경기도 외상체계지원단
Prehospital trauma care systems
병원전 외상 처치 시스템
Prehospital trauma care systems
1. 요 약 ··· 1
2. 서 론 ··· 4
2.1 손상의 예방 및 통제: 문제의 규모 ··· 4
2.2 병원전 처치··· 6
2.2.1 필요성 ··· 6
2.2.2 전문 병원전 외상 처치 ··· 7
2.2.3 지역사회에서의 병원전 처치··· 7
2.3 본 문서에 대하여 ··· 8
2.3.1 배경 ··· 8
2.3.2 목표 ··· 8
2.3.3 대상독자 ··· 9
2.3.4 범위 ··· 9
2.3.5 개요 ··· 10
3. 시스템 설계 및 관리 ··· 12
3.1 시스템설정··· 12
3.2 주도 기관 확인 ··· 13
3.3 시스템 모델··· 13
3.4 의료 지도··· 14
3.5 재난 계획··· 14
3.6 기타고려사항 ··· 15
3.6.1 재정적고려사항 ··· 15
3.6.2 정치적고려사항 ··· 15
3.6.3 법적 및 규제적 고려사항 ··· 16
4. 병원전 외상 처치 제공자 ··· 18
4.1 첫 번째 단계: 응급 의료요원의 처치 ··· 20
4.1.1 기본 응급처치 제공자 ··· 20
4.1.2 전문 응급처치 제공자 ··· 22
4.2 두 번째 단계: 기본 병원전 외상 처치 ··· 22
5. 병원전 외상 처치 시스템을 위한 자원 매트릭스 ··· 26
5.1 배경 ··· 26
5.2 용어및정의 ··· 26
5.3 자원매트릭스 ··· 28
6. 문서 관리 ··· 36
7. 이송 및 통신 ··· 38
7.1 이송 선택안··· 38
7.1.1 육로이송 ··· 39
7.1.2 항공의료수송 ··· 39
7.2 현장부상자분류의중요성 ··· 40
7.3 통신 ··· 41
7.3.1 통신 네트워크의 역할 ··· 41
7.3.2 “범용” 전화번호 설정 ··· 42
7.3.3 중앙 집중식 호출처리 ··· 42
8. 질 향상 ··· 44
9. 윤리적 및 법적 고려사항 ··· 47
10. 결론 ··· 49
부록 1. 전문 병원전 외상 처치 및 고정 시설에서의 처치 ··· 51
참고문헌 ··· 1
선정 문헌 목록 ··· 56
1. 요 약
손상(injury)은전세계적으로사망률과이환율의주요원인중하나이다. 손상이사회에미치는부담은
자원이 제한적인 국가인 경우 특히 높이 발생한다. 세계보건기구(WHO) Department of Injuries and
Violence Prevention(손상 및 폭력 예방국)의 미션은 손상 및 폭력을 예방할 뿐만 아니라 그 결과를
완화하고 장애인 삶의 질을 향상하는 것이다. 이 부서는 부상자의 병원전 처치가 이러한 목표의 중요한 측면임을 인식하여 전문가들로 이루어진 실무 그룹을 구성하여 병원전 외상 처치 시스템 개발을 위한 핵심 개념을 정리한 문서 초안을 작성하였다. 본 문서는 이러한 비전을 구체화한 것이다. 이는 단순성, 지속가능성, 실용성, 효율성및유연성의 핵심가치를증진시킬수있도록고안되었다. 여기에포함된 권고안은 정책 개발 및 구현 단계에서 관여하는 개인 및 집단이 사용할 수 있도록 하였다.
전제
본 문서에 제안된 조치들이 너무 기초적이라는 주장이 있을 수 있다. 그러나 더욱 많은 비용이 드는 상급 처치가저렴하지만효과적인처치보다우수하다는증거는거의없다. 중상자가손상을입은지몇분내에 간단하지만생명 유지에 도움이되는 처치를받을 수있게 하면상당한 도움이될 수있다. 본문서의 핵심은전문의료인및공식의료체계를통해최소한의훈련을받은목격자, 지역사회의자원자및기타 시민들이 국가의 자원 수준과 관계없이 효과적이고 지속 가능한 병원전 외상 처치를 제공할 수 있다는 개념이다.
핵심 구성 요소
효과적인병원전처치시스템에는특정핵심관리및프로그램요소가있어야한다. 가능하다면, 국가나 지역의기존응급의료서비스를활용하고강화해야하며, 해당지역사회의리더및인구집단구성원들의 의견이 반영되어야 한다. 병원전 처치 시스템은 다양한 모델이 있다. 특정 지역에 모델을 적용하려면 현지의 요인과 자원을 고려해야 한다. 국가 차원에서 병원전 처치 실행이 용이하게 이루어지도록 하기 위해서는 주도 기관을 지정해야 한다. 어떤 나라에서는 이러한 역할을 보건부에서 수행할 수 있으며, 또 다른 나라에서는 내무부, 교통부 또는 다른 부처에서 수행할 수도 있다. 입원 전 외상 처치는 공중 보건 외에공공안전과도관련이있으므로부문간의협력은필수적이다.
병원전 외상 처치 시스템이 얼마나 단순한지 또는 정교한지와 상관없이, 예방 가능한 이환과 사망을 줄이기 위해 필수적인 요소가 있다. 여기에는 최소한 신속한 통신 및 시스템 활성화, 시스템의 신속한 대응, 그리고 필요한 경우 부상자 평가, 치료 및 정규 의료 시설로의 이송이 포함된다. 가능하다면 언제든 그리고 어디서든 기존의 클리닉, 병원, 보건소 등을 활용하여 의료자원의 효율적인 동원이 이루어질 수
있도록 해야 한다. 이는 도시지역뿐 아니라 외진 지역 혹은 시골 지역에서도 동일하게 적용되어야 한다.
응급 의료요원의 처치
병원전 외상 처치 시스템이 없는 경우, 관심이 있는 지역사회 구성원들에게 기본 응급 처치 기술을 교육함으로써 시스템의 가장 기본적인 단계를 구성하도록 할 수 있다. 이러한 응급 의료요원들은 공식적인 훈련을 받은 의료진이 도착하여 추가적인 치료를 하기 전에 먼저 응급 상황을 인지하고 도움을 요청하며 치료를 하는 방법을 배울 수 있다. 공무원, 택시 기사, 지역사회 지도자와 같이 특별히 동기부여가 되거나 사회 곳곳에 잘 배치되어 있는 근로자를 파악하여 더욱 포괄적인 수준의 병원전 처치를시행할수있도록교육할수있다. 이집단은광범위한응급처치기술을배우는것외에도안전한 구조 및 이송의 기본 원칙을 배울 수 있다. 이러한 수준의 훈련, 간단한 장비 및 물품 키트, 그리고 적절한 차량을 이용하여 부상자를 적절한 의료 시설로 이송하는 동안 허용 가능한 수준의 외상 처치를 제공할 수 있다.
기본 병원전 외상 처치
두번째처치단계는기본병원전외상처치원칙(기본소생술(basic life support)이라고도함)을훈련받은 사람들이 제공할 수 있다. 이들은 병원전 처치, 현장 관리, 구조, 안정화 및 부상자 이송에 대한 광범위한 정규 교육을 받아야 한다. 이러한 기본 처치를 제공하는 사람들이 현존하는 공식 병원전 외상 처치 시스템의 중추적인 역할을 한다.
전문 병원전 외상 처치
현지판단과필요에 따라충분한자원을 확보할수있는 경우, 더욱정교한병원전 외상처치, 즉전문 병원전 외상 처치(전문소생술(advanced life support)이라고도 함)가 추가될 수 있다. 그러나, 이러한 수준의 처치 제공을 기본적인 병원전 처치 대신 실시하는 것은 안 된다.
전문 병원전 외상 처치의 예로는 지역 내 통합 호출 관리 센터 및 고도로 통합된 통신 네트워크 구축과 전문 침습적 처치 제공 등이 있다. 시스템 차원에서 전문 병원전 중재는 호출 관리 센터, 통합 무선 통신 네트워크 개발, 정교한 구급차 또는 응급 의료 헬기의 구매 및 유지 관리가 있다. "전문소생술”이라고 하는 이러한임상서비스에는수백시간에서수천시간의교육을받은전문병원전처치제공자(의사또는의사 외 응급구조사)의 기술이 필요하다.
