Utilisation de l'oxytocine au cours du travail spontané : étude avant-après la mise en place d'un protocole de service : étude rétrospective de type avant-après au CHU de Grenoble

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Utilisation de l’oxytocine au cours du travail spontané :

étude avant-après la mise en place d’un protocole de

service : étude rétrospective de type avant-après au

CHU de Grenoble

Marie Escudier

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Marie Escudier. Utilisation de l’oxytocine au cours du travail spontané : étude avant-après la mise en place d’un protocole de service : étude rétrospective de type avant-après au CHU de Grenoble. Gynécologie et obstétrique. 2018. �dumas-01878919�

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UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES

U.F.R DE MÉDECINE DE GRENOBLE

DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE

Utilisation de l'oxytocine au cours du travail spontané : étude avant-après

la mise en place d'un protocole de service

Etude rétrospective de type avant-après au CHU de Grenoble

Présenté et soutenu le 18 juin 2018 par : Marie ESCUDIER

En vue de l'obtention du Diplôme d' État de Sage-femme

Directeur de mémoire : Claire SALOMON, sage-femme à l'Hôpital Couple-Enfant de

Grenoble

RÉSUMÉ

Introduction - L'objectif principal était de comparer le taux d'administration d'oxytocine au cours du travail spontané avant et après la mise en place d'un protocole de service. Les objectifs secondaires étaient de comparer le taux d'amniotomie, la dose totale d'oxytocine administrée, la durée du travail, la fréquence des événements indésirables et la voie d'accouchement.

Méthodes - Etude comparative de type avant-après, rétrospective, monocentrique menée au CHU de Grenoble. Trois groupes ont été constitués : deux groupes avant la publication du protocole de service et le troisième après. Le critère de jugement principal était l'administration d'oxytocine au cours du travail.

Résultats - Les taux d'administration d'oxytocine étaient respectivement de 40%, 35,9% et 20,5%. La diminution était significative uniquement entre les groupes 2 et 3 (pb = 0,001).

Conclusion - Le taux d'administration d'oxytocine au cours du travail spontané a été diminué depuis la mise en place du protocole de service sans qu'aucun lien de causalité ne puisse être établi du fait de la nature de l'étude.

Mots clés : oxytocine ; travail spontané.

SUMMARY

Objectives - The main objective was to compare the oxytocin administration rate during spontaneous labor before and after the etablishment of a service protocol. The secondary objectives were to compare amniotomy's rate, the total dose of oxytocin administered, duration of labour, frequency of adverse event and the mode of delivery.

Method - Comparative before-after, retrospective, monocentric study conducted at Grenoble University Hospital. Three groups were formed: two groups before the publication of the service protocole and the third after. The primary study end point was the administration of oxytocin during labour.

Results - The oxytocin administration rates were respectively 40%, 35.9% and 20.5%. The decrease was significant only between groups 2 and 3 (pb = 0.001).

Conclusion - The oxytocin administration rate during spontaneous labor has been reduced since the establishment of the service protocol without any direct causal link due to the study's nature.

REMERCIEMENTS

Je remercie les membres du jury :

Madame Claire BAUDON, sage-femme enseignante au département de Maïeutique et

présidente de ce jury;

Madame le Pr Pascale HOFFMANN, PU-PH en Gynécologique-Obstétrique à l'Hôpital

Couple-Enfant du CHU de Grenoble et co-présidente de ce jury;

Madame Françoise MOREL, sage-femme enseignante à l'école de sages-femmes de

Je remercie plus particulièrement,

Claire SALOMON, sage-femme à l'Hôpital Couple-Enfant de Grenoble, Directrice de ce

mémoire,

Pour son implication, l'intérêt porté à ce mémoire, ses précieux conseils et

encouragements tout au long de cette année ;

Chrystèle CHAVATTE, sage-femme enseignante au Département de Maïeutique et guidante

de ce mémoire,

Pour ses conseils et son suivi sur les différents travaux réalisés cette année ;

Ma famille et mes amis,

Pour tout le soutien et le bonheur qui m'ont été apportés ;

Mes camarades de promotion,

Pour ces bons moments passés ensemble durant ces quatre années d'école ;

L'équipe pédagogique de notre école et particulièrement Lionel CURTO et Claudine

MARTIN,

TABLE DES MATIERES

I. Introduction ... 8

II. Matériel et méthodes ... 13

1) Etude ... 13

2) Population ... 13

3) Spécification des groupes comparés ... 15

A. Avant la diffusion du protocole ... 15

B. Après la diffusion du protocole ... 15

4) Recueil de données ... 17

5) Critères de jugement ... 17

6) Variables recueillies ... 18

A. Variable principale ... 18

B. Caractéristiques générales ... 18

C. Variables relatives à l'administration d'oxytocine ... 19

a - Au démarrage de la perfusion ... 19

b - A l'administration d'oxytocine ... 19

7) Nombre de sujets nécessaires ... 20

8) Traitement des données et analyse statistique ... 20

III. Résultats ... 22

1) Diagramme d'inclusion ... 22

2) Caractéristiques des populations ... 22

4) Direction du travail ... 24

5) Caractéristiques relatives au démarrage de la perfusion d'oxytocine ... 25

A. Dilatation et hauteur de la présentation au démarrage de la perfusion ... 25

B. Indication de l'administration d'oxytocine ... 26

C. Etat des membranes au démarrage de la perfusion ... 26

6) Caractéristiques relatives à l'administration d'oxytocine ... 27

7) Cause de l'arrêt de la perfusion d'oxytocine ... 29

8) Caractéristiques de l'accouchement ... 29

9) Caractéristiques néonatales ... 30

IV. Discussion ... 32

1) Principaux résultats ... 32

2) Forces et biais ... 32

3) Choix du type d'étude réalisé ... 33

4) Confrontation aux études du moment et implications ... 34

5) Pistes de recherches ... 44

V. Conclusion ... 47

VI. Références ... 48

ABRÉVIATIONS

CNSF : Collège national des Sages-Femmes de France

HAS : Haute Autorité de Santé

HPP : Hémorragie du post-partum

CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

ARCF : Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal CHU : Centre Hospitalier Universitaire

HCE : Hôpital Couple Enfant

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin MFIU : Mort Fœtale In Utéro

IMG : Interruption Médicale de Grossesse DMO : Dossier Médical Obstétrical IMC : Indice de Masse Corporelle ALR : Analgésie Loco-Régionale

UI : Unité Internationale

DS1 : Déchirure simple du premier degré

DS2 : Déchirure simple du deuxième degré

ENP : Enquête Nationale Périnatale

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

TV : Toucher Vaginal

CU : Contractions Utérines

CIANE : Collectif Interassociatif Autour de la Naissance

I. Introduction

Le déroulement du travail1

a été étudié dans les années 1950 par Emmanuel Friedman qui ena

défini différentes phases et une durée normale pour chacune d’entre elles. La prise en charge du travail et en particulier les stratégies d’intervention en cas de dystocie du travail ont longtemps été basées sur ces travaux dans la plupart des maternités à travers le monde (1, 2). Cependant, des études plus récentes ont remis en cause la pertinence de ces courbes du fait de l’évolution des caractéristiques des populations mais aussi des pratiques obstétricales pouvant influencer le déroulement du travail (2). En effet, il a été observé que l’âge maternel est à

présent plus élevé, la proportion de femmes obèses a augmenté tout comme le poids de naissance des nouveau-nés (3). En ce qui concerne l’évolution des pratiques obstétricales, on remarque une augmentation du recours au déclenchement artificiel du travail, à l’oxytocine et à l’amniotomie2

au cours du travail ainsi qu’une augmentation du recours à l’analgésie péridurale. Les derniers travaux, faisant appel à des méthodes mathématiques plus sophistiquées, suggèrent une durée normale du travail plus longue que celle décrite par E. Friedman (1, 2, 4).

