Prise en charge de l ’ anémie chez les patients traités
par chimiothérapie
pour un cancer digestif
Management of anemia in patients treated with
chemotherapy for digestive cancer
Eugénie Rigault1,2 Astrid Lièvre1,2
1CHU Pontchaillou, Service des maladies de l’appareil digestif, 2 rue Henri Le Guilloux, 35000 Rennes
2Faculté de Médecine, Université Rennes 1, Rennes
Correspondance : E. Rigault eugenie.rigault@chu-rennes.fr
! Résumé
L’anémie, souvent d’origine multifactorielle, est un problème fréquent en oncologie puisqu’elle concerne plus de la moitié des patients atteints d’un cancer et environ deux tiers des patients recevant un traitement par chimiothérapie. Ses conséquences sont multiples : elle entraîne des symp- tômes nombreux et variés dont le principal est la fatigue, et elle altère la qualité de vie des patients. De plus, elle est associée à une moins bonne réponse aux traitements et à une diminution de la survie globale chez les patients atteints de cancers. En oncologie digestive, le taux d’anémie de grade 3 est généralement inférieur à 10 % avec les schémas de chimiothérapie utilisés mais les anémies de grade 2 (< 10 g/dL) sont observées dans 25 % à 50 % des cas. La prise en charge de ces anémies chimio-induites repose sur la recherche et la correction systématique d’une carence martiale ou toute autre cause d’anémie et, en cas d’anémie symptomatique avec Hb < 10 g/dL ou d’Hb
< 8 g/dL, sur l’utilisation des agents stimulants l’érythropoïèse dont les modalités de prescription, les contre-indications et le suivi doivent être conformes aux recommandations de l’ESMO (European Society for Medical Oncology) et de bon usage des médicaments de la HAS (Haute Autorité de Santé). Ils existent de nombreuses molécules équivalentes. L’efficacité doit être régulièrement réévaluée et le traitement doit être arrêté en cas d’échec au bout de huit semaines.
! Abstract
Anemia, often of multifactorial origin, is a common problem in oncology since it affects more than half of cancer patients and approximately two thirds of patients receiving chemotherapy. It has multiple consequences: it causes many and varied symptoms, the main one is fatigue and it affects the quality of life of patients. In addition, it is associated with a lower response to treatment and decreased overall survival in cancer patients. In digestive oncology, grade 3 anemia is generally less than 10% with the chemotherapy regimens used but grade 2 anemia (<10 g/dL) is observed in 25% to 50% of patients. The management of this chemotherapy-induced anemia is based on the research and the systematic correction of iron deficiency or any other cause of anemia and on the use of erythropoiesis stimulating agents (ESA) in case of Hb <8 g/dL or symptomatic anemia with Hb <10 g/dL Prescribing modalities, contraindications and follow-up of ESA should be in accordance with the recommendations of the ESMO (European Society for Medical Oncology) and good use of drugs of HAS (Haute Autorité
Pour citer cet article : Rigault E, Lièvre A. Prise en charge de l’anémie chez les patients traités par chimiothérapie pour un cancer digestif. Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2019 ; 26 : 17-25.
doi : 10.1684/hpg.2019.1833
Mots clés :anémie, chimiothérapie, agents stimulant l’érythropoïèse, qualité de vie, pronostic
MINI-REVUE
de Santé). There are many equivalent molecules. Efficacy should be regularly re-evaluated and treatment should be discontinued after 8 weeks in case of ineficiency.
Key words:anemia, chemotherapy, erythropoiesis-stimulating agents, quality of life, prognosis
Abréviations
Anti-EGFR Anti-Epidermal Growth Factor Receptor
Anti-VEGF Anti-Vascular Epithelial Growth Factor ASE agents stimulants l’érythropoïèse BiCT bichimiothérapie
CRP C-Reactive Protein
CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events
EPO érythropoïétine
ESMO European Society of Clinical Oncology MonoCT monochimiothérapie
MVTE maladie veineuse thromboembolique TriCT trichimiothérapie
TSH Thyroid Stimulating Hormon
Introduction
L’anémie, définie par un taux d’hémoglobine (Hb) inférieur à 12 g/dL chez la femme et à 13 g/dL chez l’homme, est une situation fréquente en cancérologie.
Plus de la moitié des patients atteints de cancer seraient concernés dont environ deux tiers des patients recevant un traitement par chimiothérapie[1, 2].
