Catheter-related bladder discomfort after urological surgery:

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ARTICLE ORIGINAL

Inconfort lié à la sonde vésicale en postopératoire : importance du type

d’intervention et efﬁcacité du traitement par clonazépam

Catheter-related bladder discomfort after urological surgery:

Importance of the type of surgery and efﬁciency of treatment by clonazepam

S. Maro , D. Zarattin , T. Baron , S. Bourez , A. de la Taille , L. Salomon

^∗

Serviced’urologieetdetransplantationrénaleetpancréatique,CHUHenri-Mondor, 51,avenueduMaréchal-de-Lattre-de-Tassigny,94010Créteil,France

Rec¸ule3janvier2014;acceptéle9mai2014 DisponiblesurInternetle14juin2014

MOTSCLÉS Sondevésicale; Douleursursonde; Traitement; Chirurgieurologique

Résumé

Introduction.—Lasondevésicalepeutentraînerunsyndromed’inconfort(CRBD)dontletrai- tementreposesurlesantimuscariniques.Leclonazépamestunmyorelaxantayantuneaction antimuscarinique.Lebut dece travailest derecherchers’il existedes interventionspour- voyeusesdeCRBDetd’évaluerl’efﬁcacitéduclonazépam.

Méthodes.—Centpatientsopérésnécessitantunesondevésicaleontétéévalués.Ontéténotés lesexe,l’âge,l’IMC,l’existenced’undiabète,l’interventionetlaprésencedeCRBDévaluée àl’aided’uneEVA, lemomentde survenue,lanécessité detraiter parclonazépamet son efﬁcacité.Unecorrélationentrelescritèrespréopératoires,letypedechirurgie,laprésence deCRBDetl’efﬁcacitédutraitementaétérecherchée.

Résultats.—Il y avait79hommeset21femmes(âge65,9ans, IMC de25,4).Douze patients étaientdiabétiques.Trente-neufinterventionsconcernaientlaprostate,19lavessie,20l’endo- urologie, 22la chirurgie ouverte. Quarante patients ont eu un CRBD d’intensité 4,5, qui apparaissait0,6joursaprèsl’intervention. Iln’yavait aucunecorrélationentrela survenue dedouleursetlescritèrespréopératoires,lesdouleursétantfavoriséesparla résectionde

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:laurent.salomon@hmn.aphp.fr(L.Salomon).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.05.002

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vessie etl’endo-urologie. Trente(75%) des 40patients ayant unCRBD ontété traités avec succèsparduclonazépam.Lesrésectionsdevessieétaientl’interventionlaplusréfractaireau traitement.

Conclusion.—LesCBRDsontfréquentes,surviennentprécocement,particulièrementencasde résectiondevessie.Leclonazépamestefﬁcacedans75%descas.Larésectiondevessieest l’interventionplusréfractaireautraitement.

Niveaudepreuve.—5.

KEYWORDS Bladder

catheterization;

Bladderdiscomfort;

Drugs;

Urologicalsurgery

Summary

Introduction.—Bladdercatheter caninduceaCatheter-RelatedBladderDiscomfort(CRBD).

Antagonistofmuscarinicreceptoristhegoldstandardtreatment.Clonazepamisanantimus- carinic,musclerelaxingoraldrug.Theaimofthisstudyistolookforacorrelationbetween thetype ofsurgicalprocedureandtheexistence ofCRBD andtoevaluatetheefﬁciency of clonazepam.

Methods.—Onehundredpatients needingbladdercatheterwereevaluated.Sexe,age,BMI, presenceofdiabetes,surgicalprocedureandexistenceofCRBDwerenoted.Painwasevaluated withanalogicvisualscale.Timingofpain,needforspecifictreatmentbyclonazepamandits efficiency were noted. Correlation between preoperative data, type ofsurgicalprocedure, existenceofCRBDandefficiencyoftreatmentwereevaluated.