Au vu des potentiels effets néfastes pour la mère et l’enfant de l’oxytocine et de l’utilisation importante qui en est faite, le Collège National des Sages-Femmes de France (CNSF) a, à partir d’une revue de la littérature, redéfinit les différents stades du travail et a établi des recommandations pour la pratique clinique concernant l’administration d’oxytocine dans le cadre du travail spontané (5). A présent :

• Le premier stade du travail correspond à la période de dilatation jusqu’à 10 cm, il

comprend :

o Une phase de latence (définie par la présence de contractions utérines régulières, associées à des modifications cervicales).

o Une phase active qui débute à 5-6 cm de dilatation jusqu’à dilatation complète.

• Le deuxième stade du travail s’étend de la dilatation complète jusqu’à la naissance

(2).

Les travaux de Friedman avaient permis de mettre en place le partogramme3

et de définir un travail dystocique lorsque la vitesse de dilatation était inférieure à un cm par heure (1). Les professionnels se sont référés à ce modèle pour le suivi du travail et l’équipe obstétricale intervenait classiquement en rompant artificiellement les membranes et/ou en administrant par voie intraveineuse de l’oxytocine en cas d’écart à cette courbe, traduisant un travail trop lent pouvant être lié à un défaut de la dynamique utérine (1, 2).

L’oxytocine est un analogue de synthèse de l’ocytocine naturelle4

. Elle est fréquemment utilisée en obstétrique du fait de son action de stimulation de la contraction utérine. Historiquement, ce médicament commercialisé sous le nom de Syntocinon® a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en 1970 pour les indications suivantes : insuffisance des contractions utérines en début ou en cours de travail, chirurgie obstétricale en vue d’une bonne rétraction utérine, atonie utérine consécutive à une hémorragie du post-partum immédiat (6). La commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) a évalué le service médical rendu comme important pour ces indications.

3 _{Le partogramme est un document faisant parti du dossier obstétrical et à valeur médico-légale. Il retrace les éléments de la surveillance}

maternelle et fœtale durant le travail, permettant les transmissions au sein de l’équipe obstétricale et aidant à établir une conduite à tenir adaptée aux éléments du dossier.

Actuellement, en salle de naissance, on peut distinguer d’une part son utilisation en per-partum pour déclencher le travail ou diriger un travail spontané en cas de dystocie et d’autre part son utilisation après la naissance qui favorise l’arrêt des saignements sous l’effet de la rétraction utérine. L’administration prophylactique d’oxytocine après la naissance est

recommandée en France et au niveau mondial car elle a permis de réduire le risque

d’hémorragie du post-partum (HPP) sévère (pertes sanguines ≥ 1000mL) (7, 8, 9).

Cependant, il n’existait pas de protocole national, ni de recommandations nationales concernant l’administration d’oxytocine au cours du travail spontané. Les experts du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) apportaient en 2007 des

précisions quant à l’utilisation de l’oxytocine en salle de naissance, ainsi : « en cas

d’indication d’un travail dirigé, il est recommandé d’utiliser de faibles doses d’oxytocine en respectant des délais d’augmentation de trente minutes afin d’éviter la survenue d’une hyperactivité utérine et les troubles du rythme cardiaque fœtal. En cas d’hyperactivité utérine, il convient de réduire les débits d’ocytocine ou d’arrêter la perfusion en cas d’anomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF) » (10). Le but de la direction active du travail est de limiter la durée du travail et de limiter le nombre de césariennes pour arrêt de progression du travail (stagnation de la dilatation ou non progression du mobile fœtal) (11). En effet, un travail long

entraîne une augmentation de la morbidité maternelle (endométrite du post-partum,

hémorragie du post-partum, taux de périnée complet) et une augmentation du risque de sepsis néonatal (1) . En ce qui concerne le taux de césarienne, les bénéfices réels de l’administration d’oxytocine demeurent controversés avec des études contradictoires (11, 12). En effet, Bugg et al. dans une revue de la Cochrane datant de 2013 ont comparé en cas de progression ralentie du travail spontané, le traitement par oxytocine et l’absence de traitement ou l’administration différée d’oxytocine et n’ont pas identifié de différence notable quant au nombre de césariennes pratiquées. Ils n’ont pas non plus détecté d’effets indésirables

maternels ou fœtaux. En revanche, l’administration d’oxytocine était associée à une

diminution d’environ deux heures de la durée de l’accouchement (12). Mori et al. ont comparé l’administration de faibles doses (1-2 mUI par minute) versus hautes doses (4-7 mUI par minute) d’oxytocine en cas de progression du travail ralenti. Ils ont conclu que l’administration de doses élevées étaient associées à une réduction de la durée du travail et du taux de césariennes, ainsi qu’à une augmentation du taux d’accouchements par voie basse spontanée. Cependant, le nombre et la qualité des études sur lesquelles cet essai est basé ne sont pas satisfaisants, notamment en ce qui concerne les conséquences néonatales et le vécu de la femme (13).

Comme précisé dans le résumé des caractéristiques du produit, le Syntocinon® présente un

certain nombre d’effets indésirables maternels et fœtaux (6). Toutefois, ils ne sont pas spécifiques de l’administration aux doses utilisées lors d’un travail spontané. Dans la littérature, la complication la plus décrite est l’hyperactivité utérine, plus ou moins associée à des ARCF. Il semble également exister une association entre l’administration d’oxytocine et la rupture utérine sur utérus sain (14) . Dans une étude publiée en 2011, les auteurs ont montré que l’utilisation d’oxytociques pendant le travail est significativement associée à un sur-risque d’hémorragie sévère du post-partum. En effet, après une stimulation prolongée ou répétée des récepteurs à l’ocytocine, ceux-ci peuvent être désensibilisés entraînant un défaut de la rétraction utérine dans le post-partum immédiat à l’origine d’une HPP par atonie utérine. Cette étude a également démontré que l’administration d’oxytocine pendant le travail est

significativement associée à un sur-risque d’HPP sévère chez les femmes n’ayant pas reçu d’oxytocine prophylactique après l’accouchement (avec une relation dose-effet). Chez les femmes ayant reçu de l’oxytocine prophylactique après l’accouchement, cette association

n’est significative que pour les catégories d’exposition les plus élevées (dose totale reçue ≥ 4 UI) (11).

Toutefois, l’oxytocine reste d’usage courant en maternité : en France, en 2010, l’oxytocine était administrée chez 64% des femmes en travail et chez 58% des patientes s’étant mises en

travail spontanément (15). D’après les données d’autres pays, il semble que l’utilisation

d’oxytociques en France soit plus fréquente qu’ailleurs. En effet, au Royaume-Uni,

l’utilisation d’oxytociques concernait 23% des femmes, au Pays-Bas 19% des femmes accouchées par un obstétricien et en Suède, 33% des femmes à bas risque obstétrical (11). La

question se pose donc sur les indications et les modalités d’administration de cette thérapeutique en France. Un protocole de service a été rédigé par l’équipe obstétricale du

CHU de Grenoble afin d’appliquer les recommandations du CNSF (5).

L’objectif principal de cette étude est de déterminer le pourcentage de femmes ayant reçu de l’oxytocine lors d’un travail spontané avant et après la mise en place du protocole. Les objectifs secondaires sont de de comparer le taux d'amniotomie, la/les indication(s) principale(s) de la mise en place de la perfusion, les modalités de son utilisation notamment la dose totale reçue et la survenue d’événements indésirables ainsi que la voie d'accouchement. La première hypothèse de cette étude est la diminution du taux d'administration d'oxytocine pendant le travail par la modification des pratiques depuis l’établissement du protocole. Concernant les objectifs secondaires, nous formulons l’hypothèse que depuis la mise en place du protocole, la dose totale d’oxytocine administrée pendant le travail ainsi que la fréquence des événements indésirables ont également diminué.

