C. Etat des membranes au démarrage de la perfusion
IV. Discussion
4) Confrontation aux études du moment et implications
Direction du travail
Lorsque nous avons débuté cette étude, les résultats de l'enquête nationale périnatale (ENP)
2016 n'avaient pas été publiés. Cette enquête a montré une diminution importante de
l'utilisation d'oxytocine notamment chez les femmes en travail spontané, dont les taux sont
passés de 57,6% en 2010 à 44,3% en 2016 (19), évoquant donc une diminution spontanée de
l'administration d'oxytocine comme illustré par la comparaison des groupes 1 et 2. Dans notre
étude, la période de sélection des patientes du groupe 1 est celle qui se rapproche le plus de la
période d'étude de l'ENP. Dans le groupe 1, la direction du travail par administration
d'oxytocine concernait 40% des patientes, ce taux est assez proche de celui de l'ENP mais il
qu’au niveau national. Nous rappelons tout de même que les patientes ayant un utérus
cicatriciel étaient exclues de notre étude, tandis que l'ENP incluait l'ensemble des patientes en
travail spontané. Cet élément peut expliquer cette différence puisque pour les primipares en
travail spontané sous analgésie péridurale, l'antécédent de césarienne est associé à un recours
plus fréquent à l'oxytocine en cours de travail (15). A l'inverse, le recours à l'amniotomie
apparaît plus fréquent au CHU de Grenoble (48% des patientes du groupe 1)
comparativement aux données de l'ENP qui a mis en évidence une diminution importante de
l'amniotomie chez les femmes en travail spontané, dont les taux sont passés de 51,1% en 2010
à 41,4% en 2016. Cependant, comme souligné dans les résultats de cette même étude, de par
leur fréquence, la pratique de ces deux interventions semble toutefois toujours s'étendre au-
delà du diagnostic de dystocie (19). L'analyse de la progression du travail s'est développée à
partir des publications de E. Friedman. O'Driscoll a proposé un partogramme comportant une
unique ligne d'alerte se superposant à celle de la dilatation de référence (un centimètre par
heure). Ainsi, celui-ci impose une attitude active dès lors que celle-ci n'est pas suivie.
L'organisation mondiale de la santé (OMS), quant à elle, a développé un partogramme
comportant deux lignes distinctes : une première ligne d'alerte (qui correspond à la dilatation
de référence de 1cm/h imposant au praticien d'agir sur le travail) et une seconde ligne d'action
(quatre heures après la première ligne, permettant de décider d'une extraction) (20, 21). Selon
une étude multicentrique menée par l'OMS, environ 35% des patientes en travail spontané
(en considérant que la patiente entre en phase active à partir de 4 cm de dilatation cervicale)
franchissent la ligne d'alerte tandis que 18,5 % d'entre elles franchissent la ligne d'action (22).
L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande de ne réaliser une
césarienne au cours du premier stade du travail qu'aux patientes dont la dilatation est
supérieure à 6 cm, dont les membranes sont rompues et dont le travail n'a pas progressé
d'oxytocine avec une activité utérine insuffisante et sans modification cervicale (23). La
Société Suisse de Gynécologie et d'Obstétrique considère que "durant la phase active (> 6
cm), une césarienne est indiquée lorsque la dilatation a stagné durant quatre heures avec
membranes rompues et contractions régulières sous ocytocine" (24). Cependant, en France, la
durée de stagnation en phase active à partir de laquelle une césarienne est indiquée ne fait pas
l'objet de recommandations (25, 26). En effet, le CNGOF précise : "au cours du travail (y
compris à dilatation complète), la réalisation systématique d'une césarienne après deux heures
de stagnation de la dilatation doit être reconsidérée, du fait d'une diminution des césariennes
en cas d'expectative prolongée, sans augmentation significative de la morbidité maternelle"
(27).