Ses causes sont multiples, parfois associées et responsa- bles d’altérations de l’érythropoïèse et du métabolisme du fer. Via la production ou le relargage important de cytokines pro-inflammatoire, le cancer et/ou son traite- ment entraînent une diminution de la survie des hématies, une diminution de l’utilisation du fer et un déficit relatif en érythropoïetine (EPO).
Bien que ses conséquences soient non négligeables, puisqu’elle peut être responsable de divers symptômes pouvant avoir un retentissement sur la qualité de vie du patient et qu’elle serait même associée à un moins bon pronostic, l’anémie au cours des cancers ne serait prise en charge que chez deux patients sur trois.
Si la gestion de l’anémie en cancérologie digestive est calquée sur celle des autres tumeurs solides et doit être
conforme aux récentes recommandations de l’ESMO (European Society of Clinical Oncology) [3], il existe cependant des particularités notamment concernant sa fréquence, ses étiologies et son traitement que nous allons détailler dans cette mini-revue.
Fréquence et sévérité de l ’ anémie sous chimiothérapie pour cancer digestif
L’anémie, quel que soit son grade, est extrêmement fréquente chez les patients sous chimiothérapie pour un cancer digestif car elle est rapportée chez plus de 80 % des patients, que ces derniers reçoivent une mono, une bi- ou une trichimiothérapie plus ou moins associée à une thérapie ciblée anti-EGFR ou anti-VEGF.
La fréquence et la sévérité de l’anémie sous chimio- thérapie dépendent de plusieurs facteurs :
–le type de chimiothérapie et/ou de thérapie ciblée ; –la dose de chimiothérapie ;
–le nombre de molécules de chimiothérapie administrées (mono-vs.bi- ou tri-chimiothérapie) ;
–la durée de la chimiothérapie : limitée (adjuvante) ou prolongée/itérative (palliative) ;
–les éventuels traitements antérieurs reçus (chimio- thérapie ou radiothérapie) : le risque augmente poten- tiellement avec la ligne de chimiothérapie ;
–les pathologies ou médicaments associés.
Les anémies les plus souvent rapportées dans les publications sont les anémies sévères, de grade 3 ou 4 selon la classification NCI-CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events)d’évaluation des toxicités de la chimiothérapie, c’est à dire celles qui correspondent à un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/dL(tableau 1).
Dans les cancers digestifs, la fréquence des anémies chimio-induites de grade3 est le plus souvent inférieure à 10 %, même si ce taux varie selon la localisation de la tumeur primitive et le schéma de chimiothérapie utilisé (tableau 2). Les doublets de chimiothérapie cytotoxique utilisés classiquement dans le cancer colorectal (FOLFOX, FOLFIRI) s’accompagnent d’anémies sévères dans seule- ment 1 à 6 % des cas[4-6]. La prévalence est peu modifiée
TABLEAU 1Grades de l’anémie (NCI-CTC version 4.0).
Grade 1 2 3 4 5
Taux d’hémoglobine (g/dL) 10Hb < LIN 8Hb < 10 6,5Hb < 8 Mise en jeu du pronostic vital nécessitant une prise en charge en urgence
Décès
Hb : hémoglobine, LIN : limite inférieur de la normale.
avec les triplets de chimiothérapie (FOLFIRINOX, FOLFO- XIRI) associés ou non à une thérapie ciblée [5, 7]. En revanche, la prévalence des anémies sévères semble plus importante dans d’autres cancers digestifs comme le cancer du pancréas [8, 9] ou les cancers œso-gastriques [10-14]où elle avoisine ou peut être supérieure à 10 %, notamment avec la gemcitabine associée ou non à un taxane [8, 9]. Un cas à part est le trifluridine/tipiracil, dernier cytotoxique oral récemment intégré dans l’arsenal thérapeutique du cancer colorectal métastatique, dont la toxicité est avant tout hématologique et qui est pour- voyeur d’une anémie de grade 3-4 chez 18 % des patients [15]. À l’inverse, les thérapies ciblées orales de types inhibiteurs de tyrosine kinase[16] ne donnent qu’assez rarement une anémie sévère (2 à 3 %).