II.

Matériel et méthodes

1) Etude

Il s’agit d’une étude quasi-expérimentale avant-après rétrospective mono-centrique. Le site

d’étude était la maternité de l’Hôpital Couple Enfant (HCE) du centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble (maternité de niveau III).

2) Population

Le recrutement des sujets a été réalisé par définition de critères d’inclusion et d’exclusion. Les patientes éligibles avaient accouché à terme, avec une présentation fœtale céphalique, après une mise en travail spontané à l’hôpital couple-enfant (HCE) de Grenoble sur des périodes définies afin de constituer trois échantillons d’étude.

Les patientes ayant eu une maturation cervicale et/ou un déclenchement artificiel, une césarienne avant la mise en travail, les patientes avec un utérus cicatriciel, une grossesse

multiple, les fœtus se présentant par le siège ou en transverse, les prématurés, les fœtus ayant un retard de croissance intra-utérin (RCIU), les morts fœtales in utéro (MFIU) et les interruptions médicales de grossesses (IMG) étaient exclus de l’étude.

Trois groupes ont été définis à partir de la date de mise en service du protocole à l’HCE et de la publication des recommandations nationales.

Un premier groupe servait de témoin afin de se soustraire à l’évolution spontanée des pratiques et était constitué de patientes ayant accouché au moins dix mois avant la parution des recommandations nationales. Les patientes de ce groupe (groupe 1) ont été recrutées sur la période s’étendant du 1 janvier 2016 au 17 février 2016.

Le deuxième groupe était constitué de patientes ayant accouché au moins deux mois avant la publication des recommandations nationales. Les patientes de ce groupe (groupe 2) ont été recrutées sur la période du 1 octobre 2016 au 17 novembre 2016.

Le troisième groupe était constitué de patientes ayant accouché au moins six mois après la publication des recommandations nationales et trois mois après la mise en application du protocole de service afin de laisser aux équipes une période d’assimilation du protocole. Les patientes de ce groupe (groupe 3) ont été recrutées sur la période du 1 juillet 2017 au 17 août

2017.

Les recommandations nationales ont été publiées à la fin du mois de décembre 2016. Les équipes obstétricales ont, à partir de cette période, commencé à modifier leurs pratiques. Le protocole de service a été publié en mai 2017. Nous avons volontairement choisi que la période de sélection des patientes du deuxième groupe soit antérieure à la diffusion du protocole de service mais également à la diffusion des recommandations nationales du CNSF afin de ne pas avoir de dossiers répondant aux recommandations nationales dans le deuxième groupe.

L’écart de temps entre chaque période de sélection des groupes est similaire.

Période de sélection des patientes du groupe 1 Période de sélection des patientes du groupe 2 Période de sélection des patientes du groupe 3 Janvier-février 2016 Octobre-novembre 2016 Juillet-août 2017 Décembre 2016 Mai 2017 Re co mma n da tio ns nat ional es Pr ot oc ol e de se rvi ce

3) Spécification des groupes comparés : A. Avant la diffusion du protocole

• Le premier stade du travail était défini par la période de dilatation cervicale jusqu’à 10 cm (dilatation complète) et le 2ème stade du travail par la période allant de la dilatation complète à la naissance de l’enfant.

• Pendant le premier stade du travail, plusieurs phases étaient décrites :

o Une phase de latence correspondant à l’effacement du col et au début de dilatation du col associés à des contractions utérines régulières jusqu’à 3 cm ;

o Une phase active allant de 3 cm de dilatation à dilatation complète (16).

• Il n’y avait pas de protocole établi concernant la direction active du travail spontané. Classiquement, après deux touchers vaginaux consécutifs sans modification cervicale ou si une anomalie de la dynamique utérine (hypocinésie ou contractions utérines irrégulières) était mise en évidence, l’équipe obstétricale intervenait par une rupture artificielle des membranes et/ou en débutant une perfusion intraveineuse de Syntocinon®. • Le Syntocinon® était débuté à un débit de 1,5 mL/h (= 2,5 mUI/min) et le débit était augmenté par pallier de 1,5mL/h toutes les 20 à 30 minutes jusqu’à atteindre une modification cervicale ou une bonne dynamique utérine.

• Le rythme cardiaque fœtal et la tocométrie étaient systématiquement enregistrés en continu dès l’administration d’oxytocine.

B. Après la diffusion du protocole (17)

• Les phases du premier stade du travail ont été redéfinies :

o La phase de latence correspond à l’effacement et au début de dilatation du col jusqu’à 5 cm de dilatation ;

• Les indications du Syntocinon® sont : la non progression du travail par hypo-contractilité utérine (hypocinésie de fréquence ou d’intensité), irrégularité des contractions utérines, non progression du mobile fœtal, stagnation de la dilatation.

• Le protocole détermine les interventions à mener en fonction de la situation :

o Pendant la phase de latence, il est recommandé de ne pas intervenir systématiquement en cas de stagnation de la dilatation inférieure à quatre heures. S’il n’y a pas de modification de la dilatation à quatre heures, il est alors recommandé d’effectuer une rupture artificielle des membranes, de l’acupuncture ou administrer de l’homéopathie.

o Pendant la phase active :

§ De 5 à 7 cm : il est recommandé d’intervenir si la vitesse de dilatation est inférieure à 1cm/4h.

§ De 7 à 10 cm : il est recommandé d’intervenir si la vitesse de dilatation est inférieure à 1 cm/2h.

o Pendant la phase de descente du mobile fœtal : il est recommandé d’intervenir si la durée de cette phase est supérieure à deux heures.

• Concernant la nature de l’intervention durant la phase active, il est recommandé de rompre artificiellement les membranes (si celles-ci ne sont pas déjà rompues) en premier

lieu. Ensuite, s’il n’y a pas eu de modifications après une heure de rupture des

membranes, il est alors justifié de débuter une perfusion d’oxytocine.

• En ce qui concerne les débits de la perfusion, il est à présent recommandé de débuter la perfusion à un débit initial de 1,2 mL/h (= 2 mUI/min), de respecter des intervalles d’au moins 30 à 40 minutes avant chaque augmentation de palier de 1,2mL/h et de diminuer voire arrêter le débit de perfusion dès l’obtention d’une modification cervicale ou de 5 contractions utérines par 10 minutes.

• Le protocole précise également les conditions de préparation, la voie d’administration, le débit maximal d’oxytocine et les éléments à tracer dans le dossier.

4) Recueil de données

L’inclusion des patientes a été réalisé manuellement à partir du cahier d’accouchement permettant de sélectionner les dossiers répondant aux critères suivant : accouchement à terme, grossesse mono-fœtale, présentation fœtale céphalique, mise en travail spontané et a également permis d’exclure les césariennes avant travail, les MFIU et les IMG. Les dossiers médicaux obstétricaux (DMO) des patientes semblant correspondre à nos critère d'éligibilité ont ensuite été consulté. La consultation du dossier médical obstétrical (DMO) informatique a permis d’exclure les patientes ayant un utérus cicatriciel, un RCIU ou tout autre critère n'ayant pas été noté dans le cahier d'accouchement.

Le recueil de données a été réalisé à partir du DMO informatique et a été reporté dans un tableur Excel. L’analyse des données a été effectuée à partir de R2WEB.

Les caractéristiques recueillies étaient relatives à la mère, au déroulement du travail et de

l’accouchement, à l’administration d’oxytocine, à la délivrance et au nouveau-né.

5) Critères de jugement

Le critère de jugement principal est le taux de femmes ayant reçu de l’oxytocine au cours du travail avant et après la mise en place du protocole.

Les critères de jugement secondaires sont la durée du travail, le taux d'amniotomie, la/les indication(s) de mise en place de la perfusion, la dose totale reçue d’oxytocine au cours du travail, la survenue d’événements indésirables et la voie d’accouchement.

