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ARTICLE ORIGINAL
Photovaporisation prostatique avec le laser KTP chez les patients sous traitement antithrombotique.
À propos d’une étude rétrospective sur 120 cas 夽
Photovaporisation of the prostate using KTP laser in patients on antithrombotics. About a restrospective study of 120 cases
N. Mentine
∗, S.A. Boukaidi , J. Loeffler Mac-Neill , J. Amiel , D. Chevallier
Serviced’urologie,hôpitaldel’Archet2,CHUdeNice,151,route Saint-Antoine-de-Ginestière,06202Nice,France
Rec¸ule17juin2012;acceptéle26septembre2012
MOTSCLÉS Hyperplasiebénigne delaprostate; Traitement antithrombotique; Antiagrégant plaquettaire; AntivitamineK; LaserKTP
Résumé Lesprescriptionsdestraitementsantithrombotiques(AT)aulongcourstendentàse multiplier,compliquantainsilachirurgiedel’hyperplasiebénignedelaprostate(HBP).Grâceà sespropriétéshémostatiques,lelaserKTPseposeaujourd’huicommeunealternativecrédible àlarésectiontransurétraledelaprostate(RTUP).
Objectifs.—ÉtudierlesrésultatsfonctionnelsetlescomplicationsdulaserKTP80Wdansune populationdepatientssoustraitementAT,enlescomparantàceuxobtenuschezdespatients sansAT(nAT).
Patientsetméthodes.—Uneétuderétrospectivemonocentriqueaétéconduitedansleservice d’urologieduCHUdeNice,chezdespatientsavecuneHBPsymptomatiquenoncompliquée, traitésparphotovaporisationaveclelaserKTP80W,entrenovembre2005etoctobre2009.La cohorteaétéscindéeendeuxgroupes appariésAT/nAT.Danslegroupedes patientsAT,les traitementsparaspirineetantivitamineK(AVK) ontétémaintenus,alorsqueleclopidogrel aétéinterrompu.Ladébimétrieurinaire,lamesuredurésidupost-mictionnel,l’International ProstateSymptomScore(IPSS)etlaquestiondequalitédevieduscoreIPSSontétéanalysées.
Laduréed’intervention, laquantité d’énergielaser délivrée,lesduréesdesondagevésical postopératoireetd’hospitalisation,ainsiqueletauxdetransfusionsanguineontétéévalués.
LaclassificationdeClavienaétéutiliséepourcaractériserlescomplicationspostopératoires.
Résultats.—Autotal,120patientsontétéinclusendeuxgroupes(50AT/70nAT),avecunsuivi médian de24mois.Les deux groupes étudiésétaient comparables,excepté pourl’âge qui
夽 Niveaudepreuve:5.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:[email protected](N.Mentine).
1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.09.020
étaitsignificativementplusélevéchezlespatientssousAT(p=0,001).Lesduréesmoyennes opératoire, de sondage vésical et d’hospitalisation ont été significativement plus longues chez lespatients sous AT. Sept complicationsont étérapportées dansle groupe ATversus troiscomplicationsdanslegroupenAT.Aucunedifférencesignificativen’aétérapportéesur l’évaluationdesparamètresmictionnelsetduscoreIPSS.
Conclusion.—La photovaporisationprostatiqueparlelaserKTP80Wapermisd’obtenir des résultatsfonctionnelscomparables chez lespatients ATet lespatients nAT, avec unrisque minimaldecomplication.
©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Benignprostatic hyperplasia;
Antithrombotic medications;
Antiplatelet;
AntivitaminK;
KTPlaser
Summary Antithrombotic(AT)medicationsaremoreandmoreprescribed,socomplicating thesurgeryofbenignprostatichyperplasia(BPH).KTPlaserisanalternativetothetransurethral resectionoftheprostatethankstoitshaemostaticproperties.
Objectives.—TostudythefunctionaloutcomesandcomplicationsofKTP80Wlasertreatment inpatientstakingAT,comparingwithpatientswithoutAT(nAT).