전문소생술은 높은 비용이 소요됨에도 불구하고, 대부분의 중환자 또는 부상자에 대해서 더 도움이 된다는 증거는 거의 없다. 비용을 고려하지 않고 전문 소생술 프로그램을 채택하는 경우, 화려하지는 않지만 더 많은 사람에게 혜택을 주는 분명하고 효과적인 처치를 사용하지 못하게 함으로써 병원전 시스템에해가될수있다. 이러한이유로계획입안자들은전문소생술선택안의채택여부를결정할때 주의를기울이고, 소요비용대비예상되는이점에대한명확한이해가있어야한다.
핵심 관리 요소
기본 처치 시스템 구현 외에도 병원전처치 시스템이 효과적이고 지속 가능하도록 특정 관리 요소가 마련되어야한다. 예를들어, 각각의처치사례를문서화해야한다. 이는사고기록이처치과정및결과 모니터링에 중요할 뿐만 아니라 지역사회 위험의 특성과 위치, 그리고 얼마나 많은 손상을 예방할 수 있는지에 대한 중요한 정보를 제공하기 때문이다.
법적 및 윤리적 고려 사항
마지막으로, 병원전 외상 처치 시스템이 효과적으로 기능을 발휘하기 위해서는 윤리적이고 법적인 원칙이확립되고준수되어야한다. 목격자는손상을입은사람을돕는조치를취함으로인해그결과에 따른 법적 책임 등의 불리한 결과를 겪지 않을 것이라고 확신할 수 있어야 한다. 병원전 처치 제공의 기초가 되는 대부분의 법적, 윤리적 개념은 국가의 종교적, 윤리적 및 문화적 전통에 관계없이 보편적으로 존중되고 있다.
행동 촉구
이미전세계적으로사망및장애의주요원인이되는손상에대한부담이늘어나고있다. 조치가취해지지 않는다면 개발도상국에서 자동차 사용의 급속한 증가로 인해 향후 수십 년 동안 부상자가 크게 늘어날 것이다. 이러한 일이 발생하도록 방관해서는 안 된다.
정책 입안자들은 기본적인 병원전 처치 시스템을 시행함으로써 인적 및 경제적 피해를 줄일 수 있다.
정부는 이러한 시스템을 해당 국가의 기존 공중 보건 및 의료 인프라와 밀접하게 연계함으로써 의료 역량을 강화하고 광범위한 응급 문제 및 상황에 대한 의료 접근성을 향상시킬 수 있다. 이제부터 이러한 목표를달성하기위해취할수있는간단하지만효과적인접근법을알아보자.
2. 서 론
1. 2.1 손상의 예방 및 통제: 문제의 규모
매년전 세계적으로약 5백만 명의사람들이손상으로 인해사망한다(1). 2002년, 교통사고 관련손상,
자해, 대인폭행, 화상및익사는 5세~44세사이에서발생하는사망의 15대주요원인의 (표 1)(2). 매년
수백만 명의 사망자들 외에도, 수백만 명이 일시적 또는 영구적으로 장애를 갖게 된다. 이러한 사상자 수는 향후 몇 년 동안 증가할 것으로 예상된다(3).
교통사고, 폭력 또는 기타 원인으로 인한 손상은 직접적인 피해자는 물론 가족 및 주변 지역사회 주민들에게도영향을미친다. 손상은사회적, 경제적으로큰손실을초래한다. 직접적인의료비와조기 사망및 장애의 간접적인 경제비용 측면에서손상으로 인한 경제적부담은 막대하다. 이러한부담은 장애인 가족이나 친척을 돌보기 위해 1명 이상의 가족이 직장을 그만두어야 할 때 더욱 커진다. 사랑하는 사람들의 사망 또는 장애에 대해 가족과 친구, 사회가 적응하는 동안 생산성 손실이 많이 발생한다.
손상의 비율은 특히 개발도상국에서 높게 나타난다. 여기에는 많은 요인이 있는데, 위험한 환경 및 직장, 소득 및 성적 불평등, 잘못 설계된 도로, 부적절한 교통 법규 시행, 자동차 정비 불량, 알코올 남용, 효율적인응급의료대응시스템부족및과도한부담을주는의료인프라등이포함된다.
중상 또는 치명상을 입히는 사고는 무작위적이거나 예측할 수 없는 사건이 아니다. 많은 경우, 이러한 사고는 확인이 가능하며 조치를 취할 수 있다. 지난 수십 년 동안의 연구에 따르면 간단한 조치를 시행함으로써 손상을 줄이거나 중증도를 낮출 수 있었다. 다양하고 혁신적인 기술을 통해 직장, 가정 및 거리에서 손상을 방지할 수 있는 방법이 개발되었다. 그 예로는 오토바이 헬멧 및 자동차의 안전장치(안전벨트및어린이안전장치등), 더욱안전한작업장설계, 내화성잠옷개발, 연기감지기의 사용, 우물이나 깊은 물웅덩이와 같은 위험 요소 주변의 울타리 설치 등이 있다. 이 중 많은 것들이 비용 대비 효과가 뛰어나다. 약물 남용, 부모 교육 계획 및 학교 기반 폭력 예방 프로그램, 가정 방문 및 지뢰 제거 노력에 대한 프로그램 등의 다른 많은 프로그램 역시 폭력과 관련된 손상을 줄이거나 그 중증도를 제한할 수 있는 가능성을 보였다.
표 1. 세계 상위 15대 연령군 별 사망 원인, 2002a
순위 연령군 별 주요 사망 원인b
0~4세 5~14세 15~29세 30~44세 45~59세 ≥ 60세 모든 연령
1 하기도감염 아동기
군발질환 HIV/AIDS HIV/AIDS 허혈성 심장질환
허혈성 심장질환
허혈성 심장질환
(1 890 008) (219 434) (707 277) (1 178 856) (1 043 978) (5 812 863) (7 153 056)
2 설사병 교통사고손상 교통사고
손상 결핵 뇌혈관 질환 뇌혈관
질환 뇌혈관질환
(1 577 891) (130 835) (302 208) (390 004) (623 099) (4 685 722) (5 489 591)
3 저체중 출생 하기도감염 자해 손상 교통사고
손상 결핵 만성 폐쇄성
폐질환 하기도감염
(1 149 168) (127 782) (251 806) (285 457) (400 708) (2 396 739) (3 764 415)
4 말라리아 HIV/AIDS 결핵 허혈성
심장질환 HIV/AIDS 하기도감염 HIV/AIDS
(1 098 446) (108 090) (245 818) (231 340) (390 267) (1 395 611) (2 818 762)
5 아동기 군발질환 익사 대인폭행 자해손상 만성폐쇄성 폐질환
기관, 기관지 또는 폐의 암
만성 폐쇄성 폐질환
(1 046 177) (86 327) (216 169) (230 490) (309 726) (927 889) (2 743 509)
6 출생 질식 및 출생외상
열대성
군발질환 하기도감염 대인 폭행 기관, 기관지
또는 폐의 암 당뇨병 설사병
(729 066) (35 454) (92 522) (165 796) (261 860) (749 977) (1 766 447)
7 HIV/AIDS 화재 화재 뇌혈관 질환 간경화증 고혈압성
심장질환 결핵
(370 706) (33 046) (90 845) (124 417) (250 208) (732 262) (1 605 063)
8 선천성 심장 이상 결핵 익사 간경화증 교통사고
손상 위암 아동기 군발질환
(223 569) (32 762) (87 499) (100 101) (221 776) (605 395) (1 359 548)
9 단백열량 영양실조
단백열량
영양실조 전쟁 하기도 감염 자해 손상 결핵 기관, 기관지 또는 폐의 암
(138 197) (30 763) (71 680) (98 232) (189 215) (495 199) (1 238 417)
10 HIV 포함 STD 수막염 고혈압성
질환 중독 위암 대장 또는 직장암 말라리아
(67 871) (30 694) (61 711) (81 930) (185 188) (476 902) (1 221 432)
11 수막염 백혈병 산모 출혈 화재 간암 신장염 또는 신증 교통사고 손상
(64 255) (21 097) (56 233) (67 511) (180 117) (440 708) (1 183 492)
12 익사 낙상 허혈성 질환 산모 출혈 당뇨병 알츠하이머병 및
기타 치매 저체중 출생
(57 287) (20 084) (53 870) (63 191) (175 423) (382 339) (1 149 172)
13 교통사고
손상 대인 폭행 중독 전쟁 하기도 감염 간암 당뇨병
(49 736) (18 551) (52 956) (61 018) (160 259) (367 503) (982 175)
14 내분비질환 중독 아동기 군발
질환 익사 유방암 간경화증 고혈압성
질환
(42 619) (18 529) (48 101) (56 744) (147 489) (366 417) (903 612)
15 결핵 말라리아 유산 간암 고혈압성
심장질환 식도암 자해 손상
(40 574) (15 372) (43 782) (55 486) (129 634) (318 112) (874 955)
출처: Statistical Annex, WHO Global Burden of Disease project, 2002, version 1.
a 손상으로 인한 사망은 굵은 글씨로 표시함.
b 괄호 안 수치는 사망자 수임.
