Rev Med Liege 2006; 61 : 9 : 649-652 IN T RO D U C T I O N
Les grandes cicatrices transmurales faisant suite à un infarctus antérieur entraînent une dys-fonction immédiate et plus tardive de la perfor-mance ventriculaire gauche. Cette dernière résulte du remodelage du ventricule gauche, qui se dilate et perd sa géométrie ellipsoïdale nor-male. Ce remodelage réduit l'efficacité de la contraction des segments myocardiques sains adjacents en augmentant la tension pariétale et en altérant leurs relations géométriques lors de la contraction (1). Ces grands infarctus anté-rieurs entraînaient classiquement chez environ 10% des patients une cicatrice akinétique qui évoluait, en quelques semaines ou quelques mois, vers une dyskinésie anévrysmale. Cette évolution est désormais exceptionnelle, à l'ère de la reperfusion pharmacologique (thrombo-lyse) ou interventionnelle (dilatation et stenting) des infarctus transmuraux. La revascularisation permet, dans le pire des cas, de sauver une couche musculaire épicardique qui empêchera la transformation anévrysmale.
Le traitement chirurgical des anévrysmes ventriculaires gauches caractérisés par un mou-vement paradoxal en systole (dyskinésie) et la présence d'une zone transitionnelle (collet) à la
jonction avec le myocarde sain, est classique-ment admis, pour autant que le patient présente une insuffisance cardiaque, un angor rebelle, des arythmies ventriculaires malignes ou des phéno-mènes thrombo-emboliques incontrôlés (2). Nous avions montré, dans une revue de la ques-tion, que la résection linéaire classique des ané-vrysmes doit, à l'heure actuelle, laisser place à une chirurgie de reconstruction endoventricu-laire, plus soucieuse de restaurer une géométrie normale du ventricule gauche (3). Devant les résultats insuffisants de la résection linéaire sur la taille et la fonction ventriculaire gauche (4, 5), on ne recommande habituellement pas de geste sur les akinésies antérieures étendues. Pourtant, et nous allons le montrer au travers de l'observa-tion qui suit, on peut à la suite de Dor, sur base de considérations physiopathologiques simples, montrer que l'endoventriculoplastie circulaire par patch permet de traiter efficacement tant les akinésies antérieures étendues que les dyskiné-sies anévrysmales classiques (6, 7).
OB S E RVAT I O N C L I N I Q U E
Une patiente âgée de 61 ans est hospitalisée à de multiples reprises dans un hôpital de la région liégeoise pour décompensation cardiaque gauche. La patiente, au stade fonctionnel III-IV, est considérablement invalidée malgré un traite-ment médical optimal. Dans ses facteurs de risque, on relève une hypercholestérolémie sévère (cholestérol total à 3,96 g/l, LDL choles-térol à 3,27 g/l), une hypertension artérielle modérée et une hérédité coronaire.
L'exploration réalisée met en évidence une séquelle antérieure étendue et la radiographie (1) Service de Chirurgie Cardio-vasculaire, CHU Sart
Tilman, Liège.
(2) Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU Sart Til-man, Liège.
(3) Service d’Anesthésie, CHU Sart Tilman, Liège. (4) Etudiant en médecine, ULg.
(5) Service de Cardiologie, CH Bois Abbaye, Liège.
REMODELAGE CHIRURGICAL DU VENTRICULE
GAUCHE PAR ENDOVENTRICULOPLASTIE :
observation clinique
RÉSUMÉ : L'observation d'un cas de cardiopathie ischémique dilatée avec effondrement de la fonction ventriculaire gauche, traitée par endoventriculoplastie et pontage aorto-coronaire, est l'occasion de discuter l'évolution des conceptions chirurgi-cales dans le traitement des grandes asynergies de la paroi antérieure. Nous montrons qu'entre akinésies et dyskinésies antérieures, il y a plus de similitudes au plan physio-patholo-gique que de dissemblances. Dès lors, le recours à l'endoventri-culoplastie de Dor dans les cardiopathies dilatées avec akinésie antérieure permet, en excluant la cicatrice septale et antéro-apicale, une reconformation de la géométrie du ventricule gauche. Il s'agit d'une voie nouvelle de remodelage chirurgical du ventricule gauche dilaté. Cette chirurgie améliore significa-tivement la fonction ventriculaire et le pronostic du patient à moyen terme.
