Délais de prise en charge du cancer du sein en Martinique entre janvier 2015 et juillet 2016

(1)

HAL Id: dumas-01742336

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01742336

Submitted on 24 Mar 2018

HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Martinique entre janvier 2015 et juillet 2016

Vincent Garabeuf

To cite this version:

Vincent Garabeuf. Délais de prise en charge du cancer du sein en Martinique entre janvier 2015 et juillet 2016. Cancer. 2017. �dumas-01742336�

(2)

2017

HYACINTHE BASTARAUD 2017ANTI0224

Délais de prise en charge du cancer du sein en

Martinique entre janvier 2015 et juillet 2016

THESE

Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD des Antilles et de la Guyane

et examinée par les Enseignants de la dite Faculté

le 27 septembre 2017

pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

par GARABEUF Vincent

Président du jury : Professeur Régis DUVAUFERRIER

Membres du jury :

Professeur Patrick BOURGUET

Professeur Vincent MOLINIE

Docteur Patrick ESCARMANT

(3)

I. Remerciements

A Monsieur le Professeur Régis DUVAUFERRIER,

Vous me faites l’honneur d’assurer la présidence du jury de cette thèse. Soyez assuré de mon profond respect.

A Monsieur le Professeur Vincent MOLINIE,

Je suis sensible à l’honneur que vous me faites en siégeant à ce jury. Veuillez trouver ici l’expression de ma respectueuse considération.

A Monsieur le Professeur Patrick BOURGUET,

Vous me faites l’honneur de juger cette thèse. Soyez assuré de mes sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur Patrick ESCARMANT,

Vous me faites l’honneur de participer au jury de cette thèse. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance.

A Monsieur le Docteur Vincent VINH-HUNG,

Vous m’avez proposé de diriger cette thèse et m’avez soutenu avec enthousiasme tout au long de sa rédaction. Vos connaissances scientifiques et votre humilité m’ont beaucoup touché. Soyez convaincu de mon plus grand respect.

A mes parents, Marie-Pierre et Philippe, pour leur présence permanente à mes côtés.

A Julia et Samantha, mes petites sœurs adorées.

A mes grands-parents, plus particulièrement à Pierrette pour sa bienveillance. A Sophie, pour son soutien inconditionnel pendant notre internat.

A mes maîtres de stage de Guadeloupe et Martinique, pour m’avoir transmis la médecine avec passion.

(4)

II. Résumé

Introduction :

Le cancer du sein chez la femme est le cancer le plus fréquent en termes d’incidence et de mortalité en France métropolitaine comme en Martinique. De nombreuses études ont démontré qu’une prise en charge globale rapide était un indicateur de qualité des soins. Nous avons donc mesuré les délais de prise en charge de ce cancer en Martinique.

Matériels et méthodes :

Les patients éligibles avaient été pris en charge initialement en réunion de concertation pluridisciplinaire au CHU de la Martinique pour un diagnostic de cancer du sein. Les critères d’exclusion étaient d’avoir un antécédent de cancer, d’avoir bénéficié d’une chimiothérapie néo-adjuvante et d’être de sexe masculin. L’étude des facteurs socio-économiques et cliniques complétait cette analyse. Résultats :

Trois cent patientes ont été incluses rétrospectivement de janvier 2015 à juillet 2016. Les délais moyens étaient de 21,2 jours pour l’accès au diagnostic, 29,4 jours pour l’accès à la chirurgie, 29,9 jours pour l’accès à la proposition thérapeutique, 33,1 jours pour la chimiothérapie adjuvante et 48,2 jours pour la radiothérapie adjuvante après proposition thérapeutique postopératoire. Le délai global entre la mammographie et la radiothérapie adjuvante en l’absence de chimiothérapie était de 172,8 jours en moyenne.

Conclusion :

Les délais de prise en charge du cancer du sein étudiés étaient tous supérieurs en Martinique par rapport à la France métropolitaine. Des efforts dans la coordination des soins pourraient être réalisés dans le but d’améliorer ces délais.

(5)

III. Abstract

Introduction :

Breast cancer is known as the most common type of cancer for women in terms of incidence and mortality rates in mainland France and Martinique. Numerous studies have shown that a global and early medical care for patients is a quality indicator regarding treatments. We have thus measured the delays of management and of treatments for this type of cancer in Martinique.

Material and methods :

The patients who meet the eligibility were initially managed on the multidisciplinary meetings at the CHU of Martinique to get a diagnosis with breast cancer. The exclusion criteria were based on having medical history of cancer, needing an adjuvant chemotherapy and being from a male sex. The socio-economical and clinical factors were taken in account in this analysis.

Results :

Three hundred patients were included retrospectively from January 2015 to July 2016. The average delays were about 21.2 days regarding the access to diagnosis, 29.4 days regarding the access to surgery, 29.9 days regarding the access to a therapeutic proposal, 33.1 days regarding adjuvant chemotherapy and 48.2 days regarding adjuvant radiotherapy after a postoperative therapeutic proposal. The global delay between mammography and adjuvant radiotherapy in absence of chemotherapy were of 172.8 days in average.

Conclusion :

Delays regarding management of breast cancer patients were all superior in Martinique compared to mainland France. Efforts regarding the coordination of treatments could be achieved in order to improve these delays.

(6)

IV. Table des figures

Figure 1 : Parcours de soins habituel ... 14 Figure 2 : Diagramme de flux ... 18 Figure 3 : Délais en l’absence de chimiothérapie adjuvante (moyennes en jours – valeurs extrêmes exclues) ... 25 Figure 4 : Délais avec chimiothérapie et radiothérapie adjuvantes (moyennes en jours – valeurs extrêmes exclues) ... 26 Figure 5 : Cartographie des 4 territoires de proximité en Martinique ... 53

(7)

V. Table des tableaux

Tableau 1 : Caractéristiques des populations de Martinique et France métropolitaine

... 20

Tableau 2 : Disponibilité des dates en Martinique... 22

Tableau 3 : Principaux délais de prise en charge en Martinique ... 23

Tableau 4 : Délais complémentaires en Martinique ... 24

Tableau 5 : Facteurs liés au délai d’accès au diagnostic (analyse univariée) ... 27

Tableau 6 : Facteurs liés au délai d’accès au diagnostic (analyse multivariée) ... 29

Tableau 7 : Comparaison des délais d’accès au diagnostic ... 29

Tableau 8 : Facteurs liés au délai d’accès à la chirurgie (analyse univariée) ... 30

Tableau 9 : Facteurs liés au délai d’accès à la chirurgie (analyse multivariée) ... 31

Tableau 10 : Comparaison des délais d’accès à la chirurgie ... 32

Tableau 11 : Facteurs liés au délai d’accès à la proposition thérapeutique postopératoire (analyse univariée) ... 33

Tableau 12 : Facteurs liés au délai d’accès à la proposition thérapeutique postopératoire (analyse multivariée) ... 34

Tableau 13 : Comparaison des délais d’accès à la proposition thérapeutique ... 34

Tableau 14 : Facteurs liés au délai d’accès à la chimiothérapie (analyse univariée) . 35 Tableau 15 : Facteurs liés au délai d’accès à la chimiothérapie (analyse multivariée) ... 36

Tableau 16 : Comparaison des délais d’accès à la chimiothérapie ... 36

Tableau 17 : Facteurs liés au délai d’accès à la radiothérapie postopératoire (analyse univariée) ... 37

Tableau 18 : Facteurs liés au délai d’accès à la radiothérapie postopératoire (analyse multivariée) ... 39

Tableau 19 : Comparaison des délais d’accès à la radiothérapie ... 39

Tableau 20 : Facteurs liés au délai global (analyse univariée)... 40

Tableau 21 : Facteurs liés au délai global (analyse multivariée) ... 41

Tableau 22 : Comparaison des délais d’accès globaux ... 41

Tableau 23 : Facteurs liés au délai entre la biopsie et la signature du CRAB (analyse univariée) ... 42

Tableau 24 : Facteurs liés au délai entre la biopsie et la signature du CRAB (analyse multivariée) ... 43

Tableau 25 : Variation du délai « biopsie – CRAB » dans le centre A en fonction de la date de la biopsie (analyse univarié) ... 44

Tableau 26 : Facteurs liés au délai entre le CRAB et la RCPE (analyse univariée) ... 44

Tableau 27 : Facteurs liés au délai entre le CRAB et la RCPE (analyse multivariée) 46 Tableau 28 : Facteurs liés au délai entre la chirurgie et la signature du CRAC (analyse univariée) ... 46

Tableau 29 : Facteurs liés au délai entre la chirurgie et la signature du CRAC (analyse multivariée) ... 48

Tableau 30 : Facteurs liés au délai entre le CRAC et la RCPO (analyse univariée) .. 49 Tableau 31 : Facteurs liés au délai entre le CRAC et la RCPO (analyse multivariée) 50

(8)

VI. Table des matières

.