2. 2.2 병원전 처치
1. 2.2.1 필요성
생명을위협하는손상으로인한사망또는장애발생을줄이는최선의방법은예방이다. 그러나손상이 발생하였다면 효과적인 병원전 처치를 신속하게 제공함으로써 장기적 이환 또는 사망률을 포함한 중대한 손상의 결과를 최소화할 수 있는 경우가 많다.
중상으로 인한 사망은 다음 세 가지 단계 중 한 단계를 통해 발생한다<그림 1>.
1. 극심한 손상에 의해 즉각적으로 발생하거나 매우 빨리 발생.
2. 중간 또는 아급성 단계 중 발생. 이러한사망은사고발생후몇시간내에발생하며치료가
가능한경우가많다.
3. 지연 발생. 이 단계에서의 사망은 보통 최초 손상 후 며칠 또는 몇 주 후에 발생하며 감염,
다발성 장기 부전 또는 기타 외상의 지연 합병증에 기인한다.
<그림 1> 교통사고로 인한 손상의 상중 최빈치 분포(4). (이 곡선이 실제 양적 데이터를 나타내는 것은 아니다. 시간은로그기준으로나타낸것이다)
적절한 병원전 외상 처치는 여러 가지 치명적 손상을 예방하거나 그 중증도를 낮출 수 있다(5–12).
병원전 처치의 주요 이점은 외상의 세 단계 중 두 번째 단계에서 극대화된다. 적시에 처치를 한다면 사망 또는 평생에 걸친 장애를 급속히 초래할 수 있는 손상을 줄이거나 중단시킬 수 있다. 병원전 처치를 하지 않으면, 살 수도 있는 많은 사람이 현장에서 또는 병원으로 이송되는 도중에 사망할 수 있다. 손상 후 초기 수시간내발생하는사망은대부분기도손상, 호흡부전또는조절되지않는출혈때문이다. 이러한세 가지상태모두기본적인응급조치를통해즉각적으로처치할수있다.
또한, 신속한 병원전 처치를 통해 외상으로 인한 지연 사망을 예방할 수도 있다. 이 단계에서 사망을 예방하는 데 유용한 조치로는 적절한 상처 및 화상 치료, 적절한 골절 고정, 외상성 뇌 손상 후 처음 몇 시간 동안 혈압 유지 및 이후 합병증 발생 가능성을 감소시키는 기타 조치 등이 있다.
즉각적 단계 중 발생하는 사망은 병원전 처치의 질 및 병원 기반 응급 처치의 질 향상으로는 직접 예방할 수없다. 그러나조직화된처치시스템을통해고위험환경, 고위험행동, 고위험제품및고위험군파악 등의 예방 프로그램 구현에 유용한 데이터를 체계적으로 수집하여 손상 예방을 위한 노력을 지원할 수 있다.
많은 국가에서는 현장에서 즉각 치료를 받기 매우 어려우며, 구급차로 병원까지 이송되는 사례도 드물다. 일반적으로 차량 이용이 가능한 경우, 친척, 훈련되지 않은 목격자, 택시 기사 또는 트럭
운전사나 경찰관이 병원으로 피해자를 이송한다. 그 결과, 많은 피해자들이 현장에서 사망하거나, 또는손상후수시간내에사망하기도한다.
2. 2.2.2 전문병원전외상처치
여러 국가에서 수년간 응급 의료 및 외상 치료를 제공하기 위해 한층 더 복잡하고 비용이 더 많이 드는 시스템을 개발해 왔다. 이러한 국가들, 특히 도시 및 교외 지역에서는 일반적으로 병원전 처치가 전문 구조대원들에 의해 제공되지만, 시골이나 인구가 적은 지역에서는 기본 훈련을 받은 지역사회 자원자들이 처치를 시행하는 데 일조할 수 있다. 이러한 국가들에서는 현장에 가장 먼저 도착하는 사람들은소방관이나경찰관인경우가많다. 그다음은의사나구급대원을통한전문병원전외상처치를 제공할 수 있는 구급차이다.
훈련된 인력이 도착하면 부상자를 현장에서 진단하고, 수액 정맥주사, 기관 내 삽관 및 바늘 감압이나 윤상갑상막절개술 등의 전문 병원전 외상 처치가 이루어질 수 있다. 그 다음으로 정교한 모니터링 기기, 광범위한 의약품 및 한 가지 이상의 무선 통신 모드를 갖춘 대형 구급차 또는 응급 의료헬기로 이송이 이루어진다.
전문시스템은분명히 환자들에게도움이되지만, 이러한 처치가기본적인병원전 처치를제공하는 시스템보다 본질적으로 우수하다는 증거는 거의 없다(13–23). 이는 기본 처치가 신속하게 그리고 일관적으로 제공되는 경우 더더욱 그렇다. 실제로 중요한 조치가 적시에 적용된다면 병원전 외상 처치의 이점이 극대화될 수 있다.
일부에서는 개발도상국의 정책 입안자와 시스템 기획자에게 잘 설계된 임상 시험을 통해 효과가 입증될 때까지 선진국에서 사용되는 비용 부담이 큰 응급 처치 접근법을 거부할 것을 권고한다(24).
실제로거의예외없이(심정지피해자를위한조기제세동등) 대부분의전문적인조치는, 필요한무작위 배정 임상 시험이 실시되지 않았으므로 과학적으로 효과가 입증되지 않았다. 이와 대조적으로, 목격자와 의료 제공자가 기본적인 외상 처치를 할 수 있도록 교육받은 후에는 결과가 개선되는 것이 입증되었다(25–27).
3. 2.2.3 지역사회에서의병원전처치
피해자가 손상 후 몇 분 내에 생명 유지 처치를 받으면 상당한 도움이 될 수 있다. 자원이 부족한 국가에서도 사람들에게 현장에서 필요한 조치에 관해 교육함으로써 많은 생명을 구하고 장애를 예방할 수 있다. 엄격히 선택된 자원자 및 비의료인을 모집하여 특별한 훈련과 함께 효과적인 병원전 처치를 제공하는 데 필요한 기본 용품 및 장비를 제공함으로써 효과적인 병원전 시스템의 기초를 마련할 수 있다(자세한 내용은 5항 자원 매트릭스 참조).
각 지역사회는 지역 내 클리닉 또는 지역 병원 어디든 상관없이 부상자를 가장 가까운 적절한 의료 시설로수송할수 있는이용가능한최선의 수단을파악해야한다. 의료시설에도착하면 정규훈련을 받은 더 많은 의료인이 피해자를 평가하고 치료할 수 있다. 피해자의 손상이 지역 내에서 치료 가능하다면 해당 지역에서 치료를 제공하고 환자를 귀가시킬 수 있다. 그러나 해당 지역 의료인이 손상을 치료하기
어렵다면, 가장 가까운 병원이나 외상 전문 시설로 이송하여 치료를 받도록 해야 한다. 경우에 따라 중상을 입은환자는 인근 시설이아니라 외상치료 시설이있는 가장가까운 병원으로곧바로 이송하는것이 도움될수있다. 만약 이러한시설이현장에서상당히 먼거리에있는경우에는 환자를근처의클리닉 또는 의료 시설로 데려가 상태를 안정시키는 것이 더 신중한 처사일 수 있다.
단순한 병원전 처치 전략을 채택하면 다음과 같은 많은 이점을 얻을 수 있다.
• 이웃을 돌보고자 하는 의욕이 있는 시민의 참여
• 이러한시민들에게응급처치를제공하는데필요한지식과기술을제공
• 현장에서손상를입은피해자들에게도움을줄수있는지역사회역량창출
• 지진, 건물 붕괴 또는 폭격 등의 대형 사고를 다룰 수 있는 지역사회 및 국가의 역량 강화.
