Images en Ophtalmologie • Vol. X - n° 3 • mai-juin 2016 88
Focus
Pourcentage de tissu altéré (PTA) et calcul du risque opératoire
Percentage of altered tissue and ectasia risk predictability
D. Smadja
(Département d’ophtalmologie, Tel Aviv Medical Center, Israël ; Institute of Nanotechnologies and Advanced Materials, Bar-Ilan University, Israël)
Bien que peu de patients ayant une topographie cornéenne normale avant un Lasik (Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis) développent une ectasie après l’opération, cette complication reste l’une des plus redoutées en chirurgie réfractive, du fait de son risque dévastateur pour la vision. C’est dans ce contexte qu’un nouveau paramètre préopératoire, le “pourcentage de tissu altéré” (PTA) par la chirurgie, a récemment été investigué et considéré comme un facteur de risque très sensible d’ectasie après Lasik.
Comment ça marche ?
La mesure consiste en une équation permettant de calculer la proportion de tissu cornéen qui sera endommagée par le Lasik et qui après l’opération ne contribuera plus à la fonction de maintien et de résistance biomécanique de la cornée. Le chirurgien ajoute l’épaisseur attendue du capot de Lasik (FT [flat thickness]) à la profondeur d’ablation prévue (AD [ablation depth]), puis divise la somme par l’épaisseur de la cornée centrale (CCT). Ainsi, le PTA est obtenu par l’équation suivante :
PTA = FT + AD CCT
✔Un paramètre critique
En 2011, en étudiant les réponses de la face postérieure de la cornée après Lasik myopique pour différents niveaux d’ablation comme facteur indirect de modifications bio- mécaniques, il a été mis en évidence que, pour des cornées avec les mêmes valeurs de lit stromal résiduel, la face postérieure réagissait différemment et se bombait d’autant plus après l’opération que le PTA était élevé (1). Cette
forte corrélation nous a donc poussé à nous intéresser davantage à ce paramètre comme potentiel facteur de risque indépendant d’ectasie cornéenne. En 2013, les résultats de nos travaux ont permis de démontrer qu’une valeur de PTA supérieure à 40 % était considérée comme le facteur de risque indépendant le plus important associé au développement d’une ectasie après Lasik pour les yeux ayant une topographie cornéenne normale avant l’opéra- tion (2). Le PTA était plus fortement corrélé avec l’incidence d’ectasie que les facteurs de risque classiques connus jusque-là, comme l’âge du patient, le lit stromal résiduel (LSR), la CCT et le score de Randleman (ERSS [Ectasia Risk Score System]) attribué avant l’opération. Le PTA moyen des 30 yeux atteints d’ectasie était de 45,1 ± 3,9 %, contre 31,9 ± 5,8 % dans le groupe contrôle (n = 174), constitué des yeux dont la topographie pré opératoire était normale, qui ont été opérés par Lasik et qui n’ont pas développé d’ectasie dans les années suivantes. La grande majorité des patients ayant développé une ectasie dans cette étude était considérée à faible risque en se fondant sur les cri- tères classiques : LSR, pachymétrie centrale ou encore score de Randleman, et pourtant tous les patients avaient un PTA élevé avant l’opération.
✔Considérations biomécaniques
La sensibilité de ce paramètre pour estimer l’impact biomécanique de la procédure réside dans l’une des caractéristiques structurales les plus importantes de la cornée. Les forces de résistance nécessaires au main- tien de la forme cornéenne ne sont pas distribuées de manière homogène à travers l’épaisseur de la cornée.
En raison des propriétés architecturales et organisa- tionnelles des lamelles de collagène au travers du tissu cornéen, les 40 % antérieurs présentent une résistance en moyenne 2 fois supérieure aux 60 % postérieurs (3). Il est ainsi aisé de comprendre qu’une altération du tissu supérieure au seuil des 40 % de l’épaisseur cornéenne risquerait d’affaiblir la cornée et de la fragiliser excessive- ment, c’est-à-dire au-delà de ses capacités de résistance permettant le maintien de sa forme naturelle (4).
✔Mots-clés. Ectasie • Lasik • Chirurgie réfractive.
✔Keywords. Ectasia • Lasik • Refractive Surgery.
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✔ Utilisation conviviale
Le PTA est issu d’une formule facile à calculer de tête sans avoir à recourir à une gymnastique mathématique complexe et permet d’éviter certains pièges lors de la planification de l’opération qui pourraient faussement rassurer notre jugement quant à la sécurité de la procé- dure. En effet, si, en règle générale, nous voulons conserver un lit stromal résiduel minimal de 250 µm pour garantir la sécurité du patient, cette attitude peut nous induire en erreur devant une cornée très épaisse avant l’opération pour laquelle on enlèverait les 2/3 tout en maintenant un lit de 250 µm. Dans un tel scénario, il est aisé d’imaginer que les conséquences biomécaniques seraient bien trop lourdes pour la cornée, et conduiraient à l’affaiblir au-delà du seuil minimal de résistance nécessaire au maintien de sa structure. Par conséquent, l’un des avantages du PTA est qu’il permet de personnaliser l’estimation de l’impact biomécanique de la procédure sur la cornée par un pour- centage, et non par une valeur absolue commune à tous.
✔ Une approche combinée du risque
Contrairement à une approche simplifiée de l’estimation du risque opératoire, qui consisterait à considérer individuel- lement chaque facteur de risque à égalité avec les autres, le PTA prend en considération les effets bio mécaniques d’une combinaison de paramètres et de facteurs de risque : l’épaisseur du volet, la profondeur d’ablation et l’épaisseur centrale de la cornée, donnant ainsi une estimation plus individualisée du risque opératoire. De cette façon, une cornée fine de topographie normale peut être à faible risque d’ectasie pour la chirurgie si son PTA reste faible, tandis qu’une cornée épaisse peut être considérée à risque si son PTA est excessif.
Conclusion
Il est évident que la valeur du PTA ne dispense pas d’évaluer les autres facteurs de risque d’ectasie déjà bien établis à ce jour, mais vient plutôt renforcer la sensibilité de l’estimation du risque avant l’opération en proposant une variable plus individualisée et facile d’utilisation. Une nouvelle formule est actuellement en cours d’élaboration, incorporant l’âge et venant se combiner étroitement au score d’évaluation du risque
d’ectasie de Randleman. II
D. Smadja déclare avoir des liens d’intérêts avec Ziemer Ophthalmic Systems et le laboratoire Alcon (consultant).
Références bibliographiques
1. Smadja D, Santhiago MR, Mello GR, Roberts CJ, Dupps WJ,
Krueger RR. Response of the posterior corneal surface to myopic laser in situ keratomileusis with different ablation depths. J Cataract Refract Surg 2012;38(7):1222-31.
2. Santhiago MR, Smadja D, Gomes BAF et al. Association between
the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol 2014;
58(1):87-95.e1.
3. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE,
Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg 2008;24(1):S85-9.
4. Santhiago MR, Wilson SE, Hallahan KM et al. Changes in custom
biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg 2014;40(6):918-28.
Agenda >> www.euretina.org/copenhagen2016
16th EURETINA Congress
Du 8 au 11 septembre 2016 – eBella Center Copenhague
Pour plus d’informations :
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