Results.—Therewere79menand21women(age:65.9years,BMI:25.4).Twelvepatientspre- senteddiabetes.Surgicalprocedureconcernedprostatein39cases,bladderin19cases(tumor resections),endo-urologyin20cases,upperurinarytractin12cases(nephrectomy...)andlower urinary tractin10cases (sphincter,sub-uretral tape).Fortypatients presentedCRBD,(pain 4.5usingVAS). Thispain occurred0.6days aftersurgery.Nocorrelationwas found between preoperativedataandCRBD.Bladderresectionandendo-urologicalproceduresweresurgical procedureswhichprocuredCRBD.Clonazepamwasefﬁcientin30(75%)outof40patientswith CRBD.However,itwaslessefﬁcientincaseofbladdertumorresection.

Conclusion.—CRBDisfrequentandoccurredimmediatelyaftersurgery.Bladderresectionand endo-urologywerethemainsurgicalprocedureswhichinducedCRBD.Clonazepamisefﬁcient in75%.Bladderresectionisthesurgicalprocedurewhichisthemostrefractorytotreatment.

Levelofevidence.—5.

Introduction

En urologie, la sonde vésicale est un élément important de la prise en charge chirurgicale. Elle est nécessaire dans les interventions de longue durée pour surveiller la diurèse et adapter le volume des solutions perfusées au coursdel’anesthésieenfonction del’hémodynamiquedu patient, elle permet d’irriguer la vessie après résection de la prostate et de la vessie, et permet la cicatrisa- tion de la voie urinaire et d’éviter la ﬁstule urinaire aprèsprostatectomie totale ou urétroplastie ouplus sim- plementd’éviterlesdouleursliéesàladistensionvésicale auréveil.

Laprésenced’unesondevésicalepeutentraînerunsyn- dromed’inconfortliéausondagevésicalappeléenanglais Catheter-Related Bladder Discomfort (CRBD) [1]. Il s’agit d’enviesd’urinerpermanenteetdouloureusepouvantéga- lement évoluer par spasme entraînant une perte d’urine autourdela sondevésicale [2].Prochede l’hyperactivité vésicale, tantdans saphysiopathologiequedans sontrai- tement, il serait présent dans 50% des cas en chirurgie urologique lorsque l’on a recours à un sondage [1]. Les

facteurs prédictifs de ce CRBD sont peu connus: le sexe masculinetle diamètredela sondevésicale seraientdes facteurs déclenchants [3]. Son traitement repose classi- quementsurlesantagonistesdesrécepteursmuscariniques commel’oxybutynine [1]. Ces anticholinergiquespeuvent entraînerdes nausées-vomissements, unesécheresse buc- cale et ne peuvent s’administrer que par voie orale. Le clonazépamestunmyorelaxantayantuneactionantimusca- riniquequipeuts’administrerparvoieoralesousformede goutte,évitantleseffetssecondairesdesantimuscariniques classiques.

Le but de ce travail a été double: rechercher s’il existedesinterventionsplusspéciﬁquement pourvoyeuses de CRBD, et évaluer l’efﬁcacité du clonazépam dans le CRBD.

Méthode

Dejuinàjuillet2013,100patientsconsécutifshospitalisés pour une intervention chirurgicale qui nécessitait le port d’unesondevésicaleenpostopératoireontétéévaluésde

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manièreprospective.Lessondesvésicalesutiliséesétaient dessondessiliconéesdeCh22.

Pourchaquepatient,ontéténotéslesexe,l’âge,l’index demassecorporelle,l’existenced’undiabètequipeutalté- rerle fonctionnementvésical,letyped’intervention etla présencededouleursspécifiques liéesàlaprésencedela sondeurinaire. Ladouleur spécifiquementliée à lasonde urinaireaétéévaluéeàl’aided’uneéchellevisuelleana- logique (EVA), et étaient notés le moment de survenue decette douleur, la nécessité d’avoir un traitement spé- cifique et l’efficacité de celui-ci défini par le fait de ne pasadministrerd’autres traitementsspécifiquesau CRBD.

Tous les patients, en cas de douleurs, ont été traitésde premièreintentionparduclonazépam(Rivotril^®)parvoie orale(5gouttes matin,midi et soir).Lesdonnées étaient recueilliesquotidiennementjusqu’àl’ablation delasonde vésicaleoulasortiedupatient(Annexe1).