Les données de la littérature concernant les anémies moins sévères, de grade 1 ou 2 sont beaucoup moins nombreuses car elles sont peu rapportées dans les essais thérapeutiques publiés et elles sont clairement sous-estimées dans les études rétrospectives. Elles peuvent néanmoins, notam- ment pour les anémies de grade 2 (< 10 g/dL), déjà être responsables de symptômes pouvant impacter la qualité de vie des patients et sont donc injustement négligées, ce d’autant qu’elles sont plus fréquentes que les anémies sévères, avec une prévalence oscillant globalement entre 24 % et 56 % chez des patients très sélectionnés issus
d’essais thérapeutiques (tableau 2) [14], et qu’elles peuvent relever d’un traitement par agent stimulant l’érythropoïèse (ASE) (voir plus loin). Il est donc important de les prendre en compte.
“
Les anémies de grade 3-4 sont généralement inférieures à 10 % mais les anémies de grade 2 (< 10 g/dL) peuvent toucher jusqu’à 50 % des patients traités par chimiothérapieConséquences de l’anémie ”
en cancérologie
Les répercussions de l’anémie sont multiples. La diminu- tion du taux d’Hb a pour conséquence directe la diminution de la concentration sanguine en oxygène ce qui impacte négativement le fonctionnement de l’en- semble des organes et tissus du corps humain [17].
Cette situation entraîne la mise en jeu par l’organisme de mécanismes de compensation.
Les symptômes de l’anémie, qui résultent à la fois de l’hypoxie tissulaire et des processus compensatoires, sont donc variés et non spécifiques allant d’une fatigue modérée jusqu’à une dyspnée, une douleur thoracique en TABLEAU 2Fréquences et grades de l’anémie au cours des principaux schémas de chimiothérapie et/ou thérapie ciblée utilisés dans les cancers digestifs.
Grade 2 Grade3
Cancer colorectal
BiCT (Fluoropyrimidine + Oxaliplatine ou Irinotécan) 9 % 1-6 %
BiCT + anti-VEGF - -
BiCT + anti-EGFR - -
TriCT (Fluoropyrimidine + Oxaliplatine + Irinotécan) - 3 %
TriCT + anti-VEGF - -
TriCT + anti-EGFR - 5 %
Trifluridine-Tipiracine - 18 %
Cancer du pancréas
Mono CT (Gemcitabine) 24 % 6-12 %
BiCT (Gemcitabine + Taxanes) - 13 %
TriCT (Fluoropyrimidine + Oxaliplatine + Irinotécan) - 5-8 %
Cancerœso-gastrique
Mono CT (Taxanes) - 9-21 %
Mono CT + antiVEGFR (Ramucirumab) - 9 %
BiCT (Fluoropyrimidine + Sels de platine) 9 % 30 %
TriCT (Fluoropyrimidine + Sels de platine + Taxanes) 45-56 % 8-39 %
Autres
Inhibiteur de tyrosine kinase (TKI) (Régorafenib, Sunitinib) - 3 %
Radiochimiothérapie concomitante - 6-11 %
Bi-CT : bichimiothérapie ; Mono-CT : monochimiothérapie ; Tri-CT : trichimiothérapie, EGFR :Epidermal Growth Factor Receptor, VEGF : Vascular Epithelial Growth Factor, VEGFR :Vascular Epithelial Growth Factor Receptor.
rapport avec une insuffisance coronarienne, voire une défaillance cardiorespiratoire et/ou neurologique (syn- drome dépressif, altération des fonctions supérieures).
Des symptômes plus frustres et plus difficiles à identifier mais néanmoins invalidants pour les patients peuvent également être rapportés à l’anémie, tels que des troubles de la concentration, de la libido ou du sommeil.
Les symptômes et la sévérité du syndrome anémique dépendent de sa rapidité d’installation, du taux d’Hb et de l’état physiologique du patient (âge, comorbidités).
