L’influence des dimensions de la satisfaction au travail
sur l’intention de quitter la profession chez les
techniciens ambulanciers/paramédics (TAP) du Québec
Mémoire
Vanessa Boies
Maîtrise en relations industrielles
Maître ès arts (M.A.)
Québec, Canada
© Vanessa Boies, 2015
iii
Résumé
Aux prises avec une problématique de rétention des techniciens ambulanciers/paramédics (TAP) québécois, le gouvernement a publié divers rapports soulevant l’importance de contrer cette tendance. Le problème est que parallèlement à ce taux d’abandon élevé, on note une augmentation sans équivoque du nombre de transports ambulanciers effectués annuellement. Les connaissances théoriques et pratiques révèlent l’existence d’un lien entre l’insatisfaction au travail et l’intention de le quitter. Pour identifier des facteurs concrets permettant d’améliorer la rétention des TAP, notre recherche s’intéresse à l’influence de onze dimensions de la satisfaction au travail sur l’intention de quitter la profession.
Les résultats aux analyses des 277 questionnaires recueillis nous permettent d’identifier cinq dimensions ainsi qu’une variable organisationnelle qui influencent ces travailleurs à vouloir demeurer ou quitter leur profession. Nous avons également identifié cinq dimensions pour lesquelles les répondants se disent satisfaits, ainsi que six autres qui occasionnent plutôt de l’insatisfaction.
v
Abstract
Facing a crisis of retaining paramedics, the government has published reports in order to offset the trend. The problem is that in parallel to the high turnover rate, the number of annual ambulance transportations has increased unequivocally.
Theoretical and practical knowledge reveal a link between work dissatisfaction and the intent to quit. In order to identify concrete factors to improve paramedic retention, our research focuses on the influence of eleven dimensions of work satisfaction and how these play a factor in the intent to leave the profession.
The analysis results of the 277 gathered questionnaires allow us to identify five dimensions, as well as an organizational variable that influences the workers to want to continue or leave their profession. We have identified five dimensions in which respondents say they are satisfied, whereas the six others evoke a sense of dissatisfaction.
vii
Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... v
Table des matières ... vii
Liste des tableaux ... xi
Liste des figures ... xiii
Liste des abréviations et des sigles ... xv
Remerciements ... xix
Introduction ... 1
Chapitre 1 : Cadre de la recherche ... 5
1.1 Historique de la profession ... 5
1.2 La chaîne d’intervention préhospitalière ... 8
1.2.1 Le premier intervenant ou le secouriste désigné ... 9
1.2.2 Le service d’urgence 9-1-1 ... 10
1.2.3 Le centre de communication santé (CCS) ... 11
1.2.4 Le service des premiers répondants (PR) ... 12
1.2.5 Les services ambulanciers ... 12
1.2.6 Le centre hospitalier ou l’établissement receveur ... 13
1.2.7 Chaîne d’intervention bonifiée ... 14
1.3 Les modèles d’affaires ... 15
1.3.1 Modèle d’affaires public ... 16
1.3.2 Modèle d’affaires public/privé ... 17
1.4 Le métier de TAP ... 19
1.4.1 Le rôle du TAP ... 19
1.4.2 La main-d’œuvre ... 21
1.4.3 L’organisation du travail ... 22
1.4.4 Les relations de travail ... 23
1.4.5 Comparaison des services préhospitaliers québécois et canadiens ... 24
1.4.5.1 Les paramédics communautaires ... 25
1.5 Les conditions de travail des TAP ... 26
1.5.1 Le salaire ... 27
1.5.2 Les horaires de travail ... 27
1.5.3 La conciliation travail – vie personnelle ... 29
viii
1.5.5 La charge de travail ... 30
1.6 Rétention des TAP et plan de carrière ... 31
2. Contexte théorique ... 35
2.1 Concepts en cause ... 35
2.1.1 Le concept de satisfaction au travail ... 35
2.1.1.1 Définition ... 35
2.1.1.2 Satisfaction globale ... 37
2.1.1.3 Satisfaction spécifique ... 38
2.1.1.4 Principales théories de la satisfaction au travail ... 41
2.1.1.4.1 La théorie bifactorielle d'Herzberg ... 42
2.1.1.5 La relation entre la satisfaction au travail et d’autres variables ... 43
2.1.2 L’intention de quitter ... 44
2.2 Approche théorique de la satisfaction au travail, de l’intention de quitter et la relation entre les deux dimensions ... 46
2.2.1 La Traditional turnover theory ... 46
2.2.2 Le modèle simplifié de Spector ... 48
2.3 État des connaissances en lien avec le milieu préhospitalier ... 49
2.3.1 Intention de quitter l’emploi et la profession chez les EMT et les paramédics ... 49
2.3.2 Facteurs influençant la satisfaction au travail ... 50
2.4 Questions et hypothèse de recherche ... 52
2.4.1 Questions de recherche ... 52
2.4.2 Hypothèse de recherche ... 53
Chapitre 3 : Méthodologie de recherche ... 55
3.1 Stratégie de recherche documentaire ... 55
3.2 Population visée par l’étude ... 55
3.2.1 Membres de la FTPQ ... 56
3.3 Instrument de mesure ... 57
3.3.1 Étapes de construction du questionnaire ... 58
3.3.2 Les variables de contrôle ... 58
3.3.3 Mesure multidimensionnelle de la satisfaction au travail ... 59
3.3.4 Mesure de l’intention de quitter la profession de TAP ... 62
3.3.5 Modèle d’analyse ... 63
3.3.6 Procédure de collecte de données ... 65
3.3.6 Qualités métrologiques ... 65
ix
Chapitre 4 : Présentation des résultats ... 69
4.1 Taux de réponse ... 69
4.2 Caractéristiques de l’échantillon ... 70
4.2.1 Variables sociodémographiques ... 70
4.2.1.1 Sexe ... 70
4.2.1.2 Âge ... 70
4.2.1.3 Dernier diplôme obtenu ... 71
4.2.1.4 État civil ... 72
4.2.1.5 Ancienneté dans la profession ... 73
4.2.1.6 Nombre d’enfants à charge ... 74
4.2.1.7 Nombre d’heures travaillées ... 74
4.2.1.8 Type d’horaire ... 75
4.2.1.9 Quart de travail ... 76
4.2.1.10 Territoire ... 78
4.2.2 Intention de quitter la profession de TAP ... 78
4.3 Traitement des données ... 79
4.4 Scores moyens, écarts-types, médianes et cohérence interne des dimensions de la satisfaction au travail ... 81
4.5 Résultats aux analyses statistiques ... 83
4.5.1 Analyse de la variance univariée ... 83
4.5.2 Analyse de la variance multivariée ... 84
4.5.3 Analyses complémentaires – Nombre d’heures travaillées ... 86
4.5.4 Synthèse des résultats significatifs illustrée dans le modèle d’analyse ... 88
Chapitre 5 : Interprétation des résultats ... 91
5.1 Interprétation des résultats... 91
5.1.1 Dimensions pour lesquelles les TAP sont les plus satisfaits ... 91
5.1.2 Dimensions pour lesquelles les TAP sont les moins satisfaits ... 94
5.1.3 Influence de la satisfaction au travail sur l’intention de quitter ... 97
5.1.3.1 Lien entre la satisfaction globale et l’intention de quitter ... 98
5.1.3.2 Lien entre la satisfaction intrinsèque et extrinsèque et l’intention de quitter ... 99
5.1.3.3 Lien entre les dimensions de la satisfaction au travail et l’intention de quitter 100 5.1.3.4 Lien entre les variables sociodémographiques et l’intention de quitter ... 101
5.2 Apports et limites de la recherche ... 101
x
5.2.2 Limites ... 104
5.3 Les avenues futures de la recherche ... 106
Conclusion ... 109
Bibliographie ... 113
Annexe 1 : Horaire du programme national d’intégration clinique ... 120
Annexe 2 : Instrument de collecte de données ... 121