6) Variables recueillies

A. Variable principale

La variable principale était l’utilisation ou non d’oxytocine au cours du travail.

B. Caractéristiques générales

Les caractéristiques maternelles : l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), le terme à l’accouchement et la parité.

Les caractéristiques du travail et de l’accouchement :

La durée du travail était calculée par défaut grâce au partogramme informatisé ou en l’absence de données, nous avons effectué le calcul suivant « heure d’accouchement – heure d’admission de la patiente en salle d’accouchement ».

L’analgésie au cours du travail (aucune, anesthésie locorégionale (ALR), autre), le mode de rupture des membranes (spontanée ou artificielle), la voie d’accouchement (accouchement voie basse : eutocique, instrumentale ; césarienne et indication de césarienne) étaient également recueillies.

Les caractéristiques de la délivrance : le volume des pertes sanguines (en millilitres), le mode de délivrance (délivrance complète ou incomplète, dirigée ou naturelle, délivrance artificielle), la nécessité ou non de réaliser une révision utérine et la survenue ou non d’une hémorragie du post-partum.

Les caractéristiques néonatales : le poids de naissance (en grammes), le pH artériel au cordon, un score d’Apgar < 7 à 5 minutes de vie, la couleur du liquide amniotique à la naissance (clair, teinté ou méconial), la nécessité ou non de réaliser des soins de réanimation néonatale (ventilation, massage cardiaque externe, intubation, injection d'adrénaline), la nécessité ou non de transfert néonatal.

C. Les variables relatives à l’administration de l’oxytocine

a - Les variables relatives au démarrage de la perfusion

- La dilatation à laquelle la perfusion a été démarrée (< 5 cm, entre 5 et 7 cm, entre 7 et 10 cm, à 10 cm).

- La hauteur de la présentation au moment où la perfusion a été démarrée (haute et mobile, appliquée, fixée, engagée).

- La ou les indication(s) d’administration d’oxytocine ont été recueillies dans le partogramme. Soit elles étaient clairement inscrites dans celui-ci, soit l’indication était considérée comme « non renseignée ». L'indication "anomalie de la dilatation" regroupe les indications "dilatation lente", "stagnation de la dilatation". L'indication "anomalie de la dynamique utérine" regroupe les indications "hypocinésie" et "contractions utérines irrégulières".

- L’état des membranes au moment où la perfusion a été démarrée (rompues ou non) et si celles-ci étaient rompues, le mode de rupture (spontanée ou artificielle).

- La durée d’ouverture des membranes après amniotomie et avant administration d’oxytocine était calculée à partir de la formule suivante : "heure du début de la perfusion d'oxytocine - heure de la RAM".

b - Les données relatives à l’administration d’oxytocine - Le débit initial.

- Le débit qui a été utilisé le plus longtemps ("débit de croisière"). - Le débit maximal.

- L’intervalle moyen entre deux augmentations de débit.

- La dose totale d’oxytocine reçue était obtenue en additionnant la dose effective reçue au cours de chaque période en tenant compte de la vitesse de perfusion pour une dilution du produit à 10% (5 UI de Syntocinon® et 49 mL de solution isotonique). Soit chaque changement de débit était noté dans le partogramme, soit nous avons consulté l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal aux archives afin de recueillir les changements de débits notés sur celui-ci par l’équipe obstétricale.

- La survenue ou non d’événements indésirables (ARCF en lien avec une hyperactivité utérine, hyperstimulation utérine comprenant hypertonie et hypercinésie de fréquence). - La ou les cause(s) de l’arrêt de la perfusion (accouchement, survenue d’événement(s)

indésirable(s), ARCF sans hyperstimulation utérine, bonne dynamique utérine, autres).

7) Nombre de sujets nécessaires

Le nombre de sujets nécessaires dans chaque groupe, pour montrer une différence de 10% entre les deux groupes, avec une puissance de 80% et un risque alpha de 5% était fixé à 150 dossiers. Afin d’obtenir le nombre minimum de dossiers, nous avons défini des périodes d’un mois et demi de recueil.

8) Traitement des données et analyse statistique

Les données ont été analysées à partir de l’importation des fichiers Excel sur R2WEB.

Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart type si la répartition des données suivait une distribution gaussienne, ou par la médiane, l’écart interquartile et les valeurs minimum et maximum en cas de distribution non gaussienne. Les variables qualitatives étaient décrites par les effectifs et les pourcentages. Les groupes ont été comparés deux à deux : dans un premier temps, les groupes 1 et 2 ont été comparés afin

d’observer la tendance spontanée d’évolution, puis les groupes 2 et 3. Les variables quantitatives étaient comparées grâce au test T de Student lorsque la distribution était normale ou grâce au test de Wilcoxon-Mann-Whitney dans le cas contraire. Les variables qualitatives étaient comparées grâce au test du Chi2

si chaque effectif théorique du tableau du contingence était supérieur à 5, ou grâce au test de Fisher dans le cas contraire. Le seuil de significativité statistique a été fixé à 0,05 (5%).

III. Résultats

1) Diagramme d'inclusion

Patientes ayant accouché à l’HCE de Grenoble 1/01/2016 - 17/02/2016 n1 = 367 1/10/2016 - 17/11/2016 n2 = 385 1/07/2017 - 17/08/2017 n3 = 396 Exclusions Déclenchement (125) Césarienne avant travail (43) Accouchement prématuré (47) Siège (14) MFIU(2) IMG(5) Grossesses gémellaires (16) RCIU (2) Utérus cicatriciel (44) Exclusions Déclenchement (99) Césarienne avant travail (36) Accouchement prématuré (35) Siège (22) MFIU (7) IMG (5) Grossesses gémellaires (11) RCIU (1) Utérus cicatriciel (39) Dossiers sélectionnés

n1 = 150 Dossiers sélectionnés n2 = 167 Dossiers sélectionnés n3 = 205

Exclusions Déclenchement (123) Césarienne avant travail (29) Accouchement prématuré (34) Siège (8) MFIU (6) IMG (4) Grossesses gémellaires (7) RCIU (1) Utérus cicatriciel (28)

2) Caractéristiques des populations

Les groupes étaient comparables sur l'âge maternel, l’IMC, la parité, l’âge gestationnel à

l’accouchement. Les caractéristiques générales sont détaillées dans le tableau ci-dessous.

Tableau I : Caractéristiques générales des populations

Groupe 1 n1 = 150 (%) Groupe 2 n2 = 167 (%) Groupe 3 n3 = 205 (%) pa pb

Age maternel (*) en années

Moyenne (± ET) 29,1 (± 5,3) 30,3 (± 5,7) 29,7 (± 5,6) 0,05 0,28 IMC (kg/m²) (**) 0,36 0,45 Médiane (± EI) 21,6 (± 4,3) 22,1 (± 5,5) 22 (± 4,7) [Minimum ; maximum] [15,9 ; 37,3] [15,2 - 39,7] [16,8 - 40,3] Nullipares 63 (42%) 68 (40,7%) 82 (40%) 0,91 0,97

Age gestationnel (en jours)

Médiane (± EI) 279 (± 10) 279 (± 12) 279 (± 9)

0,68 0,32 [Minimum ; maximum] [259 ; 292] [259 ; 296] [260 ; 292]

ET = écart-type; p = p-value. n = nombre de sujets. EI = écart interquartile * nombre de données manquantes : 1 non renseigné (NR) dans le groupe 1

** nombre de données manquantes : 3 NR dans le groupe 1 ; 2 NR dans le groupe 2 ; 4 NR dans le groupe 3

3) Caractéristiques du travail

Aucune différence statistiquement significative n’a été retrouvée concernant l’analgésie pendant le travail. En revanche, une différence statistiquement significative a été retrouvée en ce qui concerne la durée du travail. Cette différence a été montrée entre les groupes 2 et 3 (pb