Patientsandmethods.—Asingle-centerretrospectivestudyhasbeenconductedinthedepart- mentofUrologyofNiceTeachingHospital,inpatientswithuncomplicatedsymptomaticBPH, treatedwiththeKTP80W lasertreatment,betweenNovember2005andOctober2009.The cohortwasdividedintotwomatchedgroupsAT/nAT.IntheATgrouppatients,treatmentwith aspirinandvitaminKantagonist(VKA)weremaintained,whereasclopidogrelwasdiscontinued.
Theurinaryflowmetry,measurementofresidualurine,InternationalProstateSymptomScore (IPSS)andquestion8oftheIPSSscorewereanalyzed.Thedurationofintervention,theamount oflaserenergydelivered,durationofcatheterizationandpostoperativehospitalization,andthe rateofbloodtransfusionhavebeenevaluated.Clavienclassificationwasusedtocharacterize thepostoperativecomplications.
Results.—Atotalof120patientswereincludedintwogroups(50AT/70nAT),withamedian follow-upof24months.Thetwostudygroupswerecomparableexceptforagewhichwassignifi- cantlyhigherinpatientsonAT(P=0.001).Theaveragedurationofoperation,ofcatheterization andhospitalstayweresignificantlylongerinpatientsreceivingAT.Sevencomplicationswere reportedintheATgroupversusthreecomplicationsinthenAT.Nosignificantdifferencewas reportedontheevaluationofvoidingparametersandIPSSscore.
Conclusion.—PhotovaporisationoftheprostateusingKTP80Wlasertreatmentprovidedfunc- tionaloutcomescomparableinpatientsonATanduntreated patients,with minimalriskof complication.
©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
L’hyperplasiebénigne de la prostate (HBP) est la tumeur bénignelaplusfréquentedel’hommevieillissant,respon- sabledelagrandemajoritédessymptômesdubasappareil urinaire(SBAU)[1].Cettepathologietoucheplusde50%des hommesaprès60ans[2].
Nous assistonsdepuis quelques annéesà une générali- sationdesprescriptionsdestraitementsantithrombotiques (AT)aulongcours,nonseulementdansunbutcuratif,mais surtout dans un but préventif des accidents cardiovascu- laires.L’hommevieillissantest particulièrementconcerné parcechangementd’attitudethérapeutique.
Cettesituationposedenombreuxproblèmeslorsqu’une priseenchargechirurgicaleurgenteoumêmeprogrammée estindiquéechezcespatients.
La chirurgie de l’HBP est particulièrement concernée par cette problématique, car c’est une chirurgie très hémorragique. Le caractère essentiellement fonctionnel de ses indications complique la résolution de l’équation bénéfices—risques,surtoutchezlepatientsoustraitement AT.Iln’existe d’ailleursàcejouraucunconsensussur les
modalitésd’arrêt,desubstitution, derelaisoudereprise decestraitements.
Larésectiontransurétrale dela prostate (RTUP) est le traitement chirurgicalderéférence del’HBP[3].Le laser KTP(laserGreenLightTM,AmericanMedicalSystem)estpro- poséaujourd’huicommeunealternativecrédibleàlaRTUP.
Ilpermetlaréalisationd’unechirurgieprostatiqueproche des standards de la RTUP, comme l’a démontré l’étude REVAPROréaliséechezdespatientssanscomorbiditéhémor- ragique [4]. De plus, ses propriétés hémostatiques sont indéniables[4,5].
Le laserKTP pourrait-il être une option thérapeutique appropriéechezlespatientssousAT?
Pourtenter de répondre à cette question, nous avons proposéuneétuderétrospective.L’objectifprimairedece travail a été de comparer, en termes de résultats fonc- tionnels,unepopulationdepatientsopéréssoustraitement AT àunepopulation sansAT(nAT).L’objectifsecondairea été d’en comparer le taux de complications et la morbi- dité.