MOTS-CLÉS: Cardiopathie ischémique Dyskinésie Akinésie -Infarctus du myocarde
SURGICAL LEFT VENTRICULAR REMODELLING VIA ENDOVENTRICULOPLASTY: CLINICAL OBSERVATION SUMMARY : A case of dilated ischemic cardiomyopathy, with severely impaired left ventricular systolic function, treated by endoventriculoplasty and CABG, is reported. The authors dis-cuss the modern concepts regarding the surgical treatment of large anterior asynergic scars following occlusion of the LAD. Since there are more similarities between akinesia and dyskine-sia than previously thought, the endoventriculoplasty of DOR may constitute a new way to surgically remodel the left ventricle in dilated cardiomyopathies with large anterior akinesia. This surgery significantly improves the ventricular function and the overall patients’ prognosis at short and mid term follow up. KEYWORDS: Ischemic cardiomyopathy Dyskinesia Akinesia -Myocardial infarction
M.A. R
ADERMECKER(1), J.L. C
ANIVET(2), L. R
OEDIGER(3), R. D
URIEUX(1), P. G
ERARD(4),
F. M
ATHUS(5), R. L
IMET(1)
standard du thorax montre des signes de conges-tion veineuse pulmonaire ainsi qu'une dilataconges-tion marquée du ventricule gauche, sans image ané-vrysmale. À l'échographie, la fonction ventricu-laire gauche est altérée, avec une augmentation des volumes télédiastoliques. Il n’y a pas de dys-fonction valvulaire mitrale ou aortique significa-tive. Il existe une akinésie antérieure étendue et une hypokinésie de l'ensemble des autres seg-ments. La coronarographie met en évidence une maladie tritronculaire avec occlusion proximale de l'interventriculaire antérieure, qui est grêle, subocclusion d'une artère bissectrice et occlusion chronique de la coronaire droite. La fonction ven-triculaire gauche est altérée, avec une pression télédiastolique mesurée à 22 mmHg. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est calculée à 27% et l'analyse «centerline» montre 70% d'asynergie. Il n'existe pas d'image de dyskinésie avec collet, mais plutôt une dilatation de l'ensemble du ven-tricule, avec une paroi antéro-apicale et septale akinétique, distendue et cicatricielle.
Alors qu'une transplantation cardiaque avait été envisagée par certains, nous discutons l'op-portunité d'une revascularisation chirurgicale associée à un geste de reconformation du ventri-cule gauche par endoventriculoplastie. Cette intervention est réalisée le 22 novembre 2001, sous circulation extracorporelle, en hypothermie légère et cardioplégie cristalloïde. Dans un pre-mier temps, on réalise un pontage veineux sur la bissectrice et l'interventriculaire postérieure. Le pontage mammaire sur une diagonale grêle est réalisé en fin d'intervention. Le ventricule gauche est abordé par une ventriculotomie oblique au niveau de la cicatrice antérieure. L'exploration du ventricule montre l'absence de thrombus et de zone transitionnelle, avec une fibrose endomyocardique diffuse.
Un surjet de Fontan au Prolène 3/0 permet de "délimiter" la zone d'exclusion en constituant un pseudo-collet. Celui-ci exclut le tiers distal du septum cicatriciel, l'apex et une partie de la paroi latérale gauche en s'appuyant à la base des muscles papillaires. Un patch de péricarde hété-rologue est fixé par des points appuyés sur feutre au niveau de cette zone de démarcation, tandis que la paroi ventriculaire gauche est resuturée à elle-même au-dessus du patch. La sortie de pompe se déroulera de façon simple, avec une hémodynamique satisfaisante sous 2,5 µg/kg/min de dobutamine.
Les suites opératoires immédiates seront extrêmement satisfaisantes, avec la démonstra-tion d'emblée d'une amélioradémonstra-tion de la fracdémonstra-tion d’éjection ventriculaire gauche, qui est calculée en postopératoire à 45%.
L'évolution ultérieure de la patiente sera favo-rable. Elle récupérera un stade fonctionnel NYHA II, qui se traduit par une amélioration spectaculaire de ses capacités fonctionnelles dans la vie quotidienne. Une échographie réali-sée trois mois après l'intervention montre une taille ventriculaire gauche normale, avec une fraction d'éjection à 65%, et l'absence d'insuffi-sance mitrale ou d'insuffid'insuffi-sance aortique signifi-cative (Tableau I).