= 0,01) dont la durée médiane de travail était respectivement de 4 heures et de 5 heures 09

minutes mais n'a pas été retrouvée entre les groupes 1 et 2 (pa = 0,72). Le taux de femmes

ayant un travail long (durée du travail supérieure à 12 heures) était de 4% dans le groupe 1, 1,8% dans le groupe 2 et 6,3% dans le groupe 3, sans aucune différence statistiquement

Tableau II : Caractéristiques du travail Groupe 1 n = 150 (%) Groupe 2 n = 167 (%) Groupe 3 n = 205 (%) pa pb Durée du travail

(en heures : minutes)

Médiane (± EI) 4:10 (± 5:02) 4:00 (± 4:40) 5:09 (± 6:23) 0,88 0,02 [Minimum ; maximum] [0:02 - 15:40] [0:05 - 14:39] [0:02 - 18:02] Analgésie * Aucune 38 (25,3%) 40 (24%) 46 (22,4%) 0,85 0,83 Analgésie locorégionale 111 (74%) 127 (76%) 159 (77,6%)

p = p-value. n = nombre de sujets. EI = écart interquartile

* Dans le groupe 1, un autre type d'analgésie a été utilisé : PCEA Ultiva (rémifentanyl)

4) Direction du travail

On remarque une diminution progressive au cours du temps du pourcentage de femmes

recevant de l'oxytocine au cours du travail. Cette différence était statistiquement significative entre les groupes 2 et 3 (pb = 0,001) tandis qu'elle ne l'était pas entre les groupes 1 et 2 (pa =

0,53). Entre le groupe 1 et le groupe 3, nous remarquons une diminution de 50% de

l'utilisation d'oxytocine pour diriger le travail.

Figure 2 : Taux d'administration d'oxytocine

Le taux d'amniotomie était identique dans les groupes 1 et 2 à 48%, celui-ci était de 45% dans

le groupe 3 sans que la différence ne soit statistiquement significative (pa = 1; pb = 0,68). 40% 35,9% 20,5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Groupe 1 (1/01/16 - 17/02/16) Groupe 2 (1/10/16 - 17/11/16) Groupe 3 (1/07/17-17/08/17)

Travail dirigé par oxytocine

Pr oto co le d e se rv ic e

5) Caractéristiques relatives au démarrage de la perfusion d’oxytocine

A. Dilatation et hauteur de la présentation au démarrage de la perfusion

La dilatation cervicale et la hauteur de la présentation à laquelle la perfusion d'oxytocine était initiée ne variait pas significativement entre les groupes. Néanmoins, nous remarquons une

tendance à la diminution de l’administration d’oxytocine entre 5 et 7 cm, et l’augmentation

d’administration d’oxytocine à dilatation complète. Nous remarquons égalemnet une augmentation progressive au cours du temps de l’administration d’oxytocine lorsque la présentation est engagée et une augmentation entre les groupes 2 et 3 de l'administration

d'oxytocine lorsque la présentation est fixée alors qu'elle était stable entre les groupes 1 et 2.

Enfin, nous notons une diminution progressive de l’administration d’oxytocine lorsque la

présentation est appliquée (tableau VII annexe I).

26,7% 36,7% 26,2% 31,7% 28,3% 21,4% 23,3% 13,3% 21,4% 18,3% 21,7% 31% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3

Dilatation au démarrage de la perfusion (figure 3)

< 5 cm Entre 5 et 7 cm Entre 7 et 10 cm Dilatation complète

3,3% 5% 2,4% 41,7% 36,7% 28,6% 48,3% _46,7% 54,8% 6,7% 11,7% 14,3% 0% 20% 40% 60%

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3

Hauteur de la présentation au démarrage de la perfusion (figure 4)

Haute et mobile Appliquée Fixée Engagée

pa = 0,33 pb = 0,37 pa = 0,84 pb = 0,58 pa = 0,24 pb = 0,42 pa = 0,82 pb = 0,41 pa = 1 pa = 0,71 pa = 1 pa = 0,53

B. Indication de l’administration d’oxytocine

L'indication d'administration d'oxytocine n'était pas explicitement mentionnée dans 63 % des

dossiers du groupe 1, 35 % des dossiers du groupe 2 et 43 % des dossiers du groupe 3. La

différence était statistiquement significative entre les groupes 1 et 2 tandis que la différence

n'était pas significative entre les groupes 2 et 3 (pa < 0,01 et pb = 0,55). L'indication principale

retrouvée était l'anomalie de la dynamique utérine pour les trois groupes, sans différence

significative (pa = 0,13 et pb = 0,51). Lorsque cette indication était posée, elle était associée à

une anomalie de progression du travail (anomalie de la dilatation ou de la descente du mobile

fœtale) une fois dans le groupe 1 soit 5 %, 7 fois dans le groupe 2 soit 25% et 6 fois dans le

groupe 3 soit 38 %. Les indications secondaires retrouvées étaient l'anomalie de la dilatation

(pa = 0,13 et pb = 0,39) et la descente du mobile fœtal avec une différence significative entre

les groupes 1 et 2 représentant respectivement 2 % et 15% des indications (pa = 0,02). Cette

différence n'a pas été mise en évidence entre les groupes 2 et 3 (pb = 0,61). L'indication

d’initier la perfusion d’oxytocine était pour 5% des patientes du groupe 2 et 2 % des patientes

du groupe 3 un état fœtal non rassurant. Cette indication n'a pas été relevée pour les patientes

du groupe 1. Sur cette indication, aucune différence statistiquement significative n'a été mise

en évidence (pa = 0,24 et pb = 0,64). L'orientation du mobile fœtal représentait 3 % des

indications d'oxytocine dans le groupe 2 et 7 % des indications dans le groupe 3. Cette

indication n'a pas été exprimée pour les patientes du groupe 1. Aucune différence

statistiquement significative n'a été retrouvée entre les groupes 1 et 2, ni entre les groupes 2 et

3 (pa = 0,5 et pb = 0,4). Les données détaillées se trouvent dans le tableau VII en annexe I.

C. Etat des membranes au démarrage de la perfusion

Le pourcentage de femmes dont les membranes étaient déjà rompues (artificiellement ou

spontanément) au démarrage de la perfusion augmente au cours du temps sans que cette

rupture spontanée des membranes est constant au cours du temps, alors que l'on remarque une

tendance régulière à la hausse de la pratique de l'amniotomie chez les patientes recevant de

l'oxytocine, sans qu'une différence statistiquement significative ne soit mise en évidence entre

les groupes (pa = 0,13 et pb = 0,4).

Lorsque les membranes étaient rompues artificiellement, la durée du travail à membranes

rompues, avant administration d'oxytocine, était significativement plus importante dans le

groupe 3 dont la durée médiane à membranes rompues était de 3 heures et 21 minutes

comparativement au groupe 2 dont la durée médiane était de 1 heure et 15 minutes (pb <

0,001). Aucune différence statistiquement significative n’apparaissait entre les groupes 1 et 2

(1h05 versus 1h15; pa = 0,29). Les données détaillées se trouvent dans le tableau VII en

annexe I.

6) Caractéristiques relatives à l'administration d'oxytocine

Les caractéristiques relatives à l'administration d'oxytocine, dans la population de chaque groupe concerné par la perfusion sont décrites dans le tableau ci-dessous.