Patients et méthode
Nous présentons une étude rétrospective monocentrique, menée dans le service d’urologie du CHUde Nice, sur la périodedenovembre2005àoctobre2009.
Nousavonsinclusdansl’étudetouslespatientsavecune HBPsymptomatiquenoncompliquée,échappantau traite- mentmédicalbienconduit,etpourlesquelsuneindication opératoireétaitproposéedufaitdel’importancedesSBAU.
Les critères d’exclusion concernaientlespatients avec uneHBPcompliquée(rétentionurinaire,lithiase,infection), unantécédentdecancer oudechirurgieprostatique, une suspiciond’adénocarcinomedeprostateassociéetlesSBAU nonliésàl’HBP(vessieneurologique,instabilitévésicale).
Une chirurgie prostatique par le KTP laser 80W a été à chaque fois proposée. L’intervention a consisté en une photovaporisationdelaprostate,demanièreantérograde, jusqu’àlacapsuleprostatique.Silaprostateprésentaitun lobe médian, celui-ci était vaporisé en premier. La zone antérieureétaitsystématiquementpréservée.
L’ensembledesinterventionsontétéréaliséesparunseul etmêmeopérateur.
Touslespatientsontétésondésenfind’intervention.Une sondedoublecourantcharrière20étaitutilisée.L’irrigation étaitstoppéeàminuitlejourdel’intervention.Ledéson- dageétaiteffectuélelendemainsilesurinesétaientclaires.
En concertationavec lesmédecins anesthésisteset en l’absencedetoutvraiconsensus,nousavonsproposépour tousnospatients soustraitementAT unehomogénéisation des pratiquesvis-à-vis delapoursuiteounondeces trai- tements pour l’acte chirurgical. Ainsi les traitements par aspirineetantivitamineK(AVK)ontétémaintenus.Leclopi- dogrelasystématiquementétéinterrompucinqjoursavant legestechirurgicaletreprislesoirdel’intervention.
Nous avons comparé les résultats dans le groupe des patients sous traitement AT (groupe AT) aux résultats recueillis dans le groupe des patients non traités par AT (groupenAT).
L’évaluationdesSBAUavantetaprèsl’interventionaété baséesurlamesuredudébiturinairemaximalpardébitmé- trie,lamesuredurésidupost-mictionnelparBladder-Scan etsur lescore IPSSet saquestion8surla qualité devie.
Le volumeprostatique a étémesuré parune échographie endorectale.LetauxdePSAaégalementétémesuré.
La durée d’intervention, la quantité d’énergie laser délivrée et les durées de sondage vésical postopéra- toire (évaluée à partir du dossier de soins infirmiers) et d’hospitalisationontétéanalysées.
Nousavonsrelevél’ensembledescomplicationsperopé- ratoires(hématurie,perforationdelacapsuleprostatique, pannetechnique,conversionenRTUP).
LaclassificationdeClavienaétéutiliséepourcaractéri- serlescomplicationspostopératoires(hématurie,infection, rétentionurinaire,transfusion)(TableauS1).UnECBUétait systématiquement fait à l’ablation de la sonde. Un taux d’hémoglobinepostopératoireinférieurà10g/mLjustifiait unetransfusionsanguine.
Lesanalysesstatistiquesontétéréaliséesenutilisantle logicielSPSS.LestestsduChi2etdeWilcoxonMannetWhit- ney ontété utiliséspourcomparer les deuxgroupes.Une différenceaétéconsidéréecommesignificativelorsquela valeurdup calculéeétaitinférieure à0,05.Pourtous les
Tableau1 Pathologiesàl’originedelaprescriptiondes traitementsantithrombotiques.