Unecorrélationaveclescritèrespréopératoires,letype dechirurgie, l’efﬁcacitédu traitement et laprésence de douleursursondeaétérecherchée.

Lestestsstatistiques(testdeChi²,testdeStudent)ont été réaliséssur le logiciel StatView^®, la différence étant statistiquementsigniﬁcativesip<0,05.

Résultats

Il y avait 79hommes et 21femmes âgés en moyenne de 65,9ans (extrêmes 21—91ans), d’un IMC moyen de 25,4 (extrêmes17,3—41).Douzepatientsétaientdiabétiques.

Les interventions ont été regroupées selon l’organe concernéetlapathologie:

• laprostate:39:

◦ adénomectomieparvoiehaute(AVH):5,

◦ résectiontransurétraledelaprostate:18,

◦ prostatectomietotale:16;

• lavessie:19:

◦ résectiontransurétraledetumeurdelavessie:19;

• l’endo-urologie:20;

• autresinterventions:22;

◦ chirurgieduhautappareilurinaire(néphrectomie...):

◦ 12,chirurgie du bas appareil urinaire (sphincter, bande- lette):10.

Quarantepatients onteudes douleurs sursonde, avec une intensité moyenne selon l’EVA de 4,5. Cette douleur survenaitle plus souvent en postopératoire, en moyenne 0,6joursaprèsl’intervention(Fig.1).

Il n’y avait aucune corrélation entre la survenue de douleurs et les critères préopératoires (âge, sexe, IMC, présence ounon d’un diabète) (Tableau 1). Enrevanche, les douleurs sur sonde urinaire étaient favorisées par la résection de tumeur de la vessie et l’endo-urologie (Tableau2).

Trente (75%) des 40patients ayant présenté des douleurs sur sonde n’ont pas eu besoin d’un traitement de deuxièmeintention.Aucun effet secondairelié au traite- mentn’aétérelevé.Lesrésectionsdetumeurdelavessie étaientl’interventionlaplus résistanteau traitementpar clonazépam(Tableau3).

Figure1. Intensitéetdatedesurvenuedeladouleur.

Tableau1 Données préopératoires et survenued’une douleursursondevésicale.

Total Pasdedouleur Douleur p

Homme 79 47(59%) 32(40%) NS

Femme 21 13(62%) 8(38%)

Âge(ans) 65,7 65,08 65,9 NS

Diabète 12 5(41%) 7(58%) NS

IMC(kg/m²) 26,1 26,3 25,7 NS

NS:nonsigniﬁcatif.

Discussion

Lesyndromed’inconfortliéausondagevésicalouCatheter- Related Bladder Discomfort (CRBD) serait présent jusque dans50%descasenchirurgieurologique[1].Lesfacteurs prédictifsdeceCRBDsont peuconnus:aucuneétuden’a recherchéunecorrélationavecletyped’interventionprati- quée.Callieretal.ontrapportélaprésenced’unCRBDchez 65%des22patientsopérésd’uneprostatectomietotaleet nontraitésparoxybutinine[4].Agarwaletal.ontretrouvé des CRBD chez 55% des 165patients opérés de résection transurétrale de la prostate, dela vessie ou pour chirur- giedureinetdel’urètresanscorrélerl’apparitiondeCRBD autyped’intervention[5].Dansquatreautrespublications consacréesàlachirurgiepercutanée dureinpourlithiase, Argawaletal.ontrapporté untauxdeCRBDvariantentre 55%et92%[6—9].Cettechirurgieduhautappareilurinaire apermisd’éliminerlesdouleurspelviennesd’autresnatures

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Tableau2 Typed’interventionetsurvenuededouleursursondevésicale.