38,33% 36,66% 38,10% 31,66% 46,66% 57,10% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3

Membranes rompues au démarrage de la perfusion d'oxytocine (figure 5)

RSM RAM

70% 83,3%

Tableau III : Caractéristiques relatives à l'administration d'oxytocine Groupe 1 n = 60 Groupe 2 n = 60 Groupe 3 n = 42 pa pb Intervalle d'augmen- tation (minutes) (*) Médiane (± EI) 53 (± 47) 42,5 (± 30,75) 59 (± 81,25) 0,18 0,03 [Min ; max] [19 - 230] [5 - 130] [14 - 210] Débit initial (ml/h) Médiane (± EI) 1,5 (± 0) 1,5 (± 0) 1,2 (± 0) _{0,16 <0,001} [Min ; max] [1,5- 3] [0,5 - 1,5] [0,5 - 1,5] Débit de croisière (ml/h) Médiane (± EI) 3 (± 3) 3 (± 3) 1,2 (± 1,2) 0,46 <0,001 [Min ; max] [1,5 - 9] [1,5 - 7,5] [0,5 - 3,6] Débit maximal (ml/h) Médiane (± EI) 4,5 (± 3) 4,5 (± 1,9) 2,4 (± 2,1) _{0,59 0,001} [Min ; max] [1,5 - 10,5] [1,5 - 9] [0,5 - 7,2] Durée de perfusion (heures : minutes) Médiane (± EI) 3:45 (± 3:29) 3:00 (± 3:12) 3:02 (± 4:07) 0,54 0,82 [Min ; max] [0:17 - 12:20] [0:07 - 12:00] [0: 38 -11:02]

p = p-value. n = nombre de sujets. EI = écart interquartile * n1 = 47; n2 = 44; n3 = 30.

La médiane du débit principalement utilisé (appelé "débit de croisière") était significativement diminuée entre les groupes 2 et 3 (pb < 0,01) tandis qu'elle était similaire entre les groupes 1

et 2. De même, la médiane du débit maximal était de 4,5 mL/h dans les groupes 1 et 2. Celle-ci était de 2,4 mL/h dans le groupe 3, avec une diminution significative entre les groupes 2 et 3.

La médiane de la dose totale reçue au cours du travail était de 1 UI dans le groupe 1, 0,8 UI

dans le groupe 2 et 0,6 UI dans le groupe 3, sans que cette différence ne soit statistiquement

significative (pa = 0,22 et pb = 0,16). Dans le groupe 3, plus de 70% des patientes recevaient

moins d'une unité d'oxytocine en dose cumulée et aucune ne dépassait quatre unités, alors que 10% des patientes dépassaient cette dose dans le groupe 1 (tableau IX de l'annexe I).

Une hyperactivité utérine a été diagnostiquée chez 11,7% des patientes du groupe 1, 21,7%

des patientes du groupe 2 et 16,7% des patientes du groupe 3 (pa = 0,22 et pb = 0,71).

L'hyperactivité utérine était associée à des ARCF chez 85,7% des patientes du groupe 1, 69,2% des patientes du groupe 2 et 100% des patientes du groupe 3 (p = 0,61 et p = 0,25).

7) Cause de l'arrêt de la perfusion d'oxytocine

L'accouchement était la principale cause d'arrêt de la perfusion d'oxytocine : 78 % des

patientes du groupe 1, 68 % des patientes du groupe 2 et 67 % des patientes du groupe 3 (pa =

0,3 et pb = 1). L'oxytocine était arrêtée pour dynamique utérine satisfaisante pour aucune

patiente du groupe 1, 5% des patientes des groupes 2 et 3 (pa = 0,24 et pb = 1). La survenue

d'événements indésirables a entraîné 10% des arrêts d'oxytocine dans le groupe 1, 13 % des

arrêts dans le groupe 2 et 7 % des arrêts du groupe 3 (pa = 0,78 et pb = 0,52). La survenue

d'ARCF (non associées à une hyperactivité utérine) a été la cause d'arrêt de la perfusion dans

10% des patientes du groupe 1, 8 % des patientes du groupe 2 et 5 % des patientes du groupe

3 (pa = 1 et pb = 0,7). 5% des arrêts du groupe 1 faisaient suite à une décision de césarienne,

contre 11 % dans le groupe 2 et 14 % dans le groupe 3 (pa = 0,32 et pb = 0,88). Les données

détaillées se trouvent dans le tableau VIII de l'annexe I.

8) Caractéristiques de l'accouchement

Dans le groupe 1, 4,7 % des patientes ont accouché par césarienne, 10,2 % dans le groupe 2 et

6,8% dans le groupe 3. Aucune différence statistiquement significative n'a été retrouvée

concernant la voie d'accouchement, ni sur le taux d'extractions instrumentales. Concernant

l'état périnéal, nous avons retrouvé une augmentation significative du taux de déchirure

simple du premier degré entre les groupes 1 et 2, tandis qu'aucune différence significative n'a

été retrouvée sur le taux de périnée complet. Nous n'avons pas retrouvé de différence

statistiquement significative en ce qui concerne le mode de délivrance des patientes ayant

accouché par voie basse (tableau X en annexe I). Cependant, entre les groupes 2 et 3, le taux

de révision utérine était significativement diminué alors qu'aucune différence n'a été mise en

évidence entre les groupes 1 et 2. Le volume des pertes sanguines était significativement

entre les groupes 1 et 2. Toutefois, la fréquence de l'HPP ne différait pas significativement

entre les groupes. On note cependant que la fréquence de l'HPP était plus faible dans le

groupe 1 comparativement aux groupes 2 et 3, mais également que parmi ces HPP, le groupe

1 présentait le taux d'HPP sévères le plus important.

Tableau IV : Caractéristiques de l'accouchement

Groupe 1 n = 150 (%) Groupe 2 n = 167 (%) Groupe 3 n = 205 (%) pa pb AVB 143 (95,3%) 150 (89,8%) 191 (93,2%) 0,1 0,33 Eutocique 124 (86,7%) 134 (89,3%) 168 (88%) 0,61 0,82 Extraction instrumentale 19 (13,3%) 16 (10,7%) 23 (12%) Etat périnéal *

Périnée intact, éraillures 41(28,7%) 48 (32,2%) 65 (34,2%) 0,6 0,79 DS1 35 (24,5%) 54 (36,2%) 59 (31,1%) 0,04 0,37 DS2 34 (23,8%) 22 (14,8%) 31 (16,3%) 0,07 0,81 Episiotomie 30 (21%) 25 (16,8%) 33 (17,4%) 0,44 1 Périnée complet 3 (2,1%) 0 (0%) 3 (1,6%) 0,12 0,26 Délivrance ** Complète 133 (93,7%) 136 (95,1%) 172 (95,6%) 0,79 1 Incomplète 9 (6,3%) 7 (4,9%) 8 (4,4%) Délivrance artificielle 1 (0,7%) 6 (4%) 10 (5,3%) 0,12 0,78 Révision utérine 13 (9,2%) 20 (14%) 14 (7,2%) 0,28 0,04 Pertes sanguines (mL) *** Médiane (± EI) 150 (± 100) 150 (± 200) 100 (± 150) 0,15 0,03 [Min ; max] [30 ; 1000] [20 ; 1000] [50 ; 1400] HPP 7 (4,7%) 12 (7,2%) 14 (6,8%) 0,49 1 dont sévère 3 (42,9%) 2 (16,7%) 3 (21,4%) 0,3 1

p = p-value. n = nombre de sujets. EI = écart interquartile. AVB = accouchement voie basse. DS1 = déchirure simple du premier degré. DS2 = déchirure simple du deuxième degré.

* n1 = 143; n2 = 150; n3 = 191. Nombre de données manquantes : 1 NR dans le groupe 2, 2 NR dans le groupe 3. ** Uniquement les patientes ayant accouché par voie basse : n1 = 143, n2 = 149 (1 donnée manquante), n3 = 190. *** Nombre de données manquantes : 1 NR dans le groupe 1.