Annexe 3 : Distribution des répondants en fonction du nombre d’heures travaillées ... 129
Annexe 4 : Distribution de fréquence des choix de réponse de l’ensemble des énoncés de la satisfaction au travail ... 130
Annexe 5 : Résultats à analyse de variance multivariée pour les onze dimensions de la satisfaction au travail ... 148
Annexe 6 : Résultats à analyse de variance multivariée pour la satisfaction intrinsèque et extrinsèque ... 151
xi
Liste des tableaux
Tableau 1 Variable indépendante : les dimensions de la satisfaction au travail p. 62 Tableau 2 Activités et dates liées à la collecte de données p. 65 Tableau 3 Distribution de fréquence des sujets pour la variable « sexe » p. 70 Tableau 4 Distribution de fréquence des sujets pour la variable « âge » p. 71 Tableau 5 Distribution de fréquence des sujets pour la variable « dernier
diplôme obtenu »
p. 72
Tableau 6 Distribution de fréquence des sujets pour la variable « état civil » p. 73 Tableau 7 Distribution de fréquence des sujets pour la variable « ancienneté
dans la profession »
p. 73 Tableau 8 Distribution de fréquence des sujets pour la variable « nombre
d’enfants à charge »
p. 74 Tableau 9 Distribution de fréquence des sujets en fonction du nombre moyen
d’heures travaillées par période de 14 jours depuis le dernier choix annuel des horaires
p. 75
Tableau 10 Distribution de fréquence des sujets en fonction de la variable « type d’horaire »
p. 75 Tableau 11 Distribution de fréquence des sujets en fonction de la variable
« quart de travail »
p. 77 Tableau 12 Distribution de fréquence des sujets en fonction de la variable
« territoire desservi »
p. 78 Tableau 13 Distribution de fréquence des sujets en fonction des profils de la
variable « intention de quitter la profession de TAP »
p. 79 Tableau 14 Score moyen, écart type, médiane et alpha de Cronbach pour les
dimensions de la satisfaction au travail
p. 82 Tableau 15 Résultat de l’analyse de variance univariée pour les dimensions de la
satisfaction au travail
p. 84 Tableau 16 Résultat de l’analyse de régression linéaire pour les dimensions de la
satisfaction au travail
p. 85 Tableau 17 Résultats du coefficient de corrélation de Spearman entre le nombre
d’heures travaillées et les dimensions de la satisfaction au travail
p. 87 Tableau 18 Rappel des dimensions de la satisfaction au travail et du nombre
d’items
xiii
Liste des figures
Figure 1 La chaîne d’intervention préhospitalière p. 8
Figure 2 La chaîne d’intervention préhospitalière bonifiée p. 14
Figure 3 The Employee Turnover Decision Process p. 47
Figure 4 Model of Employee Turnover as a Function of Job Satisfaction and Unemployment Rate
p. 48
Figure 5 Modèle d’analyse p. 64
Figure 6 Résultats des liens significatifs illustrés dans le modèle d’analyse
p. 89
Figure 7 Model of Employee Turnover as a Function of Job Satisfaction and Unemployment Rate – Bonifié
xv
Liste des abréviations et des sigles
ACR : Arrêt cardiorespiratoire
AEC : Attestation d’études collégiales APC : Association des paramédics du Canada AVC : Accident vasculaire cérébral
CCS : Centre de communication santé
CEGEP : Collège d’enseignement général et professionnel CLSC : Centre local de services communautaires
CSN : Confédération des syndicats nationaux
CSST : Commission de la santé et de la sécurité du travail DEA : Défibrillateur externe automatisé
DEC : Diplôme d’études collégiales EMT : Emergency Medical Technician
EQCOTESST : Enquête québécoise des conditions de travail, d'emploi et de santé et de sécurité du travail
FSSS : Fédération de la santé et des services sociaux
FTPQ : Fraternité des travailleurs et travailleuses du préhospitalier du Québec FTQ : Fédération des travailleurs et travailleuses du Québec
GMF : Groupes de médecine de famille MPDS : Medical priority dispatch system
MSP : Ministère de la Sécurité publique du Québec MSSS : Ministère de la Santé et des Services sociaux OSBL : Organisme sans but lucratif
PIC-TAP : Protocoles d’intervention clinique à l’usage des techniciens ambulanciers paramédics PNCP : Profil national des compétences professionnelles des paramédics
PNIC : Programme national d’intervention clinique PR : Premier répondant
PSA : Praticien en soins avancés PSC : Praticien en soins critiques PSP : Praticien en soins primaires RCR : Réanimation cardiorespiratoire
xvi
RMU : Répondant médical d’urgence SPU : Soins préhospitaliers d’urgence TAP : Technicien ambulancier/paramédic
xix
Remerciements
Si je compose actuellement ces remerciements, c’est que j’arrive à la fin de cette intense expérience que je vis depuis deux ans. Force est d’admettre qu’il m’aurait été impossible d’accomplir tout ce travail sans la collaboration de nombreuses personnes.
Premièrement, je tiens à remercier sincèrement mon directeur de recherche, monsieur Roch Laflamme. J’ai grandement apprécié votre expertise ainsi que la confiance et l’autonomie que vous m’avez accordées. Votre bonne humeur et votre humour auront rendu ces deux dernières années beaucoup plus agréables que ce que je m’étais imaginé! Ce fut un honneur, mais également un grand plaisir, de vous avoir à mes côtés. Je me dois également de souligner la collaboration de différents professeurs, en débutant par madame Geneviève Baril-Gringras. Vous avez grandement fait évoluer ma pensée lorsque ce projet n’était encore qu’une simple petite idée. Merci à messieurs François-Bernard Malo, Mustapha Bettache, James Thwaites Yves Hallée, René Boulard et à madame Manon Truchon pour vos précieux conseils et commentaires. Merci également à monsieur Patrice Duguay, de l’IRSST.
Un énorme merci à la FTPQ, et particulièrement à monsieur Benoît Cowell, pour votre ouverture et de votre collaboration à l’égard de mon projet de recherche. Ces mots valent également pour monsieur Stéphan Denis et les TAP d’Ambulances Guy Denis et fils ltee ainsi qu’à l’ensemble des TAP qui ont pris de leur temps pour remplir mon questionnaire. Sans vous, ce projet n’aurait pu voir le jour.
Je tiens également à souligner l’aide financière reçue par l’Alliance du personnel professionnel et technique de la santé et des services sociaux. Celle-ci a sans aucun doute facilité la poursuite de mes études.
Un merci à Mélanie Beauchamp et Elayna pour la traduction, à Jessica pour nos discussions ainsi qu’à Katherine, Rachel, Claudie-Émilie ainsi qu’à plusieurs amis et collègues pour votre aide précieuse à différents égards.
Un merci tout spécial à mes parents pour avoir fait de l’éducation une priorité pour vos filles. Je vous en suis plus que reconnaissante. Diane, merci d’être toujours là et de croire en moi dans tous les projets que j’entreprends. Valérie et Marie-Claude, sachez que vous avez toujours été et
xx
continuez d’être des sources d’inspiration et des modèles pour moi. Je vous remercie du temps que vous avez pris pour me donner un coup de main, et ce, malgré vos vies déjà bien remplies. Finalement, un énorme merci te revient, Marc-Antoine. Tu as tellement fait pour moi, notamment au cours de ces deux dernières années… Merci pour ta grande patience, pour toute l’aide que tu m’as apportée, pour ta compréhension à l’égard de mon projet ainsi que pour ta présence au quotidien. Je suis consciente de la chance que j’ai de t’avoir à mes côtés.
