Rabat

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger notre

travail. Veuillez trouver ici l’expression de notre profond respect

A Notre Maître Et Juge

Madame le Professeur CHAOUIR Souad

Professeur de Radiologie

Au C.H.U de Rabat

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de siéger dans le

jury de notre thèse. Veuillez trouver ici l’assurance de notre

respectueuse reconnaissance.

A Notre Maître Et Juge

Monsieur le Professeur Al Kandry Sif-Eddine

Professeur de Pathologie Chirurgicale

Au C.H.U de Rabat

Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en

acceptant de siéger à notre jury. Nous vous prions d’accepter notre

gratitude et notre reconnaissance.

Introduction

... 1

Généralités

... 4 I- Rappel embryologique ... 5 II- Rappel anatomique ... 7 1/- Anatomie descriptive ... 7 2/- Vascularisation des voies biliaires ... 13 3/- Innervation des voies biliaires ... 14 4/- Drainage lymphatique ... 14 5/- Variations et anomalies de la vésicule biliaire et des voies 16 biliaires ... III- Histologie de la vésicule biliaire ... 19 IV- Physiologie de la vésicule biliaire et lithogenèse ... 22 Physiologie de la sécrétion biliaire ... 22 Physiopathologie, épidémiologie, et histoire naturelle de la

lithiase biliaire ... ... 26

I- Calculs cholestéroliques ... 26 II- Calculs pigmentaires ... 36 III- Evolution clinique de la lithiase ... 38 IV- Le cancer de la vésicule biliaire ... 41

Observation clinique

... 51

IV- Traitement : chirurgie ... 57 V- Anatomie pathologique ... 59

Données actuelles de la littérature

... 60

I- Shirin Towfigh et al ... 61 II- Robert A Kane et al ... 63 III- Helen B et al ... 66 IV- Antonia E Stephen MD et al ... 68

Discussion

... 71

Conclusion

... 95

Résumé

... 99

Bibliographie

... 106

Le terme « vésicule porcelaine » a été utilisé pour la première fois en France en 1831 par Fabre. F, et ce terme adopté dans la littérature anglo-saxonne en 1929 par Flörken, pour décrire la coloration bleutée et la consistance cassante d’une vésicule biliaire dont la paroi est complètement calcifiée.

C’est une affection rare, prédominant chez la femme de la soixantaine. Elle est souvent découverte de façon fortuite ou au décours de la symptomatologie de la maladie lithiasique, à laquelle est associée dans 95% des cas.

Pendant longtemps, elle a été considérée comme ayant un haut potentiel de dégénérescence maligne, sans être formellement prouvé. Sachant que le cancer vésiculaire est de très mauvais pronostic, la cholécystectomie prophylactique était réalisée de façon systématique.

Le cas clinique rapporté concerne une femme de 68 ans hospitalisée en urgence au service de Chirurgie I du CHU de Rabat pour masse abdominale et dont le bilan réalisé a montré qu’il s’agissait d’une énorme vésicule porcelaine. A propos de ce cas, une revue de la littérature nous a amené à étudier la nosologie de cette affection, ses rapports avec la lithogenèse, et son évolution vers la cancérisation généralement admise par la communauté des chirurgiens et gastro-entérologues.

- Quelle est la physiopathologie de la vésicule porcelaine ? y a-t il une relation avec la lithiase vésiculaire ?

- Toute vésicule calcifiée est-elle une vésicule porcelaine ?

- Y a-t il une corrélation entre la vésicule porcelaine et le cancer vésiculaire ?

- Quelle est la conduite à tenir en cas de découverte d’une vésicule porcelaine ?

I- Rappel embryologique

Le foie est déjà visible dès le 28ème jour (stade10 de Carnegie), sous la forme d'un épaississement épithélial endodermique à la transition entre les parties intra et extra embryonnaire de la vésicule vitelline, sous l'ébauche cardiaque.

Le développement du foie ne correspond pas à un simple bourgeonnement de cellules hépatiques dans le septum transversum. Il existe des interactions entre le mésoderme et les cellules de l'épithélium endodermique. Il s'ensuit un enchevêtrement du tissu mésenchymateux qui prolifère, et des cordons cellulaires hépatiques qui pénètrent à leur tour dans le mésenchyme.

