MISE AU POINT
A B C
Figure 1. Patient de 90 ans ayant des antécédents de fracture vertébrale de L5 non traitée présentant une fracture ostéoporotique de L4 (A) avec persistance des douleurs néces- sitant un traitement morphinique depuis 3 mois en raison d’une pseudarthrose, comme en témoigne la fente liquidienne hypo-T1 (B) , hyper-STIR (C) avec œdème corporéal.
Traitement de la fracture vertébrale ostéoporotique par vertébroplastie :
quand et pour qui ?
Vertebroplasty treatment of osteoporotic vertebral fracture: when and for whom?
G. Coiffier*, P.J. Le Reste**
* Service de rhumatologie, CHU de Rennes.
** Service de neurochirurgie, CHU de Rennes. Inserm U1241, uni- versité de Rennes-1.
Fracture vertébrale et vertébroplastie
La fracture vertébrale est la fracture ostéoporotique par excellence, véritable témoin de l’altération de la microarchitecture spongieuse survenant le plus souvent sans aucun traumatisme ni chute. Sa pré- sentation clinique est extrêmement polymorphe (1) : soit la fracture est parfaitement asymptomatique et n’est dépistée qu’à l’occasion d’un examen radio- graphique systématique ou devant la constatation
d’une perte de taille de l’individu (près de 50 %), soit elle se manifeste par une lombalgie aiguë rapi- dement résolutive ne justifiant pas de bilan radio- graphique et attribuée, à tort, à un lumbago (environ un tiers des cas). Finalement, le syndrome fractu- raire hyperalgique avec impotence fonctionnelle conduisant le patient à consulter aux urgences est relativement rare (10 à 15 % des cas).
Pour autant, la fracture vertébrale est une frac- ture ostéoporotique sévère, qui augmente le risque de décès et le risque de nouvelle fracture (verté- brale ou périphérique) dans les 10 ans, qu’elle soit symptomatique ou non (2). Elle impose donc un bilan, à la recherche d’une cause d’ostéopathie fragi lisante, et l’instauration d’un traitement anti- ostéo porotique.
La vertébroplastie est une technique inter vention- nelle, chirurgicale ou radio-interventionnelle, consistant en l’injection de ciment composé de polyméthacrylate de méthyle (PMMA) par voie transpédiculaire au sein du corps vertébral fracturé, sous contrôle scopique (figures 1 à 3), sous anes- thésie locale ou générale, sans objectif d’expansion pour rétablir la hauteur vertébrale (contrairement à la kyphoplastie). Elle a initialement été réalisée en 1984, dans le traitement d’angiomes vertébraux agressifs, puis, pour la première fois dans la fracture vertébrale ostéoporotique, en 1989. Il s’agit d’un geste de courte durée (< 30 mn), mini- invasif sur le plan cutané, avec seulement 2 points de ponc- tion. Le PMMA acquérant sa solidité définitive en quelques dizaines de minutes, la reverticalisation peut être très rapide.
L’objectif de la vertébroplastie est d’obtenir une réduction rapide et durable de la douleur
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A B
A B C
Figure 2. Réalisation d’une vertébroplastie de L4 en salle de radiologie interventionnelle sous arc de scopie (A) par injection de ciment PMMA par voie bipédiculaire (B) .
Figure 3. Fracture vertébrale ostéoporotique de L4 avant traitement par vertébro- plastie (A) . Résultats radiographique (B) et scanographique (C) après la vertébroplastie.
ture vertébrale adjacente.
»
Les indications de la vertébroplastie sont, premièrement, la fracture vertébrale de moins de 4 semaines hyperalgique responsable de complications aux opiacés ou de décubitus, en particulier chez le sujet âgé, et, deuxièmement, la fracture vertébrale douloureuse évoluant depuis plus de 3 mois avec des signes radiographiques de pseudarthrose.
Fracture vertébrale
Highlights
»Vertebroplasty is a symp- tomatic analgesic treatment of osteoporotic vertebral fracture.
»It is an interventional pro- cedure performed in the inter- ventional imaging room or the operating room, under local, or sometimes general, anesthesia, sometimes supplemented by a general anesthesia.
»The establishment of an anti-osteoporotic treatment is essential to reduce the risk of an adjacent vertebral fracture.
»Vertebroplasty indications are vertebral fracture < 4 weeks hyperalgic responsible for opiate or decubitus complica- tions, especially in the elderly, or painful vertebral frac- ture > 3 months with radio- graphic signs of pseudarthrosis.