I. Remerciements ... 2

II. Résumé ... 3

III. Abstract ... 4

IV. Table des figures ... 5

V. Table des tableaux ... 6

VI. Table des matières ... 7

VII. Liste des abréviations ... 9

VIII. Introduction ... 10

IX. Matériels et méthodes ... 11

1. Généralités ... 11 2. Objectifs de l’étude ... 11 3. Population de l’étude ... 12 4. Critères de non-inclusion ... 12 5. Echantillonnage ... 12 6. Période de l’étude ... 13

7. Parcours de soins habituel (figure 1) ... 13

8. Recueil des données ... 14

a. Parcours de soins et mesure des délais de prise en charge ... 14

b. Eléments de contexte de la prise en charge des patients ... 15

c. Modalités de recueil ... 16

9. Exploitation et analyse des données ... 17

10. Déclaration à la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) ... 18

X. Résultats ... 18

1. Diagramme de flux (figure 2) ... 18

2. Caractéristiques de la population (Tableau 1) ... 19

3. Disponibilité des dates en Martinique ... 21

4. Description des délais de prise en charge en Martinique ... 22

a. Les principaux délais ... 22

b. Les délais complémentaires (tableau 4) ... 24

c. Distribution du délai global mammographie-radiothérapie : délais moyens pour chaque étape du parcours de soins ... 25

5. Facteurs influençant les 6 principaux délais de prise en charge et comparaison avec la France métropolitaine ... 26

a. Délai d’accès au diagnostic ... 26

b. Délai d’accès à la chirurgie ... 30

(9)

d. Délai d’accès à la chimiothérapie ... 35

e. Délai d’accès à la radiothérapie postopératoire (en l’absence de chimiothérapie) ... 37

f. Délai global mammographie-radiothérapie (en l’absence de chimiothérapie) ... 39

6. Interprétation des délais complémentaires en fonction des caractéristiques de la population ... 41

a. Délai « biopsie – CRAB » ... 41

b. Délai « CRAB – RCPE » ... 44

c. Délai « chirurgie – CRAC » ... 46

d. Délai « CRAC – RCPO » ... 48

XI. Discussion ... 51

1. Caractéristiques remarquables dans la population ... 52

a. Âge de la population ... 52 b. Lieu de résidence... 53 c. Mode de détection ... 54 d. Statut professionnel ... 55 e. Catégorie socioprofessionnelle ... 55 f. Reprise chirurgicale ... 56 g. Caractéristiques anatomopathologiques ... 57

2. Mise en perspective des délais dans l’organisation des soins ... 59

a. Le temps radiologique ... 59

b. Les centres d’anatomopathologie ... 60

c. Le temps diagnostic ... 62

d. De la biopsie à la chirurgie ... 62

e. De la chirurgie à la décision d’une thérapie adjuvante ... 65

f. L’accès à la chimiothérapie ... 66

g. L’accès à la radiothérapie ... 67

XII. Conclusion ... 69

XIII. Bibliographie ... 70

XIV. Annexes ... 74

1. Annexe 1 : Fiche recueil ... 74

2. Annexe 2 : Aide au recueil ... 75

a. Type de cancer ... 75

b. Date de la mammographie ... 75

c. Date de la biopsie ... 75

d. Date du CRAB ... 75

(10)

f. Date de la chirurgie ... 76

g. Date de la RCPO ... 76

h. Date du CRAC ... 76

i. Nombre de cycles de chimiothérapie ... 77

j. Date de la première séance de radiothérapie ... 77

k. Laboratoire d’analyse anatomopathologique et centre de chirurgie ... 77

l. Catégorie socioprofessionnelle selon l’INSEE ... 78

m. Stade TNM ... 79

n. L’index Ki-67 ... 79

o. Statut des récepteurs hormonaux ... 79

3. Annexe 3 : Calcul du nombre de sujets nécessaires ... 79

VII. Liste des abréviations

CHUM : Centre hospitalo-universitaire de la Martinique

CNIL : Commission nationale de l’informatique et des libertés

CRAB : Compte rendu anatomopathologique de la biopsie mammaire CRAC : Compte rendu anatomopathologique de la chirurgie mammaire FRCP : Fiche patient de réunion de concertation pluridisciplinaire IC 95% : Intervalle de confiance à 95%

INCa : Institut national du cancer

PCO : Première consultation avec l’oncologue PSR : Première séance de radiothérapie adjuvante PSC : Première séance de chimiothérapie adjuvante RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire

RCPE : Réunion de concertation pluridisciplinaire préopératoire RCPO : Réunion de concertation pluridisciplinaire postopératoire RRC : Réseau régional de cancérologie

(11)

VIII. Introduction

Le cancer du sein chez la femme est le cancer le plus fréquent en termes d’incidence et de mortalité en Martinique. Selon les derniers chiffres de l’Organisation Mondiale de la Santé (1), cette maladie a été diagnostiquée chez 205 femmes (soit 33,4% des cas incidents de cancer chez la femme) et a été responsable de 58 décès (soit 15,3% des cas de décès par cancer chez la femme) au cours de l’année 2012 dans ce département d’Outre-Mer, soit un taux d’incidence spécifique de 59,6 pour 100000 femmes ainsi qu’un taux de mortalité spécifique de 13,5 pour 100000 femmes.

En France métropolitaine, il s’agit également du cancer chez la femme le plus fréquent avec un taux d’incidence spécifique de 89,7 pour 100000 femmes ainsi qu’un taux de mortalité spécifique de 16,4 pour 100000 femmes.

Des études ont montré que les délais de prise en charge de cette pathologie, du diagnostic jusqu’aux traitements, peuvent influencer le pronostic (2) (3). De plus, de nombreux pays comme les Etats Unis (4), le Royaume-Unis (5) et le Canada (6) identifient les délais d’attente comme un indicateur majeur de la qualité de la prise en charge du cancer du sein.

L’Institut National du Cancer (INCa) a dirigé une étude nationale en 2011 sur les délais de prise en charge des quatre cancers les plus fréquents (7). Avec l’appui des réseaux régionaux de cancérologie (RRC), huit régions de France métropolitaine ont participé à l’évaluation des délais de prise en charge du cancer du sein.

A notre connaissance, il n’existe à ce jour pas d’étude publiée sur les délais de prise en charge des cancers dans les régions françaises d’Outre-Mer ni dans aucun des pays de la Caraïbe.

(12)

Nous proposons donc dans cette étude de mesurer les délais de prise en charge du cancer du sein en Martinique, de la mammographie aux éventuels traitements adjuvants, et de les comparer avec ceux de France métropolitaine.

IX. Matériels et méthodes

1. Généralités

Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle rétrospective monocentrique de cohorte. Au dernier recensement (1er janvier 2014), on dénombrait 383 910 résidents en Martinique (8).

2. Objectifs de l’étude

L’étude vise à dresser un état des lieux des délais de prise en charge entre différents actes et étapes clés du parcours de soins des patientes atteintes du cancer du sein en Martinique.

Les objectifs secondaires de cette étude sont de :

- Produire une analyse comparée des délais entre la Martinique et la France métropolitaine.

- Mettre en lumière les délais améliorables.

- Identifier des groupes de « patientes à risque » de délais allongés.

- Réaliser une analyse comparée entre les résultats de l’étude et ceux de la littérature médicale internationale.

(13)

3. Population de l’étude

La population est constituée des personnes prises en charge en Martinique pour un cancer du sein quel qu’en soit le stade.

Les critères d’inclusion sont les suivants : - Cancer primitif du sein ;

- Prise en charge initiale pour un premier cancer ;

- Présentation du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) au centre hospitalo-universitaire de la Martinique (CHUM) à partir du 1er janvier 2015.

4. Critères de non-inclusion

- Antécédent personnel de cancer quels qu’en soient la localisation et le stade (y compris les cancers in situ) ;

- Réalisation d’une chimiothérapie néo-adjuvante (prise en charge influençant les délais étudiés) ;

- Réalisation d’une chimiothérapie sans chirurgie préalable dans un contexte de cancer métastatique (prise en charge influençant les délais étudiés) ; - Cancer du sein chez l’homme (type très spécifique de cancer non

considéré par l’étude).