La partie crâniale de l'ébauche hépatique forme le foie proprement dit, la partie moyenne forme la vésicule biliaire avec son conduit le canal cystique, quant à la partie caudale elle forme l'ébauche ventrale du pancréas. Cette double pénétration explique les différents composants tumoraux du foie adulte, ainsi que les anomalies de l’arbre biliaire intra et extra hépatique.

Dans la portion caudale se développe le diverticule biliaire (29ème jour, stade11) (pars cystica) qui pénètre également dans le septum transversum.

Au 32ème jour, (stade 13) les cellules hépatiques embryonnaires (pars hepatica) forment des travées et des cordons, lesquels pénètrent dans le lit vasculaire formé au sein du septum transversum entre les deux veines

Figure 1 : Développement embryologique de la vésicule biliaire et des voies biliaires

II- Rappel anatomique

Figure 2 : Anatomie de la vésicule biliaire

1/- Anatomie descriptive [1]

Les voies biliaires extra hépatiques sont disposées en trois niveaux : -un niveau supérieur, dans les limites de la plaque hilaire,

-un niveau moyen, péritonéal (vésicule biliaire),

a) Niveau supérieur

Il est constitué des deux conduits hépatiques droit et gauche, drainant respectivement les segments V, VI, VII, et VIII et les segments I, II, III et IV.

La réunion de ces conduits se fait dans le hile du foie, et constitue le confluent biliaire supérieur.

Le conduit gauche est horizontalement disposé en avant du rameau gauche de la veine porte. Le conduit hépatique droit est court, verticalement disposé dans l’axe du conduit hépatique commun.

Il est à noter que si dans 57% des cas, il existe une jonction effective des conduits droit et gauche, dans 40% des cas, le conduit droit est absent : des conduits sectoriels s’abouchent directement dans le conduit commun ou dans le conduit gauche, type trifurcation du confluent biliaire (canal latéral droit, paramédian et canal gauche).

b) Niveau moyen

Le niveau moyen est constitué par la voie biliaire accessoire et la voie biliaire principale.

 Voie biliaire accessoire

La voie biliaire accessoire comprend la vésicule biliaire et le conduit cystique.

La vésicule biliaire est appliquée à la face inférieure du foie, à la limite des foies droit et gauche, dont elle est séparée par un espace celluleux plus ou moins lâche traversé par des veines(mesocyste).

Longue de 8 à 10 cm, large de 3 à 4 cm, on lui distingue trois portions : -Le fond vésiculaire : il répond à l’échancrure du bord inférieur du foie. Sa projection correspond à l’angle délimité par le rebord chondro costal droit et le bord droit du muscle droit de l’abdomen, revêtu par le péritoine pariétal antérieur.

-Le corps vésiculaire : orienté d’avant en arrière et de dehors en dedans. A son niveau, la capsule de Glisson du foie est épaissie en une plaque vésiculaire qui se prolonge en dedans avec la plaque hilaire.

La face inférieure du corps vésiculaire est en rapport avec la portion droite du côlon transverse, l’angle supérieur du duodénum, et la partie descendante du duodénum. La face supérieure est plaquée sur la face inférieure du foie par le péritoine hépatique.

-Le col vésiculaire forme la partie la plus postérieure et la plus étroite de cet organe. Il présente une disposition en siphon, se dirigeant en avant et en bas. Le col de la vésicule peut être uni au duodénum ou au côlon par un petit prolongement formant le ligament cystico colique ou cystico duodénal.

Figure 3 : Schéma montrant une coupe de la vésicule biliaire

Le canal cystique prolonge le col vésiculaire. Sa longueur varie de 20 à 50 mm, il se dirige en bas et en dedans pour rejoindre le conduit hépatique commun. Son diamètre est de 4 mm, sa muqueuse spiralée forme la valvule de Heister, et sa musculeuse forme le sphincter de Lutkens.

Le conduit cystique peut s’aboucher dans la voie biliaire principale n’importe où entre la convergence biliaire et l’ampoule de Vater.