9) Caractéristiques néonatales

Les groupes étaient comparables sur le poids de naissance (pa = 0,52; pb = 0,61). En ce qui

concerne les caractéristiques néonatales, aucune différence statistiquement significative n'était retrouvée entre les différents groupes. Nous remarquons une diminution constante, bien que non significative, du pourcentage de nouveau-nés dont le liquide amniotique à la naissance était clair (groupe 1 : 86% ; groupe 2 : 81,4% ; groupe 3 : 78,5%) tandis que le pourcentage de nouveau-nés dont le liquide amniotique à la naissance était teinté augmente (groupe 1 : 7,3 %;

groupe 2 : 9,6% ; groupe 3 : 15,1%). On note que le pourcentage de nouveau-nés nécessitant des soins de réanimation à la naissance évolue également dans le sens d’une augmentation

(groupe 1 : 3,3% ; groupe 2 : 5,4%; groupe 3 : 7,8%). Cependant, le pH artériel au cordon et le taux de transfert néonatal ne suivaient pas cette évolution (tableau XI en annexe I).

IV. Discussion

1) Principaux résultats

Nous avons démontré que l'administration d'oxytocine au cours du travail spontané est une

pratique qui tend à diminuer, et cette diminution est d'autant plus marquée depuis

l'établissement de recommandations nationales et d'un protocole de service. Au total, sur un

intervalle de temps d'un an et demi, le taux d'administration d'oxytocine au cours du travail a

été diminué de moitié, et plus précisément sur un intervalle de neuf mois durant lequel des

recommandations nationales et un protocole de service ont été émis, ce taux a été diminué

d'un facteur 1,7 tandis que la fréquence de rupture artificielle des membranes n'a pas été

significativement modifiée. Cependant, du fait de la nature de cette étude, aucun lien de

causalité ne peut être établi. Cette diminution significative du taux d'administration

d'oxytocine dans le troisième groupe s'accompagne d'une augmentation de la durée du travail

dans ce même groupe d'environ une heure sans différence sur la voie d’accouchement. En

effet, 4,7% du groupe 1 ont accouché par césarienne, 10,2% dans le groupe 2 et 6,8% dans le

groupe 3 (pa = 0,1 et pb = 0,3). Concernant les modalités d'administration de l'oxytocine, les

débits utilisés sont significativement plus faibles, notamment le débit maximal, sans

différence statistiquement significative sur la diminution de la dose totale reçue. La survenue

d'hyperstimulation utérine et d'ARCF en lien avec l'administration d'oxytocine ne semble pas

modifiée.

2) Forces et biais

Biais de l'étude

Un biais de sélection est à noter dans cette étude puisque celle-ci est monocentrique. Les

Néanmoins, les critères d’exclusion ont permis de limiter le nombre de patientes à haut risque

obstétrical. Le fait que cette étude ait été menée de manière rétrospective a entrainé des

défauts d'informations sur certains dossiers, en particulier sur les données relatives à

l’utilisation d’oxytocine. L'échantillon permettant d'analyser les modalités d'utilisation de

l'oxytocine est faible.

Forces de l'étude

Le recueil de données concernait l'ensemble des patientes correspondant aux critères

d'inclusion et d'exclusion sur les périodes déterminées. L'inclusion a été effectuée de manière

exhaustive à partir du cahier d'accouchement recensant l'ensemble des naissances à l'HCE de

Grenoble. Le calcul de la taille de l'échantillon était adéquat pour montrer une différence

significative du taux d'administration d'oxytocine à la puissance définie. Le recueil des

données n'était pas soumis à l'interprétation du dossier médical obstétrical par la personne en

charge du recueil de données et étaiten ce sens objectif. Cette étude est également la première

étude locale réalisée depuis la mise en place des recommandations nationales et permet

d'avoir une représentation des pratiques professionnelles à différentes périodes. De plus,

l'absence de suivi d'indicateur ne permet pas actuellement de suivre l'évolution des pratiques

en lien avec l'administration d'oxytocine. Cette étude pourrait donc être le point de départ de

la mise en place d'un suivi d'indicateurs tel que l'administration d'oxytocine en vue de la

réalisation d'une série chronologique.

3) Choix du type d'étude réalisé

Afin d’évaluer une intervention sur la santé, l’essai contrôlé randomisé constitue la référence.

Dans notre situation, ce type d’étude n’était pas réalisable puisque des recommandations ont

schémas dits « quasi expérimentaux » (étude avant/après avec groupe-contrôle, série

chronologique) peuvent être envisagés. Pour réaliser une série chronologique, il est nécessaire

de disposer de multiples points avant l’intervention pour évaluer la tendance préexistante mais

également après l’intervention pour déterminer l’effet de l’intervention en prenant en compte

la tendance sous-jacente (18). Du fait de la publication récente des recommandations et du

protocole de service, ce type d’étude n’était donc pas réalisable. Une étude avant-après ne

permet pas d’affirmer un lien de causalité entre l’intervention et le résultat. En cas de

différence significative entre le groupe « avant » et « après », nous ne pouvons en aucun cas

affirmer que cette différence soit uniquement due à la diffusion du protocole car l’évolution

spontanée sans intervention entre en compte. Afin d’ouvrir des pistes de réflexion, nous avons

donc constitué un groupe supplémentaire afin de comparer deux périodes distinctes avant la

diffusion du protocole et des recommandations nationales.

4) Confrontation aux études du moment et implications

Direction du travail

Lorsque nous avons débuté cette étude, les résultats de l'enquête nationale périnatale (ENP)

2016 n'avaient pas été publiés. Cette enquête a montré une diminution importante de

l'utilisation d'oxytocine notamment chez les femmes en travail spontané, dont les taux sont

passés de 57,6% en 2010 à 44,3% en 2016 (19), évoquant donc une diminution spontanée de

l'administration d'oxytocine comme illustré par la comparaison des groupes 1 et 2. Dans notre

étude, la période de sélection des patientes du groupe 1 est celle qui se rapproche le plus de la

période d'étude de l'ENP. Dans le groupe 1, la direction du travail par administration

d'oxytocine concernait 40% des patientes, ce taux est assez proche de celui de l'ENP mais il

qu’au niveau national. Nous rappelons tout de même que les patientes ayant un utérus

cicatriciel étaient exclues de notre étude, tandis que l'ENP incluait l'ensemble des patientes en

travail spontané. Cet élément peut expliquer cette différence puisque pour les primipares en

travail spontané sous analgésie péridurale, l'antécédent de césarienne est associé à un recours

plus fréquent à l'oxytocine en cours de travail (15). A l'inverse, le recours à l'amniotomie

apparaît plus fréquent au CHU de Grenoble (48% des patientes du groupe 1)

comparativement aux données de l'ENP qui a mis en évidence une diminution importante de

l'amniotomie chez les femmes en travail spontané, dont les taux sont passés de 51,1% en 2010

à 41,4% en 2016. Cependant, comme souligné dans les résultats de cette même étude, de par

leur fréquence, la pratique de ces deux interventions semble toutefois toujours s'étendre

au-delà du diagnostic de dystocie (19). L'analyse de la progression du travail s'est développée à

partir des publications de E. Friedman. O'Driscoll a proposé un partogramme comportant une

unique ligne d'alerte se superposant à celle de la dilatation de référence (un centimètre par

heure). Ainsi, celui-ci impose une attitude active dès lors que celle-ci n'est pas suivie.

L'organisation mondiale de la santé (OMS), quant à elle, a développé un partogramme

comportant deux lignes distinctes : une première ligne d'alerte (qui correspond à la dilatation

de référence de 1cm/h imposant au praticien d'agir sur le travail) et une seconde ligne d'action

(quatre heures après la première ligne, permettant de décider d'une extraction) (20, 21). Selon

une étude multicentrique menée par l'OMS, environ 35% des patientes en travail spontané

(en considérant que la patiente entre en phase active à partir de 4 cm de dilatation cervicale)

franchissent la ligne d'alerte tandis que 18,5 % d'entre elles franchissent la ligne d'action (22).