3. 2.3 본 문서에 대하여
1. 2.3.1 배경
2000년, WHO는 스위스 제네바에서 세계 각국, 특히 저소득 및 중간소득 국가의 병원전 처치 향상 방안을 논의하기 위해 국제 전문가 회의를 소집했다. 해당 그룹 내 정책 입안자들이 매우 경제적이면서도 효과적인병원전 처치시스템구현에 도움이되는문서를 작성하기로결정했다. 편집자위원회(기고자 항에수록)가이문서의 1차초안을작성하는책임을맡았으며, 현재의관행및시스템설정에대한지식을 기술했다. 광범위한 합의를 보장하기 위해 내용을 점진적으로 보완한 초안을 유럽, 아프리카, 오스트레일리아 및 아메리카의 다양한 전문가 그룹이 검토하도록 하였다. 이 초안은 2002년 5월 캐나다 몬트리올에서 개최된 제6차 세계 손상 예방 및 안전 증진(World Conference on Injury Prevention and Safety Promotion) 콘퍼런스에서 많은 참석자들에 의해 논의되었다.
추가개정및추가적인전문가의견제출이이루어진후, 2004년 6월오스트리아비엔나에서개최된
제7차세계손상예방및안전증진회의와함께개최된외상전문가특별심포지엄의참석자들에게이 문서의 2차 초안을 발표하여 의견을 수렴하였다. 그 후 이 문서는 2004년 12월 제네바에 소재한 WHO 본부에서 열린 병원전 처치 회의(Prehospital Care Meeting)에서 최종 검토를 받았다. 이 문서는 이러한 논의의 정점이며 전 세계 전문가들의 일치된 의견이다.
2. 2.3.2 목표
본문서의구체적인목표는다음과같다.
• 일반인과 의료 제공자가 손상 피해자를 살펴보고 안정시켜 피해자에게 결정적 치료를 제공할 수 있는 시설로 이송할 수 있도록 하기 위한 필수 기술, 용품 및 장비를 파악한다.
• 중상을 입은 환자가 생존하여 가장 가까운 병원 또는 다른 공식 의료 환경에 도달할 가능성을 증가시키는 병원전 외상 처치에 대한 효율적이고 지속 가능한 접근법을 기술한다.
• 생존을 극대화하고 장기적 장애 발생률을 낮추며 손해를 예방하고 통제하는 효과적인
프로그램지원에필요한기본감시및질향상데이터를생성하는처치시스템을파악하여
정부가 지출의 우선순위를 정할 수 있도록 지원한다.
3. 2.3.3 대상독자
세계적으로 자원이 한정된 지역에서 병원전 외상 처치 시스템을 가장 잘 구현할 수 있는 방법에 대한 정보는 거의 없다. 많은 병원전 처치 매뉴얼에서 특정 외상 처치 기법을 가르치고 있기는 하지만, 특히 저소득층 및 중산층 환경에서 시스템을 구축하는 방법을 기술하고자 하는 시도는 이루어지지 않았다. 본 문서는 경제적 자원과 상관없이 모든 국가에 적용할 수 있는 효과적인 조직 전략 파악을 목표로 한다. 본 문서는정부, 보건부처 및기타의사결정자들이 단순하고지속가능하며효율적인 병원전외상처치 시스템을구축, 규제및유지하는데도움을주기위해작성되었다.
4. 2.3.4 범위
본 매뉴얼은 특히 병원전 단계(즉, 병원, 클리닉 및 기타 고정 의료 환경에 도착하기 전) 동안 전달되는 외상처치에초점을맞춘다. 병원전처치는공중보건, 병원전(응급) 처치및이송, 지역사회기반 1차치료, 외래 치료, 병원 기반 치료 및 궁극적으로 재활 또는 장기 치료를 포함하는 치료의 연속성에 속하는 한 부분이다.
본 권고안은 의도(의도적 또는 의도하지 않은), 원인(예: 자동차, 폭력 또는 직업) 또는 결과(예: 신체적 외상, 정신적 외상 또는 사회적 외상)에 관계없이 일상적인 사건으로 인해 발생하는 물리적 외상으로 인한 화상및손상의치료에만초점을맞춘다. 자연재해나인위적사건으로인해다수의사상자가발생하는 상황에대응하는데필요한치료과정에대한포괄적인논의는본매뉴얼의범위를벗어나지만, 이러한 유형의 사건에 대비하는 최선의 방법은 매일 중상을 입은 피해자를 치료할 수 있는 처치 시스템을 개발하는 것이다. 그럼에도 우리는 모든 병원전 처치 시스템의 범위를 제한하여 정의하더라도 급성 성인 및 소아 질환, 심혈관 질환 및 산과 응급 상황을 포함한 모든 유형의 응급 상황에 대응할 수 있어야 한다는 것을 인식하고 있다. 기술된 시스템 요소는 광범위한 상태를 처치하는 데 충분히 유용하다.
본 매뉴얼은 방향성 측면에서 임상적이거나 구체적인 외상 처치 방법이나 기법을 기술하기 위함이 아니다. 그보다는자원배분에대한의사결정책임이있는보건시스템기획자와정책입안자들에게개발 및 실행 수준에서 안내하기 위한 일련의 정책 권고안이다.
일반적으로 사용되는 많은 병원전 처치 및 중재에 대한 임상 시험이 부족하므로, 이 지침을 결정적인 것으로 간주해서는 안 된다. 임상 시험을 통한 근거가 현저히 부족하므로 병원전 중재의 가치 판단은 어려운 일이다. 따라서 본 문서는 광범위한 손상 및 공중 보건 전문가들의 합의된 견해를 기술한다. 이는 지속적인개발, 평가, 연구및개선에도움이될것이다. 어떤전략이최선인지에대한명확한답이거의 없으므로, 본문서에포함된권고안은기획자들이지역사회, 경제및정치적고려사항에맞게수정할수 있도록유연하게작성되었다.
5. 2.3.5 개요
본매뉴얼의핵심개념은지역사회구성원과의료전문인이아닌사람이국가의기존의료인프라내에서 협력하여 중상을 입은 사람들에게 기본적 수준의 병원전 처치를 제공하도록 훈련할 수 있으며 이를 저렴하게 시행할 수 있다는 것이다. 이러한 개념은 새롭지 않다. 아프리카와 남아메리카 지역사회 구성원은 현지에서 이용할 수 있는 자원을 이용하여 효과적인 응급 처치를 제공할 수 있도록 훈련을 받았다(28–32)(Box 1의 가나에 대한 사례 연구 참조).
본 문서에서는 비용 대비 효과적인 병원전 처치 시스템의 계획과 구현에서 고려해야 할 핵심 사항을 간략히설명하였다. 서로다른환경에서는서로다른접근법이필요하다. 또한, 제공되는자원도다양하다. 그러므로여러가지선택안을제시하였다. 이러한선택안은외상처치의기본요소를더늘리기위한대체 방법이 아니라, 핵심 시스템에 점진적으로 선택안을 추가해 나가기 위한 방법으로 보아야 한다. 비용이 더 많이 드는 가치가 불확실한 서비스를 구현하기 위해 효과적인 병원전 시스템의 핵심 구성 요소가 부족해져서는 안 된다.
Box I. 사례 연구: 가나
비공식 처치 시스템 구축: 상업용 운전자에 대한 응급 처치 교육(31, 33)
가나에서는 중상자 대부분이 택시나 버스와 같은 상업용 차량을 통해 병원으로 이송된다. 어떤 경우에는 친척이 운전자에게 돈을 지불하고 이송하거나, 운전자들이 근무 중에 사고 현장에서 사마리아인처럼 행동하여 부상자들을 데려가기도 한다. 이러한 운전자들이 응급 처치 요소를 제공할 수는 있지만, 정규 훈련을 받은 경우는 매우 드물다.
1998년부터 2000년까지 가나의 상업용 차량 운전자들이 응급 처치 프로그램에 참여했다. 이 프로그램은
대부분의 가나 운전자들에게 적합한 교육 수준의 정보를 제공하도록 설계되었다. 주로 교습 강의 및 서면 자료보다는 처치에 대한 시연, 능동적 학습 및 실습 세션으로 이루어졌다.
총 335명의 운전자가 참여했으며, 해당 과정의 효율성은 과정 전에 미리 제공된 병원전 처치 과정에 대한 자체 보고와 과정 후 제공된 처치 과정에 대한 자체 보고와 비교하여 평가되었다.