1
Introduction
Au cours des dernières années, les médias ont rapporté de nombreuses problématiques concernant les services ambulanciers. En effet, des situations de toute sorte ont secoué ce milieu de travail : négociations collectives difficiles marquées par les moyens de pression, pétition demandant que soient nationalisés les soins préhospitaliers d’urgence, lutte menée par des techniciennes ambulancières/paramédics afin que leur soit reconnu le droit de bénéficier du retrait préventif pour la travailleuse qui allaite. De plus, les conditions de travail difficiles que vivent ces travailleurs ont souvent été dénoncées. À ce sujet, le documentaire « Héros sous le choc » relatait des faits troublants en lien avec la détresse psychologique et le stress post-traumatique qui guettent sans cesse ces travailleurs (Télé-Québec, 2013). Cependant, les dangers psychologiques ne sont pas les seuls; les dangers physiques sont également chose courante dans ce métier, et cela ne se limite pas aux blessures. En effet, les TAP sont les travailleurs du système de santé qui présentent le plus de troubles musculo-squelettiques, et ce, principalement au dos et à la colonne vertébrale (Prairie, 2010, selon des données de la CSST). En plus de faire face à des blessures dans le cadre de leur travail, les TAP sont également à risque de développer une maladie cardiovasculaire (Hegg-Deloye, 2014 : iii). Il ne fait aucun doute : toutes ces problématiques contrastent avec l’image du TAP dévoué et passionné pour son travail.
Ces nombreuses problématiques ne sont pas sans effet pour la population, pour les TAP et pour les organisations ambulancières. Tel que résumé par Hegg-Deloye (2014 : 221), « au Québec, plusieurs rapports gouvernementaux et rapports d’entreprise spécifiaient clairement des taux d’absentéisme et des taux de roulement importants ainsi qu’un besoin d’améliorer les conditions de travail afin que les plus jeunes ne quittent pas le métier prématurément et que les plus âgés puissent demeurer plus longtemps en emploi, s’ils le souhaitent » (citant Tremblay, 2010; Dodeler et Tremblay, 2011). Cependant, quelles sont les plus grandes sources de satisfaction et d’insatisfaction chez ces travailleurs? Et de quelle façon influencent-elles le souhait qu’a un TAP de quitter sa profession ou d’y demeurer? Voilà à quoi s’intéresse le présent projet de recherche.
Ces questions sont importantes, dans un premier temps, en raison de l’augmentation sans équivoque du nombre de transports ambulanciers effectués annuellement. « Depuis 2008-2009, le nombre total de transports ambulanciers a connu une croissance annuelle de 20 763 transports, soit 13,7 % sur cinq ans (83 000 transports de plus) », ce qui occasionne, par le fait même, une
2
augmentation du coût total associé à ce service essentiel. À l’heure actuelle, ce montant atteint environ 35 millions de dollars par année (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 11). Cette hausse constante de la demande semble pouvoir s’expliquer en partie par le vieillissement de la population. Les personnes âgées de 65 ans et plus représentaient 16 % de la population québécoise en 2011, ce chiffre étant appelé à augmenter au cours des prochaines années (Bourdon, 2011 : 48). Cependant, sur le territoire de la Corporation d’Urgences-santé (ci-après la Corporation)1, cette portion de la population génère à elle seule 49 % des demandes
ambulancières. Il semble donc réaliste d’émettre l’hypothèse que la demande des services préhospitaliers sera en croissance constante au cours des prochaines années. À ce vieillissement de la population québécoise s’ajoute un deuxième facteur qui favorise l’augmentation des demandes ambulancières, soit l’accroissement des maladies dégénératives (Gouvernement du Canada, 2013).
Dans un deuxième temps, et parallèlement à cette hausse de la demande, la rétention des TAP dans le métier semble être un défi de tous les instants. En effet, Service Canada mentionne qu’un faible pourcentage des TAP est âgé de plus de 45 ans, soit 25 %. Ce chiffre chute à 7 % si l’on ne tient compte que des TAP ayant 55 ans et plus. Cela contraste avec les autres professions, où la proportion des travailleurs âgés de plus de 45 ans est plutôt de 35 %, et où celle des travailleurs âgés de 55 ans et plus se situe à 15 %. Il est possible d’affirmer sans équivoque que les proportions de TAP plus âgés sont sous la moyenne des autres professions (Hegg-Deloye, 2014). De plus, « le taux d’abandon de la profession pour des raisons autres que la retraite et le décès est de 50 % plus élevé que le taux moyen observé pour les autres salariés du réseau de la santé et des services sociaux » (MSSS, 2002, cité par Dodeler et Tremblay, 2011 : 13). Bref, il apparaît évident que la rétention des travailleurs plus âgés dans le métier de TAP est un défi de taille; voilà pourquoi il est important de tenter de mieux comprendre ce qui peut influencer les TAP québécois à vouloir quitter cette profession ou à vouloir continuer de l’exercer.
1 Ces données sont disponibles uniquement pour la Corporation d’Urgences-santé, qui est l'unique organisation publique de services préhospitaliers d'urgence au Québec. Elle dessert Montréal et Laval, les deux régions du Québec dont la densité de population est la plus importante (Institut de la statistique du Québec, 2006, cité par Gouvernement du Québec, 2014). La section 1.3.1 du présent mémoire traitera plus en détail de la Corporation.
3 Les connaissances théoriques ainsi que certaines recherches pratiques sur le sujet ont montré l’existence d’un lien entre la satisfaction au travail et l’intention de le quitter. D’un autre côté, quelques recherches illustrent bien la particularité des travailleurs du milieu préhospitalier. Tous les éléments sont donc réunis pour effectuer une étude pertinente sur le sujet auprès des TAP québécois. Ainsi, la présente recherche vise à apporter un éclairage sur deux questions qui nous apparaissent importantes en raison du contexte présenté ci-haut :
Quelles sont les dimensions, parmi celles à l’étude, pour lesquelles les TAP québécois expriment de la satisfaction et de l’insatisfaction au travail?
Quel est le lien entre ces dimensions de la satisfaction au travail et l’intention de quitter ou de demeurer dans la profession de TAP?
Pour y parvenir, une recension de différents écrits permettra de mieux comprendre la profession de TAP au Québec de même que le contexte et l’historique dans lequel ce métier s’inscrit. De plus, une analyse de la littérature en lien avec la satisfaction au travail ainsi que l’intention de le quitter sera effectuée. En raison du caractère modeste d’un mémoire de maîtrise, un choix a dû être fait quant aux dimensions de la satisfaction au travail qui seront étudiées.
Les connaissances théoriques et la particularité du milieu préhospitalier québécois nous amèneront à sonder un échantillon de travailleurs afin de mieux comprendre la relation entre ces deux variables. Pour ce faire, une approche quantitative a été retenue, permettant de rejoindre un maximum de TAP œuvrant partout en province.
Avec ce mémoire, il est souhaité que les différentes organisations ambulancières du Québec, les syndicats du milieu préhospitalier ainsi que le gouvernement soient mieux outillés pour identifier des pistes d’action à mettre en place afin d’augmenter, dans un premier temps, la satisfaction au travail des TAP et, dans un deuxième temps, être en mesure de favoriser leur rétention dans la profession. Bien que cet objectif soit de grande envergure et que nous n’ayons pas la prétention d’apporter des réponses à l’ensemble de cette problématique complexe, nous osons tout de même espérer que les connaissances acquises par cette recherche permettront, minimalement, d’identifier quelques éléments de réponse ainsi que de nouvelles pistes de recherche méritant d’être approfondies.