Le plus souvent, il forme un angle avec la voie biliaire principale, et parfois, les deux conduits sont accolés sur un trajet plus ou moins long,

Figure 4: Rapports anatomiques des voies biliaires

 Voie biliaire principale

Elle est constituée de deux segments canalaires :

-Le conduit hépatique commun, né de la convergence des conduits hépatiques droit et gauche, se termine à l’abouchement du conduit cystique.

-Le canal Cholédoque, constitué de la fusion des conduits cystique et hépatique commun. Il se termine dans la partie descendante du duodénum.

La longueur de la voie biliaire principale se situe entre 80 et 100 mm, son diamètre est de 5 mm, et augmente légèrement avec l’âge. Au niveau de l’étage péritonéal, la voie biliaire principale est située dans le ligament hépato duodénal qui est fixé, en haut, aux bords du sillon transverse du foie, et en bas sur le versant postérieur de la partie supérieure du duodénum.

c) Niveau inférieur

Constitué d’une portion rétro duodénale, d’une portion pancréatique et d’une portion intra duodénale.

 Portion rétro duodénale

Sur 10 à 25mm, le cholédoque croise la face dorsale de la partie supérieure du duodénum. Il est croisé par l’artère supra duodénale et parfois par l’artère gastroduodénale.

 Portion pancréatique

D’une longueur de 20 mm environ, le cholédoque est en contact avec la face postérieure de la tête du pancréas. Son trajet est croisé, en arrière, par les arcades artérielles et veineuses duodéno pancréatiques postérieures ainsi que par les courants lymphatiques pancréatico-duodénaux postérieurs.

Le tronçon pancréatique du cholédoque se projette sur la deuxième vertèbre lombaire.

Il pénètre alors dans la partie descendante du duodénum, au niveau de la partie moyenne de la deuxième portion duodénale, à travers une fenêtre de la tunique musculeuse.

 Portion intra duodénale

Le cholédoque descend obliquement sur 10 à 15 mm environ, a travers les tuniques de la paroi duodénale, en formant avec le canal de Wirsung un conduit commun. Ce conduit hépato-pancréatique débouche au sommet de la grande caroncule au niveau de l’ampoule de Vater, dilatation distale de ce conduit.

Les deux conduits cholédoque et pancréatique, de même que le conduit commun, possèdent chacun un appareil sphinctérien, circulaire ou spiralé, situé au niveau de leur portion distale.

2/- Vascularisation des voies biliaires

Les artères de la vésicule biliaire et du canal cystique viennent de l'artère cystique qui naît habituellement de la branche droite de l'artère hépatique. L'artère cystique se divise ensuite en deux branches terminales.

Les veines de la vésicule biliaire se distinguent en veines inférieures et supérieures. Les veines inférieures sont satellites des artères et se jettent dans la branche droite de la veine porte, les veines supérieures proviennent de la face supérieure du corps et vont au foie ; ce sont des veines portes accessoires.

Le canal hépatique et le canal cholédoque reçoivent des rameaux de l'artère hépatique en haut et de l'artère pancréatico-duodénale droite supérieure en bas.

Les veines du canal hépatique et du cholédoque se terminent dans la veine porte et dans les veines pancréatico-duodénales.

3/- Innervation des voies biliaires

L’innervation sympathique et parasympathique dépend du plexus coeliaque et du tronc vagal antérieur.

La sensibilité douloureuse est transmise par le nerf grand splanchnique droit et par le nerf phrénique droit.

4/- Drainage lymphatique [2]

a) Lymphatiques de la vésicule biliaire

Réseau d’origine : la vésicule biliaire possède un riche reseau muqueux qui se déverse dans les collecteurs sous muqueux qui eux-mêmes traversent la musculeuse sans intéresser celle-ci.

Réseau collecteur de la vésicule biliaire : les collecteurs naissent du réseau sous sereux. Ils sont normalement plus superficiels que les vaisseaux

-Le groupe de la face inférieure : commence à l’extrémité antérieure du bord droit de la vésicule biliaire, croise obliquement de droite à gauche et d’avant en arrière sa face inférieure.

-Le groupe du bord gauche : suit le bord gauche de la vésicule, et se termine dans le ganglion cystique ou le ganglion du col.