과정을 마치고 평균적으로 10.6개월이 지난 후 71명의 운전자에 대한 후속 면담이 진행되었다. 61%가 교육 과정 수강 후 응급 처치를 제공했던 것으로 답변하여, 이러한 교육이 단지 학문적인 관심만이 아니라 실제로 활용되고 있는 것으로 나타났다. 운전자가 과정을 수강한 후 제공한 응급 처치의 유형에는 상당한 개선이 있었다. 과정 전의 7%에 비해 과정 후에는 35%가 충돌 현장 관리를 시행했고, 기도 관리는 과정 전 2% 대비 과정 후 35%, 외부 출혈 관리는 과정 전 4%에서 과정 후 42%가 제공했다. 손상을 입은 사지에 대한 부목은 과정 전 1%에서 과정 후 16%가 제공했다. 과정 2년 후, 간호사 면담자들에게 훈련을 받은 운전자와 훈련을 받지 않은 운전자의 응급 처치의 질 평가를 요청했다. 간호사들은 운전자의 조치를 0점(잠재적으로 유해함)에서
10점(완벽함) 척도로 점수를 매겼다. 훈련을 받은 50명의 운전자(중앙값 = 7)들은 훈련을 받지 않은 대조군
19명(중앙값=3)보다 현저히 더 높은 점수를 받았다. 과정에 대한 실제 재정적 비용은 운전자당 미화 $4.00였다.
가나의 운전자들을 위한 훈련 프로그램은 시험 연구로 간주되어야 한다. 이는 공식적인 응급 의료 서비스가 없는 경우라 하더라도 기존의 비공식적인 병원전 처치 및 이송 패턴에 기초하여 병원전 외상 처치 과정을 개선할 수 있음을 보여준다. 이러한 패턴은 세계 전역에 다양하다. 따라서 공식적인 응급 의료 서비스가 없는
상태에서 병원전 외상 처치 개선을 위한 혁신적인 해결책은 각 환경의 고유한 특성을 이용하여 개발해야 한다.
그런 다음 시험적인 시험을 통해 계획의 성공 여부를 평가해야 한다.
3. 시스템 설계 및 관리
4. 3.1 시스템 설정
병원전 외상 처치 시스템은 단독으로는 기능을 발휘할 수 없다. 이 시스템은 국가의 기존 공중 보건 및 의료 인프라에 완전히 통합되어야 한다. 병원전 시스템은 시민들이 긴급히 필요한 시점에 의료 시스템에 신속하고 안전하며 효과적으로 접근할 수 있도록 설계되었다. 각 시스템은 지역의 필요와 역량에 대한 평가에 의해 정의되어야 하며, 지역 문화, 법률, 인프라, 보건 시스템의 역량, 경제적 고려 사항 및 관리 자원을고려하여개발되어야한다.
가능하다면기존응급의료서비스시스템을활용하고강화해야한다. 국가는이를통해기존인프라와 현지 전문 지식을 활용하여 이점을 최대화할 수 있다. 그러나 이 접근법은 새로운 개념과 운영 개혁이 개인 및 확립된 실무 패턴에 대한 위협으로 간주되는 경우 실행이 어려울 수 있다. 노력의 중복 또는 불필요한 경쟁을 피하기 위해 가능하다면 기존의 지역 보건 서비스 관리 구조를 통합해야 한다. 자원 배분에 대한 결정은 객관적인 필요도를 측정한 후 이를 기반으로 해야 한다. 지역 차원에서 관리자를 확인하고 해당관할 지역 내현지 병원전시스템의 훈련, 운영, 보고 및품질 보증활동을 모니터링할 책임을 부여해야 한다. 이러한 참여를 용이하게 하기 위해 지도자와 서비스를 받는 인구 구성원들이 시스템의 개발과 관리에 직접 참여할 수 있도록 해야 한다. 구성원들은 통찰력을 공유하고 시스템 설계에 대한 제안 및 지원을 제공해야 한다. 구성원들이 시작 단계에서부터 참여하면 시스템을 수용, 지원 및 유지할 가능성이 커진다. 지역사회 구성원의 정의는 지역마다 다를 수 있다.
응급 처치 시스템의 재정 지원은 전 세계적으로 다양하다. 예를 들어 멕시코에서는 병원전 처치를 제공하는 대부분의 사람들이 자발적이거나 비영리 단체에 속해 있다. 이와 대조적으로 파키스탄의
Karachi에서는 일부가 비영리 단체에서 일하기는 하지만, 대부분의 병원전 처치 제공자가 영리
사업체에서 일한다. 다른 국가에서는 시스템 지원이 시 또는 정부 재정 지원을 통해 이루어질 수도 있다.
병원전 외상 처치 시스템 관리의 핵심 요소는 Box 2에 요약되어 있다.
Box 2. 병원전 외상 처치 시스템 관리의 핵심 요소
● 주도 국가 기관: 시스템을 주도하여 관장할 국가 기관을 지정한다. 이 기관의 책임에는 입법 개발, 규제 감독, 시스템의 조직 구성 및 자금 조달이 포함되어야 한다.
● 지원: 지역사회의 구성원을 포함하여 지역 및 현지 지원, 참여가 있는지 확인한다.
● 현지 관리: 현지 상황 및 자원을 고려하여 현지 관리 및 감독을 개발한다.
● 의료 지도: 의료 책임자가 처치, 훈련 및 교육, 질 개선 이니셔티브의 필수 조정을 제공하는지 확인한다.
● 정치적 지원: 정치적 및 입법적 지원을 개발한다. 이는 시스템의 운영 및 재정적 실행 가능성을 보장하는 데 필수이다.
5. 3.2 주도 기관 확인
병원전 시스템의 안전한 운영을 위해서는 다양한 수준의 리더십이 필요하다. 국가 및 지역 리더십은 시스템의개발뿐만 아니라시민들에게시스템사용에 대해교육하는데 있어서도필수적이다. 그리고 시스템 구현을 감독할 주도 기관도 확인해야 한다. 시스템의 성공을 보장하기 위한 입법이 필요할 수도 있다. 주도 기관이나 부처는 필요한 경우 변경을 시행할 권한이 있어야 하며 프로그램 개발에 대한 책임을 져야 한다. 이러한 주도 기관은 시스템의 전체 조직 및 자금 조달을 책임져야 한다. 일부 국가에서는 보건국(ministry of health)이나 보건부(department of health)가 이러한 역할을 맡을 수 있다. 또 다른 국가에서는내무부나교통부에서주도기관역할을할수도있다. 어느기관이병원전처치에대한일차적 책임을지는지와관계없이해당부문(예: 교통, 보건및공공안전)과관계된정부의모든기관이시스템의 계획 및 구현에 관여해야 한다. 활성 프레임워크가 확립되면, 병원전 시스템을 지속적으로 관리하기 위한 별도의 기관 설립을 고려해야 한다.
이 단체는 지역 차원에서 병원전 처치를 조정할 책임이 있어야 한다. 많은 경우에서 지역 병원이 가장 적절한 조직일 수 있다. 이는 고도 중상 환자는 병원으로 이송되며 해당 지역에서 병원에 의료 전문 지식이 가장집중되어있기때문이다. 또한, 물리적시설, 훈련장비및품질보증데이터역시대부분병원환경에 존재할가능성이가장크다.
6. 3.3 시스템 모델
지역사회 또는 지역 차원에서 병원전 시스템을 개발, 조직 및 규제하기 위해 다양한 접근법이 사용되어 왔다(p15 참조, 34–38). 따라서 모델 자체로 직원 채용, 시스템 자금 조달, 병원전 처치 제공자 교육, 품질 보증점검수행, 커뮤니케이션관리, 의료지도제시, 물류지원및운영감독등시스템관리에가장적합한 개인 또는 기관을 결정할 수 있다.
가장 일반적인 모델은 다음과 같다:
• 국가 시스템: 이 시스템은 국가의 중앙 정부 기관(예: 보건부)에서 설계, 개발 및 통제할 수 있다.
• 현지 또는 지역 시스템: 다른 공공 안전 기관과 마찬가지로, 지방자치 병원전 시스템은 지역
또는 지방 정부에서 관리하며 병원전 처치 제공을 위해 기존 인프라(예: 경찰, 소방서 또는 공중보건시스템) 또는별도의비영리인프라(예: 비영리기관)를이용할수있다.
• 민간 시스템: 비영리단체또는영리단체로운영되는민간응급의료서비스회사는특정지역,
도시 또는 지방 전반에서 당국과 계약하여 병원전 서비스를 제공할 수 있다.