Comorbidités Nombrede
patients
Fibrillationauriculaire 17
Antécédentsd’accidentvasculaire cérébral
12
Insuffisancecardiaque 10
Antécédentsd’infarctus 9
Présencedestentsoudeprothèses valvulaires
6 Antécédentsd’emboliepulmonaire 3 Artériopathiedesmembres
inférieurs
2
casoùp≥0,05,ladifférenceaétéconsidéréecommenon significativeetnotée«ns».
Résultats
Cent-vingtpatients ontétéopérésconsécutivementsurla périodede novembre 2005à octobre 2009 (50AT/70nAT).
ParmilespatientssoustraitementAT,29(58%)étaientsous AVK,neuf(18%)sousaspirine,sept(14%)sousclopidogrel, quatre(8%)sousaspirineetclopidogrel,etun(2%)sousAVK etclopidogrel.
Lespathologiesàl’originedelaprescriptiondestraite- mentsATontétérésuméesdansleTableau1.
Lesdeuxgroupesétudiésétaientcomparables,excepté pour l’âge qui était significativement plus élevé chezles patientssousAT(p=0,001)(Tableau2).
L’ensembledes résultats des deux groupes depatients ontétérésumésdansleTableau2.
Concernantlesparamètresperopératoires,laduréeopé- ratoiremoyenne aété de86±6,9minutesdans le groupe ATversus79±4,92minutesdanslegroupenAT.Laquantité d’énergieutilisée pour la vaporisation prostatique (expri- méeenjoules)aétérespectivement282000±14522joules et 259000±8605joules. La différence entre les deux groupes de patients a été significative pour la quantité d’énergieutilisée(p=0,043)(Tableau2).
Concernant les paramètrespostopératoires immédiats, laduréemoyenne desondagea étéde 25,2±4,99heures dansle groupe ATversus17,6±2,55heuresdans le groupe nAT. La durée moyenne d’hospitalisation a été respecti- vement de 2,5±0,58jours et 1,4±0,37jours. Pour ces deuxparamètres,ladifférenceentrelesdeuxgroupesde patientsaégalementétésignificative(p=0,028etp=0,04) (Tableau2).
Troiscasd’hématurieperopératoiresontsurvenusdansle groupeAT,sansaucuneconséquencesurlavisionniledérou- lementnormaldel’intervention.Aucunproblèmetechnique n’aété relevé.Aucune conversion enRTUP n’a été réali- sée.
Concernant les complications postopératoires, sept complications (trois grade I, deux grade II, deux grade IIIb) ont été rapportées dans le groupe AT versus trois complicationsdegradeIIIbdanslegroupenAT.
Tableau2 ComparaisondesrésultatsentrelesgroupesATetnAT.
GroupeAT(n=50) GroupenAT(n=70) p Paramètrespréopératoires
Âge(ans) 75±2,2 67±2,1 0,001
Volumedelaprostate(g) 64,8±7,7 62,4±6,4 ns
TauxdePSA(ng/mL) 4,5±1,25 4,9±0,9 ns
Débiturinairemaximal(mL/s) 7,3±0,86 8,4±0,89 ns
Résidupost-mictionnel(mL) 67±6,9 71±7,9 ns
ScoreIPSS 16,4±2,5 17,5±1,8 ns
QuestiondeQualitédeVieduScoreIPSS 4,9±0,5 4,5±0,26 ns
Paramètresperopératoires
Tempsopératoires(min) 86±6,9 79±4,9 ns
Quantitéd’énergieutilisée(J) 282000±14522 259000±8605 0,043
Paramètrespostopératoires
Duréedesondage(h) 25,2±4,9 17,6±2,55 0,028
Duréed’hospitalisation(j) 2,5±0,58 1,4±0,37 0,04
Résultats
Débiturinairemaximal(mL/s)
J1 14,8±1,83 15,7±1,52 ns
M1 15,8±1,83 17,8±1,7 ns
M3 17,1±1,6 17,9±1,55 ns
M12 17,2±1,52 18,2±1,72 ns
M24 15,7±1,33 16,8±1,03 ns
Résidupost-mictionnel(mL)
J1 24±4,98 32±5,85 ns
M1 21±4,71 28±5,38 ns
M3 18±4,16 22±3,75 ns
M12 25±5,82 23±4,68 ns
M24 23±5,54 28±4,91 ns
ScoreIPSS
M1 7,9±1,47 8,7±1,45 ns
M12 7,5±1,88 6,6±1,31 ns
QuestiondeQualitédeVieduScoreIPSS ns
M1 2,0±0,44 2,2±0,37 ns
M12 1,4±0,36 1,4±0,33 ns
Volumedelaprostate(g) ns
M6 38,5±6,04 42,0±6,2 ns
Complicationsperopératoires
Hématurie 3 0
Problèmetechnique 0 0
ConversionenRTUP 0 0
Complicationspostopératoires
GradeI 3 0
GradeII 2 0
GradeIIIa 0 0
GradeIIIb 2 3
GradeIV 0 0
GradeV 0 0
Leschiffresdonnésdanslesrubriquesparamètrespré/per/postopératoiresetrésultatscorrespondentauxmoyennesavecl’intervalle deconfianceà95%(IC95).