Keywords
Vertebroplasty Osteoporosis Vertebral fracture
permettant d’améliorer rapidement l’état fonc- tionnel du patient. Elle constitue donc une théra- peutique antalgique d’une fracture vertébrale hyperalgique conduisant à l’hospitalisation.
Cette technique possède des atouts incontestables pour permettre la reverticalisation et éviter les complications chez les patients âgés alités, ainsi que pour limiter l’iatrogénie liée à la consommation de morphiniques.
Elle peut également entraîner des complications, principalement en cas de fuite extracorporéale du ciment : dans un plexus veineux (exceptionnel, mais potentiellement mortel par embolie pulmonaire de ciment), dans l’espace épidural (compression neurologique, exceptionnelle dans la fracture ostéo- porotique du fait du respect de l’intégrité du mur postérieur) ou dans l’espace intervertébral discal (augmentation du risque de fracture vertébrale adjacente).
MISE AU POINT Traitement de la fracture vertébrale ostéoporotique par vertébroplastie : quand et pour qui ?
Controverse dans la littérature sur la réalisation
de la vertébroplastie
dans la fracture vertébrale ostéoporotique
Depuis 2007, 8 essais randomisés comparant la vertébroplastie à l’absence d’intervention ont été réalisés (3-10). Tous les patients inclus avaient une fracture vertébrale avec un œdème osseux corporéal en IRM en séquence STIR. Ils recevaient un traitement antiostéoporotique, le plus souvent par bisphosphonates. Le double aveugle était dans certaines études respecté : dans le bras non interven- tionnel, une véritable simulation de vertébroplastie était effectuée, les patients étaient conduits au bloc, en décubitus ventral, et une anesthésie locale était effectuée jusqu’au massif articulaire postérieur, accompagnée d’une odeur de ciment dans la salle et d’un bruit imitant l’abord par voie transpédi- culaire (4, 5, 10). Les examinateurs recueillant les scores sur l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’indice de qualité de vie étaient bien sûr en aveugle de ces procédures.
Sur le critère principal (EVA) à 3 mois, 3 essais sont positifs et 5 sont négatifs.
Les résultats négatifs peuvent facilement s’expliquer par un problème méthodologique surprenant : leur manque de puissance (3-6, 9). En effet, le nombre
de sujets nécessaires pour atteindre une signifi- cativité statistique permettant de satisfaire l’ob- jectif principal a été calculé dans toutes les études, sauf la première, randomisée (VERTOS-I) [3], mais elles n’ont pas respecté le chiffre obtenu, de sorte que la puissance nécessaire pour conclure sur l’absence de bénéfice de la vertébroplastie n’a pu être obtenue (tableau I).
Les 3 études positives (7, 8, 10) ont en revanche réussi à inclure le nombre de sujets nécessaire préétabli et ont conclu à la supériorité de la vertébro plastie sur le traitement conventionnel concernant la réduction de l’EVA à 1 et 3 mois. Toutefois, les populations étudiées étaient différentes. L’étude VERTOS-II (7) a comparé 202 patients ayant une fracture vertébrale ostéoporotique, 101 traités par vertébroplastie et 101 de façon conventionnelle. Ces patients, dont 69 % étaient des femmes, âgés en moyenne de 75 ans, avec un T-score moyen à − 3,0 DS, présen- taient une fracture vertébrale récente (4 semaines en moyenne) et hyper algique (EVA moyenne à 7,8/10 ; 20 % de traitement morphinique). Dans cette étude, l’EVA moyenne était réduite en dessous de 3/10 à 1 mois, et cette baisse se maintenait dans le temps jusqu’à 1 an dans le groupe interventionnel, tandis qu’elle diminuait significativement moins ( 5/10 à 1 mois et 4/10 à partir de 3 mois) dans le groupe conservateur. Il est néanmoins difficile d’évaluer la pertinence clinique sur des moyennes d’EVA avec une différence faible de 1 point.
Tableau I. Résumé des études randomisées contrôlées évaluant l’efficacité de la vertébroplastie dans le traitement de la fracture vertébrale ostéoporotique (3).
Âge
(ans) Femmes
(%) Durée moyenne
d’évolution de la FV (sem.)
EVA moyenne
à l’inclusion Nombre de sujets nécessaire
Population
étudiée (ITT) Résultat (critère principal)
Voormolen MH.
AJNR 2007 73 82 12 7,1 ND 34 (18/16) NS
Kallmes DF.