• 병원 기반 시스템: 이 시스템은 중앙 또는 의뢰 병원의 인력, 자원 및 인프라를 활용하기 때문에 구축 및 유지 관리가 가장 간단한 경우가 많다. 병원 및 직원이 시스템의 모든 측면을 관리한다.
• 자원 시스템: 이시스템은지역사회에시간과서비스를제공하는병원전제공자에의존한다.
이 모델은 특히 시골 및 외진 지역에서 일반적이다.
• 혼합 시스템: 대부분의 시스템은 위에 설명된 모델의 구성 요소들을 결합하여 특정 지역사회에
병원전 처치를 제공한다. 다른 모델을 결합할지 여부는 지역의 정치, 재정 및 행정적 문제에 따라결정된다.
7.
8. 3.4 의료 지도
지역 차원에서, 전문적이고 헌신적인 의료 전문인을 확인하여 의료 책임자 역할을 하도록 해야 한다. 도시 지역에서는 사고 및 응급 의학, 마취 또는 중환자 치료 또는 외상 수술 훈련을 받은 경험이 풍부한 병원 기반 의사, 이상적으로 병원전 처치에 대해 훈련을 받았거나 경험이 있는 의사가 이러한 역할에 가장 적합할수있다.
의사를구할수없는시골지역에서는가장숙련된간호사또는구급대원전문가가이역할을수행해야 한다. 유급 의료 제공자 또는 지역의 자원자를 통해 제공되는지 여부와 관계없이 자격을 갖춘 자에게 지역사회에서 병원전 처치의 이용 가능성과 질을 보장할 책임이 부여되어야 한다.
의료 책임자는 처치 팀을 모집하고 교육하며, 필요도 평가를 수행하고, 제공자의 지속적인 교육을 감독하고, 임상 계획을 개발 및 개선하고, 품질 개선 노력에 참여하고, 보고서를 검토하고, 팀에 직접적인 피드백을제공하고, 중대사건브리핑을수행해야한다.
시스템의임상운영을감독할수있는유능하고동기가부여된의료책임자확보의중요성은아무리 강조해도 지나치지 않다. 국가 차원에서 의료 책임자가 기술된 표준 및 계획서에 따라 양심적으로 적용하고 강력하게 시행하지 않으면 지역에 거의 영향을 미칠 수 없다.
9. 3.5 재난 계획
모든 병원전 처치 시스템은 예산, 규모 및 위치와 관계없이 많은 사람에게 손상을 입히는 대규모 자연재해 또는인위적사건에대응해야할수있다. 지역기관, 정부및조직은자체적으로주민들이이에대처할수 있도록 해야 한다.
재난 대책 계획서는 지역 및 지방 정부, 의료 제공자 및 공중 보건 기관이 그러한 사건에 대응할 수 있는 역량 강화를 목표로 해야 한다. 선행적 재난 계획의 필수 구성 요소에는 상황 평가 방법 개발, 관리 조정, 그리고 필요한 경우 외부 지원 요청 등이 있다. 다양한 국제기구에서 많은 정보를 무료로 이용할 수
있다(Box 3). 재난및기타대규모사건에대비하는최선의방법은강력하고지속가능한비상시스템을
구축하는것이다.
Box 3. 재난 계획을 위한 웹 기반 자원
● International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies http://www.ifrc.org/what/disasters/
● United States Federal Emergency Management Agency http://www.fema.gov/library/dizandemer.shtm
● World Health Organization
http://www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/EHA/Home
● United Nations Disaster Management Training Programme http://www.undmtp.org
● The Sphere Project http://www.sphereproject.org
● International Search and Rescue Advisory Group (intergovernmental network under the umbrella of the United Nations) http://ochaonline.un.org/webpage.asp?Page=549
10. 3.6 기타 고려 사항
1. 3.6.1 재정적고려사항
병원전외상처치는잠재적으로생명을구하거나사지를보존하는서비스이므로비용을지불할수있는 사람들에게만 접근이 허용되어서는 안 된다. 그러나 서비스의 재정적 기능 유지를 보장하기 위한 비용 확보를 위해 노력해야 할 필요가 있을 수 있으며, 건강 보험 또는 공적 자금 등의 제도적 자금 조달을 위한 다양한 방안이 필요할 수 있다. 그렇다고 해서 환자나 그 가족이 치료 시점에 비용을 지불할 수 없다는 이유로 치료가 보류되어서는 안 되며 치료비에 대한 두려움으로 인해 적절한 치료 요청이 저해되어서는 안된다.
특히 보건 예산의 우선순위 경쟁으로 인해 적절한 자금 확보가 어려운 국가에서는 병원전 처치 시스템에 대한 투자와 유지가 어렵다. 또한, 건강 보험과 비용 회수 기전이 없는 경우 문제가 더 복잡해질 수 있다. 이러한 경우 이해관계자는 고속도로 건설 예산의 일부 전용, 차량 등록비, 교통 범칙금 및 벌금의 일부 할당, 연료에 대한 세금 부과 등 자원 창출을 위한 혁신적 전략을 모색할 수 있다.
2. 3.6.2 정치적고려사항
병원전 시스템의 운영 및 재정적 유지를 보장하기 위해서는 고위 정부 및 정치 지도자의 지원이 필수적이다. 응급 의료 서비스는 시스템에 관여하고, 법률 및 규정을 가능하게 하고, 기꺼이 자금을 확보하며, 지역의료 책임자의질과가용성을 향상시키고자하는의지가 있는지역사회, 정치및 정부 지도자들이없이는제대로기능을할수없다. 정치적지원이부족하고부패나행정적인내분이있다면 병원전 처치 담당자들의 최선의 노력에 지장을 줄 수 있다.
병원전 처치는 보통 공공장소에서 이루어지는 경우가 많기 때문에 본질적으로는 정치적인 것이다.
그러나 병원전 처치 시스템과 정치 간의 상호 작용은 균형을 유지해야 한다. 병원전 시스템이 지속적으로 주목을 받는다면 인력이나 자원 배치 장소 등의 의사 결정이 의학적 고려 사항보다는 정치적 고려 사항에 의해 이루어질 수 있다. 이는 시스템의 기능 및 효율성에 지장을 줄 수 있다. 이러한 시스템의 의료 책임자는 정치단체의 지원을 받아야 하며 의사 결정을 할 때 간섭은 받지 않아야 한다.
공중 보건 프로그램을 만들고 유지하는 데 필요한 정치적 의지를 제기하기 위해서는 종종 입법부의
지지가 필요하다. 지역사회와 정치적 리더십의 광범위한 지원을 보장하기 위해 병원전 처치 시스템에서 일하는사람들은이러한처치의 중요성에대해대중뿐만아니라선출및 임명된공무원들에게교육을 해야한다. 병원전 처치시스템의 리더들은입법 및 규제활동을 면밀하게 모니터링하고필요한 경우 정책을 권고해야 한다. 의료 전문가들은 보통 신뢰할 수 있고 영향력 있는 구성원으로 여겨지므로 이러한 과정에서 특히 도움이 되는 역할을 할 수 있다. 또한, 위중한 중상을 입었지만 생존한 환자들은 그 효과를 직접 경험했으므로 강력한 로비 및 옹호 단체를 구성할 수 있다. 그들에게 자신의 이야기를 대중과 정부 및 정치 지도자와 공유하도록 권장해야 한다.
의료전문가들은정책에효과적으로영향을미칠수있도록해당국가의입법적의사결정과정에대해 배워야 한다. 정치적 절차들은 복잡할 때가 많지만, 공공 정책의 방향에 영향을 미치고자 하는 의료 전문가들에게는 이러한 의사 결정 방식에 대한 철저한 이해가 필수적이다. 해당 주제에 대한 지지를 얻기 위해 다른 정치 관할권에 있는 여러 정부 부처의 협력을 확보하려면 공공 및 민간 부문의 협력이 필요할 수 있다. 이는 합의 도출을 용이하게 한다. 충동적인 의사 결정에 기초해 구현된 정책은 일반적으로 중요한 문제에 대한 지원을 구성하여 이루어지는 합리적인 계획 결정보다 성공 가능성 및 지속 가능성이 낮다.