La diminution de l’administration d’oxytocine pour diriger le travail démontrée dans notre
étude est en accord avec la politique obstétricale actuelle qui est de « limiter les interventions
médicales inutiles » suite à la demande croissante des usagers d’une "prise en charge moins
médicalisée de l’accouchement et plus respectueuse de la physiologie de la naissance, en
particulier dans les situations à bas risque obstétrical" (28).
Le résultat de notre critère principal peut être expliqué par différents facteurs. Une première
explication peut être la modification des pratiques des équipes obstétricales, guidées par
l'établissement de recommandations nationales, et localement par le protocole de service. Il
peut être également expliqué par la tendance spontanée à l'évolution, dans le sens d'une
diminution des interventions médicales. De plus, le personnel étant affecté sur une période à
un service, le changement d'équipe obstétricale peut également être un facteur ayant un
impact sur la modification des pratiques.
Certains facteurs peuvent avoir une influence sur l'administration d'oxytocine. En analyse
d'oxytocine. En analyse multivariée, parmi les caractéristiques individuelles, seuls un IMC
élevé ainsi que la nulliparité restent indépendamment associés à une administration
d'oxytocine plus fréquente (15). Du fait de la valeur de la p-value de la variable "âge
maternel" entre les groupes 1 et 2 à la limite de la significativité (pa = 0,054), nous avons
étudié la répartition de cette variable selon les classes définies dans l'étude portant sur les
facteurs associés à l'administration d'oxytocine (15). La répartition en fonction des classes ne
différait pas significativement entre les groupes 1 et 2, ni entre les groupes 2 et 3.
Travail et accouchement
Nous avons montré que la durée du travail est significativement plus longue dans le groupe 3.
D'après la littérature, un travail long augmente le risque de périnée complet (1). Dans notre
étude, nous n'avons pas retrouvé de différence sur le taux de périnée complet. Les données de
la littérature étaient contradictoires sur le fait que l'oxytocine ait un impact sur la voie
d'accouchement. Dans une revue de la Cochrane, les auteurs avaient conclu que
l'administration d'oxytocine à faible dose réduisait la durée du travail sans impacter la voie
d'accouchement (12, 13), ce qui va dans le sens de notre étude avec un taux de césarienne au
cours du travail spontané n'évoluant pas significativement.
Cependant, la durée du travail était calculée à partir de l'initiation du partogramme jusqu'à
l'accouchement. Nous ne connaissons donc pas la durée réelle du travail puisque chaque
femme pouvait être admise à un stade de dilatation différent. Idéalement, l'évolution de
l'administration d'oxytocine pourrait être étudiée chez des patientes admises à dilatation
identique en salle de naissance avec ajustement sur les caractéristiques maternelles pouvant
influencer la durée du travail. La durée de travail plus longue pourrait en partie être expliquée
charge de la douleur. La dilatation des patientes à l'admission en salle de naissance n'a pas été
étudiée dans notre étude.
Modalités d'utilisation de l'oxytocine
Les caractéristiques du travail au démarrage de la perfusion suggèrent une modification des
pratiques en lien avec l'administration d'oxytocine en phase active du travail. En effet, il y a
une diminution de l'utilisation d'oxytocine entre 5 et 7 cm de dilatation tandis que
l'administration d'oxytocine à dilatation complète augmente. Aussi, l'administration d'oxytocine lorsque la présentation est fixée augmente au cours du temps. En effet, la
perfusion est débutée lorsque la présentation est fixée pour plus de la moitié des patientes qui
reçoivent de l'oxytocine dans le troisième groupe. Une des explications pourrait être qu'à présent, l'objectif de cette direction du travail est de favoriser la descente du mobile fœtal et
notamment l'engagement de la présentation plutôt que la dilatation. En effet dans le groupe 3,
pour près d'une patiente sur trois, la perfusion était débutée à dilatation complète.