Ces trois groupes forment en fait le jambage d’un « N » sur la vésicule. Les vaisseaux efférents du ganglion cystique se rendent en partie au ganglion du bord antérieur du hiatus de Winslow, en partie au gros ganglion rétro-duodéno pancréatique supérieur, placé en regard du génus supérus.

Les lymphatiques de la vésicule biliaire sont richement anastomosés avec ceux du foie.

b) Lymphatiques des canaux cystique, hépatique et cholédoque

Le réseau intra mural est analogue à celui de la vésicule biliaire et se jette dans les mêmes ganglions qui dépendent des territoires hépatiques et rétro duodéno pancréatique supérieur. A noter que ce réseau lymphatique dépend essentiellement du réseau profond duodéno-pancréatique.

5/- Variations et anomalies de la vésicule biliaire et des voies

biliaires [1]

A. Vésicule biliaire

1) Anomalies morphologiques :

Vésicule cloisonnée : il peut s’agir d’un cloisonnement longitudinal, à conduit cystique unique, ou de cloisonnement transversal à type de diaphragme intravésiculaire constituant deux poches qui communiquent par un pertuis. La poche la plus distale contient souvent des calculs, l’aspect extérieur de la vésicule étant normal.

Vésicule multilobée : d’aspect normal, elle contient de multiples logettes internes.

Autres anomalies : vésicule en bonnet phrygien, diverticules vésiculaires.

L'anomalie la plus fréquente est la vésicule appelée "en bonnet phrygien" dont le fond est replié. Il peut s'agir plus rarement d'une vésicule en sablier ou d'une vésicule "boomerang".

2) Anomalies numériques :

Agénésie vésiculaire : absence de vésicule associée à une agénésie plus ou moins complète du conduit cystique. La vésicule biliaire est remplacée par

C’est une anomalie rare, pouvant être associée chez le nouveau né à une atrésie duodénale.

Duplication vésiculaire : la duplication vraie associe deux cavités séparées et deux conduits excréteurs. Ces derniers ont un abouchement distinct (variété en H) dans les trois quart des cas, et confluent en un seul conduit cystique (variété en Y) dans le quart des cas. La vésicule surnuméraire est souvent au contact de sa grande sœur, au dessous d’elle. Rarement la vésicule surnuméraire se trouve sous le lobe gauche du foie avec abouchement du conduit cystique à gauche.

3) Anomalies topographiques

Vésicule intra hépatique : elle peut être complètement ou partiellement noyée dans le parenchyme, le col étant souvent extra hépatique.

Vésicule gauche : le conduit cystique s’abouche souvent dans le conduit hépatique gauche ou dans la convergence.

Autres anomalies : vésicule située dans le ligament falciforme, dans le sillon transverse, dans le rétropéritoine, et même dans la paroi abdominale. On distingue aussi les vésicules flottantes, qui correspondent à des variations d’attaches péritonéales, et qui peuvent se compliquer de torsion ou de volvulus de la vésicule biliaire.

B. voies biliaires

Le canal cystique peut être double. Il peut être particulièrement long et se

jeter dans le canal hépatique en arrière du pancréas. Il peut être absent. Son abouchement est également variable, soit au niveau du bord gauche du canal hépatique ou dans le canal hépatique droit.

L'agénésie des voies biliaires est une affection rare, dont les lésions sont

variables et vont de l'absence complète des canaux biliaires extra hépatiques à des sténoses localisées.

Ces malformations apparaissent dès les premiers mois de la vie.

La dilatation congénitale de la voie biliaire principale (kyste du

cholédoque). Selon la classification de Todani la plus couramment utilisée, il existe cinq types différents en fonction de la forme, de l'étendue de la dilatation kystique et de l'association à d'autres malformations intra hépatiques.

III- Histologie de la vésicule biliaire

La vésicule biliaire, branchée sur ces voies excrétrices, assure entre les repas le stockage et la concentration de la bile par réabsorption de 90 % de l'eau.

Elle comporte une muqueuse, une musculeuse et une adventice.

La muqueuse possède de nombreux replis qui s'effacent lors du remplissage vésiculaire, et comporte des cryptes glandulaires ou sinus de ROKITANSKY-ASCHOFF. Les villosités ont des axes conjonctifs lâches, bien vascularisés, pauvres en lymphocytes et plasmocytes.