3. 3.6.3 법적및규제적고려사항
구체적인 내용은 국가에 따라 차이가 있지만, 병원전 처치 시스템을 운영할 수 있는 권한은 대개 해당 국가의 정부 단체가 채택한 법률에서 비롯한다. 자세한 규정은 보통 행정 기관에서 채택한다. 병원전 응급 처치 제공자 및 의료 책임자는 해당 국가의 법률 및 규정을 숙지해야 한다.
만약 응급 의료 서비스를 확립하거나 규제하는 법률이 없는 경우, 병원전 처치를 제공하는 사람 및 의사가협력해 법이제정되도록 해야 한다. 법률및 규제는 공중보건및 안전을 보장하고각 기관및 개인의 기대와 법적 권한을 명확하게 기술하고, 전국적으로 일관된 수준의 관리 및 시스템 대응을 촉진하는 데 도움이 된다. 또한, 법률은 종종 1차 예방에 있어서 중요한 역할을 한다(예: 헬멧의 의무적 사용을 요구하는 법률 제정). 다음과 같은 주제는 일반적으로 법률 또는 행정적 규제를 통해 다루어진다.
• 최소 기술 요건 및 징계 조치에 대한 조항을 포함한 병원전 응급 의료 서비스 제공자의 훈련, 인증 및 면허
• 병원전서비스제공자의실행범위(허용가능한기술) 및이러한기술을사용할수있는조건
• 환자의목적지결정계획, 부상자분류가이드라인및시설간이송계획을포함한의료지도의
범위 및 권한
• 의료 지도 및 훈련을 포함한 응급 의료 서비스 장비, 통신 등을 포함한 차량의 면허 또는 허가
• 민원 사항 조사 절차
• 질향상
• 자금조달
• 해당하는경우의료시설을전문치료센터로지정
• 데이터 수집, 보고 및 기밀 유지
• 교육 프로그램의 인증
• 필요한경우제공자및의사의책임보호
• 통신요건
• 전국 비상 전화번호를 포함한 응급 의료 시스템 이용
• 응급 의료 서비스 지역 및 상호 지원 요건
• 재난 대처.
시스템개발에대한사례연구는 Box 4를참조한다.
Box 4. 사례 연구: 태국
병원전 처치 시스템의 개발 및 구현
매년 태국의 응급실에는 1,200만 회가 넘는 환자의 방문이 이루어진다. 이는 응급 외상 및 응급 의료 상태로 인한 것이다. 1994년, 태국의 보건부(Ministry of Public Health)는 이를 해결하고 치료를 개선하기 위한 효과적인 병원전 처치 시스템 개발이 중요하다는 것을 인식했다. 이후 장기적인 전략 계획이 채택되어 3단계로 시행되었다.
● 1단계는 1994년에서 2000년까지 지속되었으며 모델의 개발에 중점을 두었다. 이 단계에서는 행정 및
관리(지방위원회, 규정 및 실천 기준 수립, 평가 시스템 개발), 직원(간호사 구급대원, 중급 응급 의료 기술자, 기본 수준의 응급 의료 기술자, 응급 의료요원의 병원전 담당자 지정, 직무 기술서, 임상 실무 가이드라인 및 평가 시스템 개발), 구급차 표준(필요 장비 및 유지 기준 설정) 및 통신 시스템(전국 번호를 이용한 비상 호출 시스템 구축, 정규 교육 제공 및 구조 네트워크 개발)의 네 가지 중요 구성 요소를 다루었다.
● 2단계(2000년~ 2004년) 동안에는 병원전 처치 시스템 구현을 위한 기본 계획을 수립하고 예산을 책정(1인당
태국 10바트 비용으로 보건부에서 승인)하기 위한 조직(국가위원회)이 설립되었다: 태국 1바트 = 약 0.02유로.
● 3단계(2004년) 동안에는 지방 수준에서 모델의 구현 분석에 초점을 맞추었다. 2003년부터 Khon Kaen
Province(인구 170만 명) 데이터를 처음 검토한 결과 병원전 처치 인력이 1,000명이고 구급차는 80대가
있었으며 7,835건의 응급 호출이 있었던 것으로 나타났다. 전체적으로 대응의 90%가 10분 이내에 이루어졌고, 현장 시간(도착 후부터 이송 전까지 사건 현장에서 보낸 시간)의 90%가 10분 이내였다.
● 태국에서 이러한 과정은 계속 진행 중이며 병원전 처치는 계속 발전하고 있다. 그러나 국가 병원전 처치법 제정, 국가 중앙 경보 센터의 추가 개발, 국가 표준 수립 및 인력 개발 및 지속 가능한 예산 제도 시행 등의 4가지 현안이 추가로 고려되어야 한다.
4. 병원전 외상 처치 제공자
2.
3.
4.
5.
모든 의료 시스템의 질은 제공자의 능력과 태도에 따라 달라진다. 이는 특히 제공자들이 빈번한 난관을 겪는 병원전 환경의 경우 특히 그러하다. 병원전 처치 시스템 개발에 있어서는, 시스템의 다양한 수준에서 일하는 제공자들에게 필요한 지식과 기술을 사전에 확립하는 것이 필수이다.
전 세계 대부분의 병원전 처치 시스템은 다음과 같은 훈련 및 기술 수준의 제공자 1명 이상으로 구성된다.
응급 의료요원
많은 지역사회에서 가장 기본적인 수준의 병원전 외상 처치는 “응급 의료요원”이라고 하는 일반인들에 의해 제공된다. 이들은 병원전 시스템의 첫 번째 수준 또는 단계를 구성한다. 응급 의료요원들은 기본적인 응급 처치를 하도록 훈련을 받는다. 이 프레임워크에는 두 개의 보완적 그룹이 있다.
첫번째그룹은 "기본응급처치제공자"로구성된다. 세계여러지역에서택시기사또는트럭기사,
군인, 학생 또는 근로자와 같은 특정 직업군의 사람들 또는 지역사회에서 동기가 부여된 일반인들은 비상사태를인식하고 도움을 청하며정식으로 훈련된 구조대가도착할 때까지 기본치료를 제공하기 위한 자발적 또는 의무적 프로그램을 통해 훈련을 받는다. 훈련 과정은 보통 몇 시간에 불과하다(가나에서의 프로그램 예시는 Box 1 참조).
읽고 쓰기 능력이 낮은 인구집단의 훈련을 위해 특별히 제작된 것을 포함하여 간단한 교재와 팜플렛이 존재한다. <그림 2>는 누군가손상을입었을때: 일반인및근로자용응급처치가이드(39)로부터 발췌한 것이다(추가정보는선정문헌목록참조).
<그림 2> 이 그림들은 상처를 세척하고 사지 골절이 의심되는 부위에 부목을 부착하는 간단한 조치를
보여준다(39).
두번째그룹을“전문응급처치제공자”라고한다. 이들의육성을위해지역사회기반응급처치제공자 집단 내에서 특별한 동기가 부여되거나 전략적으로 배치된 하위 집단을 모집하여 추가 훈련을 할 수도
있다. 또는 Red Cross나 Red Crescent 자원자뿐 아니라 위에 언급된 것과 같은 주요 직업군을 참여시킬 수 있다. 이집단의구성원은일상업무수행과정에서일반시민들보다중대하거나생명을위협하는손상의 피해자들을만날가능성이훨씬크다. 또한, 브리핑, 감독, 평가및재훈련에이용될가능성이크다.
더욱 높은 수준의 응급 처치를 제공하도록 선택된 사람들에게는 구조, 사지 고정 및 환자를 안전하게 준비하고 이송하는 방법의 원리를 교육할 수 있다. 이렇게 특별히 훈련된 일반인들에게는 작은 장비 키트가 제공될 수 있다. 이러한 수준의 관리를 위한 용품 및 장비는 5항의 매트릭스에 강조되어 있다.
다른 수준의 병원전 처치가 실현 가능하지 않거나 저렴하지 않은 경우, 특히 전문 응급 처치 제공자가 중상자를적절한의료 시설로이송할수있는차량을 이용할수있는 경우, 이러한 개인은공식적으로 조직된병원전시스템에 허용가능한대안을제공할 수있다. 이러한그룹을위해 계획된직무범위에 따라 초기 교육이 1일에서 몇 주까지 지속될 수 있다. 재교육은 더 짧은 기간으로 이루어질 수 있다.