5
Chapitre 1 : Cadre de la recherche
La première partie de ce mémoire permettra au lecteur d’améliorer sa compréhension du contexte dans lequel évolue la population à l’étude. En effet, il apparaît essentiel, avant toute chose, de bien saisir les changements majeurs qu’a subis la profession au cours des 40 dernières années, ainsi que la façon dont sont organisés les soins préhospitaliers d’urgence à l’heure actuelle. Un portrait global de ces travailleurs sera alors dressé, ainsi qu’un résumé des divers acteurs avec lesquels ils doivent interagir dans la chaîne d’intervention préhospitalière. Les conditions de travail des TAP seront également détaillées, avant de conclure avec un exposé sur les possibilités de carrière des TAP et leur rétention dans le métier.
En 2014, un rapport important a été publié par le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, soit le rapport « Services préhospitaliers : Urgence d’agir », dressant alors un portrait du milieu et de ses problématiques, tout en suggérant plusieurs pistes d’amélioration possibles. Celui-ci voit le jour presque 15 ans après la sortie d’un autre rapport historique pour le milieu préhospitalier, bien connu sous le nom de Rapport Dicaire (Comité national sur la révision des services préhospitaliers d’urgence, 2000), qui aura entre autres mené à la l’adoption de la Loi sur les services préhospitaliers d’urgence (Bourdon, 2011). Ce premier chapitre sera notamment l’occasion de mettre en lumière certains éléments importants de ces deux rapports marquants pour la profession.
1.1 Historique de la profession
Nul besoin de retourner bien loin en arrière pour retracer l’historique de la jeune profession des TAP. En effet, avant le milieu des années 1970, les services ambulanciers n’étaient soumis à aucune règlementation (Dodeler et Tremblay, 2011, citant le MSSS, 2000). Ils n’étaient alors qualifiés que de « transports par ambulance », et l’on ne faisait pas encore référence à des soins préhospitaliers à proprement parler. Ce service de « transport » était généralement détenu par les propriétaires des entreprises funéraires, et ce, pour une raison bien simple : ils étaient, à cette époque, les seuls à posséder un véhicule permettant de transporter une personne couchée, soit le corbillard (Fédération de la santé et des services sociaux, 2013 : 2; Comité national sur la révision des services préhospitaliers d’urgence, 2000 : 34). Aucune formation n’était alors nécessaire pour exercer cet emploi; la plupart du temps, il suffisait d’avoir le permis de conduire approprié (Gouvernement du Canada, 2013).
6
Il faut attendre le milieu des années 1970 pour que ne soit adoptée la Loi sur la protection de la santé publique, qui aura pour effet de créer la notion de zones ambulancières ainsi que de rendre obligatoires les permis d’exploitation (Dodeler et Tremblay, 2011, citant le MSSS, 2000). Autour des années 1980, le chauffeur du véhicule ambulancier devait alors compléter une formation de 40 heures. Pour sa part, le préposé, soit celui qui traitait le patient, recevait une formation environ trois fois plus longue. Cette première formation obligatoire deviendra un peu plus importante avec les années, pour atteindre une moyenne de 120 à 150 heures. Il faudra cependant attendre encore une dizaine d’années afin que soit développé un cours de niveau collégial. En effet, le Collège Ahuntsic et le Cégep de Sainte-Foy offrirent, dès 1993-1994, une formation qui totalisait alors 810 heures, durée qui sera augmentée de trente heures dès 1995. Celle-ci permettait alors à l’étudiant de décrocher une Attestation d’études collégiales (AEC) (Comité national sur la révision des services préhospitaliers d’urgence, 2000 : 47). Une dernière modification sera apportée à l’AEC en 2003, faisant passer la formation à 945 heures.
L’arrivée d’un AEC obligatoire pour exercer cette profession aura bien évidemment pour conséquence d’accroître le nombre de personnes diplômées dans ce domaine. En effet, « alors qu'à peine 50 % des ambulanciers étaient titulaires d'un diplôme d'études postsecondaires dans le domaine de la santé en 1991, cette proportion a augmenté par la suite, passant à 64 % en 2006 » (Gouvernement du Canada, 2013).
Un pas important fut franchi avec la mise en place de l’AEC, puisque cela aura permis à ces travailleurs de se faire déléguer davantage de pouvoirs. De plus, l’année 2003 est également une année historique pour les TAP, puisque, avec l’accord du Collège des médecins, un règlement marquant est adopté. Celui-ci permet aux TAP de poser des actes médicaux jusqu’alors réservés ainsi que d’administrer certains médicaments (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 10), dont la nitroglycérine et le Ventolin (Radio-Canada, 2003). Cet accord a eu un impact non négligeable sur la profession :
« Cette reconnaissance du rehaussement du niveau de soins préhospitaliers illustre bien l’orientation clairement énoncée par le rapport Dicaire concernant la professionnalisation des techniciens ambulanciers paramédics (TAP) et représente un pas important pour la poursuite des démarches visant la réduction de la mortalité et de la morbidité de nos patients. Elle permet également de combler de façon évidente un écart au niveau des soins prodigués au sein des systèmes préhospitaliers québécois et canadiens (Corporation d’Urgences-santé, 2008 : 4) ».
7 Les années 2000 sont marquées par un autre virage important, lorsqu’un nouveau programme de formation voit le jour en 2006 : le diplôme d’études collégiales (DEC) en soins préhospitaliers d’urgence (SPU). Après une formation de trois ans, la première cohorte est diplômée en 2009 (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 10). Malgré l’arrivée du DEC, l’AEC a permis aux diplômés de continuer d’avoir accès à la profession ambulancière jusqu’en 2014 (Gouvernement du Canada, 2013). En 2012-2013, la majorité des TAP détenaient un AEC, soit 62 %, alors que 11 % d’entre eux avaient déjà obtenu un DEC. Fait intéressant : pendant que des TAP détenant un DEC arrivaient dans les différentes organisations ambulancières, plus du quart des TAP avaient une formation initiale de « préposé d’ambulance », soit un cours de 180 heures ou moins (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 67). Cependant, indépendamment de la formation de base, soulignons que les TAP doivent sans cesse s’assurer de maintenir leurs connaissances à jour, notamment lors de la modification ou de l’ajout d’un protocole. Ils doivent donc réussir diverses formations continues (Gouvernement du Canada, 2013), généralement trois ou quatre séances annuellement (Dodeler et Tremblay, 2011 : 44), pour un total de 32 heures par année (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 108).
En résumé, il est clair que la formation obligatoire menant à l’exercice du métier de TAP a connu une évolution rapide et spectaculaire. En une quarantaine d’années, elle est passée d’aucune formation obligatoire à un diplôme nécessitant trois ans de formation collégiale à temps complet. Cela n’est évidemment pas sans effet : même avant l’instauration du nouveau DEC, le Comité national sur la révision des services préhospitaliers d’urgence (2000 : 48) faisait mention d’une grande hétérogénéité en ce qui a trait à la formation des TAP. En effet, « l’analyse des situations de travail des techniciens ambulanciers démontre que malgré les tentatives régionales de rehaussement des compétences, la formation est restée disparate et certains techniciens ambulanciers, incapables d’adhérer aux nouveaux standards, demeurent à un niveau de formation minimal ou quittent le système préhospitalier. » Il semble réaliste d’émettre l’hypothèse qu’avec l’apparition récente du DEC, cette disparité n’a pu que s’accentuer. Cependant, la progression marquée de la formation est le reflet de grands changements dans l’évolution de la profession de TAP au Québec (Comité national sur la révision des services préhospitaliers d’urgence, 2000 : 47) et ces modifications ont donné naissance à de nouvelles problématiques. Entre autres, la formation ne semble pas identique partout dans la province; on retrouve d’ailleurs 11 établissements d’enseignement à travers le Québec offrant la technique collégiale Soins
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préhospitaliers d’urgence, soit le Cégep de Rivière-du-Loup, le Cégep de Chicoutimi, le Campus Notre-Dame-de-Foy, le Cégep de Sainte-Foy, le Collège Shawinigan, le Collège Ahuntsic, John Abbott College, le Cégep de l’Outaouais, le Cégep de l’Abitibi-Témiscamingue, le Collège Ellis ainsi que le Cégep de Saint-Hyacinthe (Les guides Choisir, 2014). De plus, le taux d’échec au Programme national d’intervention clinique (PNIC)2, dont la réussite est obligatoire pour exercer la profession
de TAP, est plus élevé que dans les programmes comparables. En 2012-2013, près d’un diplômé sur deux a échoué lors de sa première tentative au PNIC, le taux de réussite n’étant alors que de 55 %. Cela contraste avec le taux de réussite de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec qui était en 2010-2011 et en 2011-2012 respectivement de 83 % et 85 % (Fédération étudiante collégiale du Québec, 2014 : 8-9). Ce constat laisse croire qu’il y aurait place à l’amélioration afin que la formation soit plus uniforme d’un établissement d’enseignement à l’autre (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 105, 111).