0 5 10 15 20
J0 (N=120)
J1 (N=120)
M1 (N=120)
M3 (N=113)
M12 (N=102)
M24 (N=83)
AT DEBIT URINAIRE MAXIMAL
AT nAT
Figure1. Évolutiondudébiturinairemaximaldanslesgroupes ATetnAT.
Aucune complication infectieuseouthromboembolique n’a été constatée. Aucun décès n’a été à déplorer (Tableau2).
Concernantlesrésultatsàmoyenetlongterme,lesuivi médian despatients a étéde24mois.Prèsd’un tiersdes patientsontétéperdusdevueaprès12moisdesuivi;seuls 83patients se sont ainsi présentés à la consultation des 24mois.
Le volume prostatique mesuré à six mois a été de 38,5±21,8g dans le groupe AT versus 42±26,5g dans le groupe nAT. La différence n’était pas significative (Tableau2).À12mois,iln’aétéobservéeaucunedifférence significative dans l’évaluation des paramètresmictionnels (débiturinairemaximal,résidupost-mictionnel)etduscore IPSS(etsaquestion8surlaqualitédevie),entrelegroupe ATetlegroupenAT(Tableau2,Fig.1et2).
Discussion
La photovaporisation prostatique (PVP) avec le laser KTP 80Wasembléêtreuneréponseadaptéepourletraitement del’HBPchezlespatientssoustraitementATaulongcours.
LesrésultatsfonctionnelsobtenusdanslegroupeATontété comparablesàceuxobtenusdanslegroupenAT.Letauxde complicationetlamorbiditéontéténéanmoinsplusimpor- tantsdanslegroupeAT.
Le laser que nous avons utilisé dans notre expérience n’est cependant plus commercialisé à ce jour. Il a été supplantépard’autreslasersdemêmetypemaispluspuis- sants(lasersGreenLightTMHPS120WetXPS180W,American Medical System). Les résultats que nous avons rapportés sontdoncàconsidérercommedesrésultats préliminaires.
Il faudra donc attendre les conclusions d’autres études pour savoir silesrésultats obtenusdans notre expérience
0 20 40 60 80
(N=120)J0 J1
(N=120) M1
(N=120) M3
(N=113) M12
(N=102) M24
(N=83) AT RESIDU POST-MICTIONNEL
AT nAT
Figure2. Évolutiondurésidupost-mictionneldanslesgroupesAT etnAT.
pourrontêtretransposablesàceuxobtenusavecleslasers actuels.
Dans notre étude,le nombrede patientssous AT était conséquent.Surles120patients inclus,50avaientuntrai- tementAT. Cette proportion importante depatients était liéeàunbiaisderecrutementconsécutifaufaitquebeau- coupd’entreeux avaientantérieurementétérécuséspour uneRTUP.Aprèsunenouvelleévaluationanesthésique,ces patientsontpuêtreopérés aveclelaserKTP etontdonc étéinclusdansl’étude.