NEJM 2009 74 75 18 7,0 150 131 (68/63) NS
Buchbinder.
NEJM 2009 76 80 9 7,2 164 78 (38/40) NS
Rousing R.
Spine 2010 80 76 1 7,5 40 50 (26/24) NS
Klazen CA.
Lancet 2010 75 69 4 7,8 200 202 (101/101) Supériorité VP
Farrokhi.
J Neurosurg Spine 2011
73 73 28 8,0 ND 82 (40/42) Supériorité VP
Blasco J.
JBMR 2012 73 78 20 7,2 132 125 (64/61) NS
Clark W.
Lancet 2016 80 73 < 6 8,6 120 120 (61/59) Supériorité VP
FV : fracture vertébrale ; ITT : intention de traiter ; ND : non précisé ; VP : vertébroplastie ; NS : pas de supériorité significative de la VP par rapport au groupe sans intervention.
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L’étude VAPOUR (10) est plus parlante pour leclinicien, puisque son objectif principal était le pourcentage de patients avec une échelle numé- rique (EN) de la douleur inférieure à 4/10. Soixante patients présentant une fracture vertébrale récente (< 3 semaines dans 80 % des cas) et hyperalgique (EN moyenne 8,6/ 10) ont été inclus dans chaque groupe, dont environ 75 % de femmes ; l’âge moyen était de 80 ans, et le T-score moyen, de − 4,1 DS au rachis et − 2,2 au col fémoral. À 2 semaines, 44 % des patients ayant eu une vertébroplastie avaient une EN inférieure à 4/10, contre 20 % dans le groupe conservateur (p < 0,01). À 1 mois, ce chiffre passait à 52 % dans le premier groupe, tandis qu’il ne variait pas dans le second (p < 0,01). À 3 mois, plus de 50 % des patients avaient une EN inférieure à 4/10 dans le groupe vertébroplastie, et une amélioration était notée dans le groupe conservateur, où ce chiffre atteignait 33 % (p < 0,03).
La dernière étude positive (8) a inclus une popula- tion radicalement différente, constituée de sujets ayant une fracture vertébrale de plus de 4 mois avec persistance d’un œdème osseux témoin d’une pseudarthrose vertébrale (non- consolidation) hyperalgique (EVA moyenne à 8/10). Chaque bras comptait 40 patients, d’une moyenne d’âge de 75 ans.
Y a-t-il un surrisque de fracture des vertèbres adjacentes après la réalisation d’une vertébroplastie
dans l’ostéoporose ?
Plusieurs séries dans la littérature rapportent une augmentation du risque de survenue d’une fracture vertébrale adjacente dans les semaines suivant la réalisation d’une vertébro plastie (11, 12). Toutefois, ces patients n’étaient pas traités pour leur ostéo- porose. Or, dans chaque étude randomisée, l’inci- dence des nouvelles fractures vertébrales n’était pas différente dans le groupe vertébroplastie et dans le groupe conservateur, mais tous les patients prenaient un traitement antiostéoporotique. Une courte série semble suggérer que le tériparatide serait plus effi- cace que les bisphosphonates, avec significative- ment moins de nouvelles fractures, ce qui pourrait s’expliquer par le fait que le bénéfice antifracturaire vertébral est presque immédiat avec un traitement anabolisant osseux, tandis qu’il est décalé (d’environ 6 mois) avec un bisphosphonate (13).
Indépendamment de l’absence de traitement anti- ostéo porotique, une fuite de ciment en position intervertébrale discale a été reconnue comme facteur de risque (14).
Indication de la vertébroplastie pour le traitement
de la fracture vertébrale ostéoporotique
(tableau II)Dans la littérature, les études positives concernent 2 populations : d’une part, les patients présentant une fracture vertébrale récente hyperalgique (7, 10) ; d’autre part, les patients ayant une pseudarthrose vertébrale douloureuse (8). Il faut prendre en compte, dans ces populations, l’évolution du groupe non interventionnel, qui était très différente dans les 2 études. En effet, dans l’étude de Farrokhi et al. (8), l’état de ce groupe s’améliorait peu au cours du temps (EVA moyenne passant de 7/10 à l’inclusion à 6/10 à 3 mois) en cas de pseudarthrose vertébrale, contrairement à celui du groupe vertébro plastie, constituant une indication de choix.