1.2 La chaîne d’intervention préhospitalière
Les TAP sont au cœur d’une chaîne d’intervention, où de nombreux acteurs sont en interrelation. Traditionnellement, ces acteurs sont représentés dans la chaîne d’intervention préhospitalière, qui regroupe six niveaux distincts :
Figure 1 : La chaîne d’intervention préhospitalière
Source : Rapport du Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 Services préhospitaliers : Urgence d’agir, p. 14
Ces différents maillons permettent de porter assistance à une personne en détresse, et ce, à partir du moment où un incident survient jusqu’à ce qu’elle soit prise en charge par un établissement de santé. Afin de mieux comprendre dans quel contexte s’inscrit le travail des TAP, voici un bref résumé du rôle de chacun des intervenants de la chaîne d’intervention préhospitalière.
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1.2.1 Le premier intervenant ou le secouriste désigné
Tel que prévu à l’article 2 de la Charte des droits et libertés de la personne, « [t]out être humain dont la vie est en péril a droit au secours. Toute personne doit porter secours à celui dont la vie est en péril, personnellement ou en obtenant du secours, en lui apportant l'aide physique nécessaire et immédiate, à moins d'un risque pour elle ou pour les tiers ou d'un autre motif raisonnable. » Voilà pourquoi tout témoin d’une situation d’urgence est le premier intervenant de la chaîne d’intervention préhospitalière. Son intervention, lorsque la situation le requiert, peut se traduire par un appel au 9-1-1 (Gouvernement du Québec, 2012b).
Cependant, le premier intervenant peut être appelé à jouer un rôle crucial pouvant avoir des effets significatifs sur l’état de santé du patient. En effet, « si [cette personne] a reçu une formation de base, elle pourra intervenir plus efficacement, avant l’arrivée des secours spécialisés, et sa contribution peut permettre de sauver une vie ou d’éviter des complications graves » (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 20). Pour ces raisons, divers programmes ont vu le jour afin d’augmenter la proportion de la population générale formée à agir dans de telles situations. À cet égard, le gouvernement québécois a notamment conclu une entente de trois ans, qui a pris fin en 2014-2015, afin de favoriser l’enseignement des premiers secours dans les écoles secondaires publiques. Près de 400 écoles y avaient alors adhéré (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 20).
L’enseignement des manœuvres de réanimation est un exemple de plus de formation offerte à la population. En effet, lorsqu’une personne en détresse est en arrêt cardiorespiratoire (ACR), il est souhaitable que le témoin entreprenne des manœuvres de réanimation avant l’arrivée des TAP. C’est pourquoi, une fois l’appel au 911 effectué, la maîtrise des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR), combinée à la présence et à l’utilisation d’un défibrillateur externe automatique (DEA), permet aux citoyens d’intervenir rapidement (Urgences-santé, 2014a). Une formation nommée Héro en trente a d’ailleurs été mise sur pied à cet effet. Accessible à l’ensemble de la population, « ce programme a été conçu dans le but de faciliter la rétention des connaissances et d’assurer le passage à l’action en réelle situation d’urgence. Les personnes qui suivront cette formation acquerront en 30 minutes les notions leur permettant de reconnaître les signes d’obstruction complète des voies respiratoires et d’arrêt cardiorespiratoire » (Fondations des maladies du cœur et de l’AVC, 2014).
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Le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence (2014 : 21) note toutefois une importante faiblesse dans ces programmes, et bien d’autres, visant à mieux former la population aux premiers soins : ils ne sont jamais obligatoires. À cet égard, le Comité suggère notamment d’imposer une formation de RCR, que ce soit à l’école secondaire (comme c’est actuellement le cas au Manitoba, en Alberta et en Ontario) ou lors de l’obtention d’un permis de conduire (comme mise en place en Allemagne).
Bref, il ne fait aucun doute que tout membre de la population peut être appelé, lorsqu’un incident survient, à jouer un rôle majeur dans la chaîne d’intervention préhospitalière, soit celui du premier intervenant. Cela peut se traduire uniquement par un appel au 9-1-1, mais ceux qui détiennent une formation en premiers soins peuvent réellement porter assistance à un individu qui en aurait besoin.
1.2.2 Le service d’urgence 9-1-1
L’appel au 9-1-1 est traité par un centre d’appel d’urgence, « dont le mandat est de trier et de référer dans le délai le plus court, 30 secondes, aux services d’urgence appropriés : police, incendie, SPU, autres » (Bourdon, 2011 : 28). Pour assurer un tel service, 29 différents centres d’appel recevaient, en date du 31 décembre 2013, les appels effectués au 9-1-1 (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 25). Le ministère de la Sécurité publique du Québec (MSP), responsable de ces centres d’appel, a défini différentes normes minimales (p. ex. le temps de réponse, l’équipement, etc.) auxquelles la trentaine de centres 9-1-1 doivent se conformer (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 25).
Lorsque la situation nécessite l’intervention d’une équipe de TAP, l’appel est alors acheminé au centre de communication santé (CSS) approprié (Gouvernement du Québec, 2012b). De la totalité des appels reçus dans les centres d’appel d’urgence, c’est environ le cinquième qui sera redirigé dans l’un des dix CSS de la province (les autres appels nécessitant plutôt l’intervention des policiers ou des pompiers).
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1.2.3 Le centre de communication santé (CCS)
Tel qu’indiqué dans la Loi sur les services préhospitaliers d’urgences, les CSS sont des organismes à but non lucratif où des répondants médicaux d’urgence (RMU) reçoivent les appels transmis d’un centre d’urgence 9-1-1 et ceux effectués par les établissements requérant une intervention préhospitalière (p. ex. un transfert interhospitalier). Ils ont notamment pour mandat de déterminer la nature de la demande et, par conséquent, sa priorité. Celle-ci est établie lors de la prise d’appel à l’aide du Medical priority dispatch system (dit MPDS), méthode reconnue internationalement et généralement mieux connue sous le nom de Codes Clawson. Les RMU s’assurent ensuite de répartir les appels en fonction des ressources nécessaires, en plus de guider l’appelant afin que ce dernier soit en mesure de prodiguer des soins au patient avant l’arrivée des premiers intervenants médicaux (premiers répondants ou TAP) (Urgences-santé, 2014a; Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014). À l’heure actuelle, les dix CCS, qui embauchent au total environ 430 RMU, desservent 99,47 % de la population et répondent à environ un million d’appels annuellement (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 11, 29).