ConcernantlestraitementsAT,nousavonschoisidestop- perleclopidogrelmaisdemaintenir l’aspirineetlesAVK.
Cette décision a été prise devant l’absence de consen- sus,aprèsconcertationaveclesmédecinsanesthésistesde l’équipe.La poursuitedes AVK a néanmoins été unchoix trèsdiscuté,ced’autantquel’interruptiondecetraitement etsonrelaisparhéparineontétédéjàlargementproposés danslalittérature.Lemaintiendecetraitementareposé surnotregrandeconvictiondanslesqualitéshémostatiques dulaser KTPetsurl’absencedevolonté denotrepartde proposerunschémadegestiondestraitementsAT.
L’intervention aétéréaliséedelamêmemanière pour tous les patients. La durée opératoire et la quantité d’énergieutiliséeontétéplusimportantesdans legroupe AT,malgréunvolumeprostatique préopératoirecompara- ble(Tableau2).Cettedifférences’expliquaitparlesefforts supplémentairesnécessairespourréaliserl’hémostase.
Tous les patients de notre étude ont été systémati- quement sondés et mis en lavage en fin d’intervention.
Nous avons ainsi choisi pour le postopératoire immédiat d’appliquer les mêmes principes de prise en charge que pouruneRTUP.Laduréedesondageaétépluslonguedans le groupe AT (p=0,028). Nous avons eneffet estimé que lesurinesn’étaientpassuffisammentclairespourretirerle cathétervésical.Cespatientsontparailleursétéhospitali- sésunejournéedeplus.
Cesdifférences significatives retrouvées pour lespara- mètresperopératoiresetpostopératoiressontcependantà interpréteravecprudence.Ilexisteprobablementunbiais lié à la connaissance parl’opérateur du statut thérapeu- tiquedesespatients.Iln’estpasexcluquedesprécautions supplémentairesaientétépriseschezlespatientssoustrai- tementAT, lors del’intervention et dans lagestion dela périodepostopératoire.Parailleurs,lamultiplicitédescri- tères d’évaluation a pu contribuer à introduire un biais supplémentaire.
Concernant lesrésultats mictionnels, une amélioration comparabledelasymptomatologieurinaireaétéobservée dans les groupes AT et nAT, malgré une différence d’âge significativeentrelesdeuxgroupes.Lespatientssoustrai- tement AT, plus âgés, ont eu des résultats fonctionnels superposablesà ceuxdugroupe nAT, pourtantplus jeune.
Ledébiturinairemaximalaétérespectivementaugmenté de 120% et 117% à 12mois. Cette franche amélioration desrésultats aété immédiateet stableau cours dusuivi (Fig.1et2).
Ladiminutionduvolumeprostatiqueàsixmoisaégale- ment été comparable dans les deux groupes (Tableau 2).
Ces chiffres ont traduit que le même volume prosta- tique a été traité. Les patients sous AT ont donc été opérés avec la même efficacité que les patients sans AT.
Dufaitduschémadel’étude(étuderétrospective,mono- centrique,absencedeconsensussurlagestiondesAT)etde sesbiais,cesrésultatssontàinterpréteravecprudenceet mériteraientd’êtreconfirméspardesétudes prospectives ultérieures.
Les complications peropératoires ont été essentielle- mentdeshématuries aucoursdel’intervention.Ellessont survenues en début d’expérience (20premiers cas). Deux patientsétaientsousaspirineetledernierétaitsousAVK.
Lesaignementétaitdûdanslestroiscasàuneperforation accidentelledelacapsule.Unehémostasesoigneuseaété rapidementpratiquéeetl’interventions’estpoursuivienor- malement.Laduréedesondagen’apasétépluslonguepour cestroispatients.Unecertaineexpérienceaéténécessaire pourréaliserl’interventionetconnaîtrelamanipulationdu laser.D’ailleurs,aprèsunepérioded’apprentissagerelati- vement courte, plus aucun saignement peropératoire n’a étérapporté.AucuneconversionenRTUPn’aéténécessaire dansnotreexpérience.