Typed’intervention Total Pasdedouleur Douleur p

Adénomectomieparvoiehaute 5 2(33%) 3(66%) NS

Prostatectomietotale 16 13(81%) 3(18%) NS

Résectiondeprostate 18 11(61%) 7(39%) NS

Endo-urologie 20 8(40%) 12(60%) 0,07

Résectiondevessie 19 6(31%) 13(68%) 0,0013

Chirurgiehautappareil 12 11(91%) 1(8%) NS

Chirurgiebasappareil 10 9(90%) 1(10%) NS

Total 100 60 40

Tableau3 Efﬁcacité du clonazépam selon le type d’intervention.

Traitement efﬁcace

Traitement inefﬁcace Adénomectomievoiehaute 2 1

Résectiondeprostate 6 1

Prostatectomietotale 3 0

Endo-urologie 10 2

Résectiondevessie 7 6

Chirurgieouverte 2 0

Total 30 10

etamontréquecesdouleursétaientbienenrapportavec lasonde vésicale.Binhas etal.ont montréquela chirurgie laparoscopique et endoscopique seraient des facteurs favorisantsdeCRBDmaiscettedonnéen’estapparuequ’en analyseunivariéeetadisparuenanalysemultivariéedevant lesexemasculinetlediamètredelasondevésicale,cequi laisseraitéventuellementsupposeruneorigineurétraleau déclenchementdeladouleur[3,10].

Dansnotreétude,nousavonstrouvé40%deCRBDdans unepopulationdepatientsuniquementurologiques,cequi estunpeumoinsqueletaux rapportédanslalittérature.

Aucun facteur préopératoire (en particulier le sexe) n’a permisdeprédirelaprésencedeCRBDenpostopératoire.

Enrevanche,deuxtypesd’interventionontdéclenchéplus spécifiquementcesdouleurs:larésectiontransurétralede vessie(68%versus31%,p=0,0013)etl’endo-urologie60% vs40%,p=0,07.Lesinterventionssurlaprostaten’ontpas plusentraîné dedouleurssur sondemêmesi cesdouleurs ont été plus présentes en cas d’adénomectomie par voie haute(66%vs33%)maisladifférencen’étaitpassignifica- tiveprobablementenraisondufaibleeffectif(5patients)et dupotentielfacteurconfondantliéàl’incisionsuspubienne mêmesinotreinterrogatoireneciblaitspécifiquementque lesCRBD.Dansnotre centre,lesadénomectomiesont été effectuées par voie transvésicale sans cystostomie mais avecun cerclagevésical, facteurpotentiellement supplé- mentaire d’irritation vésicale. Les contractions sur sonde en cas d’endo-urologie ont pu égalements’expliquer par la présence de sonde JJ qui est un facteur d’irritation vésicale supplémentaire[11—13] maisla présenceou non d’une sonde JJ n’a pas été un facteur étudié dans notre étude.

Parailleurs,notreétudeaconﬁrméle caractèreextrê- mementprécoce de l’apparition de ces douleurs puisque 29des 40patients (72,5%) ayant présenté un CRBD, ont été symptomatique dès le retour en salle de réveil, ce quiconﬁrmelanécessitéquelesprotocolesmis enœuvre pourlutter contrele CRBD soientdébutésdès la sallede réveil[1]. Au vue denos résultats, ilpeut être envisager d’effectuerdes traitementspréventifs des CRBD chezles patients les plus à risque de présenter des douleurs sur sonde,c’est-à-direles patientsopérésd’une résectionde tumeurdelavessieetceuxopérésparendo-urologiesurtout s’ily amise enplaced’une sondeurétérale. Néanmoins, ce traitement préventif peut se discuter en fonction de l’intensitédouloureuse, Callieretal.considérant quel’on nepeutparlerdedouleurqu’àpartird’unseuilde3[4].

LadouleurdesCRBDaétédécriteparAgarwaletal.en 3gradesetdoitêtredistinguéedesdouleurspostopératoires liéesàl’interventionpratiquée[1].LegradeIestuneenvie d’urinerrapportéeparlepatientàl’interrogatoire,legrade II,uneenvied’urinerexpriméespontanémentparlepatient etlegradeIII,unétatdeconfusion,d’agitationavectenta- tivederetraitdelasondevésicale.Nousn’avonspasutilisé cetteclassiﬁcationpourévaluerlesCRBD.Néanmoins,nous avonsretrouvédansnotreétudecettevariabilitédeladou- leurexprimée par l’EVA.En moyenne, elleest de 4,5; il existe deux pics (Fig. 1), l’un à 2pour 14patients (35%) correspondantprobablementaugradeId’Argawal,l’autre de5à7pour13patients(32,5%)correspondantaugradeII.