Le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence (2014) met en lumière plusieurs problématiques liées aux différents CCS :
Le budget de l’ensemble des CCS est assuré par l’État, totalisant près de 35 millions de dollars pour l’année 2012-2013. Le coût varie en fonction du CCS, allant de 28,62 $ par appel (pour la Corporation) jusqu’à 49,43 $ par appel (pour le CCS Outaouais). Malgré ce financement public, « aucune entente ne lie les CCS aux agences du territoire. Ainsi, en l’absence de toute convention, les agences et le Ministère ne peuvent savoir si les CCS fonctionnent dans un environnement qui favorise l’économie, l’efficience et l’efficacité et qui offre un service de qualité à la population. Par conséquent, la reddition de comptes des CCS est nettement déficiente » (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 30);
Les conseils d’administration des CCS laissent une place importante aux différentes entreprises ambulancières, ce qui peut laisser présager un possible conflit d’intérêts; Il n’existe actuellement aucune norme de certification obligatoire;
La gestion opérationnelle (gestion et déplacement des ambulances) est variable; Les RMU connaissent mal le métier et la réalité des TAP, et vice versa;
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La population connaît mal le rôle des CCS;
La dotation est particulièrement ardue, le taux de roulement est élevé et la formation n’est pas uniforme.
En somme, bien que les CCS soient appelés à exercer un rôle crucial dans la chaîne d’intervention préhospitalière, il semble nécessaire d’améliorer de nombreux éléments afin d’optimiser leur rôle ainsi que leur relation avec les autres intervenants.
1.2.4 Le service des premiers répondants (PR)
Un PR est « toute personne, autre qu’un TAP, formé à cette fin pour porter assistance à un citoyen en péril qui a demandé de l’aide au centre 9-1-1 » (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 39). Le rôle de PR peut être exercé par de nombreuses personnes, notamment un policier, un pompier ou un citoyen ayant reçu une formation en ce sens. Les PR ont une fonction complémentaire à celle des TAP, soit d’éviter que l’état du patient ne se détériore avant leur arrivée. Pour ce faire, ils appliquent divers protocoles d’intervention. Bien qu’ils ne soient pas présents dans toutes les municipalités de la province, il existait 4200 PR répartis dans 200 municipalités en 2012 (Gouvernement du Québec, 2012b). En 2013, 327 municipalités, soit 29 % de l’ensemble des municipalités du Québec, étaient desservies par un service de PR, ce qui correspond à 43 % de la population totale. Cette grande proportion peut s’expliquer en partie par l’ajout, au cours des dernières années, d’une entente entre la Ville de Montréal et son service d’incendie à l’effet que ce dernier soit maintenant appelé à jouer le rôle de PR. Si l’on exclut la Ville de Montréal, ce n’est plus que 25 % de la population du Québec qui est desservie par un service de PR (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 39-40).
Bref, le service de PR n’est pas présent dans l’entièreté des municipalités du Québec. Voilà pourquoi, dans la figure 1 présentée ci-dessus, il arrive que le CSS soit en lien avec les services ambulanciers, et ce, sans requérir aux services des PR.
1.2.5 Les services ambulanciers
Tel qu’indiqué dans la Loi sur les soins préhospitaliers d’urgence, à l’article 65, le TAP : « fournit à une personne dont l'état requiert l'intervention des services préhospitaliers d'urgence les soins nécessaires conformément aux protocoles d'intervention clinique élaborés par le ministre.
13 [Il] vérifie chez la personne concernée la présence de signes ou symptômes permettant l'application des protocoles afin de prévenir la détérioration de l'état de cette personne et, le cas échéant, la transporte avec diligence vers un centre exploité par l'établissement receveur désigné ou entre des installations maintenues par un ou des établissements. »
Bien qu’essentiel, ce service n’est pas gratuit. En effet, des frais sont facturés au patient lors d’un transport par ambulance, bien que ceux-ci n’aient pas été indexés depuis 1997 (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 115). Actuellement, il en coute au patient 125 $ pour sa prise en charge, ce qui représente le tarif de base instauré depuis 1989. À ce montant, 1,75 $ est ajouté pour chaque kilomètre parcouru entre l’endroit de prise en charge et l’établissement receveur, et ce, depuis 1997 (Bourdon, 2011 : 22). Il faut additionner 35 $ à la facture pour chaque patient supplémentaire transporté dans un même véhicule ambulancier (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 115). Certains citoyens n’ont cependant pas à défrayer de tels coûts lorsqu’ils sont transportés par ambulance, notamment les personnes âgées de 65 ans et plus, les assistés sociaux ainsi que les accidentés de la route. Il est intéressant de noter qu’en 2012-2013, le coût réel moyen dans la province d’un transport par ambulance atteignait plus de 765 $. En ce qui concerne le tarif facturé aux utilisateurs, le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence (2014 : 119) a recommandé que soient revus à la hausse les frais associés à un transport, en plus d’ajouter une indexation annuelle. De plus, il suggère de revoir « la non-participation aux frais pour les 65 ans et plus […], compte tenu du prolongement de l’espérance de vie et de l’amélioration de la santé en général. » Le rapport de la Commission de révision permanente des programmes abondait dans le même sens, suggérant d’augmenter le tarif de base à 174 $, en plus de faire passer le coût de chaque kilomètre parcouru à 2,95 $ (Robillard et coll., 2014). À cet égard, le ministre de la Santé et des Services sociaux, monsieur Gaétan Barrette, a d’ailleurs affirmé qu’une réflexion était en cours sur la question (Boivin, 2014).
1.2.6 Le centre hospitalier ou l’établissement receveur
La chaîne d’intervention préhospitalière traditionnelle se termine par la prise en charge du patient, amené par les TAP dans un établissement receveur. L’état de santé du patient, la distance à parcourir, les différentes spécialités des centres hospitaliers ainsi que la préférence du patient sont tous des critères qui peuvent influer sur le choix de l’établissement vers lequel les TAP se dirigeront. Une fois le patient arrivé sur place, un membre de l’équipe médicale procèdera à son triage (Gouvernement du Québec, 2012b).
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Le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence (2014 : 69) fait état de plusieurs problématiques ayant trait à ce dernier maillon de la chaîne d’intervention préhospitalière, en faisant notamment référence aux éléments suivants :
Il existe une gestion « en silo », ce qui rend la coordination déficiente entre les centres hospitaliers et le réseau des SPU;
Les rôles, les responsabilités et l’importance des SPU sont méconnus des intervenants des centres receveurs;
Tous les transports ambulanciers mènent le patient vers un établissement reconnu, bien que ce lieu ne soit pas toujours le plus approprié pour ce dernier.
À cet égard, il semble nécessaire de remettre en question cette chaîne traditionnelle d’intervention préhospitalière afin d’y apporter des améliorations qui se basent sur les nombreuses problématiques identifiées.
1.2.7 Chaîne d’intervention bonifiée
Le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence (2014 : 132) a présenté dans son rapport une chaîne d’intervention bonifiée, qui comprend plusieurs modifications :
Figure 2 : La chaîne d’intervention préhospitalière bonifiée
Source : Rapport du Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 Services préhospitaliers : Urgence d’agir, p. 132
15 Cette nouvelle chaîne propose l’ajout d’options autres que le service ambulancier pour répondre aux différentes demandes traitées par les CCS, soit de diriger l’appelant vers un transport alternatif ou encore vers le service téléphonique d’Info-Santé si aucun transport n’est jugé nécessaire. De plus, un patient transporté en ambulance ne serait plus uniquement conduit vers une salle d’urgence, mais également vers des centres locaux de services communautaires (CLSC) ou des groupes de médecine de famille (GMF). À cet égard, le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence (2014 : 132) précise que les choix devront toujours s’appuyer sur des protocoles d’intervention mis en place préalablement. Une autre suggestion consiste à offrir un soutien médical téléphonique accessible en tout temps dont pourraient bénéficier les TAP. Finalement, des soins pourraient être prodigués par les TAP directement au domicile du patient, ce qui éliminerait la nécessité de transport dans certains cas
En somme, la chaîne d’intervention préhospitalière que connaît le Québec aujourd’hui ne semble plus optimale. Avec le contexte actuel d’augmentation perpétuelle des demandes préhospitalières, il semble nécessaire que des modifications soient apportées. Il faudra cependant attendre de voir si le gouvernement suivra les recommandations en ce sens émises par le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence.