La fatigue est le principal symptôme rapporté par les patients anémiés. Cependant, en cancérologie, l’anémie n’est pas la seule cause de fatigue. Cette dernière peut également être secondaire au cancer lui-même et/ou aux traitements. Ceci explique probablement en partie le fait que, pendant de nombreuses années, l’anémie n’était que peu prise en considération chez les patients pauci- symptomatiques. Les pratiques ont évolué depuis lafin des années 90 avec les résultats de plusieurs travaux qui ont montré l’impact négatif de l’anémie sur la qualité de vie [18, 19], sur la réponse au traitement [20] mais également, dans certaines études, sur la survie des patients [21]. Dans le travail de Cella et al. [19], les patients ayant un taux d’Hb > 12 g/dL avaient moins de fatigue et de meilleurs scores de qualité de vie que ceux dont les taux étaient inférieurs à ce seuil. Dans une méta- analyse publiée en 2001[22], chez les patients anémiés, tous cancers confondus (tumeurs solides et hémopathies malignes), le risque relatif de décès était augmenté de 65 % en comparaison aux patients non anémiés, avec une augmentation respectivement de 19 %, 47 % et 75 % dans les cancers du poumon, de la prostate et ORL. Bien que des sujets atteints de cancers digestifs (cancer
colorectal et adénocarcinome de l’ampoule de Vater) aient été inclus, leur faible effectif ne permet pas de tirer des conclusions claires pour ces localisations et de façon plus générale pour les néoplasies digestives. Dans une série de 30 patients traités par radiochimiothérapie concomitante pour un cancer du pancréas localement avancé, Morgantiet al.[23]ont montré que les patients avec un taux d’Hb > 11,5 g/dL avant le début du traitement avaient une survie globale et une survie sans progression significativement supérieures à celles obser- vées chez les patients dont le taux d’Hb pré-thérapeu- tique était inférieur à ce seuil.
Parallèlement à ce que l’on observe dans les tissus non tumoraux, la baisse du taux d’Hb est probablement responsable d’une moindre oxygénation de la tumeur.
Or, l’hypoxie tumorale est connue pour être un des mécanismes de résistance à la radiothérapie et la chimio- thérapie. Cela pourrait être une des explications du moins bon pronostic observé chez les patients anémiés[24].
“
L’anémie a un impact négatif sur la qualité de vie, la réponse au traitement et la survie globale des patients atteints de cancersPrincipales étiologies de l’anémie ”
dans les cancers digestifs
Au cours des cancers digestifs, plusieurs étiologies de l’anémie sont possibles(figure 1). Parmi elles, l’inflamma- tion chronique liée à la maladie tumorale est responsable d’une diminution de la survie des hématies et d’une
Anémie Inflammation
Hémorragie digestive
Insuffisance médullaire (infiltration de la moelle osseuse
par les cellules tumorales)
Toxicité des traitements Chimiothérapie, radiothérapie,
chirurgie
Dénutrition Déficit vitaminique
Figure 1Principales étiologies de l’anémie au cours des cancers digestifs.
diminution de l’utilisation du fer. Dans les cancers digestifs avec primitif en place, une anémie par carence en fer peut être la conséquence d’une hémorragie digestive extériorisée ou occulte. La dénutrition, très fréquente dans les cancers digestifs et particulièrement dans les cancersœso-gastriques et pancréatiques, peut entraîner des carences vitaminiques (vitamine B12, folates) responsables d’une anémie. En cas de métastases osseuses, une insuffisance médullaire secondaire à une infiltration de la moelle osseuse par les cellules tumorales peut également entraîner une anémie d’origine centrale.
Enfin, les traitements, au premier rang desquels la chimiothérapie, mais aussi la radiothérapie, ont une hématoxicité à ne pas négliger.
“
L’anémie peut être secondaire à la chimio- thérapie mais également à d’autres causes comme l’inflammation, l’hémorragie digestive, la dénu- trition ou l’insuffisance médullaire”
Prise en charge de l ’ anémie sous chimiothérapie
La prise en charge de l’anémie chimio-induite repose essentiellement sur l’utilisation d’agents stimulants l’éry- thropoïèse et dans certaines situations, sur le recours aux transfusions sanguines. Cela impose, dans un premier temps, de rechercher et de corriger une carence en vitamine B12 ou en folates, une carence martiale ou une autre cause sous-jacente d’anémie. La carence en fer, absolue ou relative, et son traitement ne sera pas abordée dans ce chapitre. Les carences en folates et
vitamine B12 sont des causes rares d’anémie en oncologie mais peuvent être observés en cas de dénutrition.
On réalisera donc, au minimum, chez tout patient cancéreux présentant une anémie, une numération formule sanguine et un bilan martial avec ferritinémie et coefficient de saturation de la transferrine. Pourront être également demandés selon la situation : un dosage des réticulocytes, de la CRP, de la TSH, des vitamines B9 et B12, un bilan d’hémolyse ou un myélogramme(figure 2).