DI S C U S S I O N
Le concept développé par Dor et supporté par une casuistique de plus de 700 interventions, est qu'il n'y a pas de différence fondamentale entre une large cicatrice akinétique et une dyskinésie anévrysmale. Toutes deux peuvent être considé-rées comme de véritables zones asynergiques. Il s'agit dans les deux cas d'une paroi ventriculaire cicatricielle, non contractile, qui entraîne par son importance la dilatation du ventricule gauche et l'augmentation de la tension pariétale par la loi de Laplace (T= p.r/2) et dès lors, le cercle vicieux de la dysfonction ventriculaire. L'ana-lyse de la contraction segmentaire par la tech-nique "centerline" permet de visualiser la contraction actuelle du ventricule par rapport à la contraction moyenne attendue ± 2 déviations standard. L'utilisation de cette technique pour évaluer les séquelles d'infarctus antérieur fait disparaître de facto la notion dyskinésie, puisque dans l'un et l'autre cas, la contraction du segment étudié est nulle et le pourcentage d'asynergie est important. Par une représentation graphique explicite, cette technique permet de calculer aisément le pourcentage d'asynergie (rapport entre le nombre de segments asynergiques et le nombre de segments étudiés) (8) (Fig. 1).
M.A. RADERMECKER ET COLL.
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Préopératoire Postopératoire Postopératoire
immédiat à deux mois
Volume télédiastolique 90 ml/ m2 55 ml/m2 53 ml/m2 VG indexé Volume télésystolique 60 ml/m2 31 ml/m2 18 ml/m2 VG index Fraction d’éjection 33 % 44 % 65 % Volume d’éjection systolique indexé 30 ml/m2 24 ml/m2 35 ml/m2 Evolution postopératoire immédiate et à six mois des paramètres de fonc-tion ventriculaire systolique et diastolique
TABLEAUI : EVOLUTION POSTOPÉRATOIRE IMMÉDIATE ET À6 MOIS DES PARAMÈTRES DE FONCTION VENTRICULAIRE SYSTOLIQUE
Les données de la littérature sur les modifica-tions de contractilité après revascularisation des zones akinétiques via la tomographie à émission de positons ou échographie dobutamine ne mon-trent que de très modestes améliorations. Au mieux, les segments akinétiques deviennent modérément hypokinétiques après revascularisa-tion. La technique d'endoventriculoplastie de Dor permet de restaurer la géométrie du ventri-cule gauche en excluant la cicatrice septale. La restauration de la géométrie du ventricule gauche améliore la fonction des segments rési-duels, en les faisant converger vers l'axe longitu-dinal du ventricule gauche et en réduisant la tension pariétale, facteur qui détermine de façon importante l'énergétique myocardique (Figure 2). Cette intervention a été réalisée chez des patients à hauts risques, pour lesquels l'alterna-tive était la transplantation cardiaque. Sur une série de 50 patients dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 23 ± 4,8%, le volume ventriculaire télédiastolique à 246 ± 11 ml, la PAP à 27 ± 1,5 mmHg et la pression capil-laire à 19 ± 13 mmHg, cette intervention,
asso-ciée à une moyenne de deux pontages aorto-coronaires par patient, permet, au prix d'une mortalité de 10%, d'améliorer de façon très significative et durable la fonction ventriculaire gauche. À un an, la fraction d’éjection passe à 40 ± 4%, le volume télédiastolique est réduit à 105 ± 7 ml et la pression capillaire à 13 ± 1,2 mmHg. Les résultats en termes de fonction ven-triculaire gauche ne diffèrent pas en comparai-son avec un groupe témoin de patients présentant un anévrysme (dyskinésie vraie). L'amélioration de la classe NYHA à court terme et à long terme est semblable dans les deux groupes, de même que la survie à cinq ans, qui est aux alentours de 60% (6).