기본 병원전 외상 처치
병원전 응급 의료 서비스 및 외상 처치 시스템을 구축한 많은 국가는 외상 처치에 대한 교육을 받아서 목격자 또는 응급 의료요원에게 기대되는 것 이상의 지식과 기술을 보유한핵심제공자그룹을보유하고 있다. 이 두번째 처치 단계에서전문가는 구출 및구조, 고정, 산소 투여 및더욱 상세한환자 평가를 포함하여 광범위한 중재를 제공할 수 있다. 전 세계의 많은 유급 구급차 직원들이 이러한 표준에 따라 훈련을 받는다. 이러한 수준의 처치 제공자들을 위한 전형적인 훈련 프로그램에는 이론과 실제 경험으로 이루어진 전문 교육이 필요하다. 훈련은 일반적으로 100~ 400시간까지 지속된다.
전문 병원전 외상 처치
전세계적으로많은효과적인병원전처치시스템이초기두단계중첫번째또는두번째까지로제한적인 처치를 제공하지만, 많은 고소득 및 중간 소득 국가의 도시 및 교외 지역은 전문 병원전 처치로 알려진 세 번째 단계의 처치를 제공한다. 전문 병원전 처치를 제공하는 사람들은 대부분 의사 또는 고도의 기술을 갖춘 응급구조사이다. 이들은 광범위한 손상 과정 및 응급 질환 관리를 위한 훈련을 받는다. 이들은 일반적으로정맥주사라인삽입및정맥내약물투여및고급기도보조장치를사용하는등의광범위한 침습적보통처치를시행한다. 또한기관내삽관, 기흉에대한바늘감압및윤상갑상막절개술을실시할 수도있다. 이들은일반적으로응급의료시스템과병원모두에서수천시간의강의및현장교육을받는다. 이러한 유형의 처치는 전문소생술이라고도 알려져 있다.
대부분 부상자에 대한 이 3번째 단계의 가치와 비용 효과는 분명하지 않다. 병원전 외상 처치를 시행하려는 국가적 노력이 선진국의 응급 처치 시스템을 모방하기 위한 선의의 계획 때문에 저해되거나 방해를 받아서는 안 된다. 고가의 전문소생실을 구성하기 위해 부족한 자원이 다른 예산에서 유용된다면 역효과를낳을수있다. 따라서본항의나머지부분에서는응급의료요원과기본적인병원전외상처치 제공자가 제공하는 처치에 중점을 두었다. 부록 1에서는 전문 병원전 외상 처치와 고정 시설에서의 문제 관리를 간략히 다루었다. 기본소생술와 전문소생술 사이의 경계가 명확하지 않은 경우가 많으며, 자원과 상황에 따라 많은 전문소생술 절차(정맥 접근 및 삽관 등)를 특별히 훈련받은 기본 병원전 처치
제공자들이 제공할 수도 있다.
1. 4.1 첫 번째 단계: 응급 의료요원의 처치
1. 4.1.1 기본응급처치제공자
많은 국가에서 응급 처치를 제공하고 병원전 처치를 시작하기 위해 적극적으로 사람들을 모집하고 있다(Box 5). 이러한 관행을 뒷받침하는 문헌들이 점점 늘어나고 있다(11,40–46). 목격자가 상황의 중대성을 인식하지 못해 도움을 요청하지 못하고 기본적인 처치를 제공하지 못하면 잘 갖추어진 병원전 외상처치시스템이있다하더라도아무런의미가없다. 시골지역에서는이점이특히중요하다.
목격자는 보통 손상발생 시 현장에 있거나 현장에 빨리 도착한다. 중상이 발생한 후 처음 몇 분은 폐쇄된 기도를 열고 호흡을 보조하며 상처를 직접 압박하여 외부 출혈을 줄이는 등 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 조치를 시작할 수 있는 시간이다. 부상자가 생존하거나 사망할 가능성은 이러한 행동의 적시성에 달려있다. 목격자가 즉시 응급 처치를 시작하면 생존 확률이 크게 높아질 수 있다.
Box 5. First there, first care 프로그램, 미국
미국의 이 프로그램은 목격자에게 충돌이나 일부 기타 응급 상황 현장에서 5가지 기본 조치를 실시하는 것을 가르치기 위해 고안되었다.
1. 돕기 위해 멈춤 2. 도움 요청 3. 피해자 평가 4. 호흡 시작 5. 지혈
이러한 훈련을 받은 개인은 자신이 일차 구조대원으로 현장에 도착하는 경우 멈춰서 도움을 제공할 수 있도록 장갑 및 붕대와 같은 특정 물품을 차량에 보관하도록 한다(47).
고소득 국가에서 개발되고 시행된 훈련 프로그램을 통해 동기가 부여된 자원자들이 응급 처치 기술을 빠르게 배울 수 있는 것으로 입증되었다. 응급 처치 및 기초 심폐소생술 등 한정된 주제를 다루는 이 과정은 동기가 부여된 자원자들에게 제한적인 핵심 기술을 빠르게 교육시킬 수 있으며, 이를 이용해 생명을 구할 수 있다는 것을 보여준다. 저소득 국가의 프로그램에서도 마찬가지로 자원이 부족한 경우라 하더라도 구성원이 배운 인명 구조 지식을 적용하는 것으로 나타났다(11, 31). 지역 주민들에게 이러한 기술을 배우도록 권장함으로써 지역사회는 응급 의료요원 그룹을 만들 수 있다. 각 국가는 응급 의료요원이 수행할 수 있는 특정 업무를 정의하고 이러한 활동을 감독하며 법적으로 보호할 수 있는 법적 틀을 제정해야 한다.
일반적으로 응급 처치 제공자에게 교육하는 과제는 아래에 간략하게 기술되어 있으며 5항의 매트릭스에도 열거되어 있다. 기본 응급 처치 제공자에게 필요한 중요한 업무는 다음과 같다.
1. 구호 참여
목표: 응급의료요원들이중상피해자를돕는데참여하겠다는결정을권장한다.
목격자가피해자를돕지않으면아무일도일어나지않는다. 참여에방해가되는여러가지두려움이 있을 수 있다. 여기에는 해야 할 일에 대한 지식 부족, 자신의 행동이 효과가 없거나 해로운 경우 법적 결과에 대한 두려움, 후속 조사 관여에 대한 두려움, 자신의 행동이 갈등 상황에서 편들기를 하는 것으로 해석될 것 같은 두려움, 혈액이나 체액에 대한 노출 공포, 피해자의 운명이 미리 정해져 있다는 믿음 등이 포함된다. 시민들이 응급 의료요원 역할을 할 수 있도록 권장하고 훈련하도록 설계된
프로그램에서이러한문제들을반드시해결해야한다.
2. 도움 요청
목표: 응급 의료요원들이 현지에서 이용 가능한 기술을 사용하여 병원전 또는 응급 대응 시스템을 신속하게 활성화하도록 권장한다.
일단 응급 상황이 인지되면 목격자들은 도움을 요청해야 한다. 이들은 다음과 같은 행위의 수행이 필요할수있다.
• 부상자를 치료할 수 있는 더욱 고도로 훈련된 제공자들을 돕는다.
• 가장 적절한 이용 가능 수단을 통한 부상자 이송을 돕는다.
• 응급 처치 제공을 돕고 더 많은 지원을 요청한다.
기본 응급 처치를 제공하는 사람들은 도움을 요청하는 방법과 필요한 경우 이송 수단을 확보하는 방법을미리알아야한다. 지역상황및손상된상황에따라구급차, 택시기사, 민간의료인, 지역소방서 또는 구조대, 경찰 등을 불러야 할 수 있다.
이러한 작업을 용이하게 하기 위해 많은 국가에서 발신자를 가장 가까운 의료 시설 또는 구급차 출동센터로 연결하는 전국 전화번호를 사용한다. 그러나 이용 가능한 방법을 사용하기 위해서는 도움을 요청해야 한다.
3. 현장의 안전성 평가
목표: 응급 의료요원들에게 자기 자신과 목격자들에 대한 위해 방지 및 피해자에 대한 추가적 위해 예방을 권장한다.
가장 중요하고 어려운 과제 중 하나는 지원이 제공되기 전 응급 의료요원(그리고 숙련된 병원전 담당자의 경우도)에게 현장의 안전성을 평가하도록 가르치는 것이다. 교통사고 부상의 경우, 추가 차량과의충돌방지에도특별한주의를기울여야한다. 중요한고려사항에는군중및교통을관리하는 방법에대한학습, 잠재적인위험물질인지및화재예방이포함된다. 구조대원은결핵, B형및 C형간염,
HIV/AIDS와같은감염병에노출되지않도록조치를취해야한다.