En cas de fracture vertébrale récente hyperalgique, les choses sont plus complexes. Dans les études VERTOS-II (15) et III (16), l’évolution naturelle (groupe “traitement conservateur”) montrait le passage d’une EVA moyenne de 7/10 à l’inclusion après 3 mois. Toutefois, si l’on examine atten- tivement l’évolution de chaque fracture (15), 2 groupes se dégagent : l’un comptant 38 sujets dont l’évolution naturelle était rapidement favorable
Tableau II. Proposition d’indications de la vertébroplastie pour la prise en charge antalgique d’une fracture vertébrale ostéoporotique douloureuse.
Indication proposée Définition
1. Pseudarthrose vertébrale douloureuse • Fracture vertébrale ostéoporotique
• Persistance de douleurs invalidantes > 3 mois
• Présence d’un œdème corporéal en IRM 2. Fracture vertébrale récente
hyperalgique • Fracture vertébrale ostéoporotique
• Douleur invalidante nécessitant des opiacés
• Évolution < 6 semaines
• Présence d’un œdème corporéal en IRM
• Particulièrement si facteur de mauvais pronostic : – siège thoracolombaire
– importante déformation cunéiforme (grade 2 ou 3 de Genant)
– “crush fracture”
• Absence de mauvaise réponse à la vertébroplastie : – absence d’hypersignal STIR arc postérieur
(segment mobile rachidien postérieur)
MISE AU POINT Traitement de la fracture vertébrale ostéoporotique par vertébroplastie : quand et pour qui ?
Références bibliographiques
(EVA < 3/10 à 3 mois), et l’autre comptant 44 sujets dont l’évolution était peu favorable (EVA > 5,5/10 à 3 mois). Il serait donc important pour le clinicien d’identifier les facteurs de risque d’une telle évolu- tion, afin de mieux poser l’indication d’une vertébro- plastie. Cette étude n’avait pas permis d’identifier ces facteurs, en raison de son faible effectif.
Une cohorte prospective monocentrique suédoise (17) de 107 fractures vertébrales ostéo- porotiques (67 % de femmes ; âge moyen : 75 ans) a identifié 3 facteurs de risque en fonction de l’atteinte fracturaire initiale : la réduction de la douleur est significativement plus importante en cas de fracture lombaire, de faible déforma- tion (grade 1 de la classification de Genant versus grades 2 et 3) ou de “crush fracture” (fracture verté- brale “en galette”).
Avant d’envisager une vertébroplastie, une éva- luation par IRM est nécessaire pour confirmer, en constatant en séquence STIR la présence d’un œdème corporéal, que la douleur est due au pro- cessus fracturaire. L’évaluation ne doit pas se limiter à cet œdème-là et doit également rechercher la pré- sence d’un œdème en regard de l’arc postérieur (arti- culaires postérieures, lames et épineuses) [18]. Lors d’une fracture cunéiforme antérieure de la charnière thoraco lombaire, un traumatisme en distraction du segment mobile rachidien postérieur est souvent associé et peut participer à la symptomatologie douloureuse. Il représente donc un facteur de risque de moindre efficacité de la vertébroplastie, dont le but n’est pas de restaurer la hauteur vertébrale et qui n’aura donc pas d’effet sur les conséquences de
l’atteinte ligamentaire postérieure impliquée dans la symptomatologie douloureuse.
Enfin, il faut considérer l’état général du patient et le risque de complications engendrées par une immobi lisation et son risque iatrogénique aux opiacés qui pourrait faire indiquer la réalisation d’une vertébro plastie pour diminuer rapidement le niveau de douleur et l’immobilisation.
Conclusion
La grande majorité des fractures vertébrales ostéo- porotiques ne nécessitent pas une vertébroplastie, notamment toutes celles qui n’entraînent pas de douleurs invalidantes.
Une des indications incontestables, bien que rare, de la vertébroplastie est la pseudarthrose vertébrale, qui peut compliquer une fracture vertébrale ostéo- porotique (entité encore trop rarement connue du rhumatologue).
La vertébroplastie constitue une thérapeutique certainement très intéressante lors d’une fracture vertébrale hyperalgique conduisant au recours aux opiacés et à une hospitalisation en cas de facteurs de risque de mauvaise évolution, lesquels restent cependant à mieux définir.
Enfin, il ne faut pas oublier d’associer un traitement de l’ostéoporose, car la fracture vertébrale est une fracture ostéoporotique sévère. De plus, l’absence de traitement anti-ostéoporotique augmente le risque de fracture vertébrale adjacente à la vertébro-
plastie. ■
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