Le cancer de la vésicule biliaire

1 /- Etude anatomo- pathologique

Deux types macroscopiques sont habituellement individualisés : la forme papillaire et la forme infiltrante, chacune d’entre elles pouvant être localisée ou diffuse.

- La forme papillaire se caractérise soit par la présence de petites végétations hérissant la muqueuse, soit d’une masse bourgeonnante, en chou fleur, friable, parfois polylobée. Qu’il s’agisse d’une forme localisée ou diffuse, compte tenu de la consistance très molle de la tumeur et des complications possibles surajoutées, cette variété de cancer est rarement palpable.

- Dans la forme infiltrante, la surface muqueuse parait lisse, plane, plus rarement grossièrement plissée ou finement grenue. Dans les formes localisées, il existe un épaississement relativement circonscrit de la paroi vésiculaire. Lorsque le cancer est diffus, c’est la paroi vésiculaire dans son ensemble qui est épaissie, dure, rigide avec une lumière béante ou au contraire rétractée.

2/- Aspects histologiques

La quasi-totalité des tumeurs malignes de la vésicule biliaire est d’origine épithéliale : épithéliomas et surtout carcinomes.

cellules cylindro-cubiques à cytoplasme clair. Les autres variétés, des plus fréquents aux cas très rares, sont :

- Les adénocarcinomes peu différenciés - Les carcinomes épidermoïdes

- L’adénocarcinome mucineux - Leïomyosarcome

- Rhabdomyosarcome

- Lymphome et mélanome malin

3/- Extension et métastases

Au moment de leur diagnostic, la plupart des cancers de la vésicule biliaire ont déjà envahi la paroi vésiculaire ou les canaux biliaires. Plus de la moitié d’entre eux s’accompagnent de métastases hépatiques ou ganglionnaires. Mais les modalités d’extension sont conditionnées par le siège de la tumeur : les cancers diffus de la vésicule biliaire ou localisés à son bord sous hépatique se propagent directement au foie, envahissant parfois la veine porte.

Les cancers du bord péritonéal de la vésicule adhèrent aux organes de voisinage et fistulisent parfois dans le côlon, le duodénum ou l’estomac ; il existe fréquemment des métastases péritonéales.

4/- Eléments pronostiques

L’élément pronostique essentiel est le degré d’extension. NEVIN et coll. ont proposé la classification par stades pour les cancers de la vésicule biliaire :

Stade I : exclusivement intra muqueux.

Stade II : intéressant la muqueuse et la sous muqueuse.

A ces deux stades, la guérison est généralement définitive après exérèse. Stade III : extension dans les tuniques musculeuses. La survie à un

an est de27%, mais à 5 ans elle est de 7%.

Stade IV : métastases hépatiques ou envahissement d’autres organes. Aucune survie a deux ans n’est relevée.

5/- Etude clinique du cancer de la vésicule biliaire :

a) Epidémiologie

Le cancer de la vésicule biliaire est le plus fréquent des cancers biliaires, sachant que ce dernier est peu fréquent, et représente le cinquième cancer gastro-intestinal.

L'incidence mondiale des cholangiocarcinomes est évaluée à 46 000 nouveaux cas par an. Un carcinome de la vésicule biliaire est présent sur 1 à 2 % des cholécystectomies réalisées [4].

- La prédominance féminine

- La survenue après l’âge de 50 ans.

- La prévalence élevée de la lithiase vésiculaire.

Le risque annuel d'apparition d'un cancer de la vésicule biliaire chez des patients porteurs de lithiases vésiculaires est de 0,01 % [6].

b) Facteurs de risque de la carcinogenèse biliaire

L'épidémiologie du cancer biliaire est mal connue car peu d'études ont été réalisées. La plupart des informations sur les facteurs de risque ont été obtenues à partir de séries cliniques.

 Lésions kystiques congénitales, maladie de Caroli, et malformation

des canaux bilio-pancréatiques

La dilatation kystique congénitale du cholédoque et la malformation des canaux bilio-pancréatiques sont souvent associées à des concentrations élevées d'amylase dans les kystes [5].