Transfusion de culots globulaires
Chez les patients ayant un taux d’hémoglobine < 7-8 g/dL et/ou un retentissement important de leur anémie, une transfusion sanguine sans délai est justifiée(figure 3).
En dehors de cette situation particulière, les patients atteints de cancer associé à une anémie qui peut être chimio-induite mais dont le pronostic vital n’est pas menacé ne doivent pas recevoir de transfusion, comme cela est encore trop souvent constaté en pratique clinique alors même que les preuves de l’efficacité clinique de la transfusion sur la correction de l’anémie en l’absence de prise en charge de sa cause sous-jacente sont très limitées.
Les agents stimulants l’érythropoïèse
Chez les patients atteints de cancers solides ou d’hémo- pathies malignes, les agents stimulants l’érythropoïèse (ASE), qui sont des analogues recombinants de l’éry- thropoïetine humaine, permettent l’augmentation du taux d’hémoglobine et la diminution du recours aux transfusions sanguines [25]. En augmentant le taux d’hémoglobine, ils améliorent la qualité de vie[26, 27]
• NFS
• Bilan du fer (ferritinémie, coefficient de saturation de la transferrine)
• Vitamine B12, Vitamine B9 (folates)
• Autres bilans biologiques : réticulocytes, haptoglobine, test de Coombs, TSH....
• Myélogramme : recherche d'une infiltration médullaire par des cellules tumorales
Anémie liée à une toxicité du traitement anti-cancéreux
Anémie liée à d’autres causes (carenceen fer, vitamine...)
Figure 2Bilan initial en cas d’anémie chez un patient sous chimiothérapie.
et la survie des patients[20, 28]ainsi que la réponse aux traitements[20].
Indications des agents stimulants l’érythropoïèse (ASE) en oncologie
En cancérologie, les ASE sont indiqués uniquement chez les patients en cours de chimiothérapie ou de radio- chimiothérapie. Ils doivent être envisagés chez les patients symptomatiques ayant un taux d’Hb inférieur à 10 g/dL et chez les patients asymptomatiques lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 8 g/dL(figure 3).
“
Les agents stimulants de l’érythropoïèse sont indiqués uniquement chez des patients traités par chimiothérapie ou radiochimiothérapie et après correction d’une carence en fer ou autre cause d’anémie”
“
Ils doivent être envisagés en cas d’anémie symptomatique avec un taux d’Hb < 10 g/dL et chez les patients asymptomatiques avec un taux d’Hb< 8 g/dL
”
Modalités, objectifs et monitoring du traitement par ASE
Il existe différent types d’ASE, molécules de référence ou biosimilaires, dont les doses et le rythme d’administration sont différents d’une molécule à l’autre(tableau 3). Tous les ASE s’administrent par voie sous-cutanée. Les produits biosimilaires sont en moyenne 10 à 20 % moins chers que les produits de référence. Cependant, ne pouvant être strictement identiques au produit de référence, le principe de substitution, valable pour les produits
Taux d'hémoglobine 10-11 g/dL
Carence martiale ? (taux de saturation de la transférine
< 20 % ou ferritinémie < 100 ng/mL)
Carence en vitamine B12 ou en folates ? (taux sériques bas de vitamine B12
ou de folates)
Fer intraveineuxb
Vitamine B12 ou folates
Traiter la cause de I’anémie
Vitamine B12 ou folates
Carence martiale absolue (ferritinémie < 100 ng/mL)
Carence martiale fonctionnelle (taux de saturation de la transférine
< 20 % ferritinémie normale)
Associer agent stimulant I’érythropoïèsec sile taux d’hémoglobine reste < 10 g/dL
Associer fer intraveineuxb si carence martiale
au cours du suivi Absence de carence martiale (taux de saturation de la transférine
et ferritinémie normaux) Autres causes d’anémies
non chimio-induites
Carence en vitamine B12 ou en folates ? (taux sériques bas de vitamine B12
ou de folates) Taux d'hémoglobine
8-10 g/dL
Fer intraveineuxb
Taux d'hémoglobine
< 7-8 g/dL
Nécessité de corriger rapidement le taux d’hémoglobine ?