Les complications postopératoires ont été classées selon la classification de Clavien (Tableau S1). Trois cas d’hématuriepostopératoire(gradeI)etdeuxcasdetransfu- sion(gradeII)ontnotammentétérapportésdanslegroupe AT. Lespatients concernés étaienttous sous AVK. La sur- venue de complications hémorragiques chez ces patients pour lesquels nous avions choisi de maintenir le traite- ment anticoagulant afait l’objet de discussionsentre les équipes chirurgicale et anesthésique. Cependant, ce sai- gnementpostopératoireaétéjugécommemineuretdonc acceptable.Nousavonsainsiconsidérécommeraisonnable notrechoixdepoursuivrelesAVKdanslasuitedel’étude.
Parailleurs,cinqcomplicationsdegradeIIIbontétédécrites (deuxdanslegroupeATettroisdanslegroupenAT),liées àun lobe médian insuffisammentvaporisé et responsable d’unerétentionurinaire15joursaprèsl’intervention.Tous lespatientsontdûavoirunevaporisationcomplémentaire decelobemédian.
Aucunecomplication thromboemboliqueouischémique n’aétérapportéealorsqu’ils’agissaitdelaprincipalecause demorbiditédelaRTUP.
LagénéralisationdesprescriptionsdestraitementsATa unimpactmajeursurlachirurgiedel’adénomedeprostate.
Un nombre croissant de patients âgés et donc sous trai- tementanticoagulant ouantiagrégant plaquettaire(AAP), vontêtrecandidatsàuneRTUP[6].
SelonuneétudeduComitédestroublesmictionnelsde l’homme(CTMH),37%despatientsopérésseraientactuel- lementsoustraitementanticoagulant(11%sousAVKet25% sousAAP)[7].
LamortalitédelaRTUP,bienqu’inférieureà0,5%dansle premiermoispostopératoire[8,9],estainsienrapportdans 70%descasavecunecomplicationcardiovasculairechezles patientssousAT[10—12].
Denouvellesalternativesà laRTUPsesont doncdéve- loppées,avecpourobjectifderépondreàlaproblématique poséeparlestraitementsAT.
Le laser KTP (laser GreenLightTM, American Medi- cal System) représente l’une de ces alternatives car il offred’excellentespropriétéshémostatiques.Parailleurs, l’étudeREVAPRO[4]amontré,chezdespatientssélection- néssansaucuntraitementAT,quelaPVPaveclelaserKTP
120Wdonnaitdesrésultatsfonctionnelscomparablesàceux delaRTUP.Cetteétudeaégalementobjectivéuneduréede séjourpluscourteetunediminutiondessaignementspost- opératoiresdanslegroupedepatientstraitésaveclelaser KTP.
Notretravailavoulucomparer,demanièrerétrospective, lesrésultatsfonctionnelsetlescomplicationsdulaserKTP 80Wentreungroupe depatientssoustraitementAT etun groupedepatientssanstraitement.
Devant l’absencede consensus, la question de la ges- tiondutraitementAT s’étaitimmédiatementposée.Alors qu’ilexistedesrecommandationssurlagestiondecestrai- tementspendantlapériodepériopératoiredanslecasd’une RTUP[13,14],aucunschémaprécisnes’estencoreimposé àcejourpourlachirurgielaser.Lesmodalitésdemaintien oud’interruption deces traitements sontdonc très hété- rogènes selon les équipes. Ainsi une revue récente de la littératuresurlessériesdePVPaveclelaserKTPchezles patientssousAT,rapportaitlemaintiendutraitementchez l’ensemble des patients [15,16]. Sandhu et al. ont traité 24patientsparKTP.L’aspirineetleclopidogrelontétémain- tenus car lespatients concernésavaient des antécédents d’infarctuset d’AVC.Enrevanche, lesAVK ontsystémati- quementétéinterrompusdeuxjoursavantl’interventionet reprislelendemain[17].