L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande de ne réaliser une

césarienne au cours du premier stade du travail qu'aux patientes dont la dilatation est

supérieure à 6 cm, dont les membranes sont rompues et dont le travail n'a pas progressé

d'oxytocine avec une activité utérine insuffisante et sans modification cervicale (23). La

Société Suisse de Gynécologie et d'Obstétrique considère que "durant la phase active (> 6

cm), une césarienne est indiquée lorsque la dilatation a stagné durant quatre heures avec

membranes rompues et contractions régulières sous ocytocine" (24). Cependant, en France, la

durée de stagnation en phase active à partir de laquelle une césarienne est indiquée ne fait pas

l'objet de recommandations (25, 26). En effet, le CNGOF précise : "au cours du travail (y

compris à dilatation complète), la réalisation systématique d'une césarienne après deux heures

de stagnation de la dilatation doit être reconsidérée, du fait d'une diminution des césariennes

en cas d'expectative prolongée, sans augmentation significative de la morbidité maternelle"

(27).

La diminution de l’administration d’oxytocine pour diriger le travail démontrée dans notre

étude est en accord avec la politique obstétricale actuelle qui est de « limiter les interventions

médicales inutiles » suite à la demande croissante des usagers d’une "prise en charge moins

médicalisée de l’accouchement et plus respectueuse de la physiologie de la naissance, en

particulier dans les situations à bas risque obstétrical" (28).

Le résultat de notre critère principal peut être expliqué par différents facteurs. Une première

explication peut être la modification des pratiques des équipes obstétricales, guidées par

l'établissement de recommandations nationales, et localement par le protocole de service. Il

peut être également expliqué par la tendance spontanée à l'évolution, dans le sens d'une

diminution des interventions médicales. De plus, le personnel étant affecté sur une période à

un service, le changement d'équipe obstétricale peut également être un facteur ayant un

impact sur la modification des pratiques.

Certains facteurs peuvent avoir une influence sur l'administration d'oxytocine. En analyse

d'oxytocine. En analyse multivariée, parmi les caractéristiques individuelles, seuls un IMC

élevé ainsi que la nulliparité restent indépendamment associés à une administration

d'oxytocine plus fréquente (15). Du fait de la valeur de la p-value de la variable "âge

maternel" entre les groupes 1 et 2 à la limite de la significativité (pa = 0,054), nous avons

étudié la répartition de cette variable selon les classes définies dans l'étude portant sur les

facteurs associés à l'administration d'oxytocine (15). La répartition en fonction des classes ne

différait pas significativement entre les groupes 1 et 2, ni entre les groupes 2 et 3.

Travail et accouchement

Nous avons montré que la durée du travail est significativement plus longue dans le groupe 3.

D'après la littérature, un travail long augmente le risque de périnée complet (1). Dans notre

étude, nous n'avons pas retrouvé de différence sur le taux de périnée complet. Les données de

la littérature étaient contradictoires sur le fait que l'oxytocine ait un impact sur la voie

d'accouchement. Dans une revue de la Cochrane, les auteurs avaient conclu que

l'administration d'oxytocine à faible dose réduisait la durée du travail sans impacter la voie

d'accouchement (12, 13), ce qui va dans le sens de notre étude avec un taux de césarienne au

cours du travail spontané n'évoluant pas significativement.

Cependant, la durée du travail était calculée à partir de l'initiation du partogramme jusqu'à

l'accouchement. Nous ne connaissons donc pas la durée réelle du travail puisque chaque

femme pouvait être admise à un stade de dilatation différent. Idéalement, l'évolution de

l'administration d'oxytocine pourrait être étudiée chez des patientes admises à dilatation

identique en salle de naissance avec ajustement sur les caractéristiques maternelles pouvant

influencer la durée du travail. La durée de travail plus longue pourrait en partie être expliquée

charge de la douleur. La dilatation des patientes à l'admission en salle de naissance n'a pas été

étudiée dans notre étude.

Modalités d'utilisation de l'oxytocine

Les caractéristiques du travail au démarrage de la perfusion suggèrent une modification des

pratiques en lien avec l'administration d'oxytocine en phase active du travail. En effet, il y a

une diminution de l'utilisation d'oxytocine entre 5 et 7 cm de dilatation tandis que

l'administration d'oxytocine à dilatation complète augmente. Aussi, l'administration d'oxytocine lorsque la présentation est fixée augmente au cours du temps. En effet, la

perfusion est débutée lorsque la présentation est fixée pour plus de la moitié des patientes qui

reçoivent de l'oxytocine dans le troisième groupe. Une des explications pourrait être qu'à présent, l'objectif de cette direction du travail est de favoriser la descente du mobile fœtal et

notamment l'engagement de la présentation plutôt que la dilatation. En effet dans le groupe 3,

pour près d'une patiente sur trois, la perfusion était débutée à dilatation complète.

L'administration d'oxytocine semble donc être plus tardive qu'auparavant. Cependant, pour

une patiente sur quatre recevant de l'oxytocine dans le groupe 3, leur dilatation cervicale était

inférieure à 5 cm. Or, il n’est pas recommandé d’utiliser de l’oxytocine de manière

systématique en phase de latence (5). Ce taux pourrait être expliqué par le fait qu’il reste

habituel d'effectuer un examen horaire en salle de naissance. L’espacement des touchers

vaginaux (TV), comme préconisé dans les recommandations de l’HAS de 2017 (28), pourrait

permettre la réduction des interventions médicales malgré une admission précoce en salle de

naissance pour une prise en charge de la douleur, telle que la réalisation d’une ALR. Pour les

patientes ne souhaitant pas bénéficier d'une ALR en phase de latence, le passage en salle de

L'indication d'administration d'oxytocine est une variable dont le nombre de données

manquantes est importante. Entre les groupes 1 et 2, la diminution du nombre de données

manquantes était significative (groupe 1 : 63% versus groupe 2 : 35%). Cependant, entre les

groupes 2 et 3, nous avons mis en évidence une augmentation du nombre de données

manquantes (groupe 3 : 43%), bien qu'il soit spécifié dans le protocole de service que

l'indication doit être tracée dans le dossier médical obstétrical. Du fait du nombre important

de données manquantes, il nous est difficile d'étudier l'objectif visé par les équipes

obstétricales lors de l'administration d'oxytocine. Parmi les données renseignées, l'anomalie

de la dynamique utérine (contractions utérines irrégulières ou hypocinésie5

) semble être

l'indication la plus fréquente de direction du travail (concernant 32 % des patientes du groupe

1, 47 % des patientes du groupe 2 et 38 % des patientes du groupe 3). Lorsque cette indication

était mentionnée, elle n'était pas associée à une anomalie de progression du travail (ou du

moins, celle-ci n'était pas explicitement mentionnée dans le DMO) dans 95% des cas dans le

groupe 1, 75% des cas dans le groupe 2 et 62,5% des cas dans le groupe 3. L'administration

d'oxytocine afin d'éviter une progression lente du travail en lien avec une dystocie dynamique

semble toujours une pratique présente en salle de naissance. Or, les recommandations du

CNSF ne mentionnent pas l'anomalie de la dynamique utérine comme étant une indication de

direction du travail suffisante à elle seule (5). De plus, la donnée « hypocinésie » était

déclarative et ne renvoyait donc pas nécessairement à la définition de référence. Les

recommandations de l'HAS parues en 2017 sur l'accouchement normal reprennent les

indications d'administration d'oxytocine du CNSF et précisent : "il est recommandé de ne pas

administrer d'oxytocine en l'absence de stagnation de la dilatation, même si la fréquence des

contractions est inférieure à trois par dix minutes" (28). En effet, la dilatation cervicale

progresse sous l'effet du moteur utérin, si celle-ci se fait de manière physiologique nous