Les résultats obtenus chez notre patiente sont encore plus spectaculaires, avec une amélioration de la fraction d’éjection de près de 100% et une diminution drastique des volumes télésystolique et télédiastolique du ventricule gauche. L'aug-mentation secondaire du volume d'éjection systo-lique en dépit de la diminution du volume télédiastolique du VG témoigne de l'amélioration de la fonction de pompe (Tableau I). Par ailleurs, on note l'élévation des vitesses de déplacement systolique du myocarde mesuré en Doppler tissu-laire au niveau de l'anneau mitral, ainsi que la régression de l'indice de performance ventricu-laire. Cet indice est particulièrement éloquent; il exprime le rapport entre les temps de contraction et de relaxation isovolumiques sur le temps d'éjection (normale ± 0,3) et reflète dès lors l'effi-cience de la pompe ventriculaire gauche, une valeur élevée de ce rapport signifie une dissipa-tion énergétique en travail interne. Dans le cas présent, la réduction progressive de cet indice
REMODELAGE PAR ENDOVENTRICULOPLASTIE
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Figure 1 : Démonstration de l’analyse "centerline" de la contractilité. Parallélisme entre dyskinésie et akinésie (8).
Figure 2 : Echocardiographie transthoracique postopératoire selon le grand axe du VG
A : cavité ventriculaire gauche résiduelle; B : zone anévrysmale exclue;
(Tableau II) témoigne d'une amélioration du fonc-tionnement de la pompe ventriculaire gauche dans le sens d'une plus grande efficience. Les indices échographiques d'étude de la fonction diastolique montrent une atteinte sévère de celle-ci en préopératoire et postopératoire immédiat avec une amélioration remarquablement favo-rable à deux mois (Tableau III). L'ensemble de ce suivi écho Doppler illustre l'évolution clinique de la patiente et suggère l'impact favorable de cette intervention sur les fonctions systoliques et dias-toliques, ainsi que sur l'énergétique ventriculaire gauche.
CO N C L U S I O N
S'appuyant sur le concept d'asynergie de la paroi antérieure après infarctus transmural, l'en-doventriculoplastie circulaire permet de traiter non seulement les dyskinésies anévrysmales, mais également certains ventricules dilatés avec altération sévère de la fonction ventriculaire gauche. Cette intervention permet dans des cas bien sélectionnés, de réduire de façon drastique le volume ventriculaire télédiastolique, d’amé-liorer la fonction ventriculaire gauche en restau-rant la géométrie du ventricule gauche. Cette technique, associée à un pontage aorto-coro-naire, pourrait être utilisée plus souvent dans les
cardiopathies ischémiques. Dans certaines indi-cations, elle constitue une alternative à la trans-plantation cardiaque. Cette intervention ouvre la voie vers le «remodelage chirurgical» du ventri-cule gauche dilaté.
RÉ F É R E N C E S
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M.A. RADERMECKER ET COLL.
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L e s d e m a n d e s d e t i r é s à p a r t s o n t à a d r e s s e r a u Dr. M.A. Radermecker, Service de Chirurgie Cardio-Va s c u l a i r e e t T h o r a c i q u e , H ô p i t a l U n i v e r s i t a i r e d e Liège, CHU du Sart-Tilman, 4000 Liège, Belgique. E mail : mradermecker@chu.ulg.ac.be
TABLEAUII : INDICES DE PERFORMANCE VENTRICULAIRE
Préopératoire Postopératoire Postopératoire
immédiat à deux mois
Vitesse myocardique *
systolique maximale 5cm/sec 7,1cm/sec Indice de
performance**
ventriculaire gauche 0,9 0,75 0,51 (*) Doppler tissulaire de l’anneau mitral
(**) Temps de contraction isovolumique + temps de relaxation isovolu-mique/temps d’éjection
TABLEAUIII : INDICES DE FONCTION DIASTOLIQUE
Préopératoire Postopératoire Postopératoire
immédiat à deux mois
TDC E* 105 msec 110 msec 155 msec
E/A ** ~ 1 ~ 1 ~ 1
Ea/Aa *** - 0.5 2
E/Ea **** - 14 9
(*) temps de décélération de l’onde E (remplissage passif protodiastolique du VG
(**) rapport des vitesses maximales de l’onde E (remplissage passif) et A (remplissage actif lié à la contraction auriculaire)
(***) rapport des vitesses de l’anneau mitral correspondent respectivement à son déplacement en phase de remplissage passif et actif
(****) rapport de la vitesse maximale de l’onde E du flux transmitral et de la vitesse de déplacement protodiastolique de l’anneau mitral