Son épithélium est prismatique simple, constitué de cellules à microvillosités apicales et à complexes de jonction apicaux.

Sa musculeuse est plexiforme, faite de faisceaux de tissu musculaire lisse. Sous stimulation par la CCK, sécrétée par les cellules neuroendocrines duodénales, elle se contracte et chasse la bile vers le duodénum.

Sa séreuse répond à la séreuse péritonéale sauf à sa face d'accolement au foie où elle est remplacée par une adventice qui se lie à la capsule hépatique.

Figure 5 : Coupe histologique de la vésicule biliaire (Faible grossissement)

Figure 7 : Coupe histologique de la muqueuse vésiculaire (Fort grossissement).

IV- Physiologie de la vésicule biliaire et lithogenèse[3]

Physiologie de la sécrétion biliaire

La vésicule biliaire emmagasine et concentre la bile (jusqu’à 10 fois) en attendant que celle-ci soit requise dans l’intestin grêle. Durant le processus de concentration, l’eau et les ions sont absorbés par la muqueuse de la vésicule biliaire. Lorsque l’intestin grêle a besoin de bile, les muscles lisses de la paroi vésiculaire se contractent et poussent la bile dans le canal cystique, le canal cholédoque et l’intestin grêle. Lorsque l’intestin grêle est vide, une valve située autour de l’ampoule hépato-pancréatique, appelée sphincter de l’ampoule hépato-pancréatique (sphincter d’Oddi), se ferme et entraîne la bile accumulée vers le canal cystique jusqu’à la vésicule biliaire pour y être emmagasinée.

Les cellules hépatiques secrètent quotidiennement de 800 à 1 000 ml de bile, liquide jaune, brunâtre, ou vert olive. Son pH est compris entre 7,6 et 8,6. La bile est principalement formée d’eau et d’acides biliaires, de sels biliaires, de cholestérol, de phospholipides appelés lécithines, de pigments biliaires et de plusieurs ions. La bile est à la fois un produit d’excrétion et une sécrétion digestive.

La bile est sécrétée en continu par le foie, puis stockée dans la vésicule biliaire qui la concentre.

Au moment de la digestion, la bile est envoyée par la vésicule dans le duodénum à travers le canal cholédoque. Son rôle est de favoriser l’absorption

d’eau, de mucine, de sels minéraux, de pigments provenant de la dégradation de l'hémoglobine et du cholestérol.

a) Les sels biliaires

Les sels biliaires, qui sont des sels de sodium et de potassium des acides biliaires (principalement l’acide cholique et l’acide chénodésoxycholique), jouent un rôle dans l’émulsification, la dégradation de volumineux globules de graisses en une suspension de fines gouttelettes graisseuses et dans l’absorption des graisses après leur digestion. Les fines gouttelettes de graisse présentent une très grande surface pour l’action de la lipase pancréatique nécessaire à une digestion rapide des graisses. Le cholestérol est rendu soluble dans la bile par les sels biliaires et la lécithine.

Le principal pigment biliaire est la bilirubine. Lorsque les globules rouges se dégradent, le fer, la globine et la bilirubine (dérivée de l’hème) sont libérés. Le fer et la globine sont recyclés, mais une partie de la bilirubine est excrétée dans les canaux biliaires. La bilirubine est ensuite dégradée dans les intestins. L’un de ses produits de dégradation, la stercobilinogène, donne aux fèces leur couleur brune habituelle.

Les sels biliaires sont des molécules à structure stéroïdienne synthétisées par les hépatocytes aux dépens du cholestérol sous le contrôle d’une enzyme unique: la cholestérol - 7 - hydrolase.

Chez l’homme normal, les principaux acides biliaires, les acide cholique et chénodeoxycholique sont conjugués avec deux acides aminés : la glycine et la taurine.

Sous forme conjuguée, les sels biliaires sont sécrétés dans la bile par les cellules hépatocytaires.

b) La régulation de la sécrétion biliaire

La sécrétion biliaire est régulée par des facteurs nerveux et hormonaux. La stimulation vagale du foie peut accroître plus de deux fois le taux normal de production de la bile. La sécrétine, hormone qui stimule la production de suc pancréatique riche en ions bicarbonate (HCO3-), stimule aussi la sécrétion de bile riche en HCO3- par les cellules hépatiques. L’augmentation du débit sanguin dans le foie entraîne, jusqu’à un certain point, l’accroissement de la sécrétion biliaire.