Concernant le déroulement de l’intervention, Ruszat etal.,dansuneétudeprospective,ontrapportéunedurée opératoirepluslongueetunequantitéd’énergieappliquée plusimportantechezlespatientssoustraitementAT.Ilexis- taitégalementdesdifférencesselonletypedetraitement, lespatientssousclopidogrelayantrequisplusdetempset d’énergiepourobtenirunehémostasesatisfaisante[18].
LaPVP avec le laser KTP permet delimiter le saigne- mentper-etpostopératoire.Nousavonsnéanmoinschoiside mettreunesondevésicaleetdeslavages.Maislanécessité d’un cathétérisme vésical en fin d’intervention est discu- table. Ainsi,HaietMalekontpuévitertoutcathétérisme vésicalpostopératoiredans20%descas[19].Danslalitté- raturerécente,lesduréesdesondagerestaientinférieuresà 24heures[15,17].Uneéquipeamêmerapportéunesériede patientstraitésenambulatoire,sansaucundrainagevésical postopératoire[16].
Concernantlesparamètresmictionnels,lalittérature a rapportédesrésultatssimilairesàceuxdenotreétude,avec uneaugmentationdudébiturinaireentre110%[15]et128% [16].Ruszatetal.ontégalementobjectivéuneamélioration importante dudébiturinairemaximal etdes scoressymp- tomatiques, sans aucune différencesignificative entreles patientssoustraitementATetlespatientstémoins[18].
Dela mêmemanière,nos résultatsentermesde dimi- nutionduvolumeprostatiqueontétésupersposablesàceux delalittérature.Wooetal.ontainsiretrouvéunediminu- tioncomparableduvolumeprostatique àtroismoisentre lesdeuxgroupesdepatients[16].
Enfin,lescomplicationsperopératoiresontétérareset inaugurales. Seuls trois cas d’hématurie mineure ont été décrits.AucuneconversionenRTUPn’aétéréalisée,comme ilaétérapportédanslesprincipalessériesdelalittérature [15—17].
Le taux de complications postopératoires chez les patients sous AT a en revancheété légèrement supérieur
auxchiffrespubliésdanslessériesrécentes.Danslalitté- rature, unseul casde saignementa ainsiétédécrit [16].
Aucunetransfusionn’aétéréalisée[16—18].Cependantces complicationsontétéraresetmineures,confortantl’intérêt dulaserKTPchezlespatientssoustraitementAT.
Conclusion
LaPVP avecle laserKTP 80Wa apportédes éléments de réponseàlaproblématiqueposéeparletraitementchirur- gicalde l’HBPchezlespatientsavecuntraitementAT au longcours.Notreétudeamontréuneaméliorationfranche et durable des paramètres mictionnels, comparable aux résultats obtenuschezlespatients sanstraitement AT. La morbiditéanéanmoinsétéplusimportantechezlespatients sousAT.Comptetenudesbiaisinhérentsànotreétude,ces résultatsserontnéanmoinsàconfirmer.
Le laser KTP pourrait alors constituer une alternative très sérieuse à la RTUP chez ces patients. Des interroga- tions subsistent encore sur les modalités de gestion des traitementsAT,notammentleclopidogreletlesAVK.Ilappa- raîtindispensablededéfiniràtermeuneattitudeclaireet systématique.Enfin,ilserait judicieuxdepouvoircompa- rer de fac¸on prospective les résultats de la PVP avec les lasers actuels à ceux de la RTUP chez des patients sous AT.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
Annexe A. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire (Tableau S1) accompa- gnant la version en ligne de cet article est disponible surhttp://www.sciencedirect.com etdoi:10.1016/j.purol.
2012.09.020.
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