Legrade III correspondait probablement au patient ayant présentéunedouleurnotée9surl’EVA.

Le traitement des CRBD repose le plus souvent sur les antagonistes des récepteurs muscariniques comme l’oxybutynine mais d’autres traitements ont été utili- sés comme la kétamine, la gabapentine et le tramadol [1,7—9].Sil’oxybutineestletraitementderéférence,elle peut entraîner des nausées-vomissements et une séche- ressebuccaleetprésentedescontre-indicationscommele glaucome à angle fermé ou l’hypertrophie bénigne de la prostateentraînant unrisquederétention. D’autresvoies d’administrationontétédéveloppéeslorsquelavoieorale estcontre-indiquée comme lavoie sublinguale oula voie percutanéeàl’aidedepatchavecnéanmoinsuneefﬁcacité moindre[14].Tous ces médicaments permettentde dimi- nuerlesCRBDde25à55%[1].

Nousavonsl’habituded’utiliserenpostopératoireencas deCRBD le clonazépam quiest un myorelaxant avecune actionantimuscariniqueetquial’avantagedepouvoirêtre

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administréparvoieoralesouslaformedegouttes,cequi estparticulièrementsimpled’utilisationchezcespatients ayant eu une anesthésie générale et pourrait être admi- nistrédès la salle de réveil. Dans cette étude qui est la premièreàévaluerl’actionduclonazépamdanscetteindi- cation,cetraitementaétéefﬁcacechez30patients(75%) quin’ontpaseubesoind’untraitementdedeuxièmeinten- tion.Ce résultat est comparable à celui obtenuavec des thérapeutiquesclassiquescommelesanticholinergiques[1].

Néanmoins,l’interventionlaplusréfractaireautraitement estrestéelarésectiontransurétraledevessie.Ilestpossible quel’atteintedu musclevésicale entraîneunphénomène irritatifintrinsèqueetnonréactionnelàlasondequirend alorsletraitementinopérant.

Resteàdémontrerlaplaceduclonazépamparrapport aux antimuscariniques classiques tel que l’oxybutinine et à effectuerune étude comparativeprospective entre ces deux médicaments en s’intéressant particulièrement aux patientsdevantêtreopérésd’unerésectiontransurétralede vessie.

Conclusion

Dans notre étude, les douleurs sur sonde urinaire sont fréquentes (40%), surviennent précocement, dès la salle de réveil. Elles sont particulièrement fréquentes en cas de résection transurétrale de vessie et en cas d’endo- urologie (présence d’une sonde JJ). Le clonazépam est efﬁcace dans 75% des cas. La résection transurétrale de vessie est l’intervention la plus réfractaire à ce type de traitement.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Annexe 1. Tableau 1 Feuille de recueil des données.

EPIDEMIOLOGIEDESCONTRACTIONSSURSONDES-UROLOGIEHENRIMONDORFICHEPATIENTNOMINATIVEpour TOUTPATIENTPORTEURDESONDEVESICALE.

ÉTIQUETTE NIP

DATED’ENTRÉE:—/—/—INTERVENTION:—/—/—SEXEHFPoids(Kg):————Taille (cm):—————

MOTIF:RTU-TVRTUPAVHPRENDO-UROLOGIECHIROUVERTEURGENCEou AUTRE:———————

ATCDTUROGOLGIE:DIABETE:OUINON

Jø J1 J2 J3 J4 J5 J6

Contraction sursonde enrapport avecla sonde vésicale

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

EVA/10 Traitement spéciﬁque

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON Traitement

de1^ère ligne

SPASFON RIVOTRIL CERIS AUTRES:

————————

Traitement efﬁcace

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON Traitement

de2^ème ligne

————————

Commentaire

(6)

Références

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