Enfin, la présence d’une grande quantité de sels biliaires dans le sang augmente aussi le taux de production de bile. La cholécystokinine (CCK), hormone qui stimule la production du suc pancréatique riche en enzymes digestives, stimule également la contraction de la vésicule biliaire. La bile ainsi comprimée passe de la vésicule biliaire au canal cholédoque.

Par ailleurs, la cholécystokinine provoque le relâchement du sphincter de l’ampoule hépato-pancréatique de Vater, favorisant ainsi l’écoulement de la

c) Cycle entéro-hépatique

Le principal mécanisme régulateur de la synthèse hépatique des sels biliaires est leur concentration dans le sang portal. La régulation s’exerce par un mécanisme de “feed-back négatif”: plus la concentration portale en sels biliaires est faible, plus la synthèse hépatique de sels biliaires est activée et inversement.

Les sels biliaires conjugués sont sécrétés dans la bile de façon continue. Chez l’homme, le débit de la sécrétion biliaire est compris entre 250 et 1100 ml par jour.

Entre les repas, la bile est accumulée dans la vésicule biliaire où les sels et les pigments biliaires sont concentrés par absorption rapide d’eau et d’électrolytes.

Dans les 30 minutes qui suivent un repas, la vésicule biliaire évacue son contenu dans le duodénum via le cholédoque.

La majeure partie des sels biliaires passés dans l’intestin est réabsorbée au niveau de l’iléon. Ils retournent au foie par la circulation portale sous forme de composés liés à l’albumine plasmatique, puis sont à nouveau sécrétés dans la bile. Ils participent ainsi à un “cycle entéro-hépatique”.

Physiopathologie, épidémiologie, et histoire

naturelle de la lithiase biliaire

I- Calculs cholestéroliques

A/- Solubilisation du cholestérol biliaire

Le cholestérol est insoluble dans l’eau.

1) Théorie micellaire

Les acides biliaires et les phospholipides sont responsables du maintien en solution du cholestérol biliaire. Les acides biliaires sont des détergents qui ont la propriété de former des agrégats polymoléculaires ou micelles, leur partie hydrophobe est dirigée vers le centre et leur partie hydrophile vers la périphérie. L’addition de phospholipides aux micelles d’acides biliaires va augmenter leur taille. Le cholestérol est solubilisé dans la partie centrale hydrophobe des micelles.

Mais la quantité de cholestérol qui peut être solubilisée par un tel système est limitée. Elle dépend en grande partie des quantités d’acides biliaires et de phospholipides présentes dans la solution. Lorsque la quantité de cholestérol dans la solution est supérieure à la quantité maximale qui peut être maintenue en solution grâce aux acides biliaires et aux phospholipides, la solution est dite sursaturée en cholestérol, et celui-ci peut alors précipiter hors de la solution.

2) Mécanismes non micellaires

Des formations vésiculaires comportant probablement des acides biliaires, des phospholipides et du cholestérol ont été mises en évidence dans la bile native. Dans les solutions sursaturées et concentrées, ces vésicules peuvent donner naissance à des cristaux liquides. Les cristaux de cholestérol peuvent alors précipiter dans la bile, soit autour d’une particule, ce processus est appelé nucléation hétérogène, soit s’agglomérer entre eux ; c’est la nucléation homogène.

B/- Origines et sécrétion du cholestérol biliaire

Le débit de sécrétion de cholestérol biliaire et de phospholipides est proportionnel au débit biliaire des acides biliaires. La quantité de cholestérol disponible pour la sécrétion biliaire dépend de la quantité de cholestérol entrant dans le foie, la quantité synthétisée par le foie et la quantité de cholestérol transformée en acides biliaires. Chez l’homme normal, 30 à 50% du cholestérol disponible chaque jour sont transformés en acides biliaires.