Transfusion de culots globulaires
Surveiller le taux d’hémoglobine et le statut martial Maintenir les taux dans les cibles avec le traitement minimal
Évaluer le taux d’hémoglobine, le statut martial (taux de saturation de la transférine, ferritinémie)a et la C-Réactive Protéine,
Initialement puis NFS avant chaque cycle de chimiothérapie
Agent stimulant I’érythropoïèsec + Fer
intraveineuxb
Agent stimulant I’érythropoïèsec
Figure 3Prise en charge de l’anémie au cours des cancers (d’après les recommandations de l’ESMO)[3].aAutres paramètres biologiques en faveur d’une carence martiale : pourcentage d’érythrocytes hypochromes > 5 % et contenu en hémoglobine des réticulocytes < 28 pg.bLe fer intraveineux est administré, soit en dose unique de 1 000 mg, soit en plusieurs perfusions pour une dose totale équivalente de 1 000 mg si des formulations adaptées de fer intraveineux sont disponibles.
Une administration orale de fer n’est à envisager que chez les patients dont la ferritinémie est inférieure à 30 ng/mL, sans syndrome inflammatoire (C-Réactive Protéin
< 5 mg/L).cLa posologie des agents stimulant l’érythropoïèse doit être conforme aux résumés des caractéristiques des produits respectifs.
chimiques et les génériques qui sont leurs copies, ne peut donc pas s’appliquer automatiquement[29].
L’objectif thérapeutique des ASE est d’obtenir un taux d’hémoglobine stable autour de 12 g/dL sans transfusion sanguine. La posologie de l’ASE peut être doublée après quatre semaines en cas de réponse insuffisante(figure 4).
En revanche, il n’y a pas lieu d’augmenter la dose d’ASE en cas d’inefficacité après huit semaines de traitement, auquel cas l’ASE doit être définitivement arrêté [29].
L’efficacité des différents agents étant équivalente, il n’y a pas lieu de changer de molécule si les objectifs ne sont pas atteints. Si l’augmentation du taux d’hémoglobine est supérieure à 2 g/dL ou que le taux d’hémoglobine est supérieur à 12 g/dL, l’ASE doit être arrêté. Le traitement pourra être repris lorsque le taux d’hémoglobine sera
redescendu en dessous de 11 g/dL en diminuant la dose de l’ASE de 25 %. Si l’augmentation du taux d’hémo- globine est située entre 1 et 2 g/dL et que le taux d’hémoglobine reste inférieur à 12 g/dL, l’ASE est pour- suivi à la même dose et un nouveau contrôle est réalisé après quatre semaines. Le traitement sera maintenu au maximum jusqu’à quatre semaines après la dernière cure de chimiothérapie.
La surveillance biologique devra être régulière avec réalisation d’une NFS toutes les deux-trois semaines (calquée sur le rythme des prélèvements imposés par la chimiothérapie) et contrôle du bilan martial tous les deux mois. Il faudra en effet, s’assurer régulièrement que les réserves martiales sont suffisantes en associant, si besoin, une supplémentation en fer.
TABLEAU 3Différents types d’agents stimulants l’érythropoïèse utilisés en cancérologie : leur posologie et molécules commercialisées.
ASE Posologie Molécules disponibles
Époétine alpha 450 UI/kg/semaine
ou 150 UI/kg 3 fois/semaine
Binocrit1 Eprex1
Époétine bêta 450 UI/kg/semaine
ou 150 UI/kg 3 fois/semaine
Neorecormon1
Époétine zêta 450 UI/kg/semaine
ou 150 UI/kg 3 fois/semaine
Retacrit1
Darbapoïétine alpha 6,75 ug/kg/3 semaines
2,25 ug/kg/semaine
Aranesp1
Époïétine thêta 20 000UI/semaine Eporatio1
ASE : agents stimulants l’érythropoïèse ; UI : unités internationales ; kg : kilogramme.
Évaluation de la NFS à 4 semaines
Évaluation de la NFS à 8 semaines
• Diminuer la dose de 25 à 50 % dès que l’Hb atteint 12 g
• ASE poursuivi jusqu’à 4 semaines après l’arrêt de la chimio Introduction d’un ASE
poursuite à la même dose Si Hb > 1 g
doublement de la dose Si Hb < 1 g
poursuite à la même dose Si Hb > 1 g
ARRET de l’ASE Si Hb < 1 g
Figure 4Recommandations de prescription des agents stimulants l’érythropoïèse (ASE) d’après lafiche de bon usage du médicament[29].