Ces constations suggèrent qu'une inflammation persistante et prolongée du tractus biliaire, favorisée par le reflux de liquide pancréatique et la formation des sels biliaires secondaires (acide litho colique), pourrait être un des facteurs de carcinogenèses de l'appareil biliaire spécialement dans la vésicule biliaire. Le fonctionnement défectueux ou l’anomalie d’abouchement de l'appareil

formation des kystes congénitaux du cholédoque et aux anomalies des canaux bilio-pancréatiques à l'exception de la maladie de Caroli et du cholédococèle. La maladie de Caroli est également associée à une fréquence plus élevée d'apparition de cholangiocarcinome. La prévalence du cancer biliaire chez les patients porteurs de kystes congénitaux de l'arbre biliaire et/ou de malformation des canaux bilio-pancréatiques est comprise entre 16 et 28 %.

 Calculs biliaires

Le carcinome de la vésicule biliaire est une complication connue de la lithiase vésiculaire. Une lithiase vésiculaire est retrouvée dans plus de 98 % des carcinomes vésiculaires. Cependant, ce cancer survient chez seulement 1 % des patients porteurs de lithiases vésiculaires [6] ,[7]. Le lien hypothétique entre calcul vésiculaire et carcinome serait l'existence de traumatismes répétés et d'inflammation chronique de la muqueuse vésiculaire aboutissant à l'apparition de lésions dysplasiques puis au carcinome. [8]

 Cholécystite et cholangite

Histologiquement, la cholécystite est habituellement présente lors de la découverte d'un carcinome de la vésicule biliaire. Lorsqu'il existe une cholécystite chronique associée à des calcifications pariétales le risque de cancer semble plus élevé [9]. Des porteurs chroniques de bacille typhique, qui favorise également une inflammation chronique de la vésicule biliaire, ont un risque d'apparition d'un cancer vésiculaire multiplié par 6 par rapport à la

l'évolution d'une cholangite sclérosante primitive est parfaitement démontrée. Dans le même temps, l'inflammation chronique due à la stase biliaire entraînerait une dégradation bactérienne des sels biliaires avec formation de sels biliaires secondaires qui compléterait le processus par étapes de la carcinogenèse chez ces patients.

 Maladies inflammatoires du tube digestif et polypose

adénomateuse familiale

La prévalence du carcinome des voies biliaires est plus élevée en cas de RCH. Par comparaison à la population générale des États-Unis, le risque relatif d'apparition d'un cancer biliaire chez les patients porteurs de RCH est de 75.

Un cholangiocarcinome apparaît chez 1,4 % des patients porteurs d'une RCH. On a observé des concentrations importantes d'acides biliaires dans la bile des patients atteints de polypose adénomateuse familiale, et de ceux atteints de RCH [10]. Il est suggéré que ces anomalies des acides biliaires aient un rôle important dans la carcinogenèse du cancer biliaire aussi bien que dans celle du cancer colorectal.

 Thorotrast

Le thorotrast est un produit de contraste radiologique qui a été très utilisé entre 1930 et 1955. Dix à 12 ans après l'exposition, des cancers du foie, des cancers des voies biliaires intra et extra-hépatiques et des tumeurs de la vésicule biliaire sont apparus chez un grand nombre de patients exposés.

 Parasites

L'association entre la survenue d'un cholangiocarcinome et la présence de parasites hépatiques (Clonorchis sinensis et Opistorchis viverini) est actuellement parfaitement établie. L'infection est acquise lors de la consommation de poisson cru porteur de la larve infestante. Les parasites infectent de façon chronique les canaux biliaires intra hépatiques.

 Eau et aliments contaminés par les nitrosamines

De multiples études animales ont démontré que la nitrosamine et ses dérivés étaient des carcinogènes potentiels induisant des tumeurs dans de nombreux organes (spécialement dans le foie et au niveau de l'arbre biliaire), dans de nombreuses espèces et étaient également suspectés de jouer un rôle dans la carcinogenèse humaine.