Ce taux relativement bas de conversion de cholestérol en acides biliaires est probablement un facteur déterminant de la sécrétion élevée du cholestérol dans la bile, et de la fréquence de sa sursaturation en cholestérol.

C/- Stades de la formation des calculs

On distingue cinq stades dans la formation et l’histoire naturelle de calculs cholestéroliques. Ces stades peuvent être totalement asymptomatiques et précèdent le stade au cours duquel les calculs, habituellement du fait d’un blocage dans les voies biliaires, donne lieu à des signes ou à des complications.

1) Stade génétique

Il existe une prévalence très élevée dans certains groupes ethniques, notamment les amérindiens. Aux Etats-Unis, la prévalence est nettement supérieure chez les mexicains, et relativement basse chez les afro américains.

Il a été observé aussi une ségrégation familiale de la lithiase biliaire : elle est plus fréquente chez les enfants de lithiasiques que chez des témoins.

Ainsi, si les faits observés sont compatibles avec une transmission génétique polygénique, elle reste à confirmer de façon formelle.

2) Stade chimique : la sursaturation de la bile

Il a été démontré qu’une bile sursaturée est nécessaire à la formation de calculs cholestéroliques. Les principaux facteurs pouvant être en cause sont :

- Une diminution de la sécrétion des acides biliaires, pouvant être due notamment à une diminution de l’absorption intestinale des acides biliaires

- Une augmentation de la sécrétion du cholestérol, notamment chez les patients obèses. Cette hypothèse n’est toujours pas clairement établie.

- Une association des deux mécanismes.

3) Stade physique : nucléation et cristaux de cholestérol

La sursaturation de la bile est un facteur nécessaire, mais non suffisant pour la formation des calculs. A sursaturation égale, certaines personnes ont des calculs et d’autres n’en ont pas. Une étape cruciale pour la formation des calculs est l’agrégation des molécules de cholestérol pour former des cristaux microscopiques : c’est la nucléation. On trouve ces cristaux chez les personnes ayant des calculs, mais pas chez ceux qui n’en n’ont pas.

La nucléation peut s’expliquer par deux facteurs :

- La présence d’un agent facilitant la nucléation dans la bile.

- L’absence, dans les biles de malades lithiasiques d’un inhibiteur de la nucléation.

4) Croissance des calculs

A partir des cristaux de cholestérol, les calculs semblent se former par additions successives de cristaux. Les cristaux peuvent aussi s’agglomérer autour d’un centre non cholestérolique. Il est possible que les sels de calcium,

des facteurs vésiculaires, comme la motricité de la vésicule dans la formation et la croissance des calculs ne peut être exclue.

5) Stade symptomatique

Les stades précédents peuvent survenir en l’absence complète de symptômes.

Les calculs vésiculaires ne déterminent des symptômes que s’ils se bloquent dans les voies biliaires :

- Au niveau du collet vésiculaire ou du canal cystique, il détermine une colique hépatique ou une cholécystite.

- Au niveau de la voie biliaire principale, il peut déterminer une colique hépatique, un ictère par obstruction, une angiocholite ou une pancréatite aigue.

D/- Epidémiologie et facteurs de risque de la lithiase biliaire

Des études épidémiologiques descriptives ont montré que la distribution de la lithiase était influencée par l’âge, le sexe et l’origine ethnique. Le régime alimentaire joue probablement un rôle. La parité, l’obésité, certaines maladies et certains médicaments constituent également des facteurs de risque importants.

Age

Les calculs biliaires sont très rarement observés avant l’âge de 10 ans, et plusieurs études indiquent que la prévalence globale de la lithiase augmente avec l’âge. Le pic de fréquence parait se situer entre 40 et 60 ans pour la lithiase cholestérolique et 80 ans pour la lithiase pigmentaire.

Sexe

La prévalence de la lithiase biliaire est plus élevée chez la femme que chez l’homme, avec un risque relatif de 2 à 4 fois supérieur. Cette différence est particulièrement marquée entre 20 et 30 ans, elle s’atténue avec l’âge pour s’annuler après 60 ans. Cette prévalence accrue de la lithiase cholestérolique pourrait être due à une diminution des acides biliaires et à une saturation élevée de la bile en cholestérol. Cela suggère un rôle des hormones sexuelles féminines.