“
L’objectif thérapeutique des agents stimulants l’érythropoïèse est d’obtenir un taux d’hémoglo- bine stable autour de 12 g/dL. Au-delà de ce chiffre, ils doivent être arrêtésContre-indications des agents stimulants ”
l’érythropoïèse
L’hypersensibilité aux EPO ou l’un de leurs excipients, une hypertension artérielle mal contrôlée et une érythro- blastopénie sont les trois contre-indications formelles aux ASE.
Risque d’évènements thromboemboliques et ASE
La survenue d’un événement thromboembolique au cours de la prise en charge d’un patient atteint de cancer est une situation fréquente. Il s’agit d’un des effets indésirables connus des traitements par ASE qui aug- mentent le risque de thrombose veineuse par 1,5 [30].
Le cancer lui-même, notamment le cancer du pancréas et certains traitements du cancer, augmentent également le risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE).
D’autres facteurs, fréquemment rencontrés en oncologie, sont aussi associés à un sur-risque thrombogène comme l’âge avancé, une immobilisation prolongée ou une chirurgie importante. En l’absence d’étude prospective randomisée ayant évalué l’intérêt d’un traitement anti- thrombotique préventif chez les patients traités par ASE,
aucune prophylaxie n’est actuellement recommandée. En cas d’antécédent de MVTE ou de survenue d’une thrombose veineuse sous ASE, le rapport bénéfice/risque doit être (ré)évalué.
“
L’administration des agents stimulants l’éry- thropoïèse est associée à une augmentation du risque d’événements thromboemboliques veineuxConclusion ”
L’anémie, en oncologie digestive, ne doit pas être négligée car elle est fréquente et responsable d’une altération de la qualité de vie des patients et, dans certains cas, de leur survie. Chez les patients traités par chimiothérapie ou radiochimiothérapie, sa prise en charge repose sur la correction d’une éventuelle carence martiale et sur l’utilisation des agents stimulants l’érythropoïèse dont la gestion en termes d’objectif, de surveillance et d’adapta- tion de traitement est bien codifiée et doit être conforme aux recommandations actuelles[3].
Liens d’intérêts :
ER déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article. AL déclare avoir reçu des honoraires des laboratoires Sandoz et Amgen pour conférence et expertise.
Références
Les références importantes apparaissent en gras.
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3Aapro M, Beguin Y, Bokemeyer C,et al. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer : ESMO Clinical Practice Guidelines.
Ann Oncol2018 ; 29 (Suppl. 4) : iv96-110.
4Douillard JY, Cunningham D, Roth AD,et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared withfluorouracil alone asfirst-line treatment for metastatic colorectal cancer: A multicentre randomised trial.Lancet2000 ; 355(9209) : 1041-7.
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6Assenat E, Desseigne F, Thezenas S,et al. Cetuximab plus FOLFIRINOX (ERBIRINOX) as first-line treatment for unresectable metastatic colorectal cancer: A phase II trial.Oncologist2011 ; 16(11) : 1557-64.
7Ychou M, Viret F, Kramar A,et al. Tritherapy withfluorouracil/leucovorin, irinotecan and oxaliplatin (FOLFIRINOX) : a phase II study in colorectal cancer patients with non-resectable liver metastases.Cancer Chemother Pharmacol 2008 ; 62(2) : 195-201.
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TAKE HOME MESSAGES
L’anémie altère la qualité de vie et le pronostic des patients ayant un cancer.
Le taux d’anémie de grade3 est généralement inférieur à 10 % avec les schémas de chimiothéra- pie utilisés en cancérologie digestive mais les anémies de grade 2 (< 10 g/dL) sont observées dans 25 % à 50 % des cas.
Les agents stimulants l’érythropoïèse (ASE) sont indiqués uniquement chez des patients traités par chimiothérapie ou radiochimiothérapie.
Avant d’envisager un traitement par ASE, toutes les autres causes d’anémie, notamment une carence martiale, doivent être systématiquement recher- chées et corrigées.
Les ASE constituent le traitement de référence des anémies chimio-induites symptomatiques <
10 g/dL.
Si l’augmentation du taux d’hémoglobine est >
2 g/dL ou que le taux d’hémoglobine est > 12 g/dL, l’ASE doit être arrêté.
10Wilke H, Muro K, Van Cutsem E,et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): A double-blind, randomised phase 3 trial.Lancet Oncol2014 ; 15(11) : 1224-35.
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