 Absence de facteurs de risques pour la carcinogenèse biliaire

Aucune association significative entre cancer biliaire n'a été démontrée avec le portage chronique du virus de l'hépatite B, la consommation d'aflatoxine, l'usage de tabac et d'alcool, ni avec l'utilisation de pilules contraceptives.

c) Manifestations cliniques

de façon paroxystique et est mal soulagée par les antalgiques. Il peut s’agir également de coliques hépatiques connues mais qui se modifient en devenant plus fréquentes, voire permanentes.

Un amaigrissement associé est assez évocateur. Un ictère peut survenir dans 8 à 57% des cas. Enfin, la palpation abdominale met en évidence une masse de l’hypochondre droit dans 30 à 50% des cas.

Le tableau clinique peut être moins typique, évoquant une cholécystite aigue banale, ou pauci symptomatique. Le diagnostic sera alors posé à la cholécystectomie [12]. Il peut s’agir aussi d’un ictère indolore, progressivement croissant : c’est le tableau d’un ictère par obstacle néoplasique sur les voies biliaires, dont l’origine vésiculaire sera précisée. Enfin, le cancer peut être découvert à l’occasion des complications liées à l’importance de la masse tumorale : métastases péritonéales, envahissement des organes de voisinage, hémorragies intra péritonéales ou digestives, ou encore perforation vésiculaire.

d) Diagnostic para clinique

 Marqueurs tumoraux

Il n'y a pas de marqueur tumoral sérique spécifique des cancers biliaires [13]. Le CA 19.9 a une sensibilité et une spécificité d'environ 80% ; l'intérêt d'un dosage combiné de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) et/ou du CA 125, est controversé[14].

Tous trois peuvent être élevés au cours des obstructions biliaires bénignes: dans ce cas, une élévation persistante après drainage biliaire est évocatrice de cancer.

 Imagerie

L'imagerie est essentielle au diagnostic compte tenu de la difficulté fréquente à obtenir une confirmation cyto/histologique.

L'échographie est encore souvent l'examen de première intention. Elle confirme, et localise, environ 90% des cancers de la vésicule biliaire lorsque la tumeur est symptomatique. Les signes caractéristiques sont une masse intra vésiculaire, une lumière vésiculaire d’échostructure solide ou semi solide, un épaississement des parois vésiculaires, ou une masse hétérogène sous hépatique.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) avec cholangiographie (CRM) est l'examen de choix en cas d'obstruction biliaire, qu'elle confirme et localise dans environ 95% des cas [15][16]. Lorsque l'IRM est inaccessible ou insuffisante, notamment au diagnostic différentiel entre obstacle bénin et malin (fiabilité d'environ 90%), le diagnostic fait appel à la tomodensitométrie (TDM) spiralée, qui permet notamment l’évaluation du bilan d’extension tumorale.

La cholangiographie directe, percutanée transhépatique (CTH) ou rétrograde endoscopique (CRE), ne devrait être effectuée qu'à des fins thérapeutiques ou de prélèvements tumoraux, compte tenu de ses risques

90% pour le diagnostic de cancer vésiculaire ou de cholangiocarcinome nodulaire en cas d'échographie et/ou TDM non concluantes ; la sensibilité est beaucoup moins bonne (< 20% dans certaines études) en cas de cholangiocarcinome infiltrant,

L'échoendoscopie (EE) est intéressante pour le diagnostic positif et différentiel des tumeurs des voies biliaires extra hépatiques et de la vésicule biliaire.

e) Diagnostic différentiel

Le premier évoqué est la cholécystite aiguë ou chronique, et, en dehors des tumeurs très évoluées, le diagnostic de certitude est souvent posé en per-opératoire.

f) Evolution

Dans tous les cas symptomatiques, le pronostic est particulièrement sombre, le décès survenant a court terme.

g) Traitement

Le traitement, même palliatif, doit être chirurgical, la chimiothérapie et la radiothérapie n’ayant pas fait preuve de leur efficacité

Observation