L'administration d'oxytocine semble donc être plus tardive qu'auparavant. Cependant, pour
une patiente sur quatre recevant de l'oxytocine dans le groupe 3, leur dilatation cervicale était
inférieure à 5 cm. Or, il n’est pas recommandé d’utiliser de l’oxytocine de manière
systématique en phase de latence (5). Ce taux pourrait être expliqué par le fait qu’il reste
habituel d'effectuer un examen horaire en salle de naissance. L’espacement des touchers
vaginaux (TV), comme préconisé dans les recommandations de l’HAS de 2017 (28), pourrait
permettre la réduction des interventions médicales malgré une admission précoce en salle de
naissance pour une prise en charge de la douleur, telle que la réalisation d’une ALR. Pour les
patientes ne souhaitant pas bénéficier d'une ALR en phase de latence, le passage en salle de
L'indication d'administration d'oxytocine est une variable dont le nombre de données
manquantes est importante. Entre les groupes 1 et 2, la diminution du nombre de données
manquantes était significative (groupe 1 : 63% versus groupe 2 : 35%). Cependant, entre les
groupes 2 et 3, nous avons mis en évidence une augmentation du nombre de données
manquantes (groupe 3 : 43%), bien qu'il soit spécifié dans le protocole de service que
l'indication doit être tracée dans le dossier médical obstétrical. Du fait du nombre important
de données manquantes, il nous est difficile d'étudier l'objectif visé par les équipes
obstétricales lors de l'administration d'oxytocine. Parmi les données renseignées, l'anomalie
de la dynamique utérine (contractions utérines irrégulières ou hypocinésie5
) semble être
l'indication la plus fréquente de direction du travail (concernant 32 % des patientes du groupe
1, 47 % des patientes du groupe 2 et 38 % des patientes du groupe 3). Lorsque cette indication
était mentionnée, elle n'était pas associée à une anomalie de progression du travail (ou du
moins, celle-ci n'était pas explicitement mentionnée dans le DMO) dans 95% des cas dans le
groupe 1, 75% des cas dans le groupe 2 et 62,5% des cas dans le groupe 3. L'administration
d'oxytocine afin d'éviter une progression lente du travail en lien avec une dystocie dynamique
semble toujours une pratique présente en salle de naissance. Or, les recommandations du
CNSF ne mentionnent pas l'anomalie de la dynamique utérine comme étant une indication de
direction du travail suffisante à elle seule (5). De plus, la donnée « hypocinésie » était
déclarative et ne renvoyait donc pas nécessairement à la définition de référence. Les
recommandations de l'HAS parues en 2017 sur l'accouchement normal reprennent les
indications d'administration d'oxytocine du CNSF et précisent : "il est recommandé de ne pas
administrer d'oxytocine en l'absence de stagnation de la dilatation, même si la fréquence des
contractions est inférieure à trois par dix minutes" (28). En effet, la dilatation cervicale
progresse sous l'effet du moteur utérin, si celle-ci se fait de manière physiologique nous
pouvons supposer que le moteur utérin est suffisamment efficace et qu'il n'est donc pas
nécessaire de le renforcer. Nous remarquons également que l'indication "anomalie de la
dilatation" est de plus en plus utilisée : 5 % des indications d'administration d'oxytocine dans
le groupe 1, 15 % dans le groupe 2, 24 % dans le groupe 3.
Lors de l’initiation de la perfusion d’oxytocine, le taux de patientes à membranes rompues
augmente avec une part stable de membranes rompues spontanément, cette augmentation
découlerait donc de la réalisation plus fréquente de l’amniotomie. L’amniotomie apparait
donc ici comme une intervention de première intention en cas de dystocie du travail,
conformément aux recommandations nationales et au protocole. Nous pouvons supposer que
chez les patientes pour lesquelles la perfusion était débutée avant la rupture artificielle des
membranes, la présentation était encore haute et les professionnels cherchaient alors à faire
appliquer la présentation afin d'éviter le risque de procidence du cordon. En effet, l'équipe
obstétricale doit à tout moment juger de la prise en charge la plus adaptée à la situation. Après
une rupture artificielle des membranes, la durée d'ouverture de celles-ci avant d'introduire de
l'oxytocine est significativement plus élevée dans le troisième groupe. Nous pouvons suggérer
que les équipes laissent plus de temps à la rupture artificielle des membranes d'avoir un effet
sur la dynamique du travail ou bien que celle-ci a permis de faire évoluer le travail.