1.3 Les modèles d’affaires
La Loi sur les soins préhospitaliers d’urgence « vise à ce que soit apportée, en tout temps, aux personnes faisant appel à des services préhospitaliers d'urgence une réponse appropriée, efficiente et de qualité ayant pour but la réduction de la mortalité et de la morbidité à l'égard des personnes en détresse. » Le système prévoit donc qu’il est du droit de l’appelant d’obtenir l’ambulance s’il le demande (Comité national sur la révision des services préhospitaliers d’urgence, 2000 : 35). Concrètement, les services préhospitaliers sont administrés actuellement selon deux modèles de gestion qui cohabitent, soit le modèle public et le modèle public/privé. Il est important de mentionner que l’idée de nationaliser les SPU a déjà été discutée, notamment lors de la mise en place d’une pétition à cet effet en 2013 (Pelchat, 2013). Le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence (2014 : 133) s’est d’ailleurs penché sur les possibilités de les nationaliser ou de les privatiser complètement, et il conclut ainsi : « Le Comité mise sur le fait que la volonté de collaborer et d’améliorer les SPU est présente chez la majorité des acteurs du système et des intervenants rencontrés. Voilà pourquoi il se refuse à promouvoir l’une ou l’autre de ces options
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sans tenter au préalable une mobilisation immédiate vers des objectifs communs. » Il prône donc, par le fait même, que les entreprises privées (majoritaires dans la province) continuent de côtoyer le modèle d’affaires public. Voyons plus en détail en quoi consistent ces deux modèles.
1.3.1 Modèle d’affaires public
Le modèle public est représenté par la Corporation d’Urgences-santé, qui a vu le jour en 1989. Elle exerce ses services dans les régions de Montréal et de Laval uniquement, où environ 370 000 appels ont été faits à la Corporation en 2012-2013, pour un total approximatif de 267 000 interventions effectuées. Pour y parvenir, la Corporation peut compter sur un peu plus de 930 TAP et elle détient une flotte ambulancière d’environ 150 véhicules afin de desservir une population de 2,4 millions d’habitants. De ce nombre, 26 % sont âgés de 45 à 64 ans, et environ 15 % ont 65 ans et plus (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 46-47). La forte densité de la population du territoire que la Corporation dessert est certainement une caractéristique qui la différencie des autres régions de la province. Cette particularité lui permet d’offrir des services par des équipes spécialisées qui lui sont propres, services qui ne pourraient exister dans d’autres régions où la population est beaucoup étendue. En voici quelques exemples : soins avancés, soutien technique, groupe d’intervention médicale tactique, équipe vélo, service de constats de décès, équipe métro, équipe des événements spéciaux (Urgences-santé, 2014b; Bourdon, 2011 : 20).
Plusieurs dispositions particulières sont prévues pour la Corporation dans la Loi sur les soins préhospitaliers d’urgence, dont celle d’assumer les fonctions habituellement attribuées à une agence de la santé (soit de planifier, d’organiser et de coordonner les services). La Corporation a également la particularité d’avoir un CCS intégré (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 16, 43-45). D’un point de vue administratif, cette organisation, qui bénéficie d’un financement provenant de fonds publics, est dirigée par un conseil d’administration dont les membres, ainsi que son président, sont désignés par le gouvernement. Elle se doit de faire une reddition de comptes selon la Loi de l’administration publique. Le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence (2014 : 47) note d’ailleurs que la Corporation « fait état d’une planification stratégique et d’une reddition de comptes publique et transparente, ce qui est totalement absent dans les autres régions du Québec. »
17 Le rapport Dicaire faisait état de certaines particularités de la Corporation. Il exposait, entre autres, que celle-ci était vue comme une organisation plus favorisée en ce qui a trait au financement, et qu’elle disposait d’un système de fonctionnement répondant à des règles qui lui sont propres. Conséquemment, les SPU du Québec ont vu naître une dualité entre la Corporation et les autres régions (Comité national sur la révision des services préhospitaliers d’urgence, 2000 : 38). Plus récemment, le Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence (2014 : 46-48) a pour sa part fait ressortir des éléments plus reluisants la concernant. Il reconnaît qu’elle est devenue une organisation plus efficiente et plus stable que dans les années passées, notamment en raison des outils dont elle s’est dotée. Pour illustrer ce propos, mentionnons que la Corporation a acquis un système de déploiement dynamique qui prend en considération diverses informations (p. ex. les données sur la circulation et sur la météo) dans la répartition des appels. Bref, cette organisation a atteint une certaine maturité qu’elle se doit au minimum de conserver, au mieux d’améliorer. Malgré ces avancements importants, « le Comité déplore que les connaissances et l’expertise de la Corporation ne soient pas utilisées à leur plein potentiel pour soutenir le développement des SPU dans les autres régions du Québec, d’autant que son expertise à l’interne et ses activités menées dans un milieu fortement urbanisé sont uniques » (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 48).
1.3.2 Modèle d’affaires public/privé
Outre la Corporation, les services ambulanciers sont assurés par près de 85 organisations distinctes qui gèrent une flotte d’environ 530 véhicules ambulanciers. Celles-ci sont divisées selon quatre formes juridiques et œuvrent dans un système dénué de toute concurrence : les coopératives (171 véhicules), les entreprises privées (322 véhicules), les organismes sans but lucratif (OSBL) (34 véhicules) et une société ambulancière municipale (1 véhicule). Chacune d’entre elles a l’obligation de posséder un permis d’exploitation indiquant la zone dans laquelle elles doivent offrir le service, ainsi que le nombre d’ambulances qu’elles sont autorisées à détenir (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014; Gouvernement du Canada, 2013). Bien qu’elles soient privées, leur financement provient « de fonds publics après négociation et conclusion d’un contrat de services » (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 17), conformément à l’article 9 de la Loi sur les services préhospitaliers d’urgence. Ces quelque 85 organisations desservent 5,7 millions d’habitants qui génèrent environ 626 000 appels annuellement. Pour ce faire, près de 4 100 TAP y travaillent. Neuf CCS se chargent du traitement des appels que leur transfèrent les centres d’appel 9-1-1. En ce qui concerne les
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CSS, il est intéressant de souligner que les représentants des organisations ambulancières siègent habituellement à leur conseil d’administration (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 16).
Comme susmentionné, le financement de ces organisations provient quasi exclusivement de l’État. En effet, les salaires des TAP, les charges sociales, les uniformes ainsi que les dépenses d’exploitation sont tous remboursés, et ce, même si l’État ne connait pas réellement leurs situations financières. Il faut comprendre que ces organisations génèrent et récupèrent des profits, et ce, bien que ce soit le gouvernement qui assume une très large part de leur financement. En fonction du type d’organisation, les profits peuvent être utilisés à plusieurs fins. Les propriétaires des entreprises privées conservent les profits alors que les OSBL s’en servent afin d’offrir des services dans leur communauté. Pour leur part, les coopératives versent des ristournes annuelles à leurs membres (majoritairement des TAP qui travaillent au sein de ces coopératives), dont le montant peut atteindre plus de 10 000 $ par membre annuellement (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 58).
Cette relation avec les anciennes agences de la santé et les organisations a fait surgir certains problèmes au fil du temps. D’abord, il existait certaines différences dans les manières de faire des agences, créant ainsi des disparités interrégionales. En effet, certaines d’entre elles prenaient des initiatives (Bourdon, 2011) et des projets-pilotes ont été implantés dans quelques régions (p. ex. l’intégration de la télémédecine « UCCSPU/Télémétrie », l’administration de fentanyl ainsi que les constats de décès à distance en Chaudière-Appalaches) (CSSS Alphonse-Desjardins, 2012). En plus de certaines problématiques opérationnelles que semblaient vivre les agences, le rapport du Comité national sur la révision des services préhospitaliers d’urgence (2000 : 41-42) mentionne que « [n]onobstant leurs obligations contractuelles, les entreprises ambulancières sont parfois aux prises avec des situations difficiles à gérer, où leur marge de manœuvre s’avère limitée sur le plan de l’organisation du travail. Malgré qu’elles aient un statut privé, les entreprises évoluent dans un champ qui est largement encadré par l’État où presque tous les rapports sont soumis à la négociation. »
La Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux, adoptée en vertu d’une procédure de bâillon en février 2015, abolit notamment les agences régionales et vient mettre un terme à la relation agence – organisation ambulancière telle que décrit précédemment. Il faudra cependant attendre encore quelque temps afin d’analyser les
19 effets réels de la création des centres intégrés de santé et de services sociaux (issus de la fusion de l’agence de la santé et des services sociaux et d’établissements publics de la région).
1.4 Le métier de TAP
1.4.1 Le rôle du TAP
Tel que stipulé à la section II des conventions collectives des deux principaux syndicats préhospitaliers3 :
« Le rôle d’un technicien ambulancier paramédic consiste à administrer à un utilisateur de services les soins que requiert son état, selon ses compétences et les protocoles établis, et à le transporter de façon sécuritaire dans un établissement de santé, selon les protocoles et procédures en vigueur.
Un technicien ambulancier paramédic assume les fonctions d’évaluation et de stabilisation de l’utilisateur de services selon les protocoles et les ressources mises à sa disposition dans le but de prévenir une détérioration de sa condition jusqu’à ce qu’il puisse recevoir les soins médicaux appropriés. »
Ces travailleurs sont donc tenus de respecter diverses normes qui se retrouvent dans les protocoles d’intervention clinique à l’usage des techniciens ambulanciers paramédics (PIC-TAP), permettant de standardiser l’appréciation des patients réalisée par les TAP. Ces protocoles (environ 70), révisés pour la dernière fois en 2013, sont divisés en douze sections distinctes :
Protocole d’appréciation de la condition clinique préhospitalière; Situation de sinistre; Problèmes industriels; Situations de réanimation; Problèmes environnementaux; Problèmes médiaux; Problèmes obstétriques; Problèmes pédiatriques; Problèmes psychiatriques; Problèmes médico-légaux; Problèmes traumatiques; Techniques.
3 Soit les syndicats du secteur préhospitalier affiliés à la FSSS-CSN et de la Fraternité des travailleurs et travailleuses du préhospitalier du Québec, section locale 592 (FTQ).
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Les TAP doivent respecter diverses conditions afin d’avoir le droit d’exercer la profession. Outre l’obligation de détenir un permis de conduire de classe 4A (nécessaire pour conduire un véhicule d’urgence), les autres conditions sont formulées dans la Loi sur les soins préhospitaliers d’urgence, à l’article 63. Il s’agit d’avoir complété et réussi une formation initiale reconnue, d’avoir sa carte de statut de TAP ainsi que d’être inscrit au registre national de la main-d’œuvre.
Ce registre national, dont fait mention le deuxième alinéa de l’article 63, a vu le jour le 9 juin 2011 avec le Règlement sur les conditions d’inscription au Registre national de la main-d’œuvre des techniciens ambulanciers. « Le Registre national permet d’attester de la compétence d’une personne à exercer à titre de technicien ambulancier paramédic (TAP) dans l’ensemble du Québec. Il permet d’exercer un suivi du maintien de cette compétence (formation continue et évaluation) » (Gouvernement du Québec, 2011). Tous les TAP déjà en emploi avant l’entrée en vigueur du registre y ont été automatiquement inscrits. Pour leur part, tous les nouveaux diplômés doivent, après avoir complété la formation collégiale, réussir le programme national d’intégration clinique (PNIC) afin d’avoir le droit de pratiquer la profession au Québec (Gouvernement du Québec, 2011). Concrètement, le PNIC est une évaluation d’une durée de deux jours, soit une première journée pour l’évaluation théorique et une seconde pour l’évaluation pratique4. Les TAP doivent
payer des frais de 250 $ pour leur première inscription au PNIC. Ils ont droit à un maximum de trois essais (dont les frais varient entre 125 $ à 250 $ pour chacun) pour réussir l’évaluation, et ce, dans les deux ans après l’obtention de leur diplôme collégial. Il ne sera plus possible pour un diplômé d’exercer la profession de TAP une fois ce délai dépassé (Gouvernement du Québec, 2014).
Pour demeurer inscrit au registre national, les TAP doivent réussir, tous les quatre ans, les différentes formations obligatoires, celles-ci étant dictées par le directeur médical national (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 106).
Il est intéressant de constater que, malgré l’évolution de la formation et de l’encadrement de la profession (avec l’arrivée du PNIC et du registre national), « les TAP ne sont pas chapeautés par un ordre professionnel, contrairement à d’autres intervenants en santé, comme les infirmiers et les infirmières. Tout en favorisant la protection du public, l’ordre professionnel permettrait une
21 meilleure reconnaissance de leur rôle » (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 109) Voilà pourquoi il a été recommandé par le Comité de mettre sur pied un tel ordre à moyen terme.
1.4.2 La main-d’œuvre
L’ensemble des organisations ambulancières (incluant la Corporation d’Urgences-santé) emploient environ 5 000 TAP qui effectuent quelques 689 000 transports ambulanciers annuellement (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 11). On y retrouve aujourd’hui une plus grande proportion de femmes TAP qu’il y a 25 ans. En effet, en 2006, les femmes occupaient près du quart des emplois dans le métier, soit 23,4 %. Cette proportion est significativement plus élevée qu’en 1991, où le pourcentage des femmes n’atteignait que 16 % (Gouvernement du Canada, 2013). En 2012-2013, ce chiffre semble cependant avoir régressé légèrement, pour se situer autour de 22 % (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 107). Malgré cette progression marquée au cours des dernières années, il n’en demeure pas moins que le métier de TAP est encore aujourd’hui un milieu majoritairement masculin.
En ce qui a trait à l’âge des TAP, la recherche menée par Dodeler et Tremblay (2011 : 11) mentionne que la main-d’œuvre est relativement jeune. Concrètement, selon les données de 2012-2013 (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 107):
plus du quart (28 %) des TAP avaient moins de 30 ans; près du tiers (32 %) étaient âgés entre 30 et 39 ans; 20 % se trouvaient dans la tranche d’âge 40 - 49 ans; 18 % des TAP se trouvaient dans la cinquantaine; Seulement 2 % étaient âgés de 60 ans et plus.
Tel que discuté longuement précédemment, différentes formations ont permis, au fil des dernières décennies, d’occuper l’emploi de TAP (ou, anciennement, de préposé d’ambulance). En 2012-2013, la majorité des TAP, soit 62 %, avaient obtenu un AEC, alors que 11 % d’entre eux avaient obtenu un DEC. Plus du quart des TAP (26 %) détenaient alors une formation initiale de 180 heures ou moins. Finalement, 1 % des TAP s’étaient fait reconnaître une formation reçue à l’extérieur du Québec (Comité national sur les services préhospitaliers d’urgence, 2014 : 107).