5. Echantillonnage

La taille minimale de l’échantillon a été fixée à 300 patientes. La méthode de calcul est similaire à celle employée dans l’étude nationale et figure en annexe.

(14)

6. Période de l’étude

Le recueil des données effectué en début d’année 2017 portait sur des personnes présentées en RCP à partir du 1er janvier 2015. Cette date correspond à la mise en place d’un outil informatique pour l’enregistrement des RCP (IdeoRCP) rendant ainsi plus précis et complet le recueil des données. L’analyse rétrospective des dossiers s’est faite par ordre de passage chronologique et alphabétique jusqu’à inclusion de 300 dossiers.

7. Parcours de soins habituel (figure 1)

L’étude des délais est bâtie sur une logique de séquence de prise en charge correspondant au parcours le plus commun.

Il existe classiquement deux circonstances de découverte d’un cancer du sein : - en l’absence de symptômes : la détection se fait alors généralement par

mammographie (dans le cadre du dépistage organisé ou individuel).

- en présence de symptômes : la patiente ou un médecin découvre une anomalie à la palpation du sein et/ou du creux axillaire.

Dès lors, une biopsie échoguidée est réalisée afin de confirmer le caractère histologique malin de la lésion. Le compte rendu anatomopathologique de la biopsie (CRAB) sera alors présenté en RCP préopératoire (RCPE) dans le but d’envisager une chirurgie d’exérèse. Si cette dernière option est choisie, le dossier sera représenté en RCP postopératoire (RCPO) avec l’analyse histologique définitive de la pièce opératoire (CRAC). D’éventuels traitements adjuvants (chimiothérapie et/ou radiothérapie) pourront alors être proposés à la patiente. Lorsque les 2 traitements adjuvants sont recommandés, la chimiothérapie aura toujours lieu avant la radiothérapie.

(15)

Symptômes ou Dépistage Mammographie Biopsie

CRAB

RCPE Chirurgie

CRAC

RCPO Traitements adjuvants (optionnels) Radiothérapie

Chimiothérapie puis Radiothérapie Surveillance

Figure 1 : Parcours de soins habituel

8. Recueil des données

a. Parcours de soins et mesure des délais de prise en charge

- Délai d’accès au diagnostic : délai entre la mammographie et le CRAB. - Délai d’accès à la chirurgie : délai entre la RCPE et l’intervention

chirurgicale. En l’absence de RCPE, la date du CRAB borne l’intervalle inférieur de ce délai.

- Délai d’accès à la proposition thérapeutique postopératoire : délai entre l’intervention chirurgicale et la RCPO.

- Délai d’accès à la chimiothérapie postopératoire : délai entre la RCPO et la première séance de chimiothérapie adjuvante (PSC).

Radiothérapie seule

Chimiothérapie puis radiothérapie Surveillance

(16)

- Délai d’accès à la radiothérapie postopératoire : délai entre l’intervention chirurgicale et la première séance de radiothérapie (PSR).

- Délai global mammographie-radiothérapie : délai entre la mammographie et la PSR.

Pour ces deux derniers délais, la mise en œuvre d’une chimiothérapie postopératoire nécessite de traiter différemment les cas où celle-ci a lieu des cas où elle n’a pas lieu.

En plus de ces 6 principaux délais mesurés dans l’enquête nationale, j’ai mesuré 8 délais complémentaires :

- Délai entre la mammographie et la biopsie - Délai entre la biopsie et le CRAB

- Délai entre le CRAB et la RCPE

- Délai entre la chirurgie et le compte rendu anatomopathologique de la chirurgie (CRAC)

- Délai entre le CRAC et la RCPO

- Délai entre la RCPO et la première consultation avec l’oncologue (PCO) - Délai entre la chirurgie et la PSC

- Délai entre la RCPO et la PSR

b. Eléments de contexte de la prise en charge des patients

Outre les dates permettant de calculer les délais décrits ci-dessus, quatre autres types d’informations ont pu être recueillis :

- Les facteurs sociodémographiques : âge à la première RCP, sexe, code postal du domicile, situation vis-à-vis de l’emploi et groupe socioprofessionnel.

(17)

- Les facteurs médicaux : mode de détection du cancer, nombre de reprises chirurgicales, antécédents de cancer, nombre de cycles de chimiothérapie adjuvante et recours à une chimiothérapie néo-adjuvante.

- Les caractéristiques tumorales : statuts des récepteurs hormonaux et HER2, index ki-67 et stade TNM (9).

- Les caractéristiques des structures de prise en charge : centres de chirurgie et d’anatomopathologie.

c. Modalités de recueil

J’ai recueilli l’ensemble des données entre janvier et avril 2017 dans les locaux du RRC de la Martinique. Un recueil exhaustif a été possible à partir de plusieurs supports :

- Comptes rendus des RCP via la plateforme numérique de gestion des RCP (IdeoRCP).

- Dossiers d’hospitalisation en unité de chimiothérapie et de radiothérapie (archives de l’hôpital Albert Clarac).

- Comptes rendus d’anatomopathologie via les secrétariats des deux centres spécialisés de la Martinique.

- Comptes rendus de mammographies et biopsies via plusieurs secrétariats des centres de radiologie ayant accepté de participer à l’étude.

Pour chaque patient de l’étude, les données recueillies figuraient dans une fiche de recueil individuelle (annexe 1).

(18)

9. Exploitation et analyse des données

L’étude des délais a été bâtie sur une logique de séquence de prise en charge correspondant au parcours le plus commun. La signature du CRAB, par exemple, précède toujours la chirurgie. L’analyse ne porte que sur des délais positifs (ou nuls lorsque les deux actes étudiés sont pratiqués le même jour).

Les délais sont présentés en jours sous forme de moyenne (avec écart-type) et médiane (avec interquartile).

Les analyses statistiques ont été réalisées à partir des logiciels Excel 2016 (Microsoft) et Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, version 23). Une analyse ANOVA univariée a été réalisée pour explorer l’association individuelle des variables avec les délais de prise en charge. Lorsqu’une colinéarité était retrouvée, une analyse multivariée par régression de Cox complétait l’analyse.

Enfin, les délais calculés en Martinique ont été comparés à ceux obtenus en France métropolitaine à l’aide d’un test Z.

Dans un certain nombre de dossiers, des délais très longs ont pu être observés. Concernant le calcul des moyennes et médianes, nous avons donc exclu les patientes présentant des délais ayant des valeurs extrêmes. Nous avons pour cela utilisé une formule basée sur la distribution par quartile et excluant les valeurs supérieures au 3ème quartile augmenté de 1,5 fois l’interquartile : [3e quartile + (3e quartile – 1er

quartile) * 1,5)].

Ces valeurs extrêmes restent toutefois comptabilisées dans les analyses univariées et multivariées.

(19)

10. Déclaration à la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL)

Le protocole de traitement des données a reçu un avis favorable de la CNIL après déclaration normale (numéro 2052077v0).

X. Résultats

1. Diagramme de flux (figure 2)

Au total, 470 dossiers de cancer du sein ont été discutés du 1er janvier 2015 au 15 juillet 2016 en RCP au CHUM. Après application des critères d’exclusion, la cohorte finale était constituée de 300 patientes (exclusivement de sexe féminin). Cent dix patientes ont été exclues du fait d’un antécédent de cancer. Cinquante-huit patientes ont été exclues pour avoir reçu une chimiothérapie néo-adjuvante et deux cas discutés concernaient des hommes.

Figure 2 : Diagramme de flux

Patients analysés N = 470 Patientes incluses N = 300 Patients exclus N = 170 - Chimiothérapie néoadjuvante (58) - Antécédent de cancer (110) - Sexe masculin (2)

(20)

2. Caractéristiques de la population (Tableau 1)

L’âge des patientes a pu être collecté systématiquement en Martinique. La moyenne d’âge était de 58,5 ans et la médiane était de 56,5 ans (28 ans pour la plus jeune et 96 ans pour la plus âgée). Dans l’étude métropolitaine, l’âge moyen des patientes était de 61,3 ans.

Dans les deux études, le mode de découverte du cancer est principalement symptomatique. Pour autant, la part de patientes martiniquaises dans cette situation était plus importante (53,9%) que la part de patientes métropolitaines (35,4%).

On notait également une part plus importante de patientes atteintes d’un cancer in

situ en Martinique (16,7%) comparée à la France métropolitaine (9,5%).

La proportion de patientes ayant un statut ganglionnaire positif était bien plus importante en Martinique (45%) qu’en France métropolitaine (25,5%).

Le recours aux différents centres d’anatomopathologie était variable : s’agissant de la biopsie, le centre A avait pris en charge 34,5% des prélèvements. Ce taux montait à 43,1% des analyses lorsqu’il s’agissait de la pièce opératoire. Toute chirurgie effectuée dans le centre A était exclusivement suivie d’une analyse anatomopathologique dans le centre A et réciproquement pour le centre B.

Enfin, le statut professionnel principal dans notre étude était constitué de femmes actives (43,8%) alors qu’en France métropolitaine, les femmes retraitées étaient majoritaires (51,1%).

(21)

Tableau 1 : Caractéristiques des populations de Martinique et France métropolitaine

Martinique France métropolitaine

N % N % Age au diagnostic <50 ans 73 24,3% 515 20,4% 50-74 ans 193 62,3 % 1550 61,3% 75 ans et plus 40 13,3 % 464 18,3% Total 300 100% 2529 100% Mode de detection Découverte symptomatique 153 53,9% 791 35,4% Dépistage organisé 108 38,0% 786 35,2% Découverte spontanée 22 7,7% 554 24,8% Découverte fortuite 1 0,4% 102 4,6% Total 284 100 % 2233 100% Type de cancer In situ 50 16,7% 202 9,5% Invasif 250 83,3% 1933 90,5% Total 300 100% 2135 100% Lieu de résidence Centre 132 44,3% * * Sud 94 31,5% * * Nord Atlantique 52 17,4% * * Nord Caraïbe 17 5,3% * * Autres 3 1,0% * * Total 298 100% * * Statut T Tumeur in situ 50 17,7% 202 9,5% T1 99 35,1% 1175 55,0% T2 104 36,9% 579 27,1% T3 24 8,5% 106 5,0% T4 5 1,8% 73 3,4% Total 282 100% 2135 100% Statut ganglionnaire (N) Négatif 126 55,0% 1429 74,5% N1 71 31,0% 350 18,2% N2 22 9,6% 93 4,9% N3 10 4,4% 47 2,5% Total 229 100% 1920 100% Statut métastatique (M) Négatif 213 95,5% 1082 94,7% Positive 10 4,5% 60 5,3% Total 223 100% 1142 100%

Centre d’anatomopathologie pour la biopsie

« A » 101 34,5% * * « B » 189 64,5% * * « C » 3 1,0% * * Total 293 100% * * Centre de chirurgie « A » 118 43,1% * * « B » 153 55,8% * * « C » 3 1,1% * * Total 274 100% * * Reprise(s) chirurgicale(s) 0 237 86,2% * *

(22)

1 ou 2 38 13,8% * *

Total 275 100% * *

Grade histologique (Elston Ellis)

Bas 38 17,3% * * * * Intermédiaire 111 50,5% Haut 71 32,3% * * * * Total 220 100% Index Ki-67 <20% 79 43,4% * * >20% 103 56,6% * * Total 182 100% * *

Statut des récepteurs hormonaux

Négatif 42 18,7% * * Positif 183 81,3% * * Total 225 100% * * Statut Her2 Négatif 182 82% * * Positif 40 18% * * Total 222 100% * *

Nombre de cycles de chimiothérapie

4 19 15,4% * * 5 1 0,8% * * 6 103 83,7% * * Total 123 100% * * Catégorie socioprofessionnelle Haute 51 35,4% * * Basse 93 64,6% * * Total 144 100% * * Statut professionnel Active 96 43,8% 628 38,2% Retraitée 80 36,5% 840 51,1%

Femme au foyer / Sans emploi / Etudiante 43 19,6% 176 10,7%

Total 219 100% 1645 100%

* donnée indisponible

3. Disponibilité des dates en Martinique

Le taux de disponibilité correspond au rapport entre le nombre de dates complètes et le nombre d’actes réalisés.

La plus grande difficulté a été d’obtenir un nombre satisfaisant de dates de réalisation de la mammographie (85,5%).

Le taux de disponibilité des autres dates était excellent avec un score toujours supérieur ou égal à 98,0%.

Quatre patientes n’avaient pas bénéficié de mammographie du fait d’un état général incompatible avec la réalisation de cet examen. Trois dossiers avaient été présentés en RCPE en Martinique puis représentés en RCPO hors du

(23)

département. Ceci s’expliquait par la réalisation de la chirurgie hors de la région martiniquaise. Une patiente a également été traitée par chimiothérapie et radiothérapie hors de la région.

A titre comparatif, les taux de disponibilité présentés pour 6 dates dans l’étude nationale s’avéraient systématiquement inférieurs à nos taux de disponibilité. Tableau 2 : Disponibilité des dates en Martinique

Dates complètes Acte(s) volontairement non réalisé(s) Taux d’actes non pratiqués Date(s) manquante(s) ou incomplète(s) Taux de disponibilité Mammographie* 254 4 1,3 % 50 85,8 % Biopsie 294 0 0 % 6 98,0 % CRAB* 294 0 0 % 6 98,0 % RCPE* 238 62 20,7 % 0 100 % Chirurgie* 276 24 8,0 % 0 100 % CRAC 275 24 8,3 % 1 99,6 % RCPO* 272 25 8,3 % 3 98,9 % PCO 128 169 56,3 % 3 97,7 % PSC* 133 176 58,7 % 1 99,3 % PCR* 195 104 34,7 % 1 99,5 %

* statistiques disponibles dans l’étude nationale

4. Description des délais de prise en charge en Martinique

a. Les principaux délais

Le tableau 3 présente les six principaux délais calculés en Martinique.

Les figures 3 et 4 permettent d’illustrer le parcours de soins dans sa globalité et d’en apprécier les moyennes constituant ses différentes étapes.

A noter que dans la séquence des traitement adjuvants, la mise en œuvre d’une chimiothérapie postopératoire a nécessité de traiter différemment les cas où celle-ci avait eu lieu de ceux où elle n’avait pas eu lieu. Dans cette étude, aucun délai n’était négatif.

(24)

Tableau 3 : Principaux délais de prise en charge en Martinique

Caractéristiques (Valeurs extrêmes exclues)

N Taux* _{(Écart type)}Moyenne _{[Ecart interquartile]}Médiane

Global (tous) 167 55,7 % 230,2 (74,6) 237,5 [164 – 287,3]

Avec chimiothérapie adjuvante 84 28,0 % 280 (44,9) 279 [252,5 – 306,5]

Sans chimiothérapie adjuvante 82 27,3 % 172,8 (47,5) 164 [139,8 – 204]

Diagnostic 241 80,3 % 21,2 (12,8) 18 [11 – 29]

Chirurgie 259 86,3 % 29,4 (20,3) 25 [14 – 41]

Proposition thérapeutique 272 90,7 % 29,9 (10,7) 29 [23 – 35]

Chimiothérapie adjuvante 107 35,7 % 33,1 (10,9) 32 [28 - 40]

Radiothérapie adjuvante (tous) 194 64,7 % 153,8 (70,2) 171,5 [83 – 208,5]

Avec chimiothérapie adjuvante 96 32,0 % 213,8 (32,9) 208 [195 – 228]

Sans chimiothérapie adjuvante 86 28,7 % 82,9 (17,9) 79 [69 – 91]

* calculés sur 300 patientes

Les trois quarts des patientes avaient un délai d’accès au diagnostic inférieur à 1 mois. La médiane entre le diagnostic et la chirurgie était de 25 jours. Le temps moyen d’accès à la proposition thérapeutique était d’environ 1 mois (précisément 29,9 jours) et le temps moyen d’accès à la PSR après la chirurgie était de 69 jours pour seulement un quart des patientes (en l’absence de chimiothérapie). Il s’était écoulé en moyenne 33,1 jours entre la RCPO et la PSC.

En l’absence de chimiothérapie, la PSR était réalisée en moyenne près de 173 jours après la réalisation de la mammographie.

(25)

b. Les délais complémentaires (tableau 4)

Il fallait en moyenne exactement 10 jours entre la mammographie et la biopsie puis entre la biopsie et la validation du CRAB. Un quart des dossiers n’étaient pas présentés en RCPE dans le mois suivant la validation du CRAB. Les pièces chirurgicales étaient analysées en moyenne en 18,8 jours alors qu’un délai supplémentaire de 10,0 jours était nécessaire pour la représentation du dossier en RCPO. Les patientes éligibles à une chimiothérapie rencontraient l’oncologue médical 19 jours après la proposition thérapeutique en moyenne. La moitié des patientes avaient un délai d’attente de 62 jours entre la chirurgie et la PSC. En l’absence de chimiothérapie, la PSR avait lieu en moyenne 48,2 jours après la RCPO.

Une donnée absente du tableau mérite d’être relevée : la biopsie a été réalisée le même jour que la mammographie pour 44 patientes sur les 254 délais disponibles pour cet intervalle (soit 17,3 % des cas en incluant les valeurs extrêmes).

Tableau 4 : Délais complémentaires en Martinique

Caractéristiques (Valeurs extrêmes exclues)

N Taux* _{(Écart type)}Moyenne _{[Ecart interquartile]}Médiane

Mammographie – Biopsie ** 241 80,3 % 10,0 (9,4) 8 [2 – 15] Biopsie – CRAB ** 282 94,0 % 10,0 (6,3) 8,5 [5 – 13] CRAB – RCPE ** 219 73,0 % 25,0 (17,0) 21 [14 – 35] Chirurgie – CRAC ** 259 86,3 % 18,8 (6,6) 19 [14 – 23] CRAC – RCPO ** 246 82,0 % 10,0 (6,8) 9 [4 – 14] RCPO – PCO 113 37,7 % 19,0 (7,9) 19 [13 – 25] Chirurgie – PSC 114 38,0 % 62,9 (17,9) 62 [52 – 74] RCPO – PSR*** 84 28,0 % 48,2 (12,2) 46,5 [40 – 58]

* calculés sur 300 patientes

** quel que soit le protocole de soins

(26)

19.5 11.4 11.0 26.6 21.5 10.3 23.8 82.9 30.9 48.2 Ma m m o gra p h ie CR AB Biop sie RC PE RC PO Chiru rgie CR AC PSR 148.5

c. Distribution du délai global mammographie-radiothérapie : délais moyens pour chaque étape du parcours de soins

Dans ces schémas, le délai global moyen mammographie-radiothérapie n’est pas égal à la somme des durées moyennes de chacune des étapes. Celles-ci ne sont pas calculées sur un nombre identique de personnes pour deux raisons :

 La disponibilité variable des données nécessaires au calcul des délais  Le nombre de valeurs extrêmes différentes pour chaque délai.

Pour les mêmes raisons, les délais moyens mammographie-CRAB, chirurgie-PSR, chirurgie-RCPO et RCPO-PSC n’étaient pas égaux à la somme des moyennes des étapes les constituant.

i. Protocole avec radiothérapie adjuvante seule

Figure 3 : Délais en l’absence de chimiothérapie adjuvante (moyennes en jours – valeurs extrêmes exclues)

(27)

ii. Protocole avec radiothérapie et chimiothérapie adjuvantes

Figure 4 : Délais avec chimiothérapie et radiothérapie adjuvantes (moyennes en jours – valeurs extrêmes exclues)

5. Facteurs influençant les 6 principaux délais de prise en charge et comparaison avec la France métropolitaine

a. Délai d’accès au diagnostic

i. Facteurs sociodémographiques et médicaux

L’analyse univariée a permis de mettre en évidence 6 facteurs pour lesquels une variation statistiquement significative du délai s’écoulant entre la mammographie et le CRAB (tableau 5) est observée : le grade histologique, l’index Ki-67, le mode de découverte du cancer, les stades T et N et la catégorie socio-professionnelle.

8.2 27.7 16,7 213.8 Ma m m o gra p h ie CR AB Biop sie RC PE RC PO Chiru rgie CR AC PCO 282.8 7.6 21.3 18.5 _10.2 19.0 14.8 142.8 PSR PSC 28.3 33.1

(28)

On constate ainsi que le délai d’accès au diagnostic était plus court en cas de présence de signes d’appel et plus long lorsque la découverte se faisait dans le cadre d’un dépistage. Le délai d’accès au diagnostic était également plus élevé pour les femmes ayant une tumeur de grande taille et un cancer invasif. L’absence d’envahissement ganglionnaire ralentissait l’obtention du diagnostic.

Tableau 5 : Facteurs liés au délai d’accès au diagnostic (analyse univariée)

N Moyenne (IC 95%) pa Age au diagnostic 0,258 <50 ans 64 22,9 (18,7-27,1) 50-74 ans 160 24,9 (22,0-27,8) 75 ans et plus 29 19,2 (15,0-23,5) Reprise(s) chirurgicale(s) 0,085 0 201 22,9 (20,6-25,2) 1 ou 2 33 28,7 (20,2-37,1)

Centre d’anatomopathologie (pour la biopsie)b _<0,001

A 91 31,3 (27,1-35,6) B 157 19,7 (17,5-22,0) Centre de chirurgieb _0,457 A 104 25,0 (21,8-28,1) B 127 23,2 (19,8-26,6) Grade histologique 0,002 Bas 32 31,0 (21,2-40,1) Intermédiaire 95 20,1 (17,5-22,7) Haut 58 18,4 (14,4-22,4) Index Ki-67 0,005 <20 % 68 27,3 (21,8-32,7) >20 % 87 19,1 (16,3-21,9) Statut Her2 0,466 Négatif 156 22,4 (19,6-25,3) Positif 33 19,9 (13,6-26,2)

Statut des récepteurs hormonaux 0,213

Négatif 35 18,3 (14,0-22,7) Positif 155 23,6 (19,8-27,5) Cycles de chimiothérapiec _0,383 4 19 20,7 (12,9-28,5) 6 86 17,6 (14,7-20,5) Mode de détectiond _<0,001 Découverte symptomatique 129 18,4 (16,1-20,7) Découverte spontanée 18 29,7 (20,8-38,6) Dépistage organisé 92 29,6 (25,3-34,0) Lieu de résidencee _0,143 Centre 113 24,3 (20,6-27,9) Nord Caraïbe 14 13,1 (8,6-17,6) Nord Atlantique 43 24,6 (19,6-29,5) Sud 79 24,6 (20,8-28,3) Type de cancer <0,001 Invasif 121 21,9 (19,4-24,3) In situ 42 33,4 (28,9-37,8) Taille de la tumeur (mm) <0,001 ≤ 20 126 29,2 (25,8-32,7) 21 – 50 91 19,0 (15,8-22,2)

(29)

> 50 22 16,5 (12,7-20,3) Statut ganglionnaire 0,028 Négatif 108 24,5 (20,7-28,3) Positif 86 18,8 (15,7-21,9) Statut professionnel 0,406 Active 87 20,8 (17,3-23,9) Retraitée 63 22,1 (18,0-26,2)

Femme au foyer / Sans emploi / Etudiante 35 25,2 (18,2-32,3)

Catégorie socio-professionnelle 0,213

Haute 42 19,6 (14,6-24,6)

Basse 83 23,6 (19,8-27,5)

a_{Test ANOVA unidirectionnel (significatif si p < 0.05)}

b_{Compte tenu du faible effectif de patientes traitées dans le centre “C”, elles ont été exclues de l’analyse.}

c_{Une seule patiente a bénéficié de 5 cycles de chimiothérapie, elle a été exclue de l’analyse.}

d_{Une seule patiente a été diagnostiquée de façon fortuite, elle a été exclue de l’analyse.}

e_{Compte tenu du faible effectif de patientes résidant en dehors de la Martinique, ce sous-groupe n’a pas été}

analysé.

Les données présentées dans le tableau 6 sont le résultat d’une régression multiple par modèle de Cox. Cette méthode statistique est adaptée à l’étude des variables quantitatives en fonction de variables qui peuvent être soit continues (comme l’âge) soit discontinues (comme le mode de découverte de la tumeur). Elle permet de connaître l’effet de chacune des variables étudiées sur un délai en particulier. La modalité ayant en univarié le délai le plus court a servi de référence et les autres modalités ont été étudiées par rapport à elle. Plus la valeur du risque relatif est élevée, plus la variation du délai l’est. Lorsque l’intervalle de confiance à 95% (IC 95%) contient la valeur « 1 », la variation de délai observée par rapport à la modalité de référence est statistiquement non significative et inversement. Par exemple, les femmes présentant une tumeur invasive ne dépassant pas les 20 mm avaient un délai d’accès au diagnostic significativement allongé par rapport aux femmes ayant une tumeur de taille supérieure à 50 mm. L’allongement du délai d’accès au diagnostic pour les femmes ayant une tumeur entre 20 et 50 mm par rapport à celles ayant une tumeur de taille strictement supérieure à 50 mm n’était pas statistiquement significatif.

(30)

Tableau 6 : Facteurs liés au délai d’accès au diagnostic (analyse multivariée)

Grade histologique Hazard Ratio IC 95%

Bas 1,92 [1,23-3,00]

Intermédiaire 1,12 [0,81-1,56]

Haut 1 Référence

Centre d’anatomopathologie (pour la biopsie)

A 1,83 [1,41-2,39] B 1 Référence Index Ki-67 <20 % 1,57 [1,13-2,18] >20 % 1 Référence Mode de détection

Découverte symptomatique 1 Référence

Découverte spontanée 1,94 [1,18-3,19] Dépistage organisé 1,90 [1,44-2,50] Type de cancer Invasif 1 Référence In situ 1,76 [1,26-2,46] Taille de la tumeur (mm) ≤ 20 2,35 [1,48-3,75] 21 – 50 1,30 [0,81-2,08] > 50 1 Référence Statut ganglionnaire Négatif 1,39 [1,04-1,85] Positif 1 Référence

ii. Comparaison avec la France métropolitaine

Tableau 7 : Comparaison des délais d’accès au diagnostic

N Moyenne (écart-type) _{Médiane (écart interquartile)} N Moyenne (écart-type) _{Médiane (écart interquartile)} p*

241 21,2 (12,8) _{18 [11 – 29]} 1538 17,7 (15,9) _{13 [5 – 26]} <0,001

* Test Z de comparaison

Le délai d’accès au diagnostic était statistiquement plus long en Martinique qu’en France métropolitaine (p<0,001).

(31)

b. Délai d’accès à la chirurgie

L’analyse univariée a pas permis de mettre en évidence 2 facteurs pour lesquels une variation statistiquement significative du délai d’accès à la chirurgie (tableau 8) est observée : la taille de la tumeur et le type histologique.

Un délai plus court est constaté dans le cas de tumeurs de taille moyenne (entre 21 et 50 mm). Le délai d’accès à la chirurgie était nettement plus élevé dans le cas d’un carcinome in situ par rapport à un carcinome invasif. Le choix du centre de chirurgie est sans impact significatif sur ce délai.

Tableau 8 : Facteurs liés au délai d’accès à la chirurgie (analyse univariée)

N Moyenne (IC 95%) pa Age au diagnostic 0,879 <50 ans 69 31,9 (27,3 - 36,5) 50-74 ans 178 34,0 (29,1 - 38,8) 75 ans et plus 25 33,4 (23,4 - 43,5) Reprise(s) chirurgicale(s) 0,745 0 234 33,7 (29,8 - 37,5) 1 ou 2 36 32,0 (24,3 - 39,6) Centre de chirurgieb _0,521 A 117 34,7 (30,3 - 39,1) B 150 32,4 (27,1 - 37,7)

Centre d’anatomopathologie (analyse de la

pièce chirurgicale)b 0,521 A 117 34,7 (30,3 - 39,1) B 150 32,4 (27,1 - 37,7) Grade histologique 0,491 Bas 37 25,3 (19,4 - 31,2) Intermédiaire 110 30,9 (25,8 - 36,1) Haut 70 30,2 (24,4 - 36,0) Index Ki-67 0,171 <20 % 78 26,1 (21,3 - 31,0) >20 % 102 31,0 (26,1 - 35,8) Statut Her2 0,525 Négatif 78 29,3 (25,6 - 32,9) Positif 102 32,0 (23,7 - 40,4)

Négatif 41 34,0 (26,0 - 42,0) Positif 181 28,4 (24,9 - 32,0) Cycles de chimiothérapiec _0,443 4 19 26,6 (17,3 - 36,0) 6 101 31,6 (26,3 - 37,0) Mode de détectiond _0,406 Découverte symptomatique 134 31,1 (26,9 - 35,3) Découverte spontanée 21 37,6 (27,0 - 48,3)

(32)

Dépistage organisé 103 35,5 (28,6 - 42,5) Lieu de résidencee _0,640 Centre 119 31,5 (27,2 - 35,8) Nord Caraïbe 16 31,1 (18,1 - 44,1) Nord Atlantique 49 36,7 (26,2 - 47,2) Sud 85 35,6 (28,8 - 42,3) Type de cancer < 0,001 Invasif 229 29,7 (26,6 - 32,9) In situ 43 52,9 (40,1 - 65,7) Taille de la tumeur (mm) 0,015 ≤ 20 142 38,1 (32,7 - 43,6) 21 – 50 95 27,0 (22,2 - 31,8) > 50 27 35,0 (26,3 - 43,7) Statut ganglionnaire 0,558 Négatif 123 28,6 (24,3 - 32,9) Positif 96 30,5 (25,6 - 35,4) Statut professionnel 0,358 Active 93 29,5 (24,1 - 34,8) Retraitée 66 32,6 (23,9 - 41,3)

Femme au foyer / Sans emploi / Etudiante 42 37,5 (28,3 - 46,7)

Haute 47 24,2 (19,1 - 29,4)

Basse 91 34,4 (27,0 - 41,8)

analysé.

Tableau 9 : Facteurs liés au délai d’accès à la chirurgie (analyse multivariée)

Type de cancer Hazard Ratio IC 95%

Invasif 1 Référence In situ 1,95 [1,39-2,73] Taille de la tumeur (mm) ≤ 20 1,52 [1,17-1,98] 21 – 50 1 Référence > 50 1,37 [0,89-2,11]

En analyse multivariée, les patientes ayant un cancer du sein in situ avaient un délai de prise en charge chirurgical significativement plus long que celles ayant un cancer du sein invasif. Lorsqu’il s’agissait d’un cancer de petite taille (≤ 20 mm), l’accès à la chirurgie était statistiquement plus long que pour une tumeur comprise entre 21 et 50 mm (stade T2). Aucune différence statistiquement significative entre les tumeurs de stade T3 ou T4 et celles de stade T2 ne se dégage.

(33)

Tableau 10 : Comparaison des délais d’accès à la chirurgie

259 29,4 (20,3) _{25 [14 – 41]} 1817 22,9 (13,9) _{21 [12 – 32]} <0,001

Cette comparaison a montré une différence statistiquement significative en faveur d’un délai plus court en France métropolitaine.

c. Délai d’accès à la proposition thérapeutique postopératoire i. Facteurs sociodémographiques et médicaux

L’analyse univariée a mis en évidence 3 facteurs pouvant influencer de façon statistiquement significative le délai d’accès à la proposition thérapeutique faisant suite à la chirurgie. La présentation d’un dossier en RCPO était réalisée plus tardivement lorsqu’une patiente était opérée dans le centre A par rapport au centre B. Une patiente retraitée avait un risque accru de retard à la présentation de son dossier en RCPO par rapport à une femme active. Les dossiers pour lesquels une décision de reprise chirurgicale était prise en RCPO étaient déjà présentés avec du retard à cette même réunion par rapport aux dossiers pour lesquels il n’y avait pas de chirurgie complémentaire à programmer.

(34)

Tableau 11 : Facteurs liés au délai d’accès à la proposition thérapeutique postopératoire (analyse univariée)

N Moyenne (IC 95%) pa Age au diagnostic 0,380 <50 ans 67 30,8 (27,9-33,6) 50-74 ans 179 33,2 (39,9-34,6) 75 ans et plus 26 35,8 (27,2-44,3) Reprise(s) chirurgicale(s) <0,001 0 234 30,8 (29,1-32,6) 1 ou 2 37 41,3 (34,1-48,5) Centre de chirurgieb <0,001 A 118 36,6 (33,9-39,3) B 52 28,7 (26,3-31,2) Grade histologique 0,162 Bas 37 32,2 (27,2-37,3) Intermédiaire 110 33,2 (30,2-36,2) Haut 71 28,9 (25,6-32,2) Index Ki-67 0,509 <20 % 79 33,5 (29,7-37,3) >20 % 102 32,0 (29,2-4,7) Statut Her2 0,537 Négatif 182 31,8 (29,6-34,1) Positif 38 30,2 (26,9-33,6)

Négatif 42 29,1 (25,4-32,9) Positif 181 32,1 (29,9-34,4) Cycles de chimiothérapiec 0,907 4 19 30,5 (24,9-36,1) 6 102 30,1 (27,5-32,7) Mode de détectiond _0,712 Découverte symptomatique 135 31,4 (28,8-33,9) Découverte spontanée 20 30,1 (22,737,6) Dépistage organisé 104 32,7 (29,6-35,9) Lieu de résidencee _0,364 Centre 119 31,4 (28,5-34,4) Nord Caraïbe 15 28,3 (21,6-35,0) Nord Atlantique 49 35,3 (31,7-38,9) Sud 87 32,5 (28,9-36,0) Type de cancer 0,354 Invasif 230 31,8 (29,9-33,8) In situ 42 34,3 (28,5-40,1) Taille de la tumeur (mm) 0,171 ≤ 20 141 33,6 (30,9-36,3) 21 – 50 98 29,7 (27,0-32,5) > 50 25 32,6 (24,7-40,5) Statut ganglionnaire 0,467 Négatif 123 32,2 (29,5-34,8) Positif 96 30,7 (27,7-33,7) Statut professionnel 0,004 Active 92 29,2 (26,7-31,7) Retraitée 66 37,8 (32,4-43,2)

Haute 48 29,7 (25,6-33,8)

Basse 91 32,9 (29,0-36,7)

(35)

analysé.

Tableau 12 : Facteurs liés au délai d’accès à la proposition thérapeutique postopératoire (analyse multivariée)

Reprise(s) chirurgicale(s) Hazard Ratio IC 95%

0 1 Référence 1 ou 2 1,7 [1,19-2,42] Centre de chirurgieb A 1,7 [1,32-2,14] B 1 Référence Statut professionnel Active 1 Référence Retraitée 1,6 [1,16-2,26]

Femme au foyer / Sans emploi / Etudiante 1,2 [0,84-1,74]

L’analyse multivariée indique que la proposition thérapeutique postopératoire est restée plus rapide pour les patientes n’ayant pas à subir de reprise chirurgicale. L’indépendance du statut « retraitée » est confirmée en termes de retard de prise en charge par rapport aux femmes « actives ». Enfin, la proposition thérapeutique postopératoire était discutée plus rapidement pour les patientes opérées dans le centre B.

Tableau 13 : Comparaison des délais d’accès à la proposition thérapeutique

272 29,9 (10,7) _{29 [23 – 35]} 2325 17,8 (15,3) _{15 [10 – 20]} <0,001

Le délai d’accès à la proposition thérapeutique postopératoire était statistiquement plus long en Martinique qu’en France métropolitaine (p<0,001).

(36)

d. Délai d’accès à la chimiothérapie

En analyse univariée, le délai d’accès à la chimiothérapie (de la RCPO à la première séance) a été plus court pour les femmes ayant reçu la chirurgie dans le centre B par rapport au centre A. De plus, la réalisation d’une reprise chirurgicale a reporté la PSC. L’étude montre que les patientes présentant initialement une lésion symptomatique ont reçu leur PSC plus rapidement que les femmes dépistées.

Tableau 14 : Facteurs liés au délai d’accès à la chimiothérapie (analyse univariée)

N Moyenne (IC 95%) pa Age au diagnostic 0,460 <50 ans 39 35,6 (28,6-42,6) 50-74 ans 76 40,5 (35,8-45,2) 75 ans et plus 5 41,8 (27,1-56,5) Grade histologique 0,064 1 8 42,0 (28,3-55,7) 2 54 43,7 (37,0-50,4) 3 54 34,6 (30,3-38,8) Statut ganglionnaire 0,372 Négatif 40 36,2 (30,9-41,6) Positif 75 39,9 (34,7-45,1) Index Ki-67 0,379 <20 % 21 43,1 (35,5-50,7) >20 % 74 38,8 (34,1-43,5) Statut Her2 0,901 Négatif 88 39,1 (34,4-43,8) Positif 30 38,6 (32,8-44,4)

Négatif 34 35,3 (30,0-40,7)

Positif 85 40,5 (35,7-45,3)

Centre de chirurgieb

Laboratoire d’analyse anatomopathologique pour la chirurgieb 0,032

A 50 43,7 (36,7-50,6) B 70 35,5 (31,6-39,5) Cycles de chimiothérapiec _0,919 4 18 38,8 (32,7-44,8) 6 100 39,3 (35,0-43,7) Mode de détectiond _0,043 Découverte symptomatique 86 36,1 (31,7-40,6) Découverte spontanée 4 39,5 (18,8-60,2) Dépistage organisé 27 47,6 (39,5-55,6) Lieu de résidencee _0,052 Centre 52 36,3 (31,9-40,6) Nord Caraïbe 10 27,0 (19,5-34,5) Nord Atlantique 17 39,9 (27,0-52,8) Sud 41 44,8 (37,2-52,5)

(37)

Taille de la tumeur (mm) 0,885 ≤ 20 30 39,3 (33,4-45,1) 21 – 50 68 39,5 (33,9-45,1) > 50 19 36,8 (27,5-46,2) Catégorie socio-professionnelle 0,137 Haute 21 32,4 (27,3-37,5) Basse 52 38,9 (33,7-44,0) Reprise(s) chirurgicale(s) <0,001 0 104 35,2 (32,2-38,3) 1 ou 2 16 63,1 (46,7-79,6) Statut professionnel 0,104 Active 56 37,5 (32,5-42,6) Retraitée 17 35,8 (30,5-41,2)

analysé.

Tableau 15 : Facteurs liés au délai d’accès à la chimiothérapie (analyse multivariée)

0 1 Référence

1 ou 2 2,80 [1,59 – 4,95]

Le délai d’accès à la chimiothérapie adjuvante, varie fortement selon la réalisation ou non d’une reprise chirurgicale.

Dans l’étude nationale, une figure montre un délai de 41,4 jours entre la RCPO et la PSC (figure 2, page 25). Ce même chiffre a été repris dans le texte explicatif pour désigner le délai entre la chirurgie et la PSC.

Tableau 16 : Comparaison des délais d’accès à la chimiothérapie

107 33,1 (10,9) _{32 [28 – 40]} ** ** ***

* Test Z de comparaison ** Non disponible *** Non calculable

(38)

Le délai d’accès à la chimiothérapie en Martinique n’a donc pas pu être comparé avec celui de France métropolitaine compte tenu de cette imprécision du rapport de l’INCa (tableau 16).

e. Délai d’accès à la radiothérapie postopératoire (en l’absence de chimiothérapie)

Compte tenu du caractère bimodal de la distribution du délai entre l’intervention chirurgicale et la PSR selon qu’une chimiothérapie ait été ou non mise en œuvre avant la radiothérapie, l’analyse de ce délai ne peut être faite de manière globale. L’analyse des facteurs influant ce délai se limite donc aux situations les plus fréquentes, c’est-à-dire en l’absence de chimiothérapie postopératoire

Pour les femmes ne recevant pas de chimiothérapie postopératoire, l’analyse univariée du délai d’accès à la radiothérapie après la chirurgie n’a révélé qu’un seul facteur pouvant l’affecter de façon statistiquement significative. Il s’agit comme pour le délai précédent de la nécessité ou non d’une reprise chirurgicale. Par ailleurs, on note 3 résultats pour lesquels la borne inférieure de l’intervalle de confiance est négative. La petite taille des effectifs concernés explique l’étendue importante de ces intervalles de confiance.

Tableau 17 : Facteurs liés au délai d’accès à la radiothérapie postopératoire (analyse univariée) N Moyenne (IC 95%) pa Age au diagnostic 0,614 <50 ans 14 79,9 (72,9-87,0) 50-74 ans 61 82,8 (78,0-87,6) 75 ans et plus 11 87,1 (74,3-99,9) Reprise(s) chirurgicale(s) 0,004 0 79 81,4 (77,8-85,1) 1 ou 2 6 103,2 (73,7-132,7) Centre de chirurgieb _0,335

(39)

A 34 85,2 (79,2-91,2) B 52 81,4 (76,3-86,5) Grade histologique 0,062 Bas 21 88,0 (78,0-98,0) Intermédiaire 35 77,9 (73,5-82,2) Haut 8 86,8 (78,0-95,5) Index Ki-67 0,977 <20 % 39 84 (78,5-89,5) >20 % 12 84,2 (72,1-96,2) Statut Her2 0,069 Négatif 60 81,4 (77,2-85,6) Positif 2 103,5 (-144,3-351,3))

Négatif 2 89,5 (-43,9-222,9) Positif 63 81,9 (77,7-86,1) Cycles de chimiothérapiec _* 4 0 * 6 0 * Mode de détectiond _0,667 Découverte symptomatique 24 84,3 (77,8-90,7) Découverte spontanée 8 77,8 (64,3-91,2) Dépistage organisé 50 83,7 (78,0-89,3) Lieu de résidencee _0,359 Centre 38 84,6 (78,2-90,9) Nord Caraïbe 5 75,2 (58,2-92,2) Nord Atlantique 16 77,4 (71,3-83,4) Sud 27 85,3 (77,7-92,8) Type de cancer 0,518 Invasif 68 82,3 (78,3-86,2) In situ 18 85,3 (73,7-97,0) Taille de la tumeur (mm) 0,978 ≤ 20 62 82,8 (78,3-87,4) 21 – 50 22 83,3 (75,1-91,4) > 50 2 80,5 (-116,45-277,45) Statut ganglionnaire 0,376 Négatif 59 81,8 (77,6-85,9) Positif 8 87,3 (71,3-103,2) Statut professionnel 0,632 Active 31 83,0 (76,6-89,4) Retraitée 33 81,4 (74,4-88,4)

Haute 23 81,2 (71,5-90,9)

Basse 31 81,8 (75,6-88,1)

analysé.

(40)

Tableau 18 : Facteurs liés au délai d’accès à la radiothérapie postopératoire (analyse multivariée)

0 1 Référence

1 ou 2 2,42 [1,03-5,69]

L’analyse multivariée a confirmé l’indépendance de la variable « reprise chirurgicale » et démontré un retard d’accès à la PSR pour les patientes ayant été opérées plusieurs fois.

Tableau 19 : Comparaison des délais d’accès à la radiothérapie

86 82,9 (17,9) _{79 [69 – 91]} 1018 55,9 (17,6) _{55 [42 – 66]} <0,001

Le délai d’accès à la radiothérapie adjuvante apparaît statistiquement plus long en Martinique qu’en France métropolitaine (p<0,001).

f. Délai global mammographie-radiothérapie (en l’absence de chimiothérapie)

L’analyse univariée de ce délai global a une fois de plus rapporté une différence statistiquement significative seulement en fonction du nombre de reprises chirurgicales. Une patiente ne bénéficiant pas d’une reprise chirurgicale a vu ce délai fortement raccourci par rapport à une autre devant subir au moins une nouvelle chirurgie mammaire.

(41)

Tableau 20 : Facteurs liés au délai global (analyse univariée) N Moyenne (IC 95%) pa Age au diagnostic 0,441 <50 ans 15 172,7 (145,6-199,7) 50-74 ans 57 169,7 (156,6-182,7) 75 ans et plus 10 190,7 (166,0-215,4) Reprise(s) chirurgicale(s) 0,002 0 71 166,9 (156,5-177,2) 1 ou 2 10 215,5 (175,3-255,7) Centre de chirurgieb _0,043 A 37 184,5 (168,5-199,4) B 45 163,2 (148,8-177,6) Grade histologique 0,736 Bas 18 162,2 (137,3-187,0) Intermédiaire 34 170,8 (154,5-187,1) Haut 9 159,7 (125,8-193,6) Index Ki-67 0,661 <20 % 39 177,5 (161,2-193,7) >20 % 11 170,2 (142,8-197,6) Statut Her 0,113 Négatif 58 166,6 (154,0-179,1) Positif 2 221,5 (50,0-393,0)

Négatif 2 169,0 (-351,3-690,0) Positif 61 168,0 (155,8-180,1) Cycles de chimiothérapiec _* 4 0 * 6 0 * Mode de détectiond _0,894 Découverte symptomatique 21 70 (151,9-188,1) Découverte spontanée 9 171,9 (133,1-210,7) Dépistage organisé 49 175,8 (161,0-190,6) Lieu de résidencee _0,265 Centre 35 180,7 (163,4-198,0) Nord Caraïbe 4 145,8 (78,1-213,4) Nord Atlantique 14 156,4 (133,5-179,2) Sud 29 174,9 (157,0-192,9) Type de cancer 0,060 Invasif 66 167,9 (156,5-179,3) In situ 16 192,8 (166,9-218,7) Taille de la tumeur (mm) 0,243 ≤ 20 60 176,7 (163,9-189,6) 21 – 50 19 155,9 (138,3-173,5) > 50 2 176,5 (-160,2-513,2) Statut ganglionnaire 0,393 Négatif 55 163,5 (151,4-175,3) Positif 9 177,3 (141,8-212,9) Statut professionnel 0,803 Active 30 173,6 (155,0-192,3) Retraitée 30 176,2 (159,3-193,1)

Haute 20 158,1 (138,5-177,6)

Basse 32 182,7 (163,2-202,2)

(42)

analysé.

* Non calculable

Tableau 21 : Facteurs liés au délai global (analyse multivariée)

0 1 Référence

1 ou 2 2,22 [1,12 – 4,40]

L’analyse multivariée a confirmé l’indépendance de cette variable.

Tableau 22 : Comparaison des délais d’accès globaux

82 172,8 (47,5) _{164 [139,8 – 204,0]} 819 106,9 (40,9) _{98 [80 – 126]} <0,001

Le délai global entre la mammographie et la radiothérapie adjuvante en l’absence de chimiothérapie apparaît statistiquement plus long en Martinique qu’en France métropolitaine (p<0.001).

6. Interprétation des délais complémentaires en fonction des caractéristiques de la population

a. Délai « biopsie – CRAB »

Plusieurs facteurs statistiquement liés au délai s’écoulant entre la biopsie et le CRAB se dégagent. Sur le plan sociodémographique, ce délai est statistiquement allongé pour les femmes habitant dans le Sud de la Martinique.

Lorsque la biopsie était analysée dans le centre d’anatomopathologie A, une nette augmentation du délai par rapport au centre B est notée. En cas de lésion initialement symptomatique, une diminution du délai comparativement aux

(43)

patientes biopsiées dans un contexte de dépistage organisé est observée. De même, plus le grade histologique était élevé, plus le CRAB a été rapidement signé.

Tableau 23 : Facteurs liés au délai entre la biopsie et la signature du CRAB (analyse univariée) N Moyenne (IC 95%) pa Age au diagnostic 0,461 <50 ans 70 9,3 (7,9 - 10,7) 50-74 ans 175 10,4 (9,4 - 11,4) 75 ans et plus 38 9,9 (7,8 - 12,1) Reprise(s) chirurgicale(s) 0,067 0 224 9,6 (8,8 - 10,5) 1 ou 2 35 11,8 (9,4 - 14,1)

Centre d’analyse anatomopathologique de la biopsieb _<0,001

A 93 15,2 (13,9 - 16,6) B 185 7,6 (6,9 - 8,3) Centre de chirurgieb _0,001 A 111 11,4 (10,2 - 12,7) B 144 8,8 (7,8 - 9,8) Grade histologique 0,011 Bas 34 10,8 (8,6 - 12,9) Intermédiaire 107 9,5 (9,4 - 10,6) Haut 69 7,5 (6,3 - 8,7) Index Ki-67 0,002 <20 % 72 10,9 (9,4 - 12,4) >20 % 101 8,3 (7,3 - 9,2) Statut Her2 0,530 Négatif 174 9,4 (8,5 - 10,2) Positif 36 7,4 (5,8 - 8,9)

Négatif 41 8,4 (6,7 - 10,1) Positif 172 9,1 (8,2 - 10,0) Cycles de chimiothérapiec _0,494 4 19 8,8 (6,4 - 11,3) 6 100 8,0 (7,0 - 9,0) Mode de détectiond _<0,001 Découverte symptomatique 148 8,3 (7,5 - 9,2) Découverte spontanée 19 12,4 (9,1 - 15,8) Dépistage organisé 101 12,0 (10,6 - 13,5) Lieu de résidencee 0,047 Centre 122 9,8 (8,6 - 11,0) Nord Caraïbe 17 6,5 (4,3 - 8,6) Nord Atlantique 50 9,8 (8,1 - 11,5) Sud 90 11,1 (9,7 - 12,5) Type de cancer <0,001 Invasif 238 9,3 (8,5 - 10,0) In situ 45 14,5 (12,0 - 16,9) Taille de la tumeur (mm) <0,001 ≤ 20 139 12,0 (108 - 13,2) 21 – 50 98 8,0 (7,0 - 9,1) > 50 28 7,9 (6,0 - 9,8) Statut ganglionnaire 0,184