L’intervalle de temps entre deux augmentations de débit est significativement plus élevé dans
le groupe 3 (groupe 3 : 59 minutes versus groupe 2 : 43 minutes) et les recommandations
(respecter un minimum de 30 minutes entre deux augmentations) semblent être respectées
pour la majorité des patientes. Ce résultat est à nuancer en considérant l’intervalle de temps
du groupe 1 (53 minutes) qui apparait également plus élevé que celui du groupe 2. La simple
introduction du protocole ne suffit donc pas à expliquer ce phénomène.
Le débit utilisé le plus longtemps était de 3mL/h dans le groupe 1 et 2, puis de 1,2 mL/h dans
la moitié des patientes des groupes 1 et 2 dépassait 4,5 mL/h tandis que dans le groupe 3, ce
débit maximal médian était de 2,4 mL/h. De plus, la valeur la plus élevée du débit maximal
administré dans le groupe 3 était de 7,2 mL/h tandis que dans le groupe 1, nous avions
retrouvé une valeur maximale de 10,5 mL/h. La dose totale d'oxytocine reçue par les femmes
est en constante diminution (groupe 1 : 1 UI versus groupe 2 : 0,8 UI versus groupe 3 : 0,6
UI) sans que cette différence ne soit statistiquement significative.
Nous n'avons pas retrouvé de différence significative sur la fréquence de survenue
d'événements indésirables. Ainsi, dans le groupe 3, bien que le "débit de croisière" soit réduit
à 2,4 mL/h (et n'excédant pas 3,6 mL/h) comparativement au groupe 2 (3 mL/h) avec des
intervalles d'augmentation plus longs (59 minutes vs 42 minutes), aucune différence
significative sur la fréquence de survenue d'hyperactivité utérine ou d'ARCF en lien avec une
hyperactivité utérine n'a été mise en évidence. Cependant, nous notons que dans le troisième
groupe, toutes les hyperactivités utérines ont entraîné des ARCF. Pour autant, c'est dans ce
même groupe que la perfusion a été le moins souvent arrêtée pour ce motif. Nous pouvons
alors supposer que ces événements indésirables étaient moins sévères, ne nécessitant pas
l'arrêt de la perfusion.
Ces résultats peuvent être dus à une réelle absence de différence significative mais aussi à un
effectif trop faible. Nous avons également étudié la dose totale reçue en utilisant des classes
telles que définies dans une étude du CNGOF (11). Il n'apparaît pas de différence significative
mais nous notons que parmi les femmes à qui de l'oxytocine a été administrée, 71% des
femmes du groupe 3 en reçoivent moins d'1 UI contre 50% dans le groupe 1 et 60% dans le
groupe 2. De plus, aucune femme du groupe 3 n'a reçu de dose élevée (définie par J. Belghiti
et al. comme supérieure ou égale à 4 UI (11)) contre 10% dans le groupe 1 et 5% dans le
groupe 2. Cela va donc bien dans le sens d'une utilisation de l'oxytocine aux doses les plus
d'influence sur la voie d'accouchement. Il n'y a donc pas plus de césarienne, notamment pour
stagnation de la dilatation dans le groupe 3. Aussi, la fréquence de survenue d'ARCF
conduisant à un arrêt de la perfusion est plus faible dans ce groupe, avec des intervalles
d'augmentation globalement respectés, des débits significativement plus faibles, des doses
d'oxytocine plus basses et des arrêts plus fréquents de la perfusion lorsqu'une bonne
dynamique utérine est atteinte. Ceci va donc dans le sens d'une utilisation raisonnée de
l'oxytocine afin d'être le moins interventionniste possible.
Délivrance
Dans notre étude, nous n’avons pas mis en évidence de différence concernant la fréquence de
l’HPP mais nous avons montré une diminution significative du taux de révision utérine entre
le groupe 2 et 3. Cependant, nous remarquons que le taux de révision utérine du groupe 3 est
proche de celui du groupe 1. La tendance n'est donc pas linéaire et nous ne pouvons pas
conclure sur l'influence de l'administration de l'oxytocine sur la fréquence des révisions
utérines. La délivrance artificielle semble quant à elle en augmentation, bien que cette
tendance ne soit pas significative. Concernant l'administration prophylactique d'oxytocine en
prévention d'une HPP, cette pratique concerne 94% des patientes du groupe 1, 93% des
patientes du groupe 2 et 95% des patientes du groupe 3. Ces taux se rapprochent de celui de
l'ENP (92,7%) (19) et montrent que cette pratique se généralise au CHU de Grenoble.
Etat fœtal et néonatal
Bien que les différences retrouvées ne soient pas significatives, le taux de nouveau-nés ayant
nécessité des soins de réanimation à la naissance (ventilation, massage cardiaque externe) est
en constante augmentation. Nous avons remarqué une tendance à l’augmentation des
des nouveau-nés dont le liquide était clair à l’expulsion. L'ENP de 2016 rapportait également
une augmentation des gestes de réanimation effectués à la naissance et des transferts, ce qui
pourrait provenir de changements organisationnels dans les services, d'une évolution des
pratiques ou bien le reflet d'une certaine dégradation de l'état de santé des nouveau-nés (19).
Cependant, d’autres éléments d'évaluation du bien-être fœtal et néonatal ne semblent pas
impactés dans notre étude. Le taux de nouveau-nés dont le liquide amniotique était méconial
est stable entre les différents groupes. Ceci va dans le sens de l'étude de Zhang et al, c'est-à-
dire que les débits d'oxytocine n'impactent pas l'issue néonatale, notamment le taux de liquide
amniotique méconial (29). La valeur du pH d'une artère ombilicale est le reflet de l'état
d'oxygénation du fœtus et donc une bonne représentation de l'éventuelle acidose fœtale,
définie par un pH artériel au cordon inférieur à 7,15 à la naissance, tandis qu'un pH artériel
inférieur à 7,00 est témoin d'une hypoxie (30). Dans cette étude, le pH artériel ne semble pas
modifié selon les groupes. De plus, le pourcentage de nouveau-nés transférés à la naissance
était plus faible dans le groupe 3 que dans les deux autres groupes. Un chapitre des
recommandations pour l'administration d'oxytocine au cours du travail spontané est consacré
aux risques et effets indésirables fœtaux et pédiatriques en lien avec cette pratique.
Globalement, les essais randomisés ayant permis ces recommandations ne mettaient pas en
évidence de différence sur le score d'Apgar à 5 minutes, la mortalité néonatale, le taux
d'hospitalisation néonatale, la valeur du pH au cordon, l'état neurologique à la naissance,
tandis que les études épidémiologiques observationnelles suggèrent quant à elles, un effet
délétère de l'administration d'oxytocine au cours du travail sur l'état néonatal, notamment en
cas de mésusage. En effet, les études observationnelles suggèrent un effet de l'oxytocine sur la
survenue d'ictère néonatal, d'hyponatrémie néonatale, de difficultés néonatales de la succion
sans qu'aucun lien de causalité ne puisse être établi. La survenue de trouble du comportement
conclusion n'est possible actuellement. Les auteurs concluent néanmoins que "la possibilité
d'une relation entre exposition à l'oxytocine en périnatal et différents effets pédiatriques [...]
impose la plus grande